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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 腰痛是妊娠女性的常見(jiàn)問(wèn)題，一些研究顯示超過(guò)60%的妊娠女性主訴腰痛。妊娠期腰痛通常是指不可歸因于下述疾病的12肋與臀溝之間的骨骼肌肉疼痛：產(chǎn)科疾病（如早產(chǎn)）、婦科疾?。ㄈ缏殉材夷[）、泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缒I結(jié)石）或胃腸道疾?。ㄈ缒c易激）。妊娠期腰痛的危險(xiǎn)因素包括：已存在腰痛、既往妊娠時(shí)有腰痛、多胎產(chǎn)、高BMI。在大多數(shù)情況下，腰痛的病因是姿勢(shì)改變、肌無(wú)力、關(guān)節(jié)松弛和/或脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)激惹造成的機(jī)械性因素。結(jié)締組織內(nèi)液體潴留也會(huì)導(dǎo)致腰痛。退行性腰椎滑脫是指一個(gè)腰椎椎體相對(duì)于下一椎體向前滑動(dòng)，會(huì)在妊娠時(shí)加重。曾妊娠過(guò)的女性第4-5腰椎水平尤其易受損。需注意，用于臨產(chǎn)和/或分娩鎮(zhèn)痛的椎管內(nèi)麻醉不會(huì)引起長(zhǎng)期腰痛。椎間盤(pán)突出是妊娠期腰痛的罕見(jiàn)病因。約10%的無(wú)腰痛育齡期非妊娠女性腰骶脊柱MRI可見(jiàn)無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出，且40%有椎間盤(pán)膨出。在未經(jīng)產(chǎn)未妊娠女性、經(jīng)產(chǎn)非妊娠女性和妊娠女性中，這些疾病的發(fā)病率似乎相同。一、妊娠期腰痛的評(píng)估1、警示性表現(xiàn)由于腰痛較常見(jiàn)，常隨著妊娠進(jìn)展而加重，且通常在產(chǎn)后改善，所以難以鑒別妊娠相關(guān)疼痛和其他病變導(dǎo)致的疼痛。通常讓具有下述癥狀或體征的女性接受進(jìn)一步評(píng)估，評(píng)估者通常為初級(jí)保健醫(yī)生、骨外科醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生：①影響功能的劇痛，尤其是夜間非體位性持續(xù)背痛。②咳嗽、打噴嚏和做Valsalva動(dòng)作（深吸氣后緊閉聲門(mén)，再用力做呼氣動(dòng)作）時(shí)疼痛加重。雖然妊娠女性常發(fā)生壓力性尿失禁，但突發(fā)大小便失禁或糞便潴留時(shí)應(yīng)行進(jìn)一步影像學(xué)檢查并轉(zhuǎn)診神經(jīng)科、骨外科或神經(jīng)外科。③檢查顯示有神經(jīng)功能障礙：無(wú)力、感覺(jué)障礙、反射異常。需注意，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，應(yīng)送至急診科或請(qǐng)相應(yīng)醫(yī)生（如神經(jīng)外科醫(yī)生）立即進(jìn)行評(píng)估。④感染風(fēng)險(xiǎn)高（如近期接受過(guò)硬膜外麻醉）或接受免疫抑制治療，以及有壓縮骨折風(fēng)險(xiǎn)（如有創(chuàng)傷或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素）的女性也應(yīng)接受緊急評(píng)估。⑤有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重減輕等全身性癥狀。2、病史及體格檢查妊娠期的任何階段都可出現(xiàn)腰痛，但是在妊娠后半程最為普遍。妊娠女性常自述活動(dòng)使疼痛加重，而休息可緩解。疼痛發(fā)生在腰部，但可能向下放射到大腿背側(cè)，有時(shí)甚至可放射至下腹部和大腿前部。疼痛通常在夜間加重，尤其是在翻身時(shí)，且可能會(huì)干擾睡眠。體格檢查時(shí)首先觸診較低位脊柱、脊旁肌、坐骨切跡和坐骨神經(jīng)，以評(píng)估壓痛、肌肉痙攣或放射痛。腰痛的特征通常為骶骨以上的腰部疼痛（會(huì)因妊娠伴發(fā)的腰部前屈而加重）伴腰椎活動(dòng)度減小。而骶髂疼痛在髖部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重?；颊哐雠P時(shí)，擠壓髂嵴可能再現(xiàn)與骶髂關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)的疼痛。相較而言，椎間盤(pán)性疼痛常在背部俯屈時(shí)加重，例如從站立位觸摸腳趾。慢性椎間盤(pán)性疼痛在俯屈時(shí)加重，但在急性椎間盤(pán)突出時(shí)，患者甚至很少能站直，因?yàn)樽甸g盤(pán)向后突出并會(huì)在伸展時(shí)受壓。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛在脊柱伸展時(shí)加重，并局限于受激惹關(guān)節(jié)的水平。體格檢查也應(yīng)評(píng)估是否存在提示神經(jīng)根病變的明顯的肌無(wú)力、感覺(jué)功能受損或深腱反射改變。3、診斷性檢查大多數(shù)情況下，不能判斷引起腰痛癥狀的明確生理學(xué)原因。實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有幫助，而且一般不需要影像學(xué)檢查，除非患者有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。在打算進(jìn)行侵入性干預(yù)措施時(shí)（例如硬膜外類(lèi)固醇注射或手術(shù)）以及在復(fù)雜病例中，通常進(jìn)行MRI檢查。腰痛女性行腰骶椎MRI檢查的指征不受妊娠影響。二、妊娠期腰痛的處理建議1、緩解疼痛的建議：①穿能夠良好支撐足弓的低跟（但不是平跟）鞋；②提舉重物時(shí)尋求幫助；③如果床太軟，在床褥和彈簧床墊之間放一塊木板；④在提重物時(shí)，應(yīng)蹲下、屈膝并保持背部挺直；⑤選擇有良好背部支撐的椅子或用一個(gè)小枕頭提供支撐；⑥側(cè)臥睡覺(jué)，且在兩膝之間放上枕頭提供支撐；⑦在疼痛部位進(jìn)行熱療、冷療或按摩；⑧如果需要長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立，適時(shí)休息和將一只腳放在矮凳上可緩解腰部的壓力。研究者也嘗試過(guò)其他的干預(yù)措施，多種模式結(jié)合可能對(duì)緩解腰痛更有效。2、休息：經(jīng)常休息，期間保持髖部俯屈，可以逆轉(zhuǎn)脊柱前凸并暫時(shí)緩解疼痛。應(yīng)采用側(cè)臥位，并保持雙膝和髖部彎曲。可用枕頭來(lái)支撐子宮的重量，或?qū)⒄眍^放在兩膝之間以減輕背部的機(jī)械性承重。3、運(yùn)動(dòng)：現(xiàn)有證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)可幫助減輕妊娠相關(guān)腰痛。一項(xiàng)meta分析納入34項(xiàng)試驗(yàn)，共5100多例有腰痛和盆腔痛的妊娠女性，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)可減輕妊娠相關(guān)的腰痛并改善功能性失能。另一項(xiàng)meta分析納入了11項(xiàng)試驗(yàn)，共2347名女性，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)可降低腰痛風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)盆腔痛無(wú)作用，還可降低因脊柱骨盆疼痛而請(qǐng)病假的幾率。最后，一項(xiàng)meta分析納入4項(xiàng)試驗(yàn)，共566名女性，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、支撐帶和針刺療法都可能有幫助。背部鍛煉的目的是增強(qiáng)軀干肌肉以穩(wěn)定脊柱。背部俯屈運(yùn)動(dòng)使腹肌變得強(qiáng)健，并且也可減輕腰椎前凸，而伸展運(yùn)動(dòng)則能加強(qiáng)椎旁肌。散步可以部分緩解腘繩肌腱緊張和減輕慢性椎間盤(pán)癥狀。4、理療：如果熱療、冷療、按摩、休息及居家運(yùn)動(dòng)等保守措施無(wú)效時(shí)，可考慮接受理療。5、補(bǔ)充治療：一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了8項(xiàng)關(guān)于補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療妊娠期間腰痛和/或盆腔痛的試驗(yàn)，3項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺療法可降低女性的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分。然而，因治療持續(xù)時(shí)間、治療時(shí)孕齡和對(duì)照組存在差異，難以得出確定性結(jié)論或做出實(shí)踐推薦。在該項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，整骨療法和脊柱推拿療法不能減輕疼痛，但每種治療只有一項(xiàng)試驗(yàn)可供參考。據(jù)其他試驗(yàn)報(bào)道，針刺療法似乎比物理療法更有益，但這兩種方法都可能有效。此外，水療項(xiàng)目也有一定的益處。6、藥物：如果需要短期鎮(zhèn)痛，對(duì)乙酰氨基酚在妊娠期的安全性最好。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物沒(méi)有益處。三、預(yù)后80%-95%病例的腰痛在產(chǎn)后緩解。分娩后2-3年時(shí)，約20%的患者仍存在腰痛。一項(xiàng)研究隨訪了303例妊娠期腰痛女性，產(chǎn)后6年腰痛的患病率為16%，與同組女性妊娠前18%的腰痛患病率相近。BMI升高似乎是影響妊娠后腰痛的一項(xiàng)獨(dú)立因素。一項(xiàng)來(lái)自丹麥的研究納入了近80,000例女性，報(bào)道稱在妊娠前和產(chǎn)后，BMI升高都會(huì)增加隨后發(fā)生退行性肌肉骨骼疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如骨關(guān)節(jié)炎和腰痛。與體重正常的女性相比，超重和肥胖女性在妊娠后發(fā)生肌肉骨骼疾病的風(fēng)險(xiǎn)接近30%。此外，對(duì)持續(xù)疼痛的女性進(jìn)行抑郁癥篩查可能有幫助。四、椎間盤(pán)突出在有癥狀的椎間盤(pán)疾病女性中，妊娠期間進(jìn)行椎間盤(pán)手術(shù)的指征是存在失能性疼痛、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和膀胱或腸道功能障礙。需接受椎間盤(pán)手術(shù)的妊娠女性中有許多可以接受硬膜外或脊髓麻醉。產(chǎn)前咨詢外科醫(yī)生和麻醉師可幫助減輕患者的憂慮。僅存在常規(guī)產(chǎn)科指征時(shí)需要行剖宮產(chǎn)，但陰道器械助產(chǎn)可能有助于避免Valsalva動(dòng)作引起的鞘內(nèi)壓升高。五、產(chǎn)后腰痛產(chǎn)后尾骨痛可能是由分娩期間尾骨受壓所致。疼痛和壓痛通常在分娩后的次日變得明顯，且明確局限于尾骨?；颊咧髟V在坐立時(shí)尾骨疼痛，尤其當(dāng)向后靠時(shí)，并且站起來(lái)時(shí)和長(zhǎng)時(shí)間站立也會(huì)感到疼痛。排便和性交也可能出現(xiàn)疼痛?？梢允褂眯ㄐ巫鴫|保護(hù)、鎮(zhèn)痛藥及采用熱敷或冷敷法等進(jìn)行保守治療。大多數(shù)患者的癥狀消退過(guò)程會(huì)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，在嘗試侵入性性治療之前應(yīng)至少行2個(gè)月的保守治療。六、脊柱側(cè)凸妊娠似乎不會(huì)影響彎曲進(jìn)展，當(dāng)脊柱側(cè)凸已接受了治療或比較輕微時(shí)可能也不會(huì)影響妊娠結(jié)局。據(jù)報(bào)道，極少數(shù)情況下，妊娠中期和晚期重度彎曲的妊娠女性可出現(xiàn)呼吸衰竭和肺高壓增加，尤其是同時(shí)存在肌肉病變者，如肌營(yíng)養(yǎng)不良、脊髓性肌萎縮。大部分發(fā)生脊柱側(cè)凸的妊娠女性在臨產(chǎn)時(shí)能成功行椎管內(nèi)麻醉。2020年11月06日
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 （轉(zhuǎn)載）婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)在線 10月5日 專家解讀妊娠甲狀腺疾病新指南！ 近年來(lái)，妊娠期合并甲狀腺疾病對(duì)母體和后代的影響越來(lái)越受到重視，如何進(jìn)一步優(yōu)化妊娠期甲狀腺疾病管理是臨床關(guān)注的重點(diǎn)話題之一。 近日，在廣州舉行的2020年羅氏診斷女性健康華南高峰論壇上，廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科關(guān)海霞教授結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)于2019年最新發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”），對(duì)妊娠期甲狀腺疾病管理這一課題進(jìn)行了深入解讀。 廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 關(guān)海霞教授 妊娠期參考范圍設(shè)定——審時(shí)度勢(shì) 正確理解和把握一系列甲狀腺相關(guān)激素在妊娠期間的變化規(guī)律是臨床對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行準(zhǔn)確、適當(dāng)診療的基石。 關(guān)海霞教授指出：“女性妊娠期間甲狀腺相關(guān)激素水平與非妊娠期表現(xiàn)不同。 在妊娠早期，母親是胎兒甲狀腺激素的唯一來(lái)源，因此這一階段是關(guān)注妊娠期甲狀腺疾病最關(guān)鍵的時(shí)期；此期內(nèi)，與非妊娠狀態(tài)相比，母體促甲狀腺激素（TSH）出現(xiàn)一定程度的下降，同時(shí)游離甲狀腺素（FT4）輕度升高，總甲狀腺素（TT4）逐漸升高。 到了妊娠中期，胎兒的甲狀腺功能開(kāi)始逐漸建立，母親的甲狀腺激素僅作為補(bǔ)充；此時(shí)母體的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4則升高至非孕期的1.5倍。 妊娠晚期時(shí)，胎兒的甲狀腺功能獨(dú)立發(fā)揮作用供給自身需求；而對(duì)應(yīng)時(shí)期母體的FT4水平往往會(huì)低于非妊娠狀態(tài)?！? 基于上述，妊娠期間的甲狀腺相關(guān)激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH參考范圍進(jìn)行衡量，應(yīng)充分做到審時(shí)度勢(shì)。 此前，2.5 mIU/L一度被視為妊娠早期女性的TSH參考范圍的上限，但越來(lái)越多的臨床觀察及相關(guān)研究表明，使用2.5 mIU/L作為T(mén)SH妊娠期間的正常上限會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷[1]，因而2.5 mIU/L已不再是診斷妊娠早期亞臨床甲減和臨床甲減的截?cái)嘀怠? 《指南》就如何建立甲狀腺相關(guān)激素在妊娠期間的參考范圍推薦了三種方法： 一、本單位或者本地區(qū)建立方法特異和妊娠期特異性參考范圍。 二、采用指南提供的試劑公司甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍。 三、TSH可采用普通人群參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值，或者采用4.0 mIU/L作為參考范圍上限；FT4下限根據(jù)普通人群參考范圍在妊娠早期升高7%，中期下降約13%，晚期下降約21%。 其中，《指南》推薦的羅氏診斷甲狀腺相關(guān)檢測(cè)采用電化學(xué)免疫分析法，其參考范圍為：TSH在妊娠早期、中期和晚期的范圍分別為0.09-4.52 mIU/L，0.45-4.32 mIU/L和0.30-4.98 mIU/L；FT4在妊娠早期、中期和晚期的范圍分別為13.15-20.78 pmol/L，9.77-18.89 pmol/L和9.04-15.22 pmol/L。 與前版指南相同，新版《指南》繼續(xù)支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。 篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在妊娠前篩查。甲狀腺疾病的高危人群尤其應(yīng)當(dāng)注重篩查。 此外，新版《指南》繪制了妊娠甲狀腺疾病診治流程圖（圖1）。 圖1 關(guān)海霞教授強(qiáng)調(diào)：“需要再次提醒的是，診治流程圖上的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠期特異性參考范圍。但是，如果是妊娠前進(jìn)行血清TSH篩查，衡量標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)采用普通人群的參考范圍，而非妊娠人群的TSH參考范圍。這一點(diǎn)必須注意區(qū)分。” 妊娠合并甲亢管理——鑒因、防畸 妊娠期間的甲狀腺毒癥需要進(jìn)行病因的鑒別：妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥與孕早期絨毛膜促性腺激素（HCG）的產(chǎn)生增多、刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，TSH受體抗體陰性，呈一過(guò)性；妊娠期甲亢的最常見(jiàn)病因是妊娠合并Graves病。 研究顯示，妊娠早期的臨床甲亢可能在一定程度上導(dǎo)致胎兒大腦灰質(zhì)與皮層容積的下降[2]，同時(shí)造成懷孕期間胎兒暴露于過(guò)多的母體甲狀腺激素，并導(dǎo)致遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。 此外，若Graves病孕婦妊娠中晚期TRAb水平明顯升高，胎兒和新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。 談及妊娠期甲亢的治療，關(guān)海霞教授指出：“妊娠期亞臨床甲亢與妊娠和胎兒的不良結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)，因此無(wú)需進(jìn)行治療。 妊娠期臨床甲亢需要給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療，制定治療決策時(shí)應(yīng)考慮母、胎雙方面的安全，權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎處理：對(duì)于母體而言，既要顧及糾正甲亢對(duì)臨床癥狀和妊娠結(jié)局的不良影響，也要注意ATD的副作用；對(duì)胎兒而言，則需盡量避免ATD致畸的可能性，還要考慮透過(guò)胎盤(pán)的甲狀腺激素和TRAb對(duì)胎兒的影響?！? 有研究顯示，在妊娠期間應(yīng)用ATD后，母體發(fā)生肝毒性、白細(xì)胞減少等副作用的幾率相對(duì)較低，但需要注意的是，孕早期應(yīng)用ATD可增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)[5,6]，如想完全避免ATD導(dǎo)致的先天畸形，則應(yīng)在致畸關(guān)鍵期（妊娠6-10周）之前停藥，已緩解的孕期甲亢可考慮暫停ATD并密切監(jiān)測(cè)。此外，對(duì)于妊娠期Graves病患者，除了關(guān)注甲狀腺功能，還需關(guān)注TRAb過(guò)高帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 關(guān)海霞教授強(qiáng)調(diào)：“妊娠合并臨床甲亢的ATD治療應(yīng)避免治療過(guò)度。治療的目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的ATD，使血清T4接近或者輕度高于妊娠期特異性參考范圍的上限。接受ATD治療后T4處于低值區(qū)間或低于參考范圍的妊娠女性，其新生兒低T4的發(fā)生率增加，而如果胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的T4不足，則不利于胎兒健康?！? 《指南》對(duì)妊娠合并甲亢的管理進(jìn)行了相關(guān)推薦，尤其是針對(duì)妊娠合并Graves病甲亢（圖2），《指南》明確了從計(jì)劃妊娠開(kāi)始到妊娠中晚期管理的注意事項(xiàng)。 圖2 妊娠合并甲減管理——早期、足量 對(duì)于孕婦而言，無(wú)論是妊娠期臨床甲減還是亞臨床甲減，均有研究顯示其對(duì)于妊娠結(jié)局具有不良影響[7,8]。 即便是亞臨床甲減，也可造成流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，若合并甲狀腺自身抗體（TAA）陽(yáng)性，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)進(jìn)一步增加。 從胎兒發(fā)育角度，研究顯示未經(jīng)完全治療的妊娠期臨床甲減可能使后代的神經(jīng)心理發(fā)育受到影響[9]；亞臨床甲減與后代的神經(jīng)發(fā)育遲緩、視力發(fā)育不全等有一定相關(guān)性[10]。但最近英國(guó)一項(xiàng)親子縱向研究則顯示，妊娠早期甲狀腺功能異常與后代15歲時(shí)在校成績(jī)不存在重要的關(guān)聯(lián)性[11]。 對(duì)此，關(guān)海霞教授談到，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)、綜合看待影響胎兒智商發(fā)育的各項(xiàng)因素，避免為存在亞臨床甲減的妊娠期女性造成不必要的焦慮。 針對(duì)妊娠期臨床甲減的治療，使用左旋甲狀腺素（L-T4）進(jìn)行治療的獲益已非常明確。 關(guān)海霞教授圍繞妊娠期亞臨床甲減使用L-T4是否能夠獲益進(jìn)行了評(píng)述。 在L-T4治療能夠改善亞臨床甲減患者的妊娠結(jié)局方面，高質(zhì)量的證據(jù)支持治療有利于降低早產(chǎn)率和流產(chǎn)率[12,13]。 但在后代智力方面，美國(guó)和英國(guó)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究均未發(fā)現(xiàn)L-T4治療可改善亞臨床甲減孕婦的后代智力發(fā)育[14,15]。 因此，目前L-T4治療妊娠期亞臨床甲減的獲益主要體現(xiàn)在妊娠結(jié)局方面。 關(guān)海霞教授強(qiáng)調(diào)：“治療妊娠期甲減同樣應(yīng)防止治療過(guò)度。因?yàn)槟阁w過(guò)高的FT4濃度同樣可能負(fù)面影響后代大腦皮質(zhì)體積[16]。因此，恰當(dāng)?shù)腖-T4治療應(yīng)維持TSH在參考范圍下1/2 或不超過(guò)2.5 mIU/L，同時(shí)FT4在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)。” 最后，對(duì)于妊娠期TPOAb陽(yáng)性但甲狀腺功能正常者，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致的甲狀腺功能異常。在一些隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)了TPOAb陽(yáng)性與早產(chǎn)及流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性傾向。 對(duì)此，關(guān)海霞教授指出：“出現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)性傾向一方面有可能是因?yàn)門(mén)POAb陽(yáng)性導(dǎo)致TSH逐步增加，甚至發(fā)展到亞臨床甲減或臨床甲減；而另一方面，TPOAb的升高是機(jī)體自身免疫紊亂的信號(hào)，而免疫因素是流產(chǎn)和早產(chǎn)的背后推手?！? 兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究——我國(guó)北京大學(xué)第三醫(yī)院的POSTAL研究和英國(guó)TABLET研究，均報(bào)道了L-T4治療未能改善妊娠期TPOAb陽(yáng)性但甲狀腺功能正常者的妊娠結(jié)局及生育存活率[17,18]，提示此類(lèi)人群的L-T4治療獲益尚存爭(zhēng)議。 另外，盡管有研究發(fā)現(xiàn)硒治療能夠使普通人群TPOAb水平下降，但在妊娠期間補(bǔ)硒并無(wú)獲益，且長(zhǎng)期硒治療可能增加罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因此權(quán)衡利弊來(lái)看，當(dāng)前不支持TPOAb陽(yáng)性的婦女在妊娠期常規(guī)補(bǔ)硒[19]。 《指南》對(duì)于如何管理妊娠合并甲減，結(jié)合甲狀腺自身抗體的情況和病史特點(diǎn)，給出了不同強(qiáng)度的推薦（圖3），并明確了應(yīng)盡早診斷、足量起始、首選L-T4進(jìn)行治療。 圖3 關(guān)海霞教授總結(jié)道：“基于對(duì)妊娠甲亢和甲減的危害以及治療能否帶來(lái)獲益的全面分析，我們可以更好地理解《指南》為何做出治療推薦，以及為何做出不同強(qiáng)度的治療推薦。希望各學(xué)科之間加深溝通與探討，助力臨床更好地解讀和應(yīng)用《指南》，不斷優(yōu)化妊娠期甲狀腺疾病的管理?！? 作為全球體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，羅氏診斷始終致力于為臨床提供具有高醫(yī)學(xué)價(jià)值的診斷產(chǎn)品。在甲狀腺疾病領(lǐng)域，羅氏診斷擁有全面覆蓋甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物的Elecsys甲狀腺血清檢測(cè)整體解決方案及羅氏診斷獨(dú)有的Graves病關(guān)鍵管理指標(biāo)TRAb，為輔助臨床改善妊娠期甲狀腺疾病全程管理提供有力支持。 參考文獻(xiàn)： [1] J ClinEndocrinol Metab 2014, 99:73-79 [2] Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 629–37 [3] Andersen SL, et al. 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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 有網(wǎng)友留言說(shuō)：整個(gè)孕期都是哭過(guò)來(lái)的。我看了內(nèi)容，是因?yàn)楹屠瞎臣?。想起?dāng)初我孩子出生時(shí)在病房里發(fā)生的一件事，同病房的產(chǎn)婦是做完剖腹產(chǎn)第2天晚上，她老公晚上喝的醉醺醺的到病房陪護(hù)，陪了幾分鐘就跑到醫(yī)院門(mén)口和路邊大爺下象棋，深夜又一次回到病房就和老婆大吵起來(lái)，最后還撕打在一起。盡管我不是產(chǎn)科醫(yī)生，但也知道懷孕生孩子對(duì)女人來(lái)說(shuō)，是有很大風(fēng)險(xiǎn)的。即使是那種一帆風(fēng)順的把孩子生下來(lái)，也往往要經(jīng)歷早孕反應(yīng)、腰酸背痛、腿抽筋腿腫、尿頻、睡不好的各個(gè)階段，最后不管是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)都要承受那種男人體會(huì)不到的痛?？偨Y(jié)這篇文章，主要是想讓看到這篇文章的男人，稍微深入地了解女人是冒著生命危險(xiǎn)來(lái)懷孕的，讓男人稍微多一點(diǎn)點(diǎn)投入對(duì)愛(ài)人的疼愛(ài)，讓看到的孩子們稍微多一點(diǎn)點(diǎn)對(duì)母親的孝順。一、精神影響經(jīng)常聽(tīng)到“產(chǎn)前抑郁癥”“產(chǎn)后抑郁癥”，這是真的，因?yàn)閼言袝?huì)對(duì)女人的情緒產(chǎn)生影響的。女性在懷孕期間，由于體內(nèi)激素會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，加上身體出現(xiàn)的不適以及心理上的一些壓力，會(huì)導(dǎo)致女性情緒出現(xiàn)很多的波動(dòng)，如果家人沒(méi)有很好的理解，或者受到一些事情的影響，都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)孕期女性的心情出現(xiàn)非常低落的情況，而消極的情緒對(duì)于寶寶的發(fā)育有著非常不利的影響。孕期抑郁是指孕婦在妊娠期間經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)情緒失控、喜怒無(wú)常、注意力不集中、疲憊無(wú)食欲等癥狀的一種精神疾病。一般有過(guò)家族或個(gè)人抑郁史、夫妻關(guān)系緊張或沉淪在孕期焦慮情緒的孕婦容易有孕期抑郁的情況。常常擔(dān)心胎兒的健康，老是懷疑自己的懷孕癥狀有沒(méi)有問(wèn)題，看到相關(guān)的醫(yī)學(xué)介紹就會(huì)莫名的緊張和害怕，夜晚睡覺(jué)時(shí)常常有失眠且多夢(mèng)。這些癥狀的產(chǎn)生主要是因?yàn)闇?zhǔn)媽媽壓力過(guò)大，還有一些準(zhǔn)媽媽會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的產(chǎn)前抑郁癥，如：情緒低落、食欲不振、極度缺乏安全感。如果在孕期長(zhǎng)時(shí)間的心情不好，就有可能會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)孕期抑郁癥，而且可能會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育造成影響，心情不好就會(huì)影響到孕婦的內(nèi)分泌，嚴(yán)重的話會(huì)影響到寶寶發(fā)育遲緩胎兒，出生后也會(huì)容易哭鬧。孕期抑郁常見(jiàn)于以下人群1、懷孕具有一定危險(xiǎn)性的孕婦；2、通過(guò)藥物等手段懷孕的孕婦；3、有過(guò)流產(chǎn)經(jīng)歷的孕婦；4、生活有重大變動(dòng)的孕婦；5、曾經(jīng)有過(guò)痛苦經(jīng)歷的孕婦。符合上面提到的人群條件的孕婦，家里人應(yīng)該要多注意孕婦的心理變化，多陪陪孕婦，盡量營(yíng)造輕松愉悅的氣氛讓孕婦情緒放輕松。二、不敢得常見(jiàn)病我的專業(yè)接觸到的孕婦，比如膽囊炎、闌尾炎。都非常的糾結(jié)，糾結(jié)打消炎針對(duì)寶寶影響大不大，糾結(jié)敢不敢做手術(shù)。還有一些甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)甚至孕期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的孕婦，很有可能為了安全順利地生下寶寶，延誤腫瘤的診療時(shí)機(jī)，用自己的命去換孩子的命。三、免疫力下降、激素、胎兒影響早孕期間，機(jī)體的免疫力下降。最容易患的是感冒、尿道炎、陰道炎等疾病。早孕的時(shí)候由于體內(nèi)激素的變化，hcg水平增高，體內(nèi)激素水平升高波動(dòng)而出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，孕婦會(huì)感覺(jué)到頭暈乏力，嗜睡癥狀，而且食欲也不好，營(yíng)養(yǎng)跟不上。同時(shí)還會(huì)有一些惡心嘔吐的癥狀，使體液丟失得比較多，因此就會(huì)出現(xiàn)乏力、疲勞，感覺(jué)到很累。四、和胎兒有關(guān)系的生理病理問(wèn)題孕婦在胎兒越來(lái)越大的時(shí)候，會(huì)覺(jué)得越來(lái)越難受，孕婦在吃飯時(shí)感覺(jué)好像有東西頂住胃，吃了一碗就飽了，所以要少吃多餐；睡覺(jué)時(shí)，因胎兒壓住孕婦的內(nèi)臟及神經(jīng)，使孕婦睡覺(jué)時(shí)，覺(jué)得不舒服，難以入眠；走路時(shí)，因胎兒越來(lái)越大，使孕婦走起路來(lái)很吃力。病理問(wèn)題包括胎膜早破，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝等，這些情況容易引起陰道流水，陰道流血，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)引起胎兒宮內(nèi)缺氧。還有兇險(xiǎn)恐怖的羊水栓塞等等。五、高血壓妊娠期高血壓疾病是懷孕期間婦女特有的疾病。在我國(guó)發(fā)病率9.4%-10.4%，妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重影響了母嬰的健康。妊娠高血壓作為一種很常見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，可以說(shuō)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失去生命的第2大原因，其導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡約占孕期相關(guān)的死亡總數(shù)的15%左右。六、妊娠期急性脂肪肝起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。數(shù)天至1周后孕婦出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)行性加深，常無(wú)瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數(shù)人有一過(guò)性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)凝血功能障礙，皮膚淤點(diǎn)、淤斑、消化道出血、齒齦出血等，低血糖、意識(shí)障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無(wú)尿和腎功能衰竭，常于短期內(nèi)死亡。七、妊娠期胰腺炎如果孕婦有高脂血癥，也容易導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。在妊娠期間直至的代謝發(fā)生改變，血清中就會(huì)有雌激素水平上升，導(dǎo)致肝臟合成低密度的脂蛋白增加，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致膽固醇與甘油三酯出現(xiàn)生理性增加，在妊娠期的33周就會(huì)達(dá)到高峰，比沒(méi)有懷孕時(shí)多兩倍，到晚期時(shí)就會(huì)分別身高25%到50%與200%到300%。如果患者有高脂血癥以及遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂，在妊娠期代謝發(fā)生改變，容易出現(xiàn)急性胰腺炎八、各種原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)我國(guó)每年人工流產(chǎn)多達(dá)1300萬(wàn)人次，并且還不包括那些靠野廣告做了墮胎的女孩子。流產(chǎn)之痛，痛在身，埋于心。九、病毒性肝炎孕婦營(yíng)養(yǎng)消耗較多，肝負(fù)擔(dān)加重；孕期會(huì)產(chǎn)生大量雌激素，都需要在肝內(nèi)滅活；另外，胎兒代謝的產(chǎn)物需要在母體肝內(nèi)解毒；以上這些妊娠特點(diǎn)導(dǎo)致孕婦在接觸肝炎病毒后易患肝炎。十、糖尿病妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病，又稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜。對(duì)母兒均有較大危害，必須引起重視。十一、痔瘡懷孕期間比較容易出現(xiàn)痔瘡，如果孕婦在懷孕前就得過(guò)痔瘡，那么懷孕后痔瘡很可能會(huì)加重。如果是第一次得痔瘡，那么癥狀很可能會(huì)出現(xiàn)在妊娠的后期28周～36周，特別是分娩前1周會(huì)有便秘出現(xiàn)。十二、下肢靜脈曲張懷孕時(shí)期，孕婦出現(xiàn)靜脈曲張的部位不僅在腿部，頸部或會(huì)陰部也可能出現(xiàn)。原因有3點(diǎn)：1.體內(nèi)荷爾蒙變化懷孕期間，體內(nèi)血流量會(huì)增加，致使原先處于閉合狀態(tài)的靜脈瓣膜分開(kāi)，靜脈血液逆流；同時(shí)，黃體素也會(huì)導(dǎo)致血管壁擴(kuò)張，這些都成為靜脈曲張出現(xiàn)的原因。2.子宮增大壓迫血管隨著胎兒的不斷發(fā)育，孕婦的子宮越來(lái)越大，這會(huì)壓迫骨盆腔靜脈和下腔靜脈，導(dǎo)致下肢血液回流受阻，造成靜脈壓升高，出現(xiàn)靜脈曲張。3.家族遺傳和孕婦過(guò)胖如果孕婦家族中有靜脈曲張的病史，或者孕婦本身體重過(guò)大，這些都會(huì)使孕婦成為靜脈曲張的高危人群。十三、各種疼痛1、恥骨聯(lián)合痛：在妊娠后由于雌激素水平會(huì)增高，受到雌激素的影響，再加上子宮重力增加，會(huì)使恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)韌帶松弛，有些時(shí)候甚至自發(fā)性分離而產(chǎn)生疼痛疼痛嚴(yán)重的，下肢外展會(huì)與其也發(fā)生困難。2、手腕痛：懷孕后體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一些激素的分泌，比如說(shuō)雌孕激素分泌水平都增高，尤其見(jiàn)于孕激素，可以造成水鈉瀦留，會(huì)造成組織的水腫，水腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致手腕疼痛。3、腰疼：孕期腰疼是孕期非常常見(jiàn)的癥狀，特別以妊娠的中晚期常見(jiàn)。主要的原因是懷孕之后，子宮逐漸增大，壓迫腰椎、盆腔等組織，引起反射性的疼痛。所以腰疼嚴(yán)重的時(shí)候，可以側(cè)臥位，就可以得到緩解。腰痛還要考慮有可能是缺鈣引起的，所以孕中期之后可以適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)鈣。如果出現(xiàn)了腰疼，也可以加大鈣的攝入量，會(huì)有一部分腰疼得到緩解。身體再痛，都比不過(guò)文中開(kāi)始時(shí)兩位女人的心痛。女人的不易，從懷孕受各種苦、生產(chǎn)受各種痛、以后伺候娃每天屎尿打交道、以及大部分家庭都是女人負(fù)責(zé)的作業(yè)輔導(dǎo)。女人的心是屬于父母的，身體是屬于老公的，時(shí)間是屬于孩子的，操心忙碌，唯有臉上越來(lái)越多的皺紋是屬于自己的。心疼女人的不易，心疼母親的痛楚。常懷感恩，歲月匆匆，別留遺憾！個(gè)人介紹：雙劍博 醫(yī)學(xué)博士，外科醫(yī)生，普外科副主任。擅長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)消融，下肢靜脈曲張微創(chuàng)消融手術(shù)，乳腺微創(chuàng)，高危部位肝臟腫瘤消融，腹部疾病，腹腔鏡疝修補(bǔ)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)。感謝大家一直以來(lái)對(duì)我的關(guān)注@微創(chuàng)外科雙5槍，歡迎大家把關(guān)心的話題寫(xiě)在評(píng)論區(qū)，我會(huì)作為后續(xù)選題，希望創(chuàng)作出更多大家喜歡的內(nèi)容。如果您或身邊親友有健康疾病困擾，我會(huì)為您提供具體、專業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)。2020年09月02日2497
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李航主任醫(yī)師 漢中市人民醫(yī)院 泌尿外科 當(dāng)女性年齡≥35歲以后，其自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始顯著增加，妊娠率和活產(chǎn)率開(kāi)始顯著下降，各種妊娠合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷上升。 1.不易懷 隨著年齡的增加，女性生育力下降，不孕癥的發(fā)生率逐漸升高：20~24歲女性不孕癥發(fā)生率約為6%，25~29歲約為9%，>29~34歲約為15%，>34~39歲約為30%，>39~44歲約為64%。 這種生育力的下降，除了主要和卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目及質(zhì)量的降低有關(guān)之外，子宮疾病增加也是降低妊娠率的重要原因，包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率都隨著年齡增長(zhǎng)而增加。 2.易流產(chǎn) 35~44歲的妊娠女性自然流產(chǎn)率可達(dá)40%，45歲以上的妊娠女性為60%~65%；在活產(chǎn)率方面，38~39歲女性活產(chǎn)率為19.2%，>39~42歲迅速降為12.7%，>42~44歲為5.1%，而>44歲僅為1.5%，≥45歲以后活產(chǎn)率下降更為顯著。 3.結(jié)局差 高齡女性的妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而顯著升高。研究顯示，45歲左右的孕婦慢性高血壓、糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的發(fā)生率分別較25~29歲的孕婦高2.7、3.8、10和1.89倍。40歲及以后懷孕的女性未來(lái)會(huì)面臨更高的卒中和心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)新生兒出生后缺陷如唐氏綜合征、小兒腦癱等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。 俗話說(shuō)的好，“出名要趁早”；從上可知，生娃也要趁早啊，祝大家都“早孕+好孕”！2020年08月30日1298
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萬(wàn)靜主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 部分寶媽在孕期會(huì)出現(xiàn)腎臟積水的現(xiàn)象，有些是常規(guī)產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的，有些是腰背部疼痛到醫(yī)院就診后發(fā)現(xiàn)的。寶媽們看到超聲報(bào)告上提示的“腎盂分離或腎盂積水”通常會(huì)非常緊張。那么孕期的腎積水是怎么形成的呢？孕期腎積水又該注意些什么呢？1.孕期為什么會(huì)腎積水？孕期腎積水分為生理性和病理性兩種。生理性的：懷孕早期孕婦體內(nèi)黃體酮分泌增加，可以抑制輸尿管的蠕動(dòng)，腎盂內(nèi)尿液排空會(huì)受到影響而出現(xiàn)輕度腎積水；懷孕中晚期隨著寶寶的生長(zhǎng)，子宮增大或者胎頭壓迫輸尿管會(huì)出現(xiàn)腎積水，常常發(fā)生在右側(cè)。病理性的：輸尿管梗阻，腎臟尿液排泄受阻而引起腎積水，可發(fā)生在任何一側(cè)。2.腎積水該注意些什么？如果是生理學(xué)變化引起的腎積水一般情況下不用特殊治療，只需要密切關(guān)注身體變化，注意休息，避免勞累，睡覺(jué)姿勢(shì)優(yōu)先選擇左側(cè)臥位。一旦有尿頻、尿急、尿痛、腰酸腰痛、發(fā)熱、甚至血尿等癥狀，應(yīng)當(dāng)立即到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，以免影響宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，嚴(yán)重者可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等。3.生了寶寶后會(huì)好轉(zhuǎn)嗎？寶寶增大壓迫導(dǎo)致腎積水，在產(chǎn)后大概1、2個(gè)月會(huì)慢慢恢復(fù)。寶媽們平常要注意多吃新鮮蔬菜水果、高蛋白低脂肪飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，注意休息，保持愉悅心情。2020年08月08日1786
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王美巖主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心 臨床上的血栓前狀態(tài)包括先天性和獲得性兩種類(lèi)型。 （1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。薈萃分析顯示，晚期自然流產(chǎn)與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關(guān)。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變?cè)跐h族人群中罕見(jiàn)。 （2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。 目前，血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)的具體機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤(pán)部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤(pán)梗死，使胎盤(pán)組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。2020年07月17日4133
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關(guān)海蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 在很多女性的認(rèn)識(shí)中，子宮是孕育生命的沃土，所以一些正處于備孕或孕期的女性，一旦通過(guò)B超發(fā)現(xiàn)自己子宮上長(zhǎng)了肌瘤，就會(huì)陷入恐慌，覺(jué)得會(huì)影響到自己正常的生育能力。 其實(shí)，妊娠合并子宮肌瘤雖然很常見(jiàn)，但并沒(méi)有那么可怕。下面就針對(duì)一些門(mén)診中關(guān)于子宮肌瘤的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一解答，希望能幫助大家正確認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題。 01備孕時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，一定要切掉嗎？ 備孕時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，從內(nèi)心來(lái)講，我是不太建議馬上去做宮肌瘤剝除手術(shù)的。雖然現(xiàn)在隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，子宮肌瘤剝除手術(shù)變得越來(lái)越稀松平常，在沒(méi)有懷孕生孩子之前做肌瘤剝除手術(shù)的機(jī)會(huì)也越來(lái)越多。 微創(chuàng)手術(shù)剝除肌瘤時(shí)會(huì)使用電切和電燙。用電切和電燙對(duì)于婦科醫(yī)生來(lái)講很簡(jiǎn)單，不需要在腹腔內(nèi)打結(jié)縫合，手術(shù)時(shí)間也可以縮短，但這種做法可能會(huì)增加未來(lái)懷孕時(shí)自發(fā)性子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 所以對(duì)于到我門(mén)診來(lái)咨詢的女性，除非是肌瘤的大小和位置引起了宮腔改變，會(huì)影響到懷孕，否則我一般是會(huì)建議她生完孩子再考慮手術(shù)的，甚至生完孩子也不一定需要手術(shù)。 02子宮肌瘤會(huì)把寶寶“擠”掉嗎？ 有些孕媽聽(tīng)說(shuō)，懷孕時(shí)，子宮肌瘤會(huì)受激素影響變大，導(dǎo)致胎兒受到壓迫，面臨生命危險(xiǎn)，這種認(rèn)識(shí)也是片面的。 懷孕后，肌瘤的體積受激素影響會(huì)有所增大，但不是無(wú)限制地長(zhǎng)大。有研究表明，在妊娠中期，直徑 < 6cm的肌瘤多保持不變或稍有增大，直徑 > 6.cm 的肌瘤則逐漸變?。恢寥焉锿砥?，大多數(shù)肌瘤大小保持不變或有所縮小。 在孕期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，如果位置和大小沒(méi)有影響到胎兒的正常發(fā)育（一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)在子宮表面、子宮肌層里的肌瘤，不會(huì)對(duì)胎兒的安全構(gòu)成威脅），孕媽們就不用過(guò)分擔(dān)心，可以嘗試著和肌瘤“和平共處”。 03我有子宮肌瘤，還可以順產(chǎn)嗎？ 一般來(lái)說(shuō)，子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)的指征。 如果子宮肌瘤的位置和大小不影響胎頭下降的話，大多數(shù)孕婦是可以實(shí)現(xiàn)順產(chǎn)的。如果子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響到胎兒的入盆，下降或娩出時(shí)，就要在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)了。 04可以在剖宮產(chǎn)時(shí)順便處理子宮肌瘤嗎？ 原則上是不建議在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剝除術(shù)的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤。 因?yàn)閼言袝r(shí)子宮充血脹大，周邊血液流量大增，并不適宜處理子宮肌瘤；而且剖宮產(chǎn)時(shí)切除子宮肌瘤，容易引發(fā)大量出血及子宮收縮不良等并發(fā)癥，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師一般不會(huì)做這樣的建議。 05剔除了子宮肌瘤，要多久才能懷孕呢？ 一般來(lái)說(shuō)，如果肌瘤位于肌壁間或者漿膜下，數(shù)目不多，對(duì)子宮肌層這垛墻體的完整性損害不明顯，沒(méi)有弄破整層進(jìn)入宮腔，術(shù)后避孕6個(gè)月就可以準(zhǔn)備懷孕了； 如果肌瘤數(shù)目多，在子宮壁上開(kāi)了多個(gè)口子，對(duì)子宮壁的完整性造成很大破壞，或者剔除中進(jìn)入宮腔，或者剔除過(guò)程特別困難，則建議至少避孕一年甚至兩年再考慮懷孕。 當(dāng)然，對(duì)于那些通過(guò)細(xì)長(zhǎng)蒂部與子宮相連的漿膜下肌瘤，如果手術(shù)像摘蘋(píng)果或者摘葡萄一樣容易，幾乎沒(méi)有損害子宮壁的完整性，手術(shù)后來(lái)一次月經(jīng)、或者最多避孕3個(gè)月就可以準(zhǔn)備懷孕了。 文章來(lái)源:廣州愛(ài)博恩婦產(chǎn)醫(yī)院2020年06月10日1409
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所∣孕前膽結(jié)石：及時(shí)合理的治療非常重要! 結(jié)婚不到半年懷有二個(gè)月身孕的黃女士這兩天是又痛又急、心事重重。原來(lái)，還未從新婚、初為人母的喜悅中緩過(guò)神的黃女士這兩天膽結(jié)石發(fā)作了。由于害怕用藥會(huì)對(duì)寶寶產(chǎn)生危害，咬緊牙關(guān)忍住腹痛不說(shuō)，她更擔(dān)心的是肚子里的寶寶是否會(huì)受影響。由于膽結(jié)石女性高發(fā)，并且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，因此在我日常的門(mén)診和臨床工作中，像黃女士這樣懷孕前有膽結(jié)石，孕期膽結(jié)石發(fā)作的情況并不少見(jiàn)。考慮到孕期生理結(jié)構(gòu)上的改變和可能對(duì)胎兒造成的影響，孕期膽結(jié)石發(fā)作的治療更加棘手、需要考慮的問(wèn)題更多，處理起來(lái)需要更加謹(jǐn)慎。因此，對(duì)于孕前膽結(jié)石，早期合理的治療非常重要，盡量避免發(fā)生像黃女士一樣左右為難的尷尬局面。膽結(jié)石在妊娠期間比其他時(shí)候更容易發(fā)作妊娠期間，孕婦攝入營(yíng)養(yǎng)比平常豐富，活動(dòng)比平時(shí)減少，子宮抬高導(dǎo)致膽囊功能和形態(tài)都有改變，此外，由于激素水平變化，膽囊對(duì)縮膽囊素的反應(yīng)降低，膽囊排空延遲，殘余量增加，膽汁淤積，容易引起膽囊炎和膽囊結(jié)石。因此，女性妊娠不僅是膽囊結(jié)石產(chǎn)生重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也導(dǎo)致妊娠期間膽石病更容易發(fā)作。膽結(jié)石在妊娠期間的危害比平時(shí)更大對(duì)孕婦的危害慢性膽囊炎：結(jié)石在膽囊內(nèi)會(huì)刺激膽囊黏膜，可使膽囊的慢性炎癥加重，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長(zhǎng)。急性膽囊炎：當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥；嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生膽囊積膿，甚至壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎或休克而危及孕婦和胎兒生命。膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎：對(duì)于患有膽囊小結(jié)石或者泥沙樣結(jié)石的孕婦，在高脂飲食或者其他因素刺激下，可能出現(xiàn)結(jié)石進(jìn)入膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石癥的情況，嚴(yán)重者，可進(jìn)一步誘發(fā)膽源性胰腺炎，一旦出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥，其處理和治療更加棘手，常常需要被迫終止妊娠。對(duì)胎兒的危害膽囊慢性炎癥或輕微癥狀，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長(zhǎng)。急性膽囊炎和膽石癥可發(fā)生于妊娠各期(妊娠晚期尤為多見(jiàn))，由此而起的發(fā)熱、疼痛，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、誘發(fā)宮縮，引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)。此外，膽囊結(jié)石發(fā)作期間不管是保守治療（藥物）還是手術(shù)治療，多會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生一定影響，在有些情況下，被迫需要考慮終止妊娠。妊娠期間膽結(jié)石發(fā)作的治療比平時(shí)更棘手如果在妊期間發(fā)生膽囊壞死、穿孔及膽汁性腹膜炎，到時(shí)候是選擇吃藥還是手術(shù)呢？吃藥，即便此時(shí)保守治療成功，但期間所用的抗生素及其他藥物對(duì)胎兒是否有影響尚無(wú)定論；若母親手術(shù)，更難免會(huì)對(duì)胎兒造成更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期間膽結(jié)石急性發(fā)作，容易導(dǎo)致治療上左右為難的尷尬境地。防患于未然是最佳的選擇鑒于上述的分析和我們多年的臨床處理經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為，對(duì)于有生育要求的膽囊結(jié)石患者，一定要在妊娠前進(jìn)行充分評(píng)估并制定個(gè)體化的治療建議：微創(chuàng)膽囊切除對(duì)于膽囊結(jié)石顆粒較多，直徑較小，易落入膽總管導(dǎo)致膽管炎和胰腺炎者；膽囊結(jié)石伴有明顯的癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作者；膽囊萎縮者；這三類(lèi)患者，如果膽囊功能檢查明確膽囊無(wú)功能或者功能較差的，為了確保孕期母子平安，建議行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，一般腹腔鏡膽囊切除一個(gè)月后就可以受孕了。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對(duì)于癥狀不明顯的膽囊結(jié)石患者，如術(shù)前膽囊功能測(cè)定提示膽囊功能尚佳，則建議行微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，術(shù)后因需要使用藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，一般建議術(shù)后半年再受孕。期待治療（觀察）對(duì)于結(jié)石較大（>2cm）,發(fā)生膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓風(fēng)險(xiǎn)較小，且患者無(wú)癥狀，并且暫時(shí)不能接受手術(shù)的患者，可以采用期待治療（觀察）的方法，但對(duì)于這些孕婦，在日常生活中一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，嚴(yán)忌暴飲暴食，不要有心理壓力，保持心情愉快，定期B 超復(fù)查。總結(jié)而言，對(duì)于孕前膽囊結(jié)石患者，既不能對(duì)結(jié)石置之不理，也無(wú)需過(guò)度恐慌。需結(jié)合自身?xiàng)l件、膽囊和結(jié)石情況，綜合全面評(píng)估，選擇個(gè)體化的最佳治療方案，實(shí)現(xiàn)安全和快樂(lè)的受孕和妊娠。2020年06月10日3847
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鄒昌業(yè)主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 這是最近剛診治過(guò)的一例病例：剛生后小孩的產(chǎn)婦，大腿巨大軟組織肉瘤，產(chǎn)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)時(shí)己累及大腿的百分之六十的肌肉，幸運(yùn)的是尚未轉(zhuǎn)移。經(jīng)化療后能完整切除，但運(yùn)動(dòng)功能仍有較大損失。在此之前也接診多例產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)肉瘤的患者，有些患者甚至就診時(shí)已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移，失去治療機(jī)會(huì)，非?？上А：屯薪涣?，發(fā)現(xiàn)不僅肉瘤，其他腫瘤包括肝癌、肺癌、乳腺癌等也其他腫瘤發(fā)生于產(chǎn)婦。主觀與客觀原因均有，首先懷孕后生長(zhǎng)激素的升高，會(huì)促進(jìn)潛在腫瘤迅速增大，而懷孕時(shí)體重增加導(dǎo)致腫瘤不易發(fā)現(xiàn)。主觀上，懷孕后為減少對(duì)胎兒的影響，多數(shù)孕婦對(duì)于身體上的不適多數(shù)歸咎于懷孕，采取拖延和等待的態(tài)度，導(dǎo)致了腫瘤不能早期發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期了，成功分娩，寶寶也會(huì)面臨一個(gè)不完整的家庭。因此，對(duì)于孕產(chǎn)期的女性要注意以下幾點(diǎn)：首先，懷孕前要做好體檢，身體上任何腫塊都要認(rèn)真排查，避免懷孕后處于進(jìn)退兩難的境地。其次，孕期發(fā)生的身體的不適，要及時(shí)看醫(yī)生?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)有許多檢查手段如超聲，磁共振不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，在懷孕發(fā)現(xiàn)并采取手術(shù)治療后成功分娩的案例也有很多。因此，為了更好的照顧寶寶，媽媽要更注意保持自己身體的健康，不要擔(dān)心去看醫(yī)生，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，醫(yī)生幫助寶寶媽媽做出更好的選擇。2020年05月25日2003
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 問(wèn)題1： 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的患病率如何？河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東目前有3項(xiàng)研究評(píng)估了妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率，以及妊娠對(duì)結(jié)節(jié)大小和數(shù)量的影響。這3項(xiàng)研究都是在輕度到中度碘缺乏地區(qū)進(jìn)行的，包括中國(guó)的研究。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3%-21%之間[29,100,101]，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加。在比利時(shí)的研究中，60%的結(jié)節(jié)在妊娠期倍增，約在5-12mm。而在中國(guó)的研究中，多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)的直徑在妊娠期間并無(wú)增長(zhǎng)。一項(xiàng)從妊娠初3個(gè)月至產(chǎn)后3個(gè)月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量有增加[3篇文獻(xiàn)436]。美國(guó)加利福尼亞癌癥中心回顧性分析了當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)后婦女（n=4,846,505），甲狀腺癌在妊娠婦女中的發(fā)病率為14.4/10萬(wàn)，乳頭狀甲狀腺癌為最常見(jiàn)的病理類(lèi)型[102]。不同時(shí)間甲狀腺癌的發(fā)病率為:分娩前3.3/10萬(wàn)，分娩時(shí)0.3/10萬(wàn)，產(chǎn)后一年10.8/10萬(wàn)。問(wèn)題2：如何做出妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷策略？妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)要詳細(xì)詢問(wèn)病史。如有無(wú)良性或惡性甲狀腺腫瘤的家族史、兒童期是否由于癌腫而行頭頸部照射史、在18歲之前有無(wú)電離輻射暴露史等。要做仔細(xì)的體格檢查，特別是甲狀腺和頸部的觸診。所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女都應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平(449,450)。如果血清TSH低于正常值，要注意鑒別GGT或由于結(jié)節(jié)的自主功能導(dǎo)致的甲亢。是否常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素尚未確定。禁用五肽胃泌素刺激試驗(yàn)。不建議常規(guī)檢測(cè)血清Tg。甲狀腺超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在、聲像特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化、評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否受累等準(zhǔn)確的方法。同時(shí)能夠?yàn)槭欠襁M(jìn)行結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查提供依據(jù)。FNA是妊娠期一項(xiàng)非常安全的診斷方法，可以在妊娠期任何時(shí)段進(jìn)行(454,455,456,457,458,459,460,461,462,463)。兩項(xiàng)共94例患者的妊娠期進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)，妊娠似乎并不會(huì)改變通過(guò)FNA獲得的甲狀腺組織的細(xì)胞學(xué)診斷，但是目前尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)在妊娠狀態(tài)下和在非妊娠狀態(tài)下FNA細(xì)胞學(xué)的潛在差異。在妊娠期間禁用甲狀腺核素掃描無(wú)論是锝還是123I。131I容易穿過(guò)胎盤(pán)，若在妊娠12-13周之后給予131I，會(huì)造成胎兒甲減。在12周之前進(jìn)行的131I治療，胎兒甲狀腺似乎并不會(huì)受到破壞。但是，由于母體膀胱內(nèi)的131I釋放射線使得胎兒受到全身輻射。推薦9-1：妊娠期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史、完善體格檢查、血清TSH測(cè)定和頸部超聲。（推薦等級(jí) A）a)如果TSH水平降低，并持續(xù)到妊娠16周之后，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA或許可以推遲至產(chǎn)后進(jìn)行。如果產(chǎn)后TSH仍然很低，在不哺乳的情況下，可行放射性核素掃描以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)功能。（推薦等級(jí)A）b)如果TSH水平未降低，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征決定是否做FNA。（推薦等級(jí)A）問(wèn)題3： 妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后有何影響？7項(xiàng)研究比較了在妊娠期、產(chǎn)后一年和其他時(shí)間診斷為分化型甲狀腺癌婦女的預(yù)后[103-109]，其中6項(xiàng)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)后的差異。但是，2010年一項(xiàng)報(bào)告顯示：妊娠期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較差[109]。雌激素受體在這些甲狀腺癌中表達(dá)，表明預(yù)后不良可能與雌激素介導(dǎo)的MAPK通路的生長(zhǎng)與刺激有關(guān)。需要指出的是上述研究都不是RCT研究，均為回顧性研究，所以循證醫(yī)學(xué)的意義受到限制。妊娠對(duì)髓樣癌或者未分化癌的影響尚不清楚。問(wèn)題4：妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何 ？手術(shù)是分化型甲狀腺癌的首選治療方法。在妊娠期進(jìn)行手術(shù)之前必須要評(píng)估妊娠婦女和胎兒情況。1986~2008年間有9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了113名妊娠婦女行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響[110-118]。這些手術(shù)大部分是在妊娠期的第4~6個(gè)月實(shí)施。在這些研究中均沒(méi)有母親及胎兒并發(fā)癥的報(bào)告。妊娠期甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第4~6個(gè)月時(shí)實(shí)施，以降低母親及胎兒并發(fā)癥。在妊娠期頭3個(gè)月手術(shù)麻醉影響胎兒器官形成和引起自發(fā)性流產(chǎn)；在妊娠期7~9個(gè)月手術(shù)易發(fā)生早產(chǎn)[119]。雖然甲狀腺切除術(shù)在妊娠中期可以安全進(jìn)行，但是對(duì)于非侵襲性分化型甲狀腺癌患者，更建議在分娩后進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，還應(yīng)考慮甲狀腺術(shù)后母親甲減或者甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題5：妊娠期分化型甲狀腺癌如何處理 ？ATA指南[1202015年ATA指南]建議妊娠早期發(fā)現(xiàn)的已被細(xì)胞學(xué)證實(shí)乳頭狀甲狀腺癌患者，應(yīng)當(dāng)接受超聲監(jiān)測(cè)；若在妊娠期的前24周腫瘤增大明顯（體積增加50%，直徑增加20%）、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)即行手術(shù)治療。然而，若腫瘤直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定，或在妊娠中后期才診斷出腫瘤，手術(shù)應(yīng)在分娩后實(shí)施。當(dāng)患者合并其它嚴(yán)重疾病時(shí)，在妊娠期第4~6個(gè)月手術(shù)也是可行的。已被FNA確診的分化型甲狀腺癌，若手術(shù)延期至產(chǎn)后，TSH>2.0mU/L，應(yīng)考慮給予甲狀腺激素抑制療法[120] (484)。L-T4治療的目標(biāo)應(yīng)保持TSH在0.1-1.5mU/L之間。如果分化型甲狀腺癌是晚期或者細(xì)胞學(xué)提示髓樣癌或未分化癌，妊娠中期手術(shù)是一種選擇。推薦9-2：妊娠期間可以做FNA。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行。妊娠婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí)，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(cè)。（推薦級(jí)別A）推薦9-3：妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和131碘治療。（推薦級(jí)別D）推薦9-4：妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，如果妊娠中期，結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后。（推薦級(jí)別B）推薦9-5：妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在 0.1~1.5mU/L。（推薦級(jí)別E）推薦9-6：如果DTC腫瘤在24-26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）推薦9-7: DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期后期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小。（推薦級(jí)別B）推薦9-8：妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對(duì)妊娠帶來(lái)的影響尚不清楚。然而，治療延遲很有可能產(chǎn)生不利結(jié)局。因此，在評(píng)估了所有的臨床因素后，應(yīng)該強(qiáng)烈考慮手術(shù)。（推薦級(jí)別A）問(wèn)題6：妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理？目前尚無(wú)這方面的前瞻性研究評(píng)估其預(yù)后。妊娠期細(xì)胞學(xué)檢查提示不確定的非典型性/濾泡病變（AUS/FLUS），可疑的濾泡性腫瘤（SFN）或可疑的惡性腫瘤（SUSP），可以延期至產(chǎn)后行手術(shù)治療，對(duì)其預(yù)后并無(wú)不利影響。與分化型甲狀腺癌不同的是，妊娠期可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議L-T4抑制治療。推薦9-9: FNA不能確診(AUS/FLUS，SFN，或SUSP)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有腫瘤迅速增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療,也不需要進(jìn)行手術(shù)。如果臨床上懷疑有侵襲，可以考慮手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題7：妊娠期的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理 ？已知妊娠是甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是沒(méi)有證據(jù)表明L-T4可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)。因此，在妊娠期不建議應(yīng)用L-T4治療甲狀腺結(jié)節(jié)。FNA證實(shí)結(jié)節(jié)良性但是生長(zhǎng)迅速或超聲顯示可疑惡性病變者應(yīng)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查評(píng)估，并可以考慮手術(shù)治療。在妊娠期結(jié)節(jié)生長(zhǎng)不明顯、細(xì)胞學(xué)檢查為良性時(shí)并不需要手術(shù)治療[120]。在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。問(wèn)題8：已經(jīng)手術(shù)的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標(biāo)是多少？如何給予L-T4治療？有研究證實(shí)亞臨床甲亢不會(huì)引起妊娠或新生兒并發(fā)癥，基于此，可以認(rèn)為在整個(gè)妊娠期間維持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的。TSH抑制的水平取決于妊娠前甲狀腺殘留或甲癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)ATA和中國(guó)關(guān)于DTC指南[120, 121，2015新指南(443,482，485)]，甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，血清TSH應(yīng)保持低于0.1mU/L。如果分化型甲狀腺癌患者表現(xiàn)出良好的治療反應(yīng)（一年內(nèi)血清Tg受抑和超聲顯像陰性），則TSH目標(biāo)值可以上升至參考范圍的下二分之一。對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要問(wèn)題是保持妊娠前的TSH抑制水平，防止出現(xiàn)甲減。與經(jīng)過(guò)甲狀腺消融治療的良性甲狀腺疾病或原發(fā)性甲減的患者相比，甲狀腺癌患者妊娠期需要增加的L-T4劑量更小。這是因?yàn)榧谞钕侔┗颊呷焉锴把錞SH處于被抑制的水平（＜0.1mU/L）。(325)甲狀腺癌的患者一旦證實(shí)懷孕應(yīng)盡快檢測(cè)甲狀腺功能。每4周監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整L-T4的劑量。以避免甲減。以上的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)在同一個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，以保證結(jié)果的可比性。推薦9-10:DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH，每2-4周一次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定可每4-6周監(jiān)測(cè)一次。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題9：曾經(jīng)接受放射性碘治療甲狀腺癌，對(duì)以后妊娠有什么影響？目前尚未發(fā)現(xiàn)DTC手術(shù)后放射性碘清甲治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡或增加后代癌癥的風(fēng)險(xiǎn)等副作用[122,123]。接受放射性碘清甲治療的患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高可能是源于甲狀腺激素的降低。因此，在放射性碘清甲治療后，給予L-T4替代治療，至少要保持6個(gè)月的甲狀腺激素穩(wěn)定狀態(tài)再懷孕。放射性碘可能影響精子形成。研究發(fā)現(xiàn)，放射性碘治療后的男性，卵泡刺激素（FSH）水平呈劑量依賴性增加，正常動(dòng)力的精子減少。因此，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，男性應(yīng)在接受放射性碘治療后的120天（精子的壽命）以后再嘗試受精(488)。推薦9-11: DTC患者妊娠前行放射性碘治療對(duì)妊娠結(jié)局和后代都沒(méi)有危險(xiǎn)。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射性碘治療6個(gè)月以后，此時(shí)L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題10：妊娠是否會(huì)增加分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？早期的研究沒(méi)有提供妊娠增加DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。Rosvol及Winship評(píng)估了60名有DTC史的妊娠婦女。其中38名在2~15年內(nèi)無(wú)其他疾病，且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，在22名穩(wěn)定或緩慢漸進(jìn)性的DTC患者中，妊娠沒(méi)有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)速度加快。Hill等報(bào)道，70名單次或多次妊娠并已經(jīng)確診DTC的患者，與109名未妊娠者比較，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率沒(méi)有區(qū)別。在妊娠期常規(guī)行頸部超聲檢查和敏感的甲狀腺球蛋白（Tg）檢測(cè)，以評(píng)估癌癥進(jìn)展。Leboef等人報(bào)導(dǎo)在DTC治療后平均4.3年懷孕的36名患者，分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無(wú)明顯不同。Rosario等人報(bào)導(dǎo)：64名接受DTC治療的妊娠婦女，妊娠前Tg水平生長(zhǎng)3mm發(fā)生率高于非妊娠婦女（44％ vs. 11％;p = 0.0497）。腫瘤生長(zhǎng)和妊娠時(shí)TSH或Tg水平之間沒(méi)有相關(guān)性，也沒(méi)有觀察到新的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤生長(zhǎng)的4名患者，其中3名在產(chǎn)后手術(shù)，1名積極監(jiān)測(cè)下的患者，腫瘤大小在產(chǎn)后減小。其他5名PTMC腫瘤增長(zhǎng)小于3mm的妊娠婦女中，腫瘤大小在產(chǎn)后均減小。這支持了妊娠促進(jìn)PTC生長(zhǎng)的假說(shuō)。雖然這可能對(duì)整體健康沒(méi)有影響，但有必要通過(guò)超聲連續(xù)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦9-13：診斷為PTMC進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)的婦女，妊娠三期都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。（推薦級(jí)別B）2020年04月29日2831
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