精選內(nèi)容
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孕期小知識(shí)之常見癥狀及處理
妊娠是一個(gè)既幸福又辛苦的過程。孕媽們可能會(huì)隨著孕周增大,開始剛?cè)四傅男腋:拖矏?,?huì)逐漸被各種孕期不適如食欲不佳,腰酸背痛,生活習(xí)慣被迫改變,易情緒化等取代。 “為什么別人懷孕就那么輕松,我就這么悲催” 甚至有些孕媽到孕后期覺得身心都在備受煎熬,想快點(diǎn)終止妊娠。 敲黑板。。。。。 其實(shí)這些都孕期的一些常見表現(xiàn),關(guān)鍵是怎么有效的處理和自我的調(diào)整護(hù)理。 孕期常見癥狀1. 孕吐、乏力、睡不醒: 多數(shù)情況下是因?yàn)樯眢w激素水平改變而產(chǎn)生的一些反應(yīng),一般早孕前三月多見,孕中后期多慢慢消失。但也有少部分孕媽孕吐會(huì)持續(xù)至孕5個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間,悄悄告訴你,我們科的一位醫(yī)生就一直從早孕孕吐到分娩,所以不要覺得自己是運(yùn)氣不好那個(gè),其實(shí)大家都一樣的。 處理: 充分的睡眠與休息,愉悅的心情是重點(diǎn)。精氣神不同,感覺會(huì)很不同哦。孕吐處理:排除其他消化道疾病所致的嘔吐情況后,孕吐主要是對(duì)癥處理,孕吐不嚴(yán)重的孕媽們可以口服維生素B6協(xié)助緩解癥狀,吃一些清淡,但有營(yíng)養(yǎng)的飲食,除了早孕期需口服的葉酸片外,可是適當(dāng)補(bǔ)充一些孕婦可以服用的多種維生素片,一定程度上可以補(bǔ)充因孕吐食入維生素不足情況,幫助維持體內(nèi)微量元素的平衡,減少其他并發(fā)癥發(fā)生。但如果孕吐嚴(yán)重,不能進(jìn)食,妊娠巨吐則要按疾病處理,需要醫(yī)生幫助你解決。 2. 貧血: 孕中后期胎兒需求量增加,可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力等貧血癥狀,需要適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。有些老年人的觀念:“吃那么多藥,還不如多吃幾只雞”,吃了很多,但吸收有多少呢,僅靠食物補(bǔ)充是不夠的,如果還不定期檢查和復(fù)查,到嚴(yán)重貧血的時(shí)候才到醫(yī)院就診,那時(shí)候就不只是你貧血,你的寶寶生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)受影響。 3. 腰背痛 : 隨著孕期子宮增大,軀體重心后移,腰椎向前突出會(huì)使腰背肌持續(xù)緊張,所以經(jīng)常覺輕微腰背痛,可以適當(dāng)臥位休息,或者用一些輔助工具,如托腹帶幫助分擔(dān)一部分腰部壓力。但如果疼痛明顯,需要排查其他可能潛在的病因。 4. 抽筋: 多數(shù)發(fā)生在下肢,可能是缺鈣的表現(xiàn),孕中后期胎兒需求量增加,以及產(chǎn)后哺乳期鈣的需求量都比較大,補(bǔ)鈣對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及產(chǎn)后減少骨質(zhì)疏松發(fā)生都是有幫助,所以孕媽們應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充,不要等到有癥狀后才補(bǔ)充。如果沒有嚴(yán)重缺鈣情況,一般從孕中期開始補(bǔ)充,每日需要鈣劑在600-1500mg。 5. 下肢水腫: 孕后期常有小腿及以下水腫,一般稍抬高腿休息后消失;如果水腫不消失,且越來(lái)越嚴(yán)重,需要排除有沒有高血壓、腎臟相關(guān)疾病可能,需要及時(shí)醫(yī)院就醫(yī)處理。 6. 痔瘡、便秘: 妊娠期間,子宮壓迫和腹壓增加使靜脈回流受阻,出現(xiàn)痔瘡或者痔瘡加重;胃腸蠕動(dòng)減弱,加上孕婦活動(dòng)減少,容易發(fā)生便秘。所以孕媽們要保持良好的飲食習(xí)慣,多吃纖維素高的膳食,新鮮的蔬菜水果,保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),適當(dāng)補(bǔ)充水分。必要時(shí)可以使用一些緩瀉劑,慎用開塞露等藥物,以免流產(chǎn)或者早產(chǎn)。 7. 不能仰臥: 孕后期,增大的子宮會(huì)壓迫下腔靜脈,使回心血量減少,出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀,這是為什么多數(shù)孕媽平躺就會(huì)覺得胸悶,氣上不來(lái)的常見原因。此時(shí)應(yīng)該改側(cè)臥位休息,減少壓癥狀。 以上孕媽們get到了嗎
龔蓮醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月15日1765
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甲狀腺術(shù)后是否可以懷孕?
臨床上經(jīng)常碰見甲狀腺腫瘤患者咨詢甲狀腺術(shù)后是否能夠正常備孕?答案是只要做好備孕前的準(zhǔn)備工作,甲狀腺術(shù)后女性是可以正常懷孕的。那么由于甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)甲減,需要通過口服優(yōu)甲樂(L-T4)來(lái)補(bǔ)充,妊娠期又該如何處理呢? 妊娠期臨床甲減首選L-T4(優(yōu)甲樂)治療。妊娠期甲減婦女通過L-T4早期有效的治療,可以避免甲減對(duì)胎兒的傷害。L-T4的使用劑量遵循“不多不少、合適最好”的原則。L-T4使用劑量是否合適是通過化驗(yàn)檢查來(lái)判定的,因此妊娠期甲減婦女需要定期做甲功檢查,建議妊娠前半期每2-4周檢測(cè)一次甲狀腺功能;血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測(cè)一次。妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如無(wú)法獲得妊娠特異性參考范圍,則可控制血清TSH在2.5 mU/L以下,這些是對(duì)未做過甲狀腺手術(shù)的甲減女性參考的。對(duì)于行甲狀腺手術(shù)的女性而言,同時(shí)需要結(jié)合甲狀腺腫瘤的病理性質(zhì)來(lái)調(diào)整TSH目標(biāo)值。 并且,一旦確診妊娠期臨床甲減,應(yīng)立即開始治療,盡早達(dá)到上述治療目標(biāo),以避免妊娠甲減對(duì)胎兒的傷害。此外,有些甲減患者懷孕后由于擔(dān)心服用藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響而擅自停藥,這是非常錯(cuò)誤的。正確的服藥方式應(yīng)該是不停用L-T4,而且還要根據(jù)甲功檢查的結(jié)果適時(shí)增加或者調(diào)整藥物的劑量。
聶春磊醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月12日2500
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懷孕前后什么情況下用肝素
2段語(yǔ)音 共140秒于月新醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月09日2986
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早期妊娠合并雙側(cè)卵巢腫瘤1例
今日收到1位孕9周余合并雙側(cè)卵巢腫瘤患者。因?yàn)橐咔樽蛉帐状尾轶w發(fā)現(xiàn)已經(jīng)孕9周余,令病人困惑的是還有雙側(cè)卵巢腫瘤,其中左側(cè)卵巢畸胎瘤數(shù)年前就有,現(xiàn)在初產(chǎn)后1年半,而子宮后方見一接近20厘米大小囊腫,其中見分隔,考慮粘液性囊腺瘤。如果等待孕18周手術(shù),手術(shù)對(duì)子宮干擾要遠(yuǎn)大于現(xiàn)在,但現(xiàn)在手術(shù)致流產(chǎn)率較高。還有就是在等待過程中,囊腫會(huì)進(jìn)一步長(zhǎng)大,且有交界性變化趨勢(shì),切除卵巢的機(jī)會(huì)將增加。所以,綜合考慮還是盡快手術(shù)摘除為好。至于麻醉對(duì)胎兒的影響,孕期越早的麻醉對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)影響越小,為什么呢?因?yàn)樵性缙谔荷窠?jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育。而隨著孕周的增加,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸開始并成熟化發(fā)育,麻醉影響也會(huì)隨之增大。
劉東光醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月09日1421
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癲癇患者懷孕期間發(fā)作增多了怎么辦?
周文靜醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月06日878
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孕婦遇到靜脈曲張,應(yīng)該注意哪些?
妊娠期間,孕婦下肢和外陰部靜脈曲張是常見的現(xiàn)象,根據(jù)研究統(tǒng)計(jì)約有1/3的孕婦會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重程度不等的下肢靜脈曲張,靜脈曲張往往隨著妊娠月份的增加而逐漸加重,越是妊娠晚期,靜脈曲張?jiān)絽柡Γ?jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更為常見而且加重,那么到底為什么孕期會(huì)得靜脈曲張呢?這是因?yàn)椋?. 胎兒和增大的子宮壓迫血管妊娠期間子宮逐漸增大,增大的子宮對(duì)下腔靜脈和髂總靜脈的持續(xù)壓迫,導(dǎo)致血液回流不暢。2. 妊娠中晚期盆腔血量增加,盆腔內(nèi)靜脈的負(fù)擔(dān)加重,導(dǎo)致血管代償性擴(kuò)張;同時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的雌激素水平升高,從而導(dǎo)致陰部靜脈松弛。3. 孕婦活動(dòng)減少,肌肉收縮較少,血流緩慢,靜脈淤血。4. 家族遺傳或孕期過重;有家族遺傳傾向,血管先天靜脈瓣膜薄弱而閉鎖不全或是孕期體重增加過多等都是導(dǎo)致靜脈曲張的高危險(xiǎn)群。那么,下肢靜脈曲張的孕婦 在生活中應(yīng)注意哪些問題呢?1. 飲食控制:要特別注意少吃高脂肪食物,少吃含糖量高的食物,少吃咸食,因?yàn)檫@些食物容易使人發(fā)胖和積水,使靜脈曲張加重。2. 適當(dāng)休息和鍛煉:不要久坐或負(fù)重,要減少長(zhǎng)時(shí)間站位和走路,養(yǎng)成每天步行半小時(shí)的習(xí)慣,穿合腳的鞋子(不穿高跟鞋和高筒靴)家中如果是木地板,可赤足或穿拖鞋,以改善足部血液循環(huán),并使肌肉得到鍛煉。3. 抬高下肢:每天午休或晚間睡眠時(shí)兩腿應(yīng)稍微抬高,比如在腳下墊一個(gè)枕頭或坐墊,使足部抬高20-30cm。4. 盡量減少增加腹壓的因素:如劇烈咳嗽、用力排便等。保持大便通暢,以減少因外力排便使得腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。5. 避免使用可能壓迫靜脈的衣物:如過緊的襪子和靴子不要穿用,也不要用力按摩腿部。6. 避免過冷或過熱的刺激:洗澡時(shí)的水溫不要過高或過低,以免引起血管收縮或膨脹。洗澡用水的溫度與人體溫度相同即可。夏季應(yīng)禁止長(zhǎng)時(shí)間日光浴,以免加重血管擴(kuò)張。盡量避免熱敷、紅外線照射、高溫泡腳等。7. 梯度彈力襪(也叫醫(yī)院彈力襪)可起到支持下肢靜脈并促使下肢淺靜脈向深靜脈回流,明顯提高血液速度。減輕靜脈瘀滯,建議穿膝長(zhǎng)型彈力襪,在睡覺休息前脫掉彈力襪。選擇正確的彈力襪對(duì)預(yù)防或治療下肢靜脈曲張十分重要。在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的彈力襪。每天起床后趁靜脈曲張和下肢水腫較輕時(shí),穿上醫(yī)用彈力襪,這樣可以減輕靜脈曲張的癥狀。8. 如果孕媽媽的工作需要經(jīng)常坐著,工作的時(shí)候應(yīng)經(jīng)?;顒?dòng)腳趾頭,轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)輕微活動(dòng),踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈動(dòng)作,活動(dòng)范圍為30°--150°,可達(dá)到全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。而且至少每隔1小時(shí)站起來(lái)走動(dòng)一次,以促進(jìn)血液回流。9. 如果孕媽媽的工作需要長(zhǎng)時(shí)間站立,那么工作時(shí),應(yīng)適當(dāng)坐下休息一會(huì),至少每小時(shí)一次。而且進(jìn)入孕晚期以后,每次站立的時(shí)間最好不超過半小時(shí)。中午最好躺著休息一小時(shí),以緩解腿部的疲勞,這些都有助于血液循環(huán)。
王剛主任科普號(hào)2020年05月04日2205
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妊娠梅毒注意事項(xiàng)
1.孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦,應(yīng)于孕早期和孕晚期各進(jìn)行1個(gè)療程的治療,共2個(gè)療程2.孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦,應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的治療,2個(gè)治療療程之間需要間隔4周以上(最少間隔2周),第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開始,最好在分娩前一個(gè)月完成3.臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦,也要立即給予一個(gè)療程的治療4.治療過程中復(fù)發(fā)或重新感染者,要追加一個(gè)療程的治療5.既往感染的孕婦,也要及時(shí)給予一個(gè)療程的治療
魏春波醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月01日1666
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孕婦感染梅毒應(yīng)如何治療
一旦發(fā)現(xiàn)感染,即刻開始治療,可選擇以下任意一種藥物1.芐星青霉素240萬(wàn)U,分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射,每周一次,連續(xù)3次為1個(gè)療程。2.普魯卡因青霉素G,每日80萬(wàn)u,肌內(nèi)注射,連續(xù)15日為1個(gè)療程替代方案1.青霉素過敏,可用頭孢曲松鈉,每日1g,肌內(nèi)注射或靜脈給藥,連續(xù)10日為1個(gè)療程。2.青霉素過敏,,可用紅霉素治療,500mg,每日4次,口服,連續(xù)15天為1個(gè)療程3.禁用四環(huán)素類
魏春波醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月01日1967
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妊娠梅毒的防治策略
1.進(jìn)行孕前檢查:計(jì)劃懷孕前進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性,應(yīng)暫緩懷孕,進(jìn)行系統(tǒng)治療,配偶應(yīng)同時(shí)檢查2.妊娠3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行篩查和驅(qū)梅治療檢查可疑時(shí)應(yīng)定期隨診復(fù)查和進(jìn)行治療,如滴度較低,需要排除假陽(yáng)性,如果妊娠晚期,找不到假陽(yáng)性原因時(shí),孕婦應(yīng)進(jìn)行驅(qū)梅治療3.TPPA陽(yáng)性,RPR或TRUST陰性,有可能為既往感染,及早期梅毒,部分晚期梅毒,立即給予一個(gè)療程的治療,每月進(jìn)行滴度檢測(cè),連續(xù)3個(gè)月,如果三次均陰性,常規(guī)孕檢,如果出現(xiàn)一次RPR或TRUST陽(yáng)性,給予2個(gè)療程規(guī)范治療,每月進(jìn)行滴度隨訪。4.TPPA陽(yáng)性,RPR或TRUST陽(yáng)性,給予2個(gè)療程規(guī)范治療,每月進(jìn)行RPR或TRUST滴度隨訪
魏春波醫(yī)生的科普號(hào)2020年05月01日1294
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懷孕發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦?
問題1: 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的患病率如何?河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東目前有3項(xiàng)研究評(píng)估了妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率,以及妊娠對(duì)結(jié)節(jié)大小和數(shù)量的影響。這3項(xiàng)研究都是在輕度到中度碘缺乏地區(qū)進(jìn)行的,包括中國(guó)的研究。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%-21%之間[29,100,101],并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。在比利時(shí)的研究中,60%的結(jié)節(jié)在妊娠期倍增,約在5-12mm。而在中國(guó)的研究中,多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)的直徑在妊娠期間并無(wú)增長(zhǎng)。一項(xiàng)從妊娠初3個(gè)月至產(chǎn)后3個(gè)月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量有增加[3篇文獻(xiàn)436]。美國(guó)加利福尼亞癌癥中心回顧性分析了當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)后婦女(n=4,846,505),甲狀腺癌在妊娠婦女中的發(fā)病率為14.4/10萬(wàn),乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型[102]。不同時(shí)間甲狀腺癌的發(fā)病率為:分娩前3.3/10萬(wàn),分娩時(shí)0.3/10萬(wàn),產(chǎn)后一年10.8/10萬(wàn)。問題2:如何做出妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷策略?妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)要詳細(xì)詢問病史。如有無(wú)良性或惡性甲狀腺腫瘤的家族史、兒童期是否由于癌腫而行頭頸部照射史、在18歲之前有無(wú)電離輻射暴露史等。要做仔細(xì)的體格檢查,特別是甲狀腺和頸部的觸診。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女都應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平(449,450)。如果血清TSH低于正常值,要注意鑒別GGT或由于結(jié)節(jié)的自主功能導(dǎo)致的甲亢。是否常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素尚未確定。禁用五肽胃泌素刺激試驗(yàn)。不建議常規(guī)檢測(cè)血清Tg。甲狀腺超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在、聲像特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化、評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否受累等準(zhǔn)確的方法。同時(shí)能夠?yàn)槭欠襁M(jìn)行結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNA)檢查提供依據(jù)。FNA是妊娠期一項(xiàng)非常安全的診斷方法,可以在妊娠期任何時(shí)段進(jìn)行(454,455,456,457,458,459,460,461,462,463)。兩項(xiàng)共94例患者的妊娠期進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺回顧性病例研究發(fā)現(xiàn),妊娠似乎并不會(huì)改變通過FNA獲得的甲狀腺組織的細(xì)胞學(xué)診斷,但是目前尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)在妊娠狀態(tài)下和在非妊娠狀態(tài)下FNA細(xì)胞學(xué)的潛在差異。在妊娠期間禁用甲狀腺核素掃描無(wú)論是锝還是123I。131I容易穿過胎盤,若在妊娠12-13周之后給予131I,會(huì)造成胎兒甲減。在12周之前進(jìn)行的131I治療,胎兒甲狀腺似乎并不會(huì)受到破壞。但是,由于母體膀胱內(nèi)的131I釋放射線使得胎兒受到全身輻射。推薦9-1:妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢問病史、完善體格檢查、血清TSH測(cè)定和頸部超聲。(推薦等級(jí) A)a)如果TSH水平降低,并持續(xù)到妊娠16周之后,甲狀腺結(jié)節(jié)FNA或許可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。如果產(chǎn)后TSH仍然很低,在不哺乳的情況下,可行放射性核素掃描以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)功能。(推薦等級(jí)A)b)如果TSH水平未降低,應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征決定是否做FNA。(推薦等級(jí)A)問題3: 妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后有何影響?7項(xiàng)研究比較了在妊娠期、產(chǎn)后一年和其他時(shí)間診斷為分化型甲狀腺癌婦女的預(yù)后[103-109],其中6項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)后的差異。但是,2010年一項(xiàng)報(bào)告顯示:妊娠期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較差[109]。雌激素受體在這些甲狀腺癌中表達(dá),表明預(yù)后不良可能與雌激素介導(dǎo)的MAPK通路的生長(zhǎng)與刺激有關(guān)。需要指出的是上述研究都不是RCT研究,均為回顧性研究,所以循證醫(yī)學(xué)的意義受到限制。妊娠對(duì)髓樣癌或者未分化癌的影響尚不清楚。問題4:妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何 ?手術(shù)是分化型甲狀腺癌的首選治療方法。在妊娠期進(jìn)行手術(shù)之前必須要評(píng)估妊娠婦女和胎兒情況。1986~2008年間有9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了113名妊娠婦女行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響[110-118]。這些手術(shù)大部分是在妊娠期的第4~6個(gè)月實(shí)施。在這些研究中均沒有母親及胎兒并發(fā)癥的報(bào)告。妊娠期甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第4~6個(gè)月時(shí)實(shí)施,以降低母親及胎兒并發(fā)癥。在妊娠期頭3個(gè)月手術(shù)麻醉影響胎兒器官形成和引起自發(fā)性流產(chǎn);在妊娠期7~9個(gè)月手術(shù)易發(fā)生早產(chǎn)[119]。雖然甲狀腺切除術(shù)在妊娠中期可以安全進(jìn)行,但是對(duì)于非侵襲性分化型甲狀腺癌患者,更建議在分娩后進(jìn)行手術(shù)。同時(shí),還應(yīng)考慮甲狀腺術(shù)后母親甲減或者甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。問題5:妊娠期分化型甲狀腺癌如何處理 ?ATA指南[1202015年ATA指南]建議妊娠早期發(fā)現(xiàn)的已被細(xì)胞學(xué)證實(shí)乳頭狀甲狀腺癌患者,應(yīng)當(dāng)接受超聲監(jiān)測(cè);若在妊娠期的前24周腫瘤增大明顯(體積增加50%,直徑增加20%)、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,應(yīng)即行手術(shù)治療。然而,若腫瘤直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定,或在妊娠中后期才診斷出腫瘤,手術(shù)應(yīng)在分娩后實(shí)施。當(dāng)患者合并其它嚴(yán)重疾病時(shí),在妊娠期第4~6個(gè)月手術(shù)也是可行的。已被FNA確診的分化型甲狀腺癌,若手術(shù)延期至產(chǎn)后,TSH>2.0mU/L,應(yīng)考慮給予甲狀腺激素抑制療法[120] (484)。L-T4治療的目標(biāo)應(yīng)保持TSH在0.1-1.5mU/L之間。如果分化型甲狀腺癌是晚期或者細(xì)胞學(xué)提示髓樣癌或未分化癌,妊娠中期手術(shù)是一種選擇。推薦9-2:妊娠期間可以做FNA。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大,可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行。妊娠婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí),妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(cè)。(推薦級(jí)別A)推薦9-3:妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和131碘治療。(推薦級(jí)別D)推薦9-4:妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè),如果妊娠中期,結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定,或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié),手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。(推薦級(jí)別B)推薦9-5:妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC,每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲,監(jiān)測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予L-T4抑制治療,治療目標(biāo)是控制血清TSH在 0.1~1.5mU/L。(推薦級(jí)別E)推薦9-6:如果DTC腫瘤在24-26周前持續(xù)增大,或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,推薦手術(shù)治療。(推薦級(jí)別B)推薦9-7: DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期后期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小。(推薦級(jí)別B)推薦9-8:妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對(duì)妊娠帶來(lái)的影響尚不清楚。然而,治療延遲很有可能產(chǎn)生不利結(jié)局。因此,在評(píng)估了所有的臨床因素后,應(yīng)該強(qiáng)烈考慮手術(shù)。(推薦級(jí)別A)問題6:妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理?目前尚無(wú)這方面的前瞻性研究評(píng)估其預(yù)后。妊娠期細(xì)胞學(xué)檢查提示不確定的非典型性/濾泡病變(AUS/FLUS),可疑的濾泡性腫瘤(SFN)或可疑的惡性腫瘤(SUSP),可以延期至產(chǎn)后行手術(shù)治療,對(duì)其預(yù)后并無(wú)不利影響。與分化型甲狀腺癌不同的是,妊娠期可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議L-T4抑制治療。推薦9-9: FNA不能確診(AUS/FLUS,SFN,或SUSP)的甲狀腺結(jié)節(jié),如果沒有腫瘤迅速增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不需要給予L-T4治療,也不需要進(jìn)行手術(shù)。如果臨床上懷疑有侵襲,可以考慮手術(shù)治療。(推薦級(jí)別B)問題7:妊娠期的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理 ?已知妊娠是甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素,但是沒有證據(jù)表明L-T4可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)。因此,在妊娠期不建議應(yīng)用L-T4治療甲狀腺結(jié)節(jié)。FNA證實(shí)結(jié)節(jié)良性但是生長(zhǎng)迅速或超聲顯示可疑惡性病變者應(yīng)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查評(píng)估,并可以考慮手術(shù)治療。在妊娠期結(jié)節(jié)生長(zhǎng)不明顯、細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí)并不需要手術(shù)治療[120]。在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療。問題8:已經(jīng)手術(shù)的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標(biāo)是多少?如何給予L-T4治療?有研究證實(shí)亞臨床甲亢不會(huì)引起妊娠或新生兒并發(fā)癥,基于此,可以認(rèn)為在整個(gè)妊娠期間維持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的水平取決于妊娠前甲狀腺殘留或甲癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ATA和中國(guó)關(guān)于DTC指南[120, 121,2015新指南(443,482,485)],甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者,血清TSH應(yīng)保持低于0.1mU/L。如果分化型甲狀腺癌患者表現(xiàn)出良好的治療反應(yīng)(一年內(nèi)血清Tg受抑和超聲顯像陰性),則TSH目標(biāo)值可以上升至參考范圍的下二分之一。對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者,妊娠后的主要問題是保持妊娠前的TSH抑制水平,防止出現(xiàn)甲減。與經(jīng)過甲狀腺消融治療的良性甲狀腺疾病或原發(fā)性甲減的患者相比,甲狀腺癌患者妊娠期需要增加的L-T4劑量更小。這是因?yàn)榧谞钕侔┗颊呷焉锴把錞SH處于被抑制的水平(<0.1mU/L)。(325)甲狀腺癌的患者一旦證實(shí)懷孕應(yīng)盡快檢測(cè)甲狀腺功能。每4周監(jiān)測(cè)一次,調(diào)整L-T4的劑量。以避免甲減。以上的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)在同一個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,以保證結(jié)果的可比性。推薦9-10:DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH,每2-4周一次,直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定可每4-6周監(jiān)測(cè)一次。(推薦級(jí)別B)問題9:曾經(jīng)接受放射性碘治療甲狀腺癌,對(duì)以后妊娠有什么影響?目前尚未發(fā)現(xiàn)DTC手術(shù)后放射性碘清甲治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡或增加后代癌癥的風(fēng)險(xiǎn)等副作用[122,123]。接受放射性碘清甲治療的患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高可能是源于甲狀腺激素的降低。因此,在放射性碘清甲治療后,給予L-T4替代治療,至少要保持6個(gè)月的甲狀腺激素穩(wěn)定狀態(tài)再懷孕。放射性碘可能影響精子形成。研究發(fā)現(xiàn),放射性碘治療后的男性,卵泡刺激素(FSH)水平呈劑量依賴性增加,正常動(dòng)力的精子減少。因此,謹(jǐn)慎起見,男性應(yīng)在接受放射性碘治療后的120天(精子的壽命)以后再嘗試受精(488)。推薦9-11: DTC患者妊娠前行放射性碘治療對(duì)妊娠結(jié)局和后代都沒有危險(xiǎn)。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射性碘治療6個(gè)月以后,此時(shí)L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定。(推薦級(jí)別B)問題10:妊娠是否會(huì)增加分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?早期的研究沒有提供妊娠增加DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。Rosvol及Winship評(píng)估了60名有DTC史的妊娠婦女。其中38名在2~15年內(nèi)無(wú)其他疾病,且未見腫瘤復(fù)發(fā),在22名穩(wěn)定或緩慢漸進(jìn)性的DTC患者中,妊娠沒有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)速度加快。Hill等報(bào)道,70名單次或多次妊娠并已經(jīng)確診DTC的患者,與109名未妊娠者比較,甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別。在妊娠期常規(guī)行頸部超聲檢查和敏感的甲狀腺球蛋白(Tg)檢測(cè),以評(píng)估癌癥進(jìn)展。Leboef等人報(bào)導(dǎo)在DTC治療后平均4.3年懷孕的36名患者,分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無(wú)明顯不同。Rosario等人報(bào)導(dǎo):64名接受DTC治療的妊娠婦女,妊娠前Tg水平生長(zhǎng)3mm發(fā)生率高于非妊娠婦女(44% vs. 11%;p = 0.0497)。腫瘤生長(zhǎng)和妊娠時(shí)TSH或Tg水平之間沒有相關(guān)性,也沒有觀察到新的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤生長(zhǎng)的4名患者,其中3名在產(chǎn)后手術(shù),1名積極監(jiān)測(cè)下的患者,腫瘤大小在產(chǎn)后減小。其他5名PTMC腫瘤增長(zhǎng)小于3mm的妊娠婦女中,腫瘤大小在產(chǎn)后均減小。這支持了妊娠促進(jìn)PTC生長(zhǎng)的假說。雖然這可能對(duì)整體健康沒有影響,但有必要通過超聲連續(xù)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦9-13:診斷為PTMC進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)的婦女,妊娠三期都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。(推薦級(jí)別B)
任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號(hào)2020年04月29日2832
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