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楊雪陽(yáng)主治醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 孕期屬于特殊的生理階段，甲狀腺功能也和非孕期不同，總體而言，機(jī)體需要更多的甲狀腺激素，以滿足胎兒發(fā)育需求。對(duì)于甲狀腺正常的孕婦來(lái)說(shuō)，孕期甲狀腺可以進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和代償，可以滿足孕期需求。但橋本甲狀腺炎或其他甲狀腺疾病的患者，可能不一定能夠代償，所以需要監(jiān)測(cè)甲功變化，必要時(shí)給予優(yōu)甲樂(lè)替代治療。但孕期本身的甲功變化常常容易誤診為甲亢或甲減。因此，我對(duì)孕期的幾個(gè)常見(jiàn)的甲狀腺功能的生理性變化進(jìn)行科普。孕早期，有無(wú)hCG的作用，導(dǎo)致甲狀腺合成甲狀腺激素增多，進(jìn)而抑制垂體TSH，部分患者TSH低于參考下限。容易誤診為亞臨床甲亢。hCG在孕8-12周升高顯著，部分孕婦出現(xiàn)類似甲亢的檢查結(jié)果（FT3，F(xiàn)T4升高，TSH降低，通常FT4不會(huì)高于上限2倍），容易誤診為甲亢。但多數(shù)孕婦的甲亢高代謝癥狀不明顯（怕熱，心慌等不適），而孕吐反應(yīng)明顯。進(jìn)一步檢查，甲狀腺超聲未見(jiàn)異常，TRAb陰性，則可以與經(jīng)典甲亢鑒別。隨著孕周增加，升高的FT3，F(xiàn)T4會(huì)逐漸回落。一般不應(yīng)該使用抗甲狀腺藥物治療。對(duì)癥處理，主要針對(duì)孕吐反應(yīng)。孕晚期會(huì)出現(xiàn)單純FT4偏低，具體機(jī)制不明。生理性降低，理論上對(duì)胎兒無(wú)害。但個(gè)人觀點(diǎn)，不建議治療。積極補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)不能帶來(lái)獲益，反而可能出現(xiàn)不利。很多醫(yī)院的甲功檢測(cè)提供了孕期參考范圍，對(duì)于孕前甲功激素正常，抗體陰性，超聲正常，或僅見(jiàn)結(jié)節(jié)的，在孕期理上不需要再測(cè)甲功。如果孕期檢測(cè)甲功，可以參考孕期參考范圍進(jìn)行判斷有無(wú)異常。孕前和早孕期TSH要＜2.5。對(duì)于甲狀腺完全正常的女性，不需要執(zhí)行這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。TSH升高影響胎兒發(fā)育，影響智力。不至于。單獨(dú)TSH升高，但＜10，不至于明顯影響胎兒發(fā)育。但孕早期FT4低于參考下限，TSH＞10，提示有臨床意義的甲減，可能對(duì)胎兒發(fā)育造成明顯影響。07月09日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（單純低T4）怎么辦？甲狀腺激素對(duì)維持妊娠和胎兒發(fā)育至關(guān)重要，甲狀腺疾病是妊娠期常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等類型，其中妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IsolateMaternalHypothyroxinemia,IMH）是一種較為常見(jiàn)的妊娠婦女甲狀腺功能減退疾病。一、什么是妊娠期單純性低甲狀腺素血癥（IMH）？IMH是指妊娠婦女甲狀腺自身抗體陰性、促甲狀腺激素(TSH)正常，而游離甲狀腺素（FT4）水平低于特異性參考范圍下限的一種疾病。已知伴有TSH明確異常的甲減可損害母兒的健康，在某些研究中IMH也可增加孕婦糖脂代謝紊亂和后代神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因此IMH在妊娠期保健中被不可忽視。二、為什么會(huì)發(fā)生IMH?IMH的原因有多種，積極查找原因有利于IMH的對(duì)因治療和預(yù)防。首先，碘攝入不足會(huì)使IMH的發(fā)病率有不同程度的增加，這可能和妊娠期婦女對(duì)碘元素需求和排泄增加，造成甲狀腺激素合成的原料不足，從而使FT4水平下降相關(guān)，然而也有研究顯示過(guò)量的碘也會(huì)增加IMH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。第二，妊娠期鐵缺乏也是低FT4的危險(xiǎn)因素之一，主要通過(guò)降低鐵依賴性酶的活性來(lái)影響甲狀腺素的合成，使FT4降低。第三，環(huán)境污染因素也是導(dǎo)致IMH的重要因素，例如吸煙、農(nóng)藥接觸和大氣污染等。另外，有研究提示肥胖與IMH之間也存在相關(guān)性。三、IMH是否需要治療?IMH對(duì)母嬰的不良影響尚有爭(zhēng)議。近年來(lái)有研究顯示，IMH可使子代智商降低、語(yǔ)言遲緩、運(yùn)動(dòng)功能減退、孤獨(dú)癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)妊娠期婦女來(lái)說(shuō)，低FT4還可能增加妊娠期糖尿病、巨大兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，亦與妊娠期高血壓疾病相關(guān)。是否應(yīng)用左甲狀腺素（LT4）治療治療IMH、治療劑量如何掌握尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒(méi)有可證明應(yīng)用LT4干預(yù)可以改善不良妊娠結(jié)局和子代智力發(fā)育損害的研究。當(dāng)前，我國(guó)的指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠早期接受LT4治療，可以根據(jù)患者的具體情況而定。如上所述，減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生和接觸可以降低IMH的發(fā)生。針對(duì)碘、鐵缺乏或過(guò)量的情況，妊娠期婦女可以完善尿碘、尿肌酐和鐵蛋白等檢測(cè)，明確體內(nèi)碘、鐵元素的水平，通過(guò)均衡營(yíng)養(yǎng)飲食和藥物等方式調(diào)整攝入量。其次，孕婦應(yīng)避免接觸環(huán)境污染物、戒煙戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)血脂水平和體重的管理，尤其是BMI≥25kg/m2的育齡期婦女可以在懷孕前或備孕期間進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w重控制，建議整個(gè)孕期內(nèi)控制體重增加不超過(guò)15kg。綜上，建議在妊娠前常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)疾病，糾正甲狀腺功能異常后再妊娠。在妊娠早期接受對(duì)甲狀腺功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的篩查，糾正不良生活習(xí)慣，從而預(yù)防孕期甲狀腺疾病、減少不良結(jié)局發(fā)生的可能性。參考文獻(xiàn)[1]?妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J]..中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012(05)來(lái)源吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2024年09月19日234
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孫慎友副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 乳腺外科 孕早期五周，甲狀腺激素6.25。 嗯，目前吃了1/4片優(yōu)甲樂(lè)，需要增加嘛，嗯，這個(gè)可能需要復(fù)查一個(gè)甲狀腺功能啊，看看甲狀腺功能還有一個(gè)重要的指標(biāo)叫促的促甲狀腺素TSH啊，然后來(lái)評(píng)估，嗯，需不需要這個(gè)盡做出盡量的調(diào)整啊，一般來(lái)說(shuō)呢，嗯，是一個(gè)月左右復(fù)查啊，復(fù)查的比較理想，以后呢，啊，每?jī)扇齻€(gè)月再?gòu)?fù)查一次。 嗯，23歲的女性，上周體檢發(fā)現(xiàn)。2022年12月02日22
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對(duì)甲狀腺激素的儲(chǔ)存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對(duì)碘攝取量增加，腎臟對(duì)碘的清除率增加，導(dǎo)致母體內(nèi)碘相對(duì)或絕對(duì)缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時(shí)在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導(dǎo)致游離激素降低的作用，凈效應(yīng)升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時(shí)，TSH水平達(dá)到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達(dá)到最高水平時(shí)，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會(huì)抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關(guān)，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時(shí)間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達(dá)到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對(duì)孕期的甲狀腺功能都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的影響，需要更多的關(guān)注。圖1.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學(xué)、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過(guò)性，與hCG產(chǎn)生過(guò)多，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。流行病學(xué)：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報(bào)道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴(yán)重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽(yáng)性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會(huì)出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒(méi)有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴(yán)重，惡心、嘔吐頻繁、不能進(jìn)食。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽(yáng)性等。往往因醫(yī)生和患者對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過(guò)高或持續(xù)過(guò)久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時(shí)左右增加一倍；隨著孕期推進(jìn)，增長(zhǎng)速度會(huì)逐漸下降。THHG患者h(yuǎn)CG多＞20萬(wàn)mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過(guò)1周，而THHG患者高峰持續(xù)長(zhǎng)。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為T(mén)SH受體的弱激動(dòng)劑，在非孕期正常濃度時(shí)作用微弱，基本可以忽略不計(jì)，孕期高濃度時(shí)則對(duì)TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導(dǎo)致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長(zhǎng)。妊娠劇吐患者h(yuǎn)CG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長(zhǎng)，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對(duì)hCG的敏感性增高。一些病例報(bào)道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯(cuò)義突變相關(guān)，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點(diǎn)的賴氨酸，使得TSH受體對(duì)hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導(dǎo)致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導(dǎo)致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)更明顯，TPOAb陽(yáng)性孕婦的甲狀腺對(duì)hCG反應(yīng)明顯減弱，從這個(gè)角度看，TPOAb陽(yáng)性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護(hù)因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對(duì)妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s病）可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報(bào)道可引起胎兒體重下降外，對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國(guó)立婦幼健康中心在2004~2012年進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過(guò)妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽(yáng)性，體重下降超過(guò)5%，排除其他器質(zhì)性疾病（如膽囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎?；颊呒韧酂o(wú)甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P(guān)的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關(guān)皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強(qiáng)力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽(yáng)性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實(shí)際臨床中，需要對(duì)患者嚴(yán)密觀察，主要靠臨床判斷。當(dāng)妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導(dǎo)致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實(shí)驗(yàn)證實(shí)為異常hCG分泌所致。據(jù)報(bào)道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細(xì)胞瘤異常分泌引起甲亢的報(bào)道，在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達(dá)1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復(fù)，往往妊娠劇吐還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復(fù)查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過(guò)度治療是最大的風(fēng)險(xiǎn)。已有報(bào)道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對(duì)致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時(shí)間重疊。韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)288萬(wàn)次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關(guān)，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關(guān)注的方面。由于缺乏相關(guān)前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應(yīng)用對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥有無(wú)影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應(yīng)用于THHG。國(guó)外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒(méi)有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時(shí)恢復(fù)正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關(guān)于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問(wèn)題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動(dòng)過(guò)緩，尤其是阿替洛爾能透過(guò)胎盤(pán)?？缮饔闷蛰谅鍫柣蛘呙劳新鍫?。對(duì)癥支持治療：主要是針對(duì)妊娠劇吐，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。總結(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見(jiàn)，除了一些報(bào)道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對(duì)產(chǎn)科結(jié)局無(wú)明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日792
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥如何診治？甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲亢”）好發(fā)于育齡期女性，妊娠期甲亢可導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。因此，妊娠期甲亢相關(guān)的診斷和治療一直是大家高度重視的問(wèn)題。下面圍繞妊娠期甲亢的診斷、治療及備孕期管理各方面進(jìn)行介紹。妊娠期甲亢的診斷妊娠期甲亢最常見(jiàn)的病因包括妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）和妊娠期Graves病甲亢，兩者懷孕期間的患病率分別為3%[1]和0.2%[2]。不同病因所致妊娠期甲亢的病程不同，治療選擇也不同，因此盡快明確妊娠期甲亢的病因至關(guān)重要[3]。GTT和妊娠期Graves病甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查均表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）水平下降和甲狀腺激素水平上升。GTT一般發(fā)生在孕早期，由孕母血清hCG水平升高所致，GTT會(huì)自發(fā)痊愈[4]。而妊娠期Graves病甲亢是由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高所致的自身免疫性疾病。由于相較于T3，Graves患者更傾向于生成T4[5]，因此Graves患者血清總T3/T4往往會(huì)升高，一般大于20:1[6]；與之相反，GTT患者血清T3水平通常高于T4水平，GTT患者總T3/T4一般小于20:1[6]。TRAb可以分為刺激性（TSAb）、中性和阻斷性抗體（TBAb）。以TSAb升高為主時(shí)導(dǎo)致甲亢，可稱為經(jīng)典型Graves??；極小部分以TBAb升高為主，可導(dǎo)致甲減和甲功波動(dòng)，可稱為非經(jīng)典型Graves病。兩者雖然均會(huì)導(dǎo)致TRAb升高，但疾病的轉(zhuǎn)歸不同，治療方法也截然相反。由于妊娠會(huì)改變?cè)心傅拿庖郀顟B(tài)，可能會(huì)發(fā)生TSAb和TBAb之間的亞型轉(zhuǎn)換[7]。TBAb極易通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒甲減，因此妊娠期間應(yīng)及時(shí)篩查并發(fā)現(xiàn)高表達(dá)TBAb者，必要時(shí)給予充足的LT4治療，應(yīng)注意其胎兒神經(jīng)發(fā)育可能存在不可逆的損害[8]。盡管傳統(tǒng)免疫分析法測(cè)定TRAb具有較高的敏感性和特異性，然而其并不能區(qū)分抗體類型[9]。通過(guò)生物學(xué)測(cè)定技術(shù)可以來(lái)區(qū)分不同類型的TRAb的含量[10]，但由于其測(cè)量手段復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不建議將其作為妊娠期Graves病患者的普遍檢查手段。但建議有自身免疫性甲狀腺疾病病史、有放射性碘（RAI）治療和甲狀腺切除術(shù)治療史[11]、典型Graves病自發(fā)進(jìn)化為甲減的患者[12]、既往或目前的免疫重建治療后繼發(fā)自身免疫性甲狀腺功能障礙以及Graves病甲亢持續(xù)阻斷替代治療超過(guò)18個(gè)月者[7]，應(yīng)在確認(rèn)妊娠時(shí)篩查T(mén)RAb的類型。妊娠期甲亢的治療01、妊娠期甲亢的治療對(duì)于GTT，隨著hCG水平的下降，GTT會(huì)自發(fā)痊愈，且GTT通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[13]，因此無(wú)需抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，僅需要在嚴(yán)重惡心嘔吐時(shí)給予對(duì)癥支持治療。對(duì)于妊娠期Graves病甲亢患者，應(yīng)根據(jù)甲亢程度輕重來(lái)判斷是否需要治療。根據(jù)目前的研究，亞臨床甲亢通常不會(huì)造成妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[9]，建議密切監(jiān)測(cè)孕婦甲狀腺功能，無(wú)需特殊治療。輕度妊娠期Graves病甲亢的婦女可以考慮完全停用正在使用的ATDS，但安全停用ATDs的最佳甲狀腺功能閾值仍有待證實(shí)。中重度妊娠期Graves病甲亢會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等妊娠不良結(jié)局[1]，Ge[14]等的薈萃分析顯示，孕母甲亢與后代注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)障礙（ADHD）（OR:1.18,95%CI:1.04~1.34）和癲癇(OR:1.19,95%CI:1.08~1.31，I2?=0%)存在關(guān)聯(lián)；來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[15]顯示，孕母甲亢與早產(chǎn)（OR:2.41,95%CI:1.83~3.17）和大于胎齡兒（LGA）（OR:1.10,95%CI:0.87~1.40）存在關(guān)聯(lián)。因此中重度妊娠期Graves病甲亢應(yīng)給予治療。02、妊娠期Graves病甲亢患者治療方法的選擇妊娠期Graves病甲亢患者治療方法包括抗甲狀腺藥物和甲狀腺切除術(shù)，其中最常用的治療方式是ATDs治療。常見(jiàn)的抗甲狀腺藥物包括甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，兩者療效相同，但副作用各有不同。首先，PTU和MMI均有一定的肝毒性，均可引起肝細(xì)胞性和淤膽性損傷，ATDs所致的血清肝酶升高可在ATDs治療恢復(fù)甲狀腺功能后[16]或者停藥后緩解[17]。一項(xiàng)包含妊娠和非妊娠患者的薈萃分析顯示，與MMI相比，PTU相關(guān)的血清肝酶水平升高的幾率更高（OR=2.4，95%CI：1.16~4.96）[18]。Tan等人的薈萃分析[19]顯示，MMI治療組肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)低于PTU治療組（OR=0.208，95%CI：0.146~0.296），且PTU可引發(fā)致命的暴發(fā)性肝衰竭(患病率為1:10000)[20]。因此非妊娠期Graves病甲亢患者的首選藥物通常是MMI而非PTU。但是對(duì)于妊娠期Graves病甲亢患者在孕早期使用ATDs治療時(shí)，必須考慮到藥物對(duì)胎兒的致畸作用。有研究顯示，PTU與MMI均可通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒出生缺陷[21]，但是與PTU相比，使用MMI的妊娠患者出現(xiàn)胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)更高，更嚴(yán)重[22]。同時(shí)也有研究顯示，PTU與胎兒出生缺陷無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性[23]。為盡量避免ATDs致畸作用，一般建議妊娠患者在孕早期（妊娠前三個(gè)月）如需使用ATDs治療，則首選使用PTU治療，妊娠中晚期是否從PTU轉(zhuǎn)換MMI尚無(wú)定論。此外，碘化鉀（KI）作為治療輕度Graves病甲亢的新藥物，已經(jīng)在日本得到廣泛的認(rèn)可和使用。在妊娠前期用KI替代MMI治療Graves病甲亢患者，可有效降低胎兒先天性畸形的發(fā)生率[24]。由于日本的碘攝入量高于其他大多數(shù)國(guó)家，因此其相關(guān)研究數(shù)據(jù)不能簡(jiǎn)單地推廣至其他國(guó)家，KI能否作為一種治療方法推廣至全世界仍然有待研究。03、嚴(yán)格控制妊娠期ATDS的使用劑量ATDs和TRAb均可通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒的甲狀腺功能[9]。因此對(duì)于需要ATDs治療的妊娠期甲亢患者，治療需要在維持正常甲狀腺功能和盡量減少ATDs暴露之間取得平衡[17]。一方面，母體的TRAb可穿過(guò)胎盤(pán)影響胎兒的甲狀腺功能，誘發(fā)胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)。胎兒甲亢發(fā)生率與母體TRAb水平正相關(guān)[25]，因此應(yīng)在妊娠18~22周檢測(cè)母體TRAb水平，以篩查胎兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎兒超聲檢查可用于評(píng)估宮內(nèi)胎兒甲狀腺功能，提示胎兒甲亢的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫、心率持續(xù)>170次/min，生長(zhǎng)受限等[17]?？梢栽谌焉镏衅诶肁TDs尤其是MMI治療胎兒甲亢。另一方面，ATDs可通過(guò)胎盤(pán)，抑制胎兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）。在胎兒超聲檢查中，胎兒甲減的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫大、骨齡延遲等[17]。且妊娠期間服用ATDs對(duì)胎兒甲狀腺功能的抑制作用強(qiáng)于對(duì)母親甲狀腺功能的抑制作用。日本的一項(xiàng)研究表明，即使接受ATDs治療的母親甲狀腺功能正常，也可能發(fā)生胎兒甲減[26]。因此患有妊娠期Graves病甲亢且接受ATDs治療的患者，指南[17]建議應(yīng)用最小劑量的ATDs實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，使妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限，以避免胎兒甲減。由于妊娠期間會(huì)出現(xiàn)免疫耐受，血清TRAb濃度會(huì)在妊娠中期之后下降或向TBAb亞型轉(zhuǎn)換增多[1]，因此需要及時(shí)減少甚至停用ATDs的劑量。Graves甲亢患者備孕期管理為避免ATDs和孕期甲亢對(duì)母嬰造成不良影響，被診斷為Graves病的育齡期女性應(yīng)在甲狀腺功能正常后再妊娠。如果患者不想在孕期使用ATDs，可以在孕前采取甲狀腺切除術(shù)或RAI消融術(shù)等根治手段。需要注意的是，RAI消融術(shù)后應(yīng)推遲6個(gè)月妊娠，以最大限度地減少輻射的潛在不良影響[27]。對(duì)于選擇ATDs治療的婦女，主要有以下幾個(gè)策略：第一種是在懷孕前，尤其是備孕前三個(gè)月由MMI轉(zhuǎn)換為PTU治療[28]，以避免孕早期暴露于MMI對(duì)母胎造成的不良影響，但這會(huì)增加PTU對(duì)孕母所致的不良影響；第二種是在發(fā)現(xiàn)妊娠后馬上從MMI轉(zhuǎn)換為PTU[17]，這種方法降低了PTU相關(guān)肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但由于很多婦女不能在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠，這會(huì)增加孕早期胎兒暴露于MMI和由PTU轉(zhuǎn)換為MMI所造成的先天性畸形的患病率和嚴(yán)重程度[22]。對(duì)于哪種策略更佳，仍需進(jìn)一步的研究來(lái)闡明。最后，少部分患者可在確認(rèn)妊娠后停止ATDs治療，該策略僅適用于滿足以下條件的女性：ATDs劑量低（MMI低于5~10mg/day，PTU低于100~200mg/day）、ATDs治療>6個(gè)月無(wú)、Graves眼病、TRAb陰性或者弱陽(yáng)性[17]。此類患者妊娠期間需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，確定甲亢沒(méi)有在妊娠中期之前復(fù)發(fā)。結(jié)語(yǔ)總之，目前關(guān)于妊娠期甲亢的病因鑒別較為重要。GTT通常不需ATDs治療，而Graves病甲亢需要根據(jù)甲功異常程度和既往用藥情況、TRAb水平等決定是否需要繼續(xù)應(yīng)用或啟用ATDs治療。而對(duì)于孕期Graves病的管理尚有較多不明確或有待探討的問(wèn)題，如孕早期停用ATDs的甲功閾值、孕中期是否需從PTU轉(zhuǎn)換為MMI、孕期甲亢KI治療的有效性和副作用、導(dǎo)致孕期TBAb的高表達(dá)的相關(guān)因素等，目前仍均缺乏相關(guān)新的研究報(bào)道和進(jìn)展，亟待更多的內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)生投身于此領(lǐng)域的科研和臨床調(diào)查工作。2022年05月29日314
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 一圖讀懂妊娠期甲狀腺疾病的診治流程原創(chuàng)?蝴蝶書(shū)院?蝴蝶書(shū)院?2020-06-0812:00如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見(jiàn)，但是她們或沒(méi)有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）[1]。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4)參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過(guò)以下2個(gè)方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對(duì)妊娠期篩查T(mén)SH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無(wú)論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤(pán)分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無(wú)需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤(rùn)性突眼或TRAb陽(yáng)性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見(jiàn)，在過(guò)了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對(duì)具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測(cè)胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評(píng)估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。?TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評(píng)估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過(guò)量等，對(duì)因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽(yáng)性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1]妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第２版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2022年05月01日268
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郭海燕副主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠期甲狀腺功能減退損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓等疾病風(fēng)險(xiǎn)。而控制不良的甲狀腺功能亢進(jìn)與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓、甲狀腺危象、孕婦充血性心力衰竭等疾病相關(guān)。母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4~6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。因此需要在孕前或者早孕期盡早查甲功。正在治療中的甲減婦女，疑似或確診妊娠后，左甲狀腺素替代劑量需要增加20%~30%。臨床甲減患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)甲減程度每2~4周檢測(cè)一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整LT劑量。血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測(cè)一次。2022年03月08日1496
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 懷孕對(duì)多大多家庭而言是一件具有幸福感的事，但隨之而來(lái)的免不了還有點(diǎn)小焦慮。懷孕早期隨著體內(nèi)激素的劇烈波動(dòng)，很多孕婦會(huì)出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，嚴(yán)重者早孕期體重反而較懷孕前明顯下降，情緒不穩(wěn)定，總是懷疑自己身體是不是有什么狀況。去醫(yī)院早孕門(mén)診檢查，好消息是超聲已經(jīng)能看到胚芽和胎心了，胎盤(pán)功能的血β-HCG值非常高，意味著一切順利，但大多數(shù)寶媽會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺指標(biāo)好像有點(diǎn)問(wèn)題。比如，促甲狀腺素（TSH）水平在正常范圍以下很多，而總甲狀腺素（TT4）卻超出正常上限很多，上網(wǎng)一查，甲亢！再回想起懷孕后的體重減輕、惡心、嘔吐、心率加快、急躁、出汗，似乎癥狀也挺符合甲亢，寶媽的心情頓時(shí)沉重起來(lái)。由于甲亢是引起流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，寶媽可能會(huì)一時(shí)寢食難安，不知道該怎么辦。為什么總甲狀腺素（TT4）會(huì)升高？孕婦在懷孕初期，除了我們熟知的血β-HCG會(huì)直線飆升外，雌激素、孕激素、甲狀腺素等其他相關(guān)激素也都會(huì)升高。那么是什么原因致使甲狀腺激素升高呢？有研究顯示，懷孕后人體內(nèi)雌激素水平會(huì)升高，高水平的雌激素能刺激肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG），這種蛋白從懷孕的第6-8周開(kāi)始增加，直到20周達(dá)到峰值，一般來(lái)說(shuō)，這時(shí)候的TBG在寶媽身體內(nèi)會(huì)比懷孕前增加1.5-2倍，這樣高的水平要維持到分娩結(jié)束。TBG顧名思義就是能結(jié)合甲狀腺素的蛋白，我們體內(nèi)99%以上的甲狀腺素都是以和它結(jié)合的方式存在于血液中。隨著TBG增加，TT4也會(huì)增加，所以TT4水平在孕早期的升高是正常生理現(xiàn)象，它的水平在妊娠期并不能反映體內(nèi)真實(shí)的甲狀腺素水平。為什么促甲狀腺素（TSH）會(huì)降低？懷孕早期，來(lái)自胎盤(pán)的HCG指標(biāo)會(huì)升高，通常在孕期第8-10周達(dá)到高峰，濃度為30000-100000IU/L。HCG由α，β兩個(gè)亞單位構(gòu)成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標(biāo)志物β-HCG；α亞單位則與TSH結(jié)構(gòu)相似，能夠刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。我們的身體非常靈敏，當(dāng)它感受到血液中的甲狀腺激素水平升高時(shí)，就會(huì)自動(dòng)進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，發(fā)令讓下丘腦不要再分泌TSH，于是，寶媽的血清TSH水平反而會(huì)比懷孕前降低20%－30%，比沒(méi)有懷孕的女孩平均低0.4mU/L，20%的寶媽血清TSH水平可以低到0.1 mU/L以下，少數(shù)寶媽甚至檢測(cè)不出來(lái)(<0.01 mU/L)。一般來(lái)說(shuō)，血HCG每增高10，000IU/L,TSH就會(huì)降低0.1mU/L。血清HCG水平升高而TSH水平降低這種現(xiàn)象通常發(fā)生在懷孕第8-14周，其中第10-12周時(shí)候TSH可能降到最低點(diǎn)。所以，寶媽不要感到焦慮，這種指標(biāo)反差并不意味著你得了甲亢，通常都是正常的孕期生理現(xiàn)象。針對(duì)寶媽的TSH 和TT4正常水平是多少？寶媽的孕早期TSH水平比起一般人的正常指標(biāo)來(lái)說(shuō)，在上限上會(huì)低22%，下限低約85%?？偧谞钕偎?TT4)由游離甲狀腺素(FT4)和與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）相結(jié)合的甲狀腺素（T4）共同組成，而在體內(nèi)真正發(fā)揮作用的是FT4。如前面所說(shuō)，TBG在寶媽身體內(nèi)受雌激素影響，會(huì)比懷孕前增加1.5-2倍，這樣高的水平要維持到分娩結(jié)束。FT4在孕早期受到HCG影響而升高，一般高于普通人群參考范圍的上限，要在孕晚期才開(kāi)始逐漸下降。于是一般來(lái)說(shuō)，TT４從懷孕第７周開(kāi)始會(huì)逐漸升高，第１６周達(dá)到高峰，較正常人平均指標(biāo)還要高５０％。這時(shí)候，我們可以自己計(jì)算適合寶媽的TT４水平，即在１６周后，把普通人參考范圍乘以１.５倍就是屬于寶媽的特殊 TT４參考范圍。如圖是國(guó)內(nèi)常用的各家檢測(cè)公司制定的妊娠特異性TSH和FT4參考范圍，寶媽們可以用作參考。2021年05月22日871
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李云華副主任醫(yī)師 東營(yíng)市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 大家好，歡迎來(lái)到李云華，這個(gè)客戶網(wǎng)站，下面我們繼續(xù)科普一下甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的臨床上的檢測(cè)意義，尤其是對(duì)這個(gè)妊娠前期的婦女和妊娠期婦女這兩個(gè)抗體的檢測(cè)是非常重要的，尤其是t po a b，如果t po a b出現(xiàn)陽(yáng)性的問(wèn)題，那么這個(gè)時(shí)候我們要評(píng)估患者TSH水平，當(dāng)然這個(gè)上次講課的時(shí)候，我應(yīng)該已經(jīng)講過(guò)這個(gè)內(nèi)容了，當(dāng)然因?yàn)檫@個(gè)TSH它的這個(gè)檢測(cè)，現(xiàn)在這個(gè)目標(biāo)值還不是特別統(tǒng)一，所以說(shuō)呢，如果呃，沒(méi)有這個(gè)檢測(cè)條件的地方呢，我們一般把它這個(gè)界定值界定在四如果說(shuō)這個(gè)TSH大于4t po a b抗體是陽(yáng)性，那么這個(gè)時(shí)候我們就要需要啟用家樂(lè)來(lái)進(jìn)行治療，如果他這個(gè)抗體的呃，他這個(gè)水平是在2.5到四之間，而t po抗體t po a b抗體是陽(yáng)性，那么這個(gè)時(shí)候我們可以選擇口服優(yōu)價(jià)格當(dāng)然也可以選擇。 臨床觀察的，如果說(shuō)是大于四，那么這個(gè)時(shí)候我們就必須要請(qǐng)優(yōu)甲樂(lè)來(lái)進(jìn)行治療，我們一般在早期的時(shí)候呢，就是這個(gè)妊娠早期，我們建議將這個(gè)TSH控制到啊，0.1到2.5之間，我們一般在妊娠中期建議將這個(gè)TSH控制到0.2到3.0之間，到了妊娠晚期的時(shí)候呢，我們就建議控制到0.3到3.0之間就可以了，2020年07月02日1478
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胡利梅主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著科技的進(jìn)步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念的加強(qiáng)，妊娠期甲狀腺功能（以下簡(jiǎn)稱“甲功”）篩查，已經(jīng)同血常規(guī)、血型、唐氏篩查等一樣，成了如今準(zhǔn)媽媽們產(chǎn)檢時(shí)，一項(xiàng)“時(shí)髦”而又必不可少的項(xiàng)目。 1妊娠期為何要檢查甲功？何時(shí)查？ 胎兒的甲狀腺要到妊娠18-20周后，才能完全發(fā)揮生理功能。因而在此之前，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的甲狀腺激素，基本都依賴母體的供給。 所以，如果母體缺乏甲狀腺激素（“甲減”狀態(tài)），就會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，母體甲減，還會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 [注意，此處所說(shuō)的甲減的危害，主要是指臨床甲減（TSH明顯升高，F(xiàn)T4下降），而非亞臨床甲減（TSH升高，F(xiàn)T4正常）造成的，后面會(huì)談到] 而如果母體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)多，也就是“甲亢”狀態(tài)時(shí)。雖然，這種情況要比甲減少見(jiàn)。但同樣可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等問(wèn)題。 由于孕早期是胎兒依賴母體甲狀腺激素的主要時(shí)段。因此，準(zhǔn)媽媽們最好是在孕早期，比如剛剛得知懷孕或第一次去醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)，就檢查甲狀腺功能。為判斷結(jié)果是否正常，或可能的干預(yù)留出時(shí)機(jī)。 而有的準(zhǔn)媽媽卻在孕中期或快要分娩時(shí)，才去檢查甲功。這就顯得為時(shí)已晚，意義不大了。 育齡期女性，如果有相關(guān)甲狀腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反復(fù)流產(chǎn)史、高齡等），最好是在妊娠前，就檢查甲功，確保結(jié)果正常后再懷孕。 2妊娠期甲功的變化 在妊娠后，隨著體內(nèi)甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）的增加，孕婦的總T4、T3的濃度會(huì)逐步升高，并最終達(dá)到孕前水平的約1.5倍。因此，如果對(duì)孕婦的甲功結(jié)果，套用普通成人的參考區(qū)間，其T4、T3會(huì)表現(xiàn)為“升高”，從而得出甲亢的錯(cuò)誤印象。 而孕婦體內(nèi)TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又會(huì)使現(xiàn)在常用的甲功檢測(cè)方法——化學(xué)發(fā)光法測(cè)出的FT4和FT3結(jié)果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期會(huì)降低地更明顯。此時(shí)套用普通成人的參考區(qū)間，又會(huì)得出甲減的錯(cuò)誤結(jié)論。 由于HCG與TSH具有相似的結(jié)構(gòu)，因此HCG具有輕微的促進(jìn)甲狀腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，當(dāng)體內(nèi)的HCG達(dá)到峰值時(shí)，少部分孕婦會(huì)出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期暫時(shí)性甲狀腺毒癥”。這要與Graves病等“真正的”甲亢相鑒別 從以上對(duì)妊娠期甲功變化的介紹中，可以看出，對(duì)于孕婦甲功的解讀，一定要依照“妊娠特異性參考區(qū)間”來(lái)判斷。 很多醫(yī)院的孕婦甲功報(bào)告單上，列出的依然是普通成人的參考區(qū)間。 而那些列出了妊娠特異性參考區(qū)間的報(bào)告單，其區(qū)間也未必是完全適當(dāng)?shù)?，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的區(qū)間，而缺少T4，T3和FT3的區(qū)間）。 因?yàn)槿焉锲诩坠Φ膮⒖紖^(qū)間，不僅與檢測(cè)儀器緊密相關(guān)，還受人種、碘攝入量等的影響。 一項(xiàng)來(lái)自上海的研究中，研究者分別用雅培和羅氏化學(xué)發(fā)光試劑盒，對(duì)同一組孕婦建立了孕期甲功參考區(qū)間。結(jié)果雅培和羅氏的孕早期TSH參考上限，分別是3.60和5.17；而孕晚期則分別是5.54和7.58。羅氏TSH試劑盒的參考上限明顯高于雅培的。 同樣是采用羅氏試劑盒，一項(xiàng)來(lái)自深圳地區(qū)的研究，得出的孕早期TSH參考上限，卻是3.58。中國(guó)的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明顯高于歐美的。 因此，套用國(guó)外或其他地區(qū)的妊娠期甲功參考區(qū)間，都是不適當(dāng)?shù)?。雖然，理論上會(huì)推薦每家醫(yī)院，去建立自己的妊娠期甲功參考范圍。因此，亟待建立較為統(tǒng)一、全面的妊娠期甲功參考范圍。 4妊娠期亞臨床甲減診斷中的誤區(qū) 準(zhǔn)媽媽們拿到甲功報(bào)告單，去看醫(yī)生后，最常聽(tīng)到的一句話，恐怕就是“你的其他項(xiàng)目都正常，但TSH有點(diǎn)高，大于2.5了。這是亞臨床甲減，對(duì)孩子的智力有影響?！甭?tīng)到這句話，準(zhǔn)媽媽們都會(huì)十分擔(dān)心，生怕生下個(gè)智力殘疾的寶寶。但是，且慢。 醫(yī)生的這句話是有分歧的！ 第一，我們已經(jīng)知道，判斷妊娠期甲功結(jié)果，應(yīng)該使用妊娠特異性參考區(qū)間。而以所謂2.5作為孕期TSH的參考上限，最初是美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，在其2011年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中提出的。而且，僅是在沒(méi)有妊娠特異性參考區(qū)間時(shí)才使用，是不得已時(shí)的做法。 但該指南發(fā)布后，大量的研究顯示，孕早期TSH的參考上限普遍高于2.5。以2.5作為診斷上限，這會(huì)造成大量的孕婦被錯(cuò)誤診斷，并接受不必要的治療。 因此，在2017版的該指南中，放棄了2.5的上限，轉(zhuǎn)而推薦，在無(wú)可用的妊娠參考區(qū)間時(shí)，以4.0作為孕早期TSH的參考上限。從上面的討論中可以看出，對(duì)中國(guó)很多地區(qū)的孕婦來(lái)說(shuō)，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。 而在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)2012年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中，也并不推薦以2.5作為孕早期TSH的參考上限，而是推薦采用妊娠特異性參考區(qū)間。 第二，雖然孕婦臨床甲減（overthypothyroidism）確實(shí)會(huì)影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并使后代的智商（IQ）下降。但是，妊娠期亞臨床甲減并不會(huì)使后代的智商下降！孕婦亞臨床甲減和后代的智商之間，并無(wú)明顯的聯(lián)系。 5妊娠期亞臨床甲減的治療——過(guò)度治療 很多準(zhǔn)媽媽被診斷為“亞臨床甲減”后，醫(yī)生都會(huì)開(kāi)左甲狀腺素鈉片。但是，近年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，使用LT4治療妊娠期亞臨床甲減，既不能改善孩子的IQ，也對(duì)防止早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局沒(méi)有幫助。 對(duì)于輕微的妊娠期亞臨床甲減，如果沒(méi)有合并其它的高危因素，在決定治療前，一定要權(quán)衡利弊，慎之又慎，以免矯枉過(guò)正。2020年05月21日1778
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