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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 孕期甲亢、甲減該怎么辦？懷胎十月，本就是一段艱辛的歷程。如果在孕期“遭遇”甲狀腺疾病，則會給孕媽媽的身體和心理帶來更大的挑戰(zhàn)，使妊娠過程“難上加難”，那么，該怎樣守護孕媽媽的甲狀腺，保證母嬰健康？01、什么是甲亢？孕期甲亢有哪些危害？甲亢，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能亢進，是甲狀腺工作過度活躍，生產(chǎn)的甲狀腺激素超出正常需要量而導(dǎo)致的疾病。甲亢的病因多種多樣，其中最常見的病因是TSH受體抗體（TR-Ab）刺激甲狀腺導(dǎo)致其過度工作，我們又稱之為格雷夫斯?。℅raves?。?。接下來，我們主要介紹格雷夫斯病這種最常見甲亢的相關(guān)知識。罹患甲亢時，過剩的甲狀腺激素會對身體造成一系列負面影響，引起心慌、怕熱、體重下降等表現(xiàn)。對于孕媽媽來說，甲亢造成的危害更大。許多醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，孕期甲亢如果沒有得到控制，與流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期高血壓等的發(fā)生相關(guān)。同時，過多的甲狀腺激素可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能異常，影響智力發(fā)育，增加胎兒未來患癲癇、神經(jīng)行為異常等疾病的風險。由此可見，孕期甲亢會給孕媽媽和胎兒帶來許多風險。因此，我們強調(diào)：已經(jīng)確診甲亢的女性在患甲亢期間一定要避孕。最好在甲亢藥物治療停藥后，監(jiān)測甲功與TR-Ab持續(xù)正常半年后再考慮備孕。02、孕期甲亢該如何應(yīng)對？一旦在孕期發(fā)現(xiàn)甲功異常，需要盡快去內(nèi)分泌科就診，請醫(yī)生協(xié)助評估病因，決定后續(xù)治療。特別需要注意的是，有些孕媽媽在孕早期（8-10周左右）可能會出現(xiàn)類似甲亢的一過性甲功異常，這種情況也被稱為妊娠一過性甲狀腺毒癥，是由于胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺過度工作，使得甲功出現(xiàn)類似甲亢的異常表現(xiàn)。但隨著孕周延長，hCG水平逐漸下降，對甲狀腺的刺激作用越來越弱，甲功會逐漸自行恢復(fù)正常。因此，妊娠期一過性甲狀腺毒癥以對癥處理、定期復(fù)查為主，一般不需要藥物等特殊治療。如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評估后確診為格雷夫斯病，則需考慮進一步治療。在非孕期，格雷夫斯病的治療有三種方法，分別是抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性碘治療。而在孕期，治療選擇更為有限。首先，抗甲狀腺藥物是孕期格雷夫斯病最常用的治療方法，常用藥物有甲巰咪唑（簡稱MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）兩種。需要強調(diào)的是，抗甲狀腺藥物雖能治療甲亢，但也存在風險。無論是MMI還是PTU，都有導(dǎo)致胎兒畸形的風險。一般來說，PTU導(dǎo)致的畸形相對較輕，因此孕早期首選PTU治療。此外，MMI、PTU還可能導(dǎo)致孕媽媽出現(xiàn)肝功異常、白細胞下降等。因此，開始藥物治療前應(yīng)充分權(quán)衡利弊、在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇用藥，并盡可能用最小劑量的藥物達到治療目標，以降低副作用的發(fā)生風險。其次，手術(shù)治療過程中需使用麻醉藥物，可能存在致畸風險，還有導(dǎo)致早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風險。因此孕期原則上不采取手術(shù)治療，只有當不能耐受抗甲狀腺藥物治療（如：藥物過敏、出現(xiàn)嚴重副作用），或甲狀腺明顯腫大引起呼吸困難等壓迫癥狀時，才考慮甲狀腺切除手術(shù)，手術(shù)的最佳時機為孕中期（4-6個月），以盡量減少手術(shù)相關(guān)風險。至于放射性碘治療，由于存在輻射，且放射性碘元素可通過胎盤，有導(dǎo)致胎兒甲狀腺發(fā)育異常及致畸風險，因此在孕期是絕對禁忌的。綜上可知，除非存在少數(shù)特殊情況，孕期甲亢通常選擇抗甲狀腺藥物治療。孕期甲亢，病情往往會隨著孕周有所變化，因此需要定期復(fù)查甲功。一般來說，孕早期每1-2周復(fù)查1次，目的在于及時調(diào)整藥量，避免劑量過大引起胎兒甲減的可能性。孕中、晚期每2-4周復(fù)查1次，甲功達標并穩(wěn)定后每4-6周復(fù)查1次。03、孕期甲亢需要忌碘嗎？碘，是合成甲狀腺激素的重要“原材料”。與非孕期相比，孕期對碘的需求量顯著增加。孕媽媽必須保證充足的碘攝入（推薦量為每日250μg），以避免碘缺乏造成胎兒甲減，影響生長發(fā)育。因此，孕期甲亢不必嚴格忌碘。如果孕早期甲亢尚未得到控制，應(yīng)該避免高碘飲食，適當限制富碘食物（如海帶、紫菜等）的攝入。如果甲亢已經(jīng)控制良好，則可以適量攝入含碘食物。04、什么是甲減？孕期甲減有哪些危害？甲減，醫(yī)學(xué)全稱為甲狀腺功能減退癥，是甲狀腺“工廠產(chǎn)能”下降，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，不能滿足身體正常所需，而引發(fā)的疾病。簡單來說，就是甲狀腺激素“不夠用”了。這種情況下，我們身體的新陳代謝會變慢，心臟、腸道等重要器官的功能會受到影響，出現(xiàn)怕冷、乏力、便秘、情緒低落、困倦、皮膚干燥粗糙、脫發(fā)、浮腫等一系列表現(xiàn)。對于孕媽媽來說，甲減的危害則不止如此，更需要重視的是其對寶寶智力、骨骼等發(fā)育的影響。在胎兒的大腦發(fā)育中，甲狀腺激素發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在孕早期，胎兒的甲狀腺尚不具備成熟功能時，如果孕媽媽出現(xiàn)甲減，可能會影響寶寶的生長發(fā)育，導(dǎo)致智力缺陷、身材矮小等不可逆的嚴重影響。除此之外，醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，孕期甲減可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等孕期嚴重不良事件的風險。由此可見，未經(jīng)治療的孕期甲減可能嚴重危害孕媽媽和胎兒健康，尤其是會損害胎兒的智力和骨骼發(fā)育，因此孕媽媽必須及時接受有效治療。05、甲減女性該如何備孕???如前所述，孕期甲減有多重危害。因此，建議患有甲減的女性應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下，接受適宜劑量的甲狀腺激素替代治療，在治療達標后再考慮備孕。值得強調(diào)的是，孕期甲功具有特殊的參考范圍，所以即使甲功化驗單上的項目全部都在正常范圍，也有可能并未達到備孕的特殊要求。最明智的做法是請內(nèi)分泌科醫(yī)生對化驗結(jié)果進行評估，選擇合適的備孕時機。06、孕期發(fā)現(xiàn)甲減，該如何應(yīng)對？建議患有甲減的女性，即使孕前甲功達標，在發(fā)現(xiàn)懷孕后也應(yīng)盡快評估甲狀腺功能，并及時就診內(nèi)分泌科，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整甲狀腺激素用量，盡早使甲功達標，最大限度地減少甲狀腺功能異常對寶寶生長發(fā)育的影響。那么，該怎樣治療呢？既然我們自身生產(chǎn)的甲狀腺激素不夠用，那我們就從外面“進口”一些，也就是服用人工制備的甲狀腺激素制劑，常用藥物有優(yōu)甲樂、雷替斯等。由于這些藥物在本質(zhì)上和我們身體分泌的甲狀腺激素并無不同，因此只要用量合適，一般不會產(chǎn)生副作用。還應(yīng)注意的是，隨著孕周增加，孕媽媽的甲功可能會隨之變化。因此在服藥期間，需要定期復(fù)查甲功，及時調(diào)整甲狀腺激素的補充劑量。一般來說，在孕20周以前視甲功情況每2-4周復(fù)診1次，甲功穩(wěn)定后，可每4-6周復(fù)診1次。十月懷胎，其中辛苦不言而喻，而當孕期遇上甲亢、或者甲減，孕媽媽需要充分重視甲亢、或者甲減對自身和寶寶的雙重危害。孕期一旦發(fā)現(xiàn)甲亢、或者甲減，應(yīng)該保持樂觀心態(tài)，及時就醫(yī)治療，規(guī)律復(fù)查隨訪監(jiān)測，盡早使甲狀腺功能達到孕期要求，這樣才能確保母嬰平安。來源泌語協(xié)行2024年11月17日
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吳怡主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 產(chǎn)前診斷中心 孕婦，這個是你是你剛才回答過了嗎？嗯，對回答過了是吧？哦，粗甲狀腺偏低啊，是這樣的，孕期我們早期很多孕婦都會有一個促甲狀腺偏低的情況，我們叫做呃，一過性的甲狀腺毒性作用，它并不是真正的甲亢，很多人早期他會甲狀腺功能查出來是有這樣的問題，所以一般情況下，我們這個時候不是單單看促甲激素的水平，而是看它有個叫TRAAB，我們醫(yī)院是有查的，它是可以評估你是不是真正的甲亢，如果你TRA是陰性的，你單單的T很低，嗯，其他的游力指標甲狀腺素都很高，這種是沒關(guān)系的，一般等你這個孕期過了，大概是到了中16周以后，它會慢慢慢的下降的，你可以做隨訪，建議你一個月左右再去復(fù)查一下飲食，上海產(chǎn)品少吃一些就可以了，嗯。 不是，真正的問題就是這里。有一個人問我說。2023年11月29日65
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2022年12月02日22
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕15周，TSH5.78，原來吃優(yōu)甲樂兩片，現(xiàn)在吃多少合適？ 嗯，這個問題還得看您之前的這個，這個這個情況，還要結(jié)合t Bo抗體啊，一般咱們的這個甲狀腺功能呢，是建議早孕八周之前就進行檢測啊，檢測完了如果有這個異常的話，就要這個吃上就趕緊進行治療啊，治療上咱們目的衛(wèi)生八周之前測呢，是因為，呃，治療上。 測了有問題治上，治上之后在12周之前能夠達到一個正常，一般早孕期，呃，建議就是治療的這個標準呢，是達到TSH小于2.5，中孕期以后呢，是TSH小于三是正常的，那您這個是TSH是5.78的話是屬于高的，這種是要加量的，那咱們孕期的這個優(yōu)甲樂的這些治療呢，它不像是非孕期，咱們呃，這個就慢慢慢慢的加，然后慢慢的調(diào)啊，慢慢的復(fù)查，而這個孕期它牽扯到一個胎兒的，胎兒的這個影響的問題，所以是要快加，而且是多加啊，所以比如說可以一次加上一篇啊，甚至一篇半啊，這些都是可以的，但是具體您怎么加，一定要根據(jù)您之前的這個情況來綜合分析啊，這個是沒法只只通過一個TSH值就加，告訴您您需要加多少的，這個每個人的具體情況都是不一樣的。 然后是否會造成胎兒的這個笨呢？嗯，這個其實也不用太緊張，因為咱們，呃2022年11月17日120
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲亢妊娠期和哺乳期用藥時應(yīng)注意哪些問題？與普通甲亢相比，妊娠期甲亢用藥有一定的特殊性。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通過胎盤，胎兒致畸風險較低，缺點是可引起嚴重肝損害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相對較小。故美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時期）首選丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期換用他巴唑（MMI）治療。其次，妊娠期甲亢病人的用藥劑量不宜過大，應(yīng)當用最小的有效劑量，使甲狀腺激素維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的正常發(fā)育。關(guān)于甲亢患者的產(chǎn)后哺乳問題，以往認為抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁分泌而影響嬰兒甲狀腺功能，產(chǎn)后不宜哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢母親服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜20mg/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，可以哺乳。但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時乳汁中藥物濃度已很低，對嬰兒更加安全。2022年11月07日263
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有一個人說孕期服用優(yōu)甲樂的話，是不是生完也要繼續(xù)服呀？懷孕期間一直服優(yōu)甲樂，生完后也要繼續(xù)服用嗎？這個問題問的很好，因為這期這個題目我準備后面有一期是專門講。 孕期服用優(yōu)甲樂，生完是不是要服，我們要看你為什么去服，是什么時間開始服的。 就像前面那個女孩子就問過，她是一個橋本的，她現(xiàn)在的粗甲狀腺是1.55的。 橋本的人很大一部分比例在孕期會發(fā)生亞甲減，就是她孕前甲狀腺素是好的，促甲狀腺素1.55是不需要吃藥，易懷孕，促甲狀腺變成四了，變成五了，哎，這時候她是需要吃優(yōu)甲樂的，這就叫孕期開始服用的優(yōu)甲樂，孕期開始服用這種人她生完小寶寶是不需要吃的。 就是你懷孕生完寶寶以后，你體內(nèi)的激素水平一下就下來了，胎盤娩出以后，胎盤會分泌一些激素，下來了以后，你的甲狀腺激素也會恢復(fù)到你懷孕之前的一個狀態(tài)，那么這時候生完寶寶是不需要吃的。 那么還有一種，我說第一種就是她孕期才開始吃，對不對，孕前都很好，孕期發(fā)現(xiàn)甲狀腺素有點問題，產(chǎn)后不吃了，第一種，第二種就是孕前在檢查的時候，它呢屬于那種，呃，甲狀腺功能呢，亞甲減不是很嚴重的。 如果她不是要準備懷孕的女性，比如說我們促甲狀腺素是3.2022年09月28日191
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠一過性甲狀腺毒癥是怎么回事？妊娠期甲狀腺激素的病理生理改變正常的妊娠對甲狀腺激素的儲存、分泌均有影響（圖1）：1）母體甲狀腺對碘攝取量增加，腎臟對碘的清除率增加，導(dǎo)致母體內(nèi)碘相對或絕對缺乏，妊娠婦女每日碘攝入的推薦量為250μg（尿碘150~500μg）。2）母體雌激素水平增高，肝臟生成甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增多，同時在孕早期絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的雙重疊加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限為非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加導(dǎo)致游離激素降低的作用，凈效應(yīng)升高約5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影響，游離型激素降低，F(xiàn)T3和FT4逐漸下降，孕期第三階段較非孕降低10%~30%。妊娠期間母體TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周時，TSH水平達到最低，ATA指南制定TSH參考范圍：妊娠早期TSH為0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，絨毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情況下，在孕10~12周達到最高水平時，血清TSH水平受到抑制，hCG具有類TSH作用，會抑制TSH生成。hCG與TSH抑制率正相關(guān)，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，雙胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持續(xù)時間更顯著。4）妊娠期間，母體的免疫活性減低，血清甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平顯著下降，產(chǎn)后出現(xiàn)反跳上升，1年左右達到峰值。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的情況有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明顯下降，而高于上限4倍的基本不出現(xiàn)下降。這些妊娠期病理生理狀態(tài)的變化對孕期的甲狀腺功能都會產(chǎn)生相應(yīng)的影響，需要更多的關(guān)注。圖1.妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平的變化妊娠劇吐性甲亢的流行病學(xué)、病因及臨床表現(xiàn)妊娠劇吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生過多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。流行病學(xué)：妊娠劇吐性甲亢（THHG）1983年被首次報道，妊娠劇吐在妊娠婦女中的發(fā)病率為0.3～3/100（嚴重嘔吐、體重下降5%、脫水、尿酮體陽性）；在出現(xiàn)妊娠劇吐患者中70%會出現(xiàn)THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。臨床表現(xiàn)：活動后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關(guān)眼病?；颊叱霈F(xiàn)妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴重，惡心、嘔吐頻繁、不能進食。嚴重時可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽性等。往往因醫(yī)生和患者對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，最終被迫終止妊娠。病因：hCG水平過高或持續(xù)過久。正常妊娠孕早期，HCG約48小時左右增加一倍；隨著孕期推進，增長速度會逐漸下降。THHG患者hCG多＞20萬mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超過1周，而THHG患者高峰持續(xù)長。hCG與TSH的α亞單位相同，β亞單位有38%的同源性，因此hCG可以被看作為TSH受體的弱激動劑，在非孕期正常濃度時作用微弱，基本可以忽略不計，孕期高濃度時則對TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，從而導(dǎo)致THHG的發(fā)生。PH值呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長。妊娠劇吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG異構(gòu)體比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG異構(gòu)體半衰期較長，因而其TSH受體結(jié)合活性較高，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加，這也是THHG的另一重要原因。TSH受體對hCG的敏感性增高。一些病例報道中GTT患者的hCG在正常范圍，與甲狀腺TSH受體胞外區(qū)發(fā)生錯義突變相關(guān)，這種突變是由于精氨酸替代了位于183位點的賴氨酸，使得TSH受體對hCG的敏感性增加，刺激cAMP產(chǎn)物增加從而導(dǎo)致甲狀腺激素的增加。因此TSH受體的突變也是導(dǎo)致THHG的原因之一。其他影響因素。2017年Nature子刊發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性孕婦的甲狀腺對hCG反應(yīng)更明顯，TPOAb陽性孕婦的甲狀腺對hCG反應(yīng)明顯減弱，從這個角度看，TPOAb陽性反而是妊娠劇吐性甲亢的保護因素，TPOAb陰性孕婦更容易發(fā)生妊娠劇吐性甲亢。危害：甲亢對妊娠的結(jié)局有影響。顯性甲亢（Grave’s病）可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、心衰、先兆子癇。亞臨床甲亢未發(fā)現(xiàn)明確不良妊娠結(jié)局。妊娠劇吐性甲亢（THHG）目前除了一些報道可引起胎兒體重下降外，對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，但缺乏前瞻性研究，日本東京國立婦幼健康中心在2004~2012年進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，THHG者胎兒的出生體重/分娩孕周齡略偏小。妊娠劇吐性甲亢的診斷和鑒別診斷妊娠劇吐性甲亢的診斷：患者在妊娠早期，一般不超過妊娠16周出現(xiàn)劇烈的嘔吐，尿酮體常陽性，體重下降超過5%，排除其他器質(zhì)性疾病（如膽囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎?；颊呒韧酂o甲亢病史，隨著妊娠，出現(xiàn)妊娠劇吐后甲狀腺功能逐漸異常，患者的hCG水平往往較正常妊娠婦女要高?；颊卟话橛屑卓合嚓P(guān)的體征，如甲狀腺腫、甲狀腺突眼、甲亢相關(guān)皮膚、肌力的改變等患者甲狀腺自身抗體陰性，尤其是TRAb抗體陰性。與妊娠期Grave’s甲亢的鑒別：此前有甲亢、甲狀腺腫病史、臨床甲亢癥狀更為明顯著，提示為Grave’s病，抗TSH受體抗體存在的證明強力支持Grave’s病的診斷，大多數(shù)Grave’s病患者TRAb陽性。具體的鑒別診斷如下表（表1），實際臨床中，需要對患者嚴密觀察，主要靠臨床判斷。當妊娠劇吐性甲亢與Grave’s甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD密切觀察，Graves病甲亢不易緩解，往往需要持續(xù)ATD治療。表1.妊娠一過性甲狀腺毒癥（妊娠劇吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鑒別診斷與葡萄胎或者絨癌導(dǎo)致的甲亢鑒別：罹患葡萄胎和絨癌的患者常合并甲亢，實驗證實為異常hCG分泌所致。據(jù)報道，由葡萄胎引起的甲亢多于絨癌，也有男性生殖細胞瘤異常分泌引起甲亢的報道，在滋養(yǎng)細胞腫瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高達1931600IU/L。妊娠劇吐性甲亢的治療THHG是自限性的疾病，一般甲狀腺功能在18周左右恢復(fù)，往往妊娠劇吐還會持續(xù)一段時間，在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。THHG一般不需要藥物治療（每1~2周復(fù)查）。是否需要使用抗甲狀腺藥物？過度治療是最大的風險。已有報道抗甲狀腺藥物（ATD）治療有致畸作用，胚胎對致畸藥物最敏感階段為孕5~10周，恰好跟HCG高峰時間重疊。韓國一項針對288萬次妊娠的大樣本研究結(jié)果表明，不管是丙硫氧嘧啶還是他巴唑，抗甲藥暴露特別是累積劑量跟胎兒發(fā)育異常密切相關(guān)，因此如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。另外抗甲狀腺藥物的肝毒性也是需要關(guān)注的方面。由于缺乏相關(guān)前瞻性研究明確抗甲狀腺藥物應(yīng)用對產(chǎn)科并發(fā)癥有無影響，所以抗甲狀腺藥物目前并不推薦應(yīng)用于THHG。國外很少有患者接受抗甲狀腺藥物治療，少數(shù)使用抗甲狀腺藥物治療的患者也沒有明確從中受益。即使不給予抗甲狀腺藥物治療，約70%的妊娠劇吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均為14.4周)時甲狀腺功能恢復(fù)正常，而其余多在18周時恢復(fù)正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。關(guān)于β阻斷劑的使用：妊娠劇吐甲亢可在婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下考慮使用β受體阻斷劑。但妊娠期長期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題，包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響，如心動過緩，尤其是阿替洛爾能透過胎盤?？缮饔闷蛰谅鍫柣蛘呙劳新鍫?。對癥支持治療：主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。總結(jié)妊娠劇吐性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠劇吐性甲亢對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響，因此，妊娠劇吐性甲亢也被形象地稱為“披著狼皮的羊”。2022年09月10日792
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2022版「中國甲亢指南」重磅發(fā)布107條推薦意見《中國甲狀腺功能亢進癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡稱指南）于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》重磅發(fā)布。指南結(jié)合該領(lǐng)域的科學(xué)證據(jù)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，制定了107項推薦意見，內(nèi)容涵蓋了甲狀腺毒癥病因的鑒別、Graves病診斷和治療方案的選擇、對特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的個性化管理、甲亢特殊類型如Graves眼病、亞臨床甲亢、甲狀腺危象、藥源性甲亢等臨床診治，指南適用于從事臨床工作的內(nèi)科、外科、核醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)等科室的醫(yī)生。甲狀腺毒癥的診斷推薦3-1?FT4和FT3是診斷甲狀腺毒癥的主要指標，需注意某些因素對檢測結(jié)果的潛在影響。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3-2?在下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能完整的情況下，應(yīng)利用第三代免疫測定方法檢測血清TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查指標。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦3-3?第三代測定的TRAb，可以用于甲狀腺毒癥的病因鑒別和GD甲亢的診斷。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3-4?如果臨床表現(xiàn)和TRAb檢測結(jié)果不能明確甲狀腺毒癥的病因，可通過甲狀腺131I攝取率（RAIU）和（或）甲狀腺ECT顯像輔助診斷（妊娠期及哺乳期除外）。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦3-5?超聲檢查是鑒別甲狀腺毒癥病因的重要影像學(xué)手段。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦3-6?甲亢患者如果存在GD特征性臨床表現(xiàn)，能夠診斷GD；依據(jù)患者臨床表現(xiàn)不能確定病因時，首選第三代TRAb檢測；TRAb陰性或低滴度陽性時，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測甲狀腺內(nèi)動脈收縮期峰血流速度（PSV），輔助診斷GD。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）甲狀腺危象的評估及處理推薦4-1?應(yīng)在有全身失代償癥狀的嚴重甲狀腺毒癥患者中考慮甲狀腺危象，Burch-Wartofsky評分量表（BWPS）評分≥45考慮存在甲狀腺危象，需要積極治療。對于BWPS評分在25~44之間的患者，應(yīng)基于臨床判斷是否采用積極治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦4-2?甲狀腺危象患者應(yīng)給予積極綜合治療，包括ATDs、β-受體阻滯劑、無機碘化物、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持、針對誘因治療以及呼吸心臟監(jiān)測等。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）GD的藥物治療推薦5-1?所有有癥狀的甲亢患者，尤其老年患者、靜息心率超過90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受體阻滯劑。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦5-2?MMI和PTU均為GD的主要治療藥物。采用ATDs治療時一般首選MMI，以下情況可考慮優(yōu)先使用PTU：妊娠早期；治療甲狀腺危象時；對MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦5-3?根據(jù)甲亢嚴重程度確定ATDs起始劑量，當FT3、FT4接近或達到正常范圍時進入ATDs減量期，當TSH、FT3、FT4正常時進入ATDs維持量期。ATDs劑量調(diào)整要個體化。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-4?ATDs治療療程一般為18~24個月，持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率。高滴度TRAb者建議適當延長療程。療程足夠、TRAb陰性、小劑量ATDs維持TSH正常，常為停藥的指征，預(yù)示緩解可能性大。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-5?不建議在ATDs治療過程中常規(guī)加用甲狀腺激素制劑（干甲狀腺片或LT4），但某些病例兩藥可以聯(lián)用以保持甲狀腺功能正常。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-6?輕微的皮膚不良反應(yīng)可以在不停用ATDs的情況下同時進行抗組胺治療。出現(xiàn)嚴重的過敏反應(yīng)時，不推薦換用另一種ATDs，而應(yīng)采用131I或手術(shù)治療等其他方案。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-7?所有服用ATDs的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍或其他感染的早期征象時，應(yīng)立即停用ATDs并檢測血白細胞計數(shù)和分類。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-8?ATDs服用前后均應(yīng)進行血白細胞計數(shù)和分類的監(jiān)測，尤其治療的前3個月之內(nèi)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-9?服用ATDs的患者出現(xiàn)瘙癢性皮疹、黃疸、大便顏色變淺或深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、厭食、惡心或乏力，應(yīng)立即檢測肝功能。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦5-10?服用ATDs的患者應(yīng)在治療前后監(jiān)測肝功能，尤其治療的前6個月。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）GD的131I治療推薦6-1?131I是成人GD的主要治療方法之一，治療的目的是消除甲亢狀態(tài)，可以甲狀腺功能正?；虬l(fā)生甲減。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦6-2?妊娠期和哺乳期患者禁用131I治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-3?131I治療前1~2周內(nèi)應(yīng)避免進食富碘食物和藥物。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-4?重癥GD患者131I治療3~7d后可服用ATDs，以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-5?131I治療后1~3個月復(fù)查，如病情較重時，應(yīng)根據(jù)需要密切隨診。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-6?131I治療3個月后無明顯緩解或治療無效，或6個月后未完全緩解的GD患者，可再次行131I治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦6-7?GD的自然轉(zhuǎn)歸或131I治療后轉(zhuǎn)歸均可致甲減的發(fā)生。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦6-8?行131I治療的GD患者應(yīng)遵循輻射安全注意事項。131I治療后的女性患者，應(yīng)采取避孕措施至少6個月，待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）GD的手術(shù)治療推薦7-1?GD甲亢患者手術(shù)治療須嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-2?GD患者應(yīng)在術(shù)前服用ATDs（ATDs過敏或不能耐受者除外），使甲狀腺功能正常后再行手術(shù)治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-3?完善的術(shù)前準備如控制心率、補鈣和維生素D3等是保證手術(shù)順利進行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-4?GD患者ATDs不耐受或需短時間內(nèi)接受手術(shù)時，可聯(lián)合碘劑、β-受體阻滯劑、地塞米松進行術(shù)前準備。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-5?GD的手術(shù)方式首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)。GD患者的手術(shù)治療應(yīng)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦7-6?充分的術(shù)前準備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵。早期診斷和綜合治療對改善預(yù)后有重要作用。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦7-7?甲亢患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)口服補充鈣劑和維生素D3，并根據(jù)術(shù)后患者臨床癥狀和血清鈣、PTH結(jié)果制定具體治療方案。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-8?甲亢患者術(shù)后出血概率高于一般甲狀腺手術(shù)，術(shù)中應(yīng)精細操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即積極處理。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦7-9?GD是導(dǎo)致術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的高危因素，所有GD患者術(shù)前均應(yīng)進行聲音和聲帶評估；術(shù)中應(yīng)常規(guī)識別并保護喉返神經(jīng)。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦7-10?甲狀腺切除術(shù)后，對于已知或疑似VFD患者，尤其對聲音特別關(guān)注的患者，應(yīng)進行喉鏡檢查，由耳鼻喉科醫(yī)生進行早期評估和治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）TMNG和TA甲亢的處理推薦8-1?131I可用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦8-2?毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA）甲亢131I治療前宜使用β-受體阻滯劑治療，不建議預(yù)先使用ATDs治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦8-3?TMNG和TA甲亢患者在接受131I治療6個月后如甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)縮小不明顯或無變化，或131I治療后3個月療效仍不明顯時，應(yīng)該選手術(shù)治療，如患者拒絕手術(shù)，可考慮再次131I治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦8-4?手術(shù)治療TMNG和TA前使用ATDs聯(lián)合或不聯(lián)合β-受體阻滯劑治療甲亢，術(shù)前不推薦服用碘劑。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦8-5?TMNG應(yīng)首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，其次為雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或一側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除術(shù)，并由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦8-6?對于孤立性TA，首選同側(cè)腺葉切除術(shù)，如果TA位于峽部，可選峽部切除術(shù)。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦8-7?TMNG或TA的長期MMI治療可用于一些老年患者或伴發(fā)其他疾病預(yù)期壽命有限的患者，還可用于主動要求這種治療的患者。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）亞臨床甲狀腺毒癥推薦9-1?SH患者應(yīng)進行心電圖、心臟超聲和骨密度評估。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦9-2?對于TSH持續(xù)性＜0.1mU/L，或年齡≥65歲，或有合并癥（心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松癥、未接受雌激素或二膦酸鹽的絕經(jīng)婦女）及有甲亢癥狀的SH個體都應(yīng)接受治療。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦9-3?對于年齡＜65歲，無心血管疾病、骨質(zhì)疏松等合并癥，TSH水平在0.1mU/L~參考范圍下限之間，且無甲亢相關(guān)癥狀的SH患者應(yīng)暫時觀察和隨訪。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦9-4?對于合并高代謝癥候群的SH患者，可使用β-受體阻滯劑。如明確需要治療，其治療原則應(yīng)基于病因且遵循臨床甲亢相同的治療原則。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）兒童和青少年GD的管理推薦10-1?β-受體阻滯劑用于有甲亢癥狀的兒童和青少年，特別是心率超過100次/min的患者。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-2?ATDs治療是初診兒童和青少年GD患者一線治療，藥物首選MMI。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-3?建議以書面形式向患者或監(jiān)護人提供ATDs不良反應(yīng)的相關(guān)信息，在開始ATDs治療前評估血常規(guī)和肝功能，并在用藥后密切監(jiān)測不良反應(yīng)，及時處理。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-4?兒童和青少年GD患者，ATDs治療后如出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅持藥物治療，建議改用131I或甲狀腺全切術(shù)治療，不建議更換其他ATDs。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-5?兒童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治療后仍未緩解、或接受長程ATDs治療的青少年患者，需6~12個月評估病情情況，重新考量適合的治療方式。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-6?兒童和青少年應(yīng)避免使用生物制劑類的免疫調(diào)節(jié)劑。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-7?兒童和青少年GD患者須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)使用MMI使甲狀腺功能恢復(fù)正常，同時術(shù)前應(yīng)服用碘制劑。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦10-8?兒童GD的手術(shù)方式選擇全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后須終身行LT4替代治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦10-9?對于5歲以上的兒童和青少年GD甲亢患者，131I治療是安全有效的治療方法。對ATDs治療無效或有嚴重不良反應(yīng)以及有手術(shù)禁忌證或不宜手術(shù)的兒童和青少年GD患者可應(yīng)用131I治療。但是5歲以內(nèi)的兒童GD患者應(yīng)避免應(yīng)用131I治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?妊娠期甲亢的處理推薦11-1?診斷妊娠期甲狀腺毒癥，要應(yīng)用妊娠期特異性甲狀腺功能指標的參考范圍。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-2?GD婦女應(yīng)在甲狀腺功能正常、病情平穩(wěn)后再妊娠，以減少不良妊娠結(jié)局。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-3?GTT與妊娠早期hCG產(chǎn)生過多有關(guān)，不主張給予ATDs治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-4?妊娠早期首選PTU治療。妊娠期原則上不采用手術(shù)治療甲亢，若病情需要，甲狀腺切除術(shù)最佳時機為妊娠中期。不推薦LT4與ATDs聯(lián)合用藥。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-5?妊娠中晚期若需繼續(xù)ATDs治療者，繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMI無明確推薦。（無推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-6?妊娠期間甲狀腺功能控制目標是應(yīng)用最小有效劑量的ATDs，使FT4接近或輕度高于參考范圍上限。妊娠早期每1~2周監(jiān)測1次甲狀腺功能，中晚期每2~4周監(jiān)測1次，達到目標值后每4~6周監(jiān)測1次。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-7?GD婦女哺乳期如需ATDs治療，需權(quán)衡利弊，且應(yīng)在哺乳后服藥。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-8?既往應(yīng)用131I治療或手術(shù)切除治療、目前未治療或正在應(yīng)用ATDs治療的GD婦女在妊娠早期應(yīng)檢測TRAb。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-9?若妊娠早期TRAb陰性，妊娠中晚期不需要再次檢測。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-10?若妊娠早期TRAb升高，建議妊娠18~22周時再次復(fù)查。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-11?若妊娠18~22周時TRAb升高或開始應(yīng)用ATDs治療，在妊娠晚期需再次檢測TRAb，以評估胎兒和新生兒監(jiān)測的必要性。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦11-12?PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，典型病例臨床上經(jīng)歷甲狀腺毒癥期、甲減期及恢復(fù)期3個階段，不典型病例僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。PPT的甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生的GD相鑒別。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦11-13?PPT的甲狀腺毒癥期不主張給予ATDs治療，可給予小劑量β-受體阻滯劑對癥治療。甲減期可給予LT4治療，4~8周隨訪1次，至甲狀腺功能恢復(fù)正常。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）老年GD甲亢的管理推薦12-1?無年齡特異性參考范圍時，建議采用成人參考范圍診斷老年甲亢。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦12-2?建議采取老年綜合評估（CGA）方法對老年甲亢患者進行全面評估，指導(dǎo)治療，預(yù)估疾病風險和預(yù)后。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-3?病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年GD甲亢患者，首選ATDs治療；生存期短或不適合行131I或手術(shù)治療的TMNG和TA者，可選擇ATDs長期維持治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-4?伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首選131I治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-5?巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥時，應(yīng)選擇手術(shù)治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-6?131I治療是老年GD甲亢的一線治療方法。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦12-7?老年GD患者在131I治療前應(yīng)強調(diào)多學(xué)科合作，對伴有的嚴重基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥予以規(guī)范治療。如無禁忌證，老年GD131I治療后宜繼續(xù)予以β-受體阻滯劑，或在131I治療3~7d后應(yīng)用ATDs治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-8?老年GD患者手術(shù)須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并進行妥善的圍手術(shù)期支持治療。應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生實施全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后須終身LT4替代治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦12-9?老年SH患者存在心臟病高危因素、心臟病、骨質(zhì)疏松癥風險時要同時積極治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）Graves眼病的診治推薦13-1?通過相關(guān)臨床癥狀、體征和輔助檢查，并排除其他眼科疾病，做出GO診斷，并完成臨床活動度和嚴重程度的評估。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-2?所有GO患者應(yīng)盡快恢復(fù)并維持甲狀腺功能正常，都需戒煙。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦13-3?有GO危險因素（吸煙、重度或不穩(wěn)定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情進展或新發(fā)GO患者，如行131I治療，應(yīng)給予短期口服潑尼松或潑尼松龍。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦13-4?輕度非活動性GO，根據(jù)患者的偏好可選擇ATDs、手術(shù)治療或131I治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦13-5?輕度活動性GO，首選ATDs或手術(shù)治療，如果選擇131I治療，則應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防GO進展。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-6?中重度且長期非活動性GO，根據(jù)患者的偏好可選擇ATDs、131I或手術(shù)治療，但如果選擇131I治療并且存在危險因素（吸煙、高滴度TRAb）則應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素預(yù)防GO活動。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦13-7?中重度且活動性GO或GO危及視力時，甲亢應(yīng)該使用ATDs治療，必要時也可采用手術(shù)治療，不建議應(yīng)用131I治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-8?威脅視力GO，使用ATDs治療甲亢。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-9?所有GO患者在病程中都應(yīng)該局部使用人工淚液，角膜暴露的患者注意保護角膜，非活動性GO可以選擇康復(fù)手術(shù)治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦13-10?輕度活動性GO可以在控制危險因素前提下隨訪觀察和（或）局部治療，或給予6個月的補硒治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-11?中重度活動性GO的一線療法包括單純甲潑尼龍靜脈注射或甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合麥考酚鈉（或嗎替麥考酚酯）。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-12?如果對初始一線治療反應(yīng)較差，GO仍然是中重度活動性，再次評估后，可以第二次激素沖擊治療，選擇劑量7.5g方案，每周期最大累積劑量為8g；或者選擇激素聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）治療。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-13?眼眶放療是治療中重度活動性GO有效的二線療法。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-14?如果對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較差，GO仍然是中重度活動性，可考慮應(yīng)用替妥木單抗、利妥昔單抗或托珠單抗等。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-15?DON應(yīng)立即給予大劑量甲潑尼龍單次靜脈輸注（每天0.5~1g，連續(xù)3d或第1周內(nèi)隔天1次），1~2周內(nèi)如無反應(yīng)或反應(yīng)差應(yīng)緊急行眶內(nèi)減壓術(shù)。眼球半脫位應(yīng)盡早行眶內(nèi)減壓術(shù)。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦13-16?嚴重的角膜暴露應(yīng)緊急進行醫(yī)學(xué)治療或采取逐步增加侵入性手術(shù)的方式，以避免進展為角膜破裂；后者應(yīng)立即手術(shù)治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。推薦13-17?嚴重暴露性角膜病變的GO患者、靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療無效的DON患者，需要進行減壓手術(shù)；GO患者在病情穩(wěn)定時，可進行眼科手術(shù)康復(fù)治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）其他原因引起的甲狀腺毒癥推薦14-1?破壞性甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥可使用β-受體阻滯劑控制癥狀，不建議應(yīng)用ATDs。（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）推薦14-2?亞急性甲狀腺炎輕癥患者可以使用NSAIDs治療，如治療效果不佳者，可以使用糖皮質(zhì)激素。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦14-3?分泌TSH的垂體腺瘤應(yīng)與甲狀腺激素抵抗鑒別。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）推薦14-4?手術(shù)是分泌TSH的垂體腺瘤一線治療，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行。術(shù)前準備以及術(shù)后未緩解患者的藥物治療均首選生長抑素類似物。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦14-5?卵巢甲狀腺腫患者在甲狀腺功能正常后首選手術(shù)治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）藥源性甲狀腺毒癥推薦15-1?對于高危人群，建議在碘暴露后3~4周測定甲狀腺功能以評估有無碘源性甲狀腺毒癥，可單用β-受體阻滯劑或聯(lián)合應(yīng)用ATDs治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-2?高危人群在行碘造影劑前檢測基線甲狀腺功能。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-3?不推薦行碘造影劑前常規(guī)預(yù)防性ATDs治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-4?胺碘酮所致甲狀腺毒癥1型可應(yīng)用ATDs治療；2型應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；聯(lián)合治療用于分型未明確或單一藥物治療效果不佳的患者。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-5?ICIs首次治療前及每個治療周期開始前（2~3周）監(jiān)測甲狀腺功能變化，至少持續(xù)5~6個治療周期。有基礎(chǔ)甲狀腺疾病者根據(jù)需要增加監(jiān)測頻率。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-6?ICIs相關(guān)甲狀腺毒癥的治療應(yīng)結(jié)合癥狀的嚴重程度、病因及irAEs等級，以決定能否繼續(xù)使用ICIs以及是否給予干預(yù)藥物。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）推薦15-7?使用TKI、干擾素-α、白細胞介素2和鋰制劑治療前后應(yīng)從臨床和生化的角度監(jiān)測是否出現(xiàn)甲狀腺功能障礙。出現(xiàn)甲狀腺毒癥的患者應(yīng)明確病因、根據(jù)病因進行針對性治療。（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）完整版指南：https://guide.medlive.cn/guideline/266252022年09月04日1706
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲狀腺功能亢進癥如何診治？甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）好發(fā)于育齡期女性，妊娠期甲亢可導(dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。因此，妊娠期甲亢相關(guān)的診斷和治療一直是大家高度重視的問題。下面圍繞妊娠期甲亢的診斷、治療及備孕期管理各方面進行介紹。妊娠期甲亢的診斷妊娠期甲亢最常見的病因包括妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GTT）和妊娠期Graves病甲亢，兩者懷孕期間的患病率分別為3%[1]和0.2%[2]。不同病因所致妊娠期甲亢的病程不同，治療選擇也不同，因此盡快明確妊娠期甲亢的病因至關(guān)重要[3]。GTT和妊娠期Graves病甲亢的實驗室檢查均表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）水平下降和甲狀腺激素水平上升。GTT一般發(fā)生在孕早期，由孕母血清hCG水平升高所致，GTT會自發(fā)痊愈[4]。而妊娠期Graves病甲亢是由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）升高所致的自身免疫性疾病。由于相較于T3，Graves患者更傾向于生成T4[5]，因此Graves患者血清總T3/T4往往會升高，一般大于20:1[6]；與之相反，GTT患者血清T3水平通常高于T4水平，GTT患者總T3/T4一般小于20:1[6]。TRAb可以分為刺激性（TSAb）、中性和阻斷性抗體（TBAb）。以TSAb升高為主時導(dǎo)致甲亢，可稱為經(jīng)典型Graves??；極小部分以TBAb升高為主，可導(dǎo)致甲減和甲功波動，可稱為非經(jīng)典型Graves病。兩者雖然均會導(dǎo)致TRAb升高，但疾病的轉(zhuǎn)歸不同，治療方法也截然相反。由于妊娠會改變孕母的免疫狀態(tài)，可能會發(fā)生TSAb和TBAb之間的亞型轉(zhuǎn)換[7]。TBAb極易通過胎盤導(dǎo)致胎兒甲減，因此妊娠期間應(yīng)及時篩查并發(fā)現(xiàn)高表達TBAb者，必要時給予充足的LT4治療，應(yīng)注意其胎兒神經(jīng)發(fā)育可能存在不可逆的損害[8]。盡管傳統(tǒng)免疫分析法測定TRAb具有較高的敏感性和特異性，然而其并不能區(qū)分抗體類型[9]。通過生物學(xué)測定技術(shù)可以來區(qū)分不同類型的TRAb的含量[10]，但由于其測量手段復(fù)雜，價格昂貴，不建議將其作為妊娠期Graves病患者的普遍檢查手段。但建議有自身免疫性甲狀腺疾病病史、有放射性碘（RAI）治療和甲狀腺切除術(shù)治療史[11]、典型Graves病自發(fā)進化為甲減的患者[12]、既往或目前的免疫重建治療后繼發(fā)自身免疫性甲狀腺功能障礙以及Graves病甲亢持續(xù)阻斷替代治療超過18個月者[7]，應(yīng)在確認妊娠時篩查TRAb的類型。妊娠期甲亢的治療01、妊娠期甲亢的治療對于GTT，隨著hCG水平的下降，GTT會自發(fā)痊愈，且GTT通常不會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[13]，因此無需抗甲狀腺藥物（ATDs）治療，僅需要在嚴重惡心嘔吐時給予對癥支持治療。對于妊娠期Graves病甲亢患者，應(yīng)根據(jù)甲亢程度輕重來判斷是否需要治療。根據(jù)目前的研究，亞臨床甲亢通常不會造成妊娠不良結(jié)局和母嬰并發(fā)癥[9]，建議密切監(jiān)測孕婦甲狀腺功能，無需特殊治療。輕度妊娠期Graves病甲亢的婦女可以考慮完全停用正在使用的ATDS，但安全停用ATDs的最佳甲狀腺功能閾值仍有待證實。中重度妊娠期Graves病甲亢會導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等妊娠不良結(jié)局[1]，Ge[14]等的薈萃分析顯示，孕母甲亢與后代注意力缺陷多動沖動障礙（ADHD）（OR:1.18,95%CI:1.04~1.34）和癲癇(OR:1.19,95%CI:1.08~1.31，I2?=0%)存在關(guān)聯(lián)；來自中國的一項回顧性隊列研究[15]顯示，孕母甲亢與早產(chǎn)（OR:2.41,95%CI:1.83~3.17）和大于胎齡兒（LGA）（OR:1.10,95%CI:0.87~1.40）存在關(guān)聯(lián)。因此中重度妊娠期Graves病甲亢應(yīng)給予治療。02、妊娠期Graves病甲亢患者治療方法的選擇妊娠期Graves病甲亢患者治療方法包括抗甲狀腺藥物和甲狀腺切除術(shù)，其中最常用的治療方式是ATDs治療。常見的抗甲狀腺藥物包括甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)，兩者療效相同，但副作用各有不同。首先，PTU和MMI均有一定的肝毒性，均可引起肝細胞性和淤膽性損傷，ATDs所致的血清肝酶升高可在ATDs治療恢復(fù)甲狀腺功能后[16]或者停藥后緩解[17]。一項包含妊娠和非妊娠患者的薈萃分析顯示，與MMI相比，PTU相關(guān)的血清肝酶水平升高的幾率更高（OR=2.4，95%CI：1.16~4.96）[18]。Tan等人的薈萃分析[19]顯示，MMI治療組肝功能損害的風險低于PTU治療組（OR=0.208，95%CI：0.146~0.296），且PTU可引發(fā)致命的暴發(fā)性肝衰竭(患病率為1:10000)[20]。因此非妊娠期Graves病甲亢患者的首選藥物通常是MMI而非PTU。但是對于妊娠期Graves病甲亢患者在孕早期使用ATDs治療時，必須考慮到藥物對胎兒的致畸作用。有研究顯示，PTU與MMI均可通過胎盤導(dǎo)致胎兒出生缺陷[21]，但是與PTU相比，使用MMI的妊娠患者出現(xiàn)胎兒畸形的風險更高，更嚴重[22]。同時也有研究顯示，PTU與胎兒出生缺陷無明顯關(guān)聯(lián)性[23]。為盡量避免ATDs致畸作用，一般建議妊娠患者在孕早期（妊娠前三個月）如需使用ATDs治療，則首選使用PTU治療，妊娠中晚期是否從PTU轉(zhuǎn)換MMI尚無定論。此外，碘化鉀（KI）作為治療輕度Graves病甲亢的新藥物，已經(jīng)在日本得到廣泛的認可和使用。在妊娠前期用KI替代MMI治療Graves病甲亢患者，可有效降低胎兒先天性畸形的發(fā)生率[24]。由于日本的碘攝入量高于其他大多數(shù)國家，因此其相關(guān)研究數(shù)據(jù)不能簡單地推廣至其他國家，KI能否作為一種治療方法推廣至全世界仍然有待研究。03、嚴格控制妊娠期ATDS的使用劑量ATDs和TRAb均可通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能[9]。因此對于需要ATDs治療的妊娠期甲亢患者，治療需要在維持正常甲狀腺功能和盡量減少ATDs暴露之間取得平衡[17]。一方面，母體的TRAb可穿過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，誘發(fā)胎兒甲狀腺功能亢進。胎兒甲亢發(fā)生率與母體TRAb水平正相關(guān)[25]，因此應(yīng)在妊娠18~22周檢測母體TRAb水平，以篩查胎兒甲亢的風險[1]。胎兒超聲檢查可用于評估宮內(nèi)胎兒甲狀腺功能，提示胎兒甲亢的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫、心率持續(xù)>170次/min，生長受限等[17]?？梢栽谌焉镏衅诶肁TDs尤其是MMI治療胎兒甲亢。另一方面，ATDs可通過胎盤，抑制胎兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退（簡稱甲減）。在胎兒超聲檢查中，胎兒甲減的超聲征象包括胎兒甲狀腺腫大、骨齡延遲等[17]。且妊娠期間服用ATDs對胎兒甲狀腺功能的抑制作用強于對母親甲狀腺功能的抑制作用。日本的一項研究表明，即使接受ATDs治療的母親甲狀腺功能正常，也可能發(fā)生胎兒甲減[26]。因此患有妊娠期Graves病甲亢且接受ATDs治療的患者，指南[17]建議應(yīng)用最小劑量的ATDs實現(xiàn)控制目標，使妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限，以避免胎兒甲減。由于妊娠期間會出現(xiàn)免疫耐受，血清TRAb濃度會在妊娠中期之后下降或向TBAb亞型轉(zhuǎn)換增多[1]，因此需要及時減少甚至停用ATDs的劑量。Graves甲亢患者備孕期管理為避免ATDs和孕期甲亢對母嬰造成不良影響，被診斷為Graves病的育齡期女性應(yīng)在甲狀腺功能正常后再妊娠。如果患者不想在孕期使用ATDs，可以在孕前采取甲狀腺切除術(shù)或RAI消融術(shù)等根治手段。需要注意的是，RAI消融術(shù)后應(yīng)推遲6個月妊娠，以最大限度地減少輻射的潛在不良影響[27]。對于選擇ATDs治療的婦女，主要有以下幾個策略：第一種是在懷孕前，尤其是備孕前三個月由MMI轉(zhuǎn)換為PTU治療[28]，以避免孕早期暴露于MMI對母胎造成的不良影響，但這會增加PTU對孕母所致的不良影響；第二種是在發(fā)現(xiàn)妊娠后馬上從MMI轉(zhuǎn)換為PTU[17]，這種方法降低了PTU相關(guān)肝毒性的風險，但由于很多婦女不能在孕早期及時發(fā)現(xiàn)妊娠，這會增加孕早期胎兒暴露于MMI和由PTU轉(zhuǎn)換為MMI所造成的先天性畸形的患病率和嚴重程度[22]。對于哪種策略更佳，仍需進一步的研究來闡明。最后，少部分患者可在確認妊娠后停止ATDs治療，該策略僅適用于滿足以下條件的女性：ATDs劑量低（MMI低于5~10mg/day，PTU低于100~200mg/day）、ATDs治療>6個月無、Graves眼病、TRAb陰性或者弱陽性[17]。此類患者妊娠期間需密切監(jiān)測甲狀腺功能，確定甲亢沒有在妊娠中期之前復(fù)發(fā)。結(jié)語總之，目前關(guān)于妊娠期甲亢的病因鑒別較為重要。GTT通常不需ATDs治療，而Graves病甲亢需要根據(jù)甲功異常程度和既往用藥情況、TRAb水平等決定是否需要繼續(xù)應(yīng)用或啟用ATDs治療。而對于孕期Graves病的管理尚有較多不明確或有待探討的問題，如孕早期停用ATDs的甲功閾值、孕中期是否需從PTU轉(zhuǎn)換為MMI、孕期甲亢KI治療的有效性和副作用、導(dǎo)致孕期TBAb的高表達的相關(guān)因素等，目前仍均缺乏相關(guān)新的研究報道和進展，亟待更多的內(nèi)分泌科和產(chǎn)科醫(yī)生投身于此領(lǐng)域的科研和臨床調(diào)查工作。2022年05月29日315
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?在妊娠期間有的人會出現(xiàn)類似甲亢的表現(xiàn)，甲功的檢查也類似“甲亢”，但不是真正的“甲亢”，是妊娠一過性甲亢。???下面來給大家說說妊娠一過性甲亢：一、生理???甲狀腺是人類最早發(fā)育的內(nèi)分泌器官，自從妊娠12周開始，胎兒甲狀腺即開始吸收碘，至妊娠20—22周調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的下丘腦—垂體—甲狀腺軸基本發(fā)育完善。此時胎兒甲狀腺才能合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體。二、概念???什么是妊娠一過性甲亢？妊娠一過性甲亢又叫妊娠暫時性甲亢、妊娠期一過性甲狀腺毒癥(GTT）、妊娠劇吐性甲亢（THHG）、妊娠甲亢綜合征（SGH），一般發(fā)生在妊娠早期，呈一過性。三、病因妊娠一過性甲亢與HCG產(chǎn)生過多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。???HCG由α，β兩個亞單位構(gòu)成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標志物β-HCG；HCG與TSH的α亞單位結(jié)構(gòu)相同，β亞單位有38%的同源性，因此HCG可以被看作為TSH受體的弱激動劑，孕期高濃度時則對TSH受體產(chǎn)生了一定的激活作用，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。在孕早期末尾，當體內(nèi)的HCG達到峰值時，少部分孕婦會出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期一過性甲亢”。四、癥狀活動后心悸，輕度的雙手震顫，但患者沒有甲亢相關(guān)的體征，如甲狀腺腫肌無力、甲狀腺相關(guān)眼病。妊娠劇吐，孕婦妊娠反應(yīng)嚴重，惡心、嘔吐頻繁、不能進食。嚴重時可發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、體重減輕、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)酮體濃度增加、尿酮體陽性等。五、治療1???妊娠一過性甲亢是自限性的疾病，以對癥治療為主，多不需要服用抗甲狀腺藥物，如果必須要用，要盡可能少、盡可能短地使用抗甲狀腺藥物。到妊娠中期時，HCG水平會逐漸降低，甲狀腺激素也就慢慢恢復(fù)了正常，臨床癥狀也會消失。但促甲狀腺激素恢復(fù)正常一般比甲狀腺激素晚1-2個月。在甲功恢復(fù)正常前，要不斷隨訪，復(fù)查甲功。2、對癥支持治療主要是針對妊娠劇吐，給予營養(yǎng)支持治療，預(yù)防體液丟失和電解質(zhì)紊亂。應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：維生素B6或維生素B-多西拉敏復(fù)合制劑、胃復(fù)安（孕期可安全使用）。持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥?？?結(jié)???妊娠一過性甲亢在臨床中并不罕見，除了一些報道指出可引起胎兒體重下降外，妊娠一過性甲亢對產(chǎn)科結(jié)局無明顯影響。??大家可能也會擔心，妊娠一過性甲亢會不會變成真正的甲亢。事實上，大多數(shù)妊娠婦女的血清HCG高峰僅能維持數(shù)天，一般不會導(dǎo)致甲亢。參考資料：1.邵加慶妊娠劇吐性甲亢：披著狼皮的羊2021-08-012.?楊蓬十院科普官上海市第十人民醫(yī)院?妊娠期劇吐可能患上了特殊類型的甲亢?2021-06-043.馬良坤?好大夫孕檢甲狀腺激素水平升高是“甲亢”嗎？?2017-06-254.趙肖波中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)妊娠病理|孕期甲狀腺素水平升高有可能是甲亢嗎？2021-05-145.周颋?協(xié)和周大夫聊健康當孕期出現(xiàn)類似“甲亢”的表現(xiàn)，聽醫(yī)生怎么說?2019-10-292022年04月21日491
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