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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：胡小靖，漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 重慶市高危妊娠診治中心 基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)（2016YFC1000400，2016YFC1000407） 摘要：過(guò)去幾十年，隨著診斷和治療手段的發(fā)展，先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗颊呱媛曙@著提高。越來(lái)越多先心病女性患者可以存活到生育年齡，并考慮生育問(wèn)題。與普通孕婦相比，先心病患者妊娠其母體風(fēng)險(xiǎn)和新生兒并發(fā)癥，如早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒死亡或新生兒死亡率增加。如何降低孕產(chǎn)婦病死率和改善圍產(chǎn)結(jié)局?文章回顧妊娠合并先天性心臟病的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)圍產(chǎn)期管理進(jìn)行闡述。 關(guān)鍵詞：先天性心臟??；圍產(chǎn)結(jié)局；妊娠 基于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其心臟外科的快速發(fā)展，先天性心臟病（congenital heart diseas，CHD，簡(jiǎn)稱(chēng)先心?。┗颊叩拈L(zhǎng)期生存時(shí)間得以延長(zhǎng)。大多數(shù)先天性心臟病女性患者可以生存至生育年齡，進(jìn)入育齡期的女性面臨復(fù)雜的生育問(wèn)題。CHD患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)取決于潛在的心臟缺陷以及其他因素，如心功能分級(jí)和紫紺情況。潛在的CHD可能會(huì)給母親和胎兒帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)，先心病孕婦較正常孕婦更容易發(fā)生不良心血管事件。盡管如此，大部分先天性心臟病患者可以順利妊娠，少部分無(wú)法耐受妊娠，發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。為此，妊娠合并CHD如何優(yōu)化管理成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。 。 01 妊娠合并先心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及結(jié)局預(yù)測(cè) 1.1 妊娠合并先心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 先天性心臟病類(lèi)型眾多，原發(fā)病變不同、修復(fù)程度不同、修復(fù)后效果的不同等均會(huì)導(dǎo)致妊娠期間母胎風(fēng)險(xiǎn)不同。CHD患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)主要取決于心臟病的類(lèi)型和心室功能、心功能分級(jí)和左右心腔或大血管間分流情況。建立妊娠合并先心病患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，實(shí)行分層管理，將有效降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)和病死率。目前，國(guó)際上有多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，包括妊娠期心臟疾病評(píng)分系統(tǒng)（CARPREG）［1］、ZAHARA評(píng)分系統(tǒng)［2］、ROPAC評(píng)分系統(tǒng)（Registry of Pregnancy and Cardiac disease）［3］及改良的WHO（mWHO）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)［4］。 一項(xiàng)前瞻性研究表明，mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是最準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)模型，提供最佳的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［5］。2011年及2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南均強(qiáng)調(diào)mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)在心臟病孕婦中的臨床應(yīng)用［6］。2018年ESC指南將mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更加細(xì)化，增添了母體心血管事件發(fā)生率、是否需要咨詢(xún)、妊娠期管理、妊娠期產(chǎn)檢頻率以及分娩醫(yī)院選擇5個(gè)部分，更適用于臨床實(shí)踐［6］。mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)將妊娠合并心臟病人群分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)），等級(jí)越高，風(fēng)險(xiǎn)越高。Ⅰ級(jí)代表低危，孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有升高，并發(fā)癥沒(méi)有或輕微增加，母體心血管事件發(fā)生率為2.5%～5.0%，可以妊娠。Ⅱ級(jí)代表中危，孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)輕度增加，母體心血管事件發(fā)生率為5.7%～10.5%，可根據(jù)具體情況考慮妊娠。Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)產(chǎn)婦病死率中度增加或并發(fā)癥發(fā)生率中至重度增加，母體心血管事件發(fā)生率為10%～19%。Ⅲ級(jí)代表高危，孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，母體心血管事件發(fā)生率為19.0%～27.0%，一旦妊娠，建議轉(zhuǎn)診至擁有產(chǎn)科和心血管專(zhuān)家的醫(yī)療中心。Ⅳ級(jí)代表孕產(chǎn)婦死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，母親心血管事件發(fā)生率高達(dá)40.0%～100.0%，屬于妊娠禁忌證，一旦妊娠，需討論終止妊娠問(wèn)題。 盡管mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)是目前最準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，但是相較于發(fā)展中國(guó)家，該系統(tǒng)更適用于發(fā)達(dá)國(guó)家。2016年我國(guó)發(fā)布妊娠合并心臟病的診治專(zhuān)家共識(shí)［7］，在參考mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)育齡期婦女心臟病疾病譜特點(diǎn)，制訂了我國(guó)的心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表。專(zhuān)家共識(shí)將妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為5個(gè)等級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)），同時(shí)增加不同級(jí)別醫(yī)院承擔(dān)不同嚴(yán)重程度妊娠合并心臟病診治的分層管理制度。需要強(qiáng)調(diào)的是，妊娠風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，需要考慮到不同妊娠時(shí)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同。毋庸置疑，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，圍產(chǎn)結(jié)局越差。 1.2 妊娠合并心臟病圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè) 先天性心臟病種類(lèi)、心功能分級(jí)、紫紺情況、肺動(dòng)脈壓力都是影響圍產(chǎn)結(jié)局的確定因素。肺動(dòng)脈高壓、紫紺及心功能差預(yù)示著不良圍產(chǎn)結(jié)局。對(duì)孕產(chǎn)婦而言最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)是肺動(dòng)脈高壓，特別是艾森門(mén)格綜合征，調(diào)查顯示艾森門(mén)格綜合征的孕產(chǎn)婦病死率可高達(dá)50%［8］，孕產(chǎn)婦死亡大多發(fā)生于分娩時(shí)或分娩后的第1周內(nèi)，但也可能出現(xiàn)在妊娠期、臨產(chǎn)或分娩1周以后。同時(shí)，妊娠期母體體循環(huán)血管阻力下降，增加右向左分流，母體紫紺加重，胎兒面臨缺氧風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，只有15%～25%的妊娠可持續(xù)到足月，至少50%的胎兒早產(chǎn)。20%～40%的妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)，新生兒中至少20%～30%存在宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，圍產(chǎn)期死亡率為7%～28%不等［9-13］。 孕前動(dòng)脈血氧飽和度也是預(yù)測(cè)CHD圍產(chǎn)結(jié)局最重要的指標(biāo)之一［14-15］。紫紺影響胎兒生長(zhǎng)，增加早產(chǎn)和胎兒丟失的發(fā)生率。一項(xiàng)納入紫紺型先心病女性共96次妊娠的回顧性研究報(bào)道了胎兒的結(jié)局，只有43%的妊娠為活產(chǎn)，其中37%為早產(chǎn)，自然流產(chǎn)率與母體低氧血癥平行上升，出生低體重兒發(fā)生率增加［14］。當(dāng)靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度低于0.85時(shí)，胎兒活產(chǎn)概率降低。2016年我國(guó)妊娠合并心臟病的診治專(zhuān)家共識(shí)將未手術(shù)的紫紺型心臟病（氧飽和度＜0.85）納入Ⅴ級(jí)極高危，強(qiáng)調(diào)紫紺對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的嚴(yán)重影響。 另一方面，母胎風(fēng)險(xiǎn)直接受心功能分級(jí)的影響。目前，臨床上孕婦心功能的判斷仍然以紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)［16］。在妊娠及分娩過(guò)程中，心功能Ⅰ級(jí)以及大部分Ⅱ級(jí)的先心病患者心血管事件及母胎并發(fā)癥發(fā)生率低，而心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的先心病患者發(fā)生母體心血管并發(fā)癥如心力衰竭以及胎兒并發(fā)癥如胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)高，母胎結(jié)局差，建議及時(shí)終止妊娠。 02 妊娠合并先心病的產(chǎn)科管理 與正常孕婦相比，先心病患者產(chǎn)科并發(fā)癥（如子癇前期、非計(jì)劃剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血）和新生兒并發(fā)癥（早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒死亡或新生兒死亡）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有所增加。為降低母胎風(fēng)險(xiǎn)，先心病患者的圍產(chǎn)管理顯得尤為重要。 2.1 孕前咨詢(xún)與評(píng)估 對(duì)于所有考慮妊娠的先心病患者，均應(yīng)提供孕前咨詢(xún)，以便做出妊娠知情決定。先心病女性應(yīng)接受心臟科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生的聯(lián)合評(píng)估。初次就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括詳細(xì)的病史、既往干預(yù)措施的信息、完整的體格檢查，同時(shí)至少完善心電圖、超聲心動(dòng)圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必要時(shí)行心臟磁共振成像檢查。需要心臟手術(shù)或藥物治療者建議孕前進(jìn)行，治療后再重新評(píng)估是否可以妊娠，對(duì)于藥物治療者，應(yīng)告知藥物治療對(duì)妊娠的影響及可選擇的替代方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完善后應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給出妊娠建議。對(duì)于可以妊娠的中低?；颊撸浞指嬷赡艽嬖诘娜焉镲L(fēng)險(xiǎn)，包括長(zhǎng)期預(yù)后、生育率和流產(chǎn)率、先心病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、估計(jì)的母胎結(jié)局等。針對(duì)高?；颊撸柚貜?qiáng)調(diào)母胎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行孕期保健，定期監(jiān)測(cè)心臟功能。極高危屬于妊娠禁忌證，應(yīng)嚴(yán)格避免妊娠，提供合理安全的避孕措施。 與正常孕婦相比，妊娠合并心臟病患者子代遺傳性心臟缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（約為1%）［17］。遺傳傾向波動(dòng)于3%～50%之間，取決于父母心臟疾病的類(lèi)型。對(duì)于有與基因異常相關(guān)的先天性心臟病（如錐干畸形、左房室畸形），建議遺傳咨詢(xún)及基因檢測(cè)。 2.2 圍產(chǎn)保健 2.2.1 母體監(jiān)測(cè) 先心病孕婦孕期心功能隨訪頻率取決于先心病的嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2018年ESC 妊娠期心血管疾病管理指南［6］指出，對(duì)于mWHOⅠ級(jí)患者，妊娠期的心功能隨訪可能僅需要1或2次；對(duì)于mWHOⅡ級(jí)患者，推薦妊娠早、中、晚期各隨訪1次；對(duì)于介于mWHOⅡ～Ⅲ級(jí)的患者，推薦每2個(gè)月1次；對(duì)于mWHO Ⅲ級(jí)患者，推薦每月1次或每2個(gè)月1次；對(duì)于mWHO Ⅳ級(jí)患者，推薦每月1次。如病情變化，可適當(dāng)增加隨訪頻率。2016年我國(guó)妊娠合并心臟病的診治專(zhuān)家共識(shí)［7］推薦每次檢查應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，是否有胸悶、氣促、乏力、咳嗽等，有無(wú)水腫，加強(qiáng)心率（律）和心肺的聽(tīng)診。定期復(fù)查血紅蛋白、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白（CTn）、利鈉肽（BNP）（或pro-BNP）、心電圖（或動(dòng)態(tài)心電圖）、心臟超聲、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等，復(fù)查頻率根據(jù)疾病情況而定。 對(duì)于存在人工心臟瓣膜、心房顫動(dòng)或既往血栓栓塞病史等血栓形成相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的CHD女性，孕期建議抗凝治療。制定抗凝方案時(shí)應(yīng)考慮：早期妊娠時(shí)對(duì)胎兒的不良影響（如華法林胚胎?。?、出血風(fēng)險(xiǎn)以及人工心臟瓣膜血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 2.2.2 胎兒監(jiān)測(cè) 對(duì)于先心病孕婦，建議妊娠12周左右超聲測(cè)定胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT），篩查胎兒染色體異常及有無(wú)先天性心臟?。?8］。對(duì)于大部分CHD，妊娠12周超聲的敏感度和特異度分別為85%和99%。NT正常胎兒先天性心臟病發(fā)病率約為1/1000［19］。所有CHD孕婦妊娠第19～22周時(shí)應(yīng)常規(guī)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，此時(shí)可確診45%的先天性心臟畸形［20］。胎兒超聲心動(dòng)圖應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家進(jìn)行操作。對(duì)于合并胎兒生長(zhǎng)受限者，建議多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎兒血流，根據(jù)胎兒血流情況及母體狀況決定分娩方式。對(duì)于紫紺型先心病患者，除產(chǎn)前補(bǔ)充多種維生素外，應(yīng)避免常規(guī)補(bǔ)充鐵劑，右向左分流的患者會(huì)出現(xiàn)血紅細(xì)胞增多，因?yàn)槿毖跻鸫偌t細(xì)胞生成素的生成增多。同時(shí)對(duì)于此類(lèi)患者產(chǎn)前氧療的作用尚不明確，即使吸入高濃度氧氣可能提高母體動(dòng)脈血氧飽和度，但缺乏利于胎兒生長(zhǎng)的證據(jù)。 2.3 終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式 先心病患者終止妊娠的時(shí)機(jī)及分娩方式取決于妊娠風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)及心功能情況。對(duì)于心功能輕微受損的未修復(fù)先心病女性，或成功接受了心臟手術(shù)且沒(méi)有重大殘余病變的女性，除了感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能升高外，其臨產(chǎn)和分娩的管理與正常妊娠女性相同。如果心功能正常，可妊娠至足月，分娩方式可選擇經(jīng)陰道分娩。如無(wú)產(chǎn)兆，可適當(dāng)引產(chǎn)。對(duì)于宮頸條件良好的孕婦，引產(chǎn)通常只需給予縮宮素并進(jìn)行人工破膜，這對(duì)于心臟病患者是安全的。對(duì)于宮頸條件欠佳患者，鑒于促宮頸成熟藥物理論上仍然存在導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，首選機(jī)械方法，如宮頸球囊擴(kuò)張。臨產(chǎn)過(guò)程中，盡量選擇側(cè)臥位，以減少子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，分娩期間推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。 2016年我國(guó)妊娠合并心臟病的診治專(zhuān)家共識(shí)指出［7］：對(duì)于心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者可以妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護(hù)條件，可妊娠至37周再終止妊娠；如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能Ⅰ級(jí)，也建議在妊娠32～34周終止妊娠；部分患者經(jīng)過(guò)臨床多學(xué)科評(píng)估可能需要在孕32周前終止妊娠，如果有很好的綜合監(jiān)測(cè)實(shí)力，可以適當(dāng)延長(zhǎng)孕周；出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時(shí)終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅴ級(jí)屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠。 目前關(guān)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者的最佳分娩方式的研究有限。2015年ROPAC的數(shù)據(jù)顯示，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦沒(méi)有益處，且與胎兒不良結(jié)局相關(guān)［21］。陰道分娩出血更少，感染及靜脈血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更低，應(yīng)該建議大多數(shù)孕婦選擇陰道分娩。對(duì)于存在產(chǎn)科指征、口服抗凝劑、嚴(yán)重主動(dòng)脈病變、急性難治性心力衰竭及嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓包括艾森門(mén)格綜合征患者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。 2.4 圍手術(shù)期管理 由于胎兒胎盤(pán)娩出后，母胎循環(huán)終止，子宮收縮時(shí)大量血液進(jìn)入體循環(huán)，同時(shí)下腔靜脈壓迫解除，回心血量大量增加，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。故術(shù)中應(yīng)避免腹腔壓力驟降，術(shù)后可選擇沙袋壓迫腹部，同時(shí)注意控制液體入量及輸注速度。與正常妊娠女性相比，CHD患者剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)出血的耐受能力更差，為此剖宮產(chǎn)術(shù)中建議采用預(yù)防性止血措施，如子宮壓迫縫合、宮腔填塞等方法。如合并產(chǎn)科出血風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于出血無(wú)法控制者，臨床決策應(yīng)果斷，必要時(shí)可選擇直接行子宮切除術(shù)。 妊娠合并先心病病因多樣、復(fù)雜，隨著心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活至育齡期的女性越來(lái)越多，為保障該人群的生育權(quán)利，需要產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科和心胸外科等多學(xué)科共同配合診治。為降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，需優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)圍產(chǎn)管理，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。2020年09月11日
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個(gè)妊娠合并心臟病的這部分病人要注意什么啊，咱們前面?zhèn)湓械臅r(shí)候已經(jīng)講過(guò)了，什么情況下不能懷孕啊，那么，還有一部分輕微的心臟病啊，那么可以懷孕懷了那么注意幾點(diǎn)，第一個(gè)就是注意三個(gè)特殊的時(shí)期，分別是32周到三十四周，這個(gè)時(shí)候血量增加，然后分娩的時(shí)候就是用勁兒的時(shí)候，產(chǎn)后三天就是子宮這么多血，孩子出來(lái)之后，他縮小那個(gè)血就都回到了心臟，血循環(huán)，這個(gè)時(shí)候壓力大，容易出問(wèn)題啊，如果說(shuō)孕周啊，你有這個(gè)胸悶憋氣啊啊，比方說(shuō)上樓梯就喘的厲害啊啊，心率在100億以上啊，甚至說(shuō)夜間容易憋醒就是躺著不行，必須得做起來(lái)，這種端坐位，那么那個(gè)心臟功能可能有這種早衰的跡象，這個(gè)時(shí)候要趕緊去醫(yī)院啊，趕緊去醫(yī)院妊娠合并心臟病的注意事項(xiàng)。2019年04月27日1112
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