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葉云主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 生殖中心 最近，我要好的同事在我的精神鼓勵(lì)和專業(yè)支持下成功受孕?？山?0的高齡，安胎必不可少，喜孕同時(shí)，她卻又遇到攔路虎——便秘。這事提醒我，孕期的便便，也有必要科普一下。 孕產(chǎn)婦由于特殊的生理結(jié)構(gòu)，便秘患病率高于一般人群，據(jù)國(guó)外報(bào)道孕產(chǎn)婦的患病率在11%-13%，而且隨著妊娠早、中、晚期而不同。孕婦便秘可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受影響；妊娠期用力排便可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重后果；很多藥物應(yīng)用于孕婦當(dāng)慎用或禁用，為保證母、胎安全渡過孕期，解決孕婦便秘的問題不容小覷。妊娠期便秘治療方式包括一般治療、藥物治療。 1.一般治療（這點(diǎn)比吃藥更重要） 妊娠期便秘我們希望能不用藥則不用藥，因此建議孕媽先調(diào)整生活方式：合理的膳食、多飲水、適量運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣，這是處理便秘的基礎(chǔ)、安全、行之有效的處理措施。 *膳食：增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維25～35g（首選未經(jīng)加工的粗燕麥片）、每日至少飲水1.5～2L（可適當(dāng)飲用淡鹽水）。 *適量運(yùn)動(dòng)：尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)少的患者更有益，推薦飯后散步、孕婦瑜伽（這個(gè)要在專業(yè)老師指導(dǎo)下）。 *建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力（可以嘗試意念排便法，具體操作就是心中想象著全腸道的污濁氣體在緩緩的向肚臍下方三指的地方聚集，再慢慢的向肛門方向排出），減少外界因素的干擾（告別便便時(shí)看書刷手機(jī)等不良做法）。 2.藥物治療。 通過上述的生活方式調(diào)整、習(xí)慣培養(yǎng)，還是沒能解決我們的便秘問題時(shí)，就需要找醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物。 上面的表所列的是孕期常用的、安全的藥物，大家可以參考一下。但是，如果需要使用，請(qǐng)一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。2020年08月27日
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于大君主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 妊娠期3-7%的孕婦可能發(fā)生泌尿系感染。 最常見出現(xiàn)癥狀是尿頻，即無(wú)癥狀性菌尿，其中的25%的孕婦會(huì)發(fā)生泌尿道的炎癥，即膀胱炎和腎盂腎炎。膀胱炎表現(xiàn)為尿痛、尿急、尿熱；極少數(shù)為腎盂腎炎，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，小腹痛等。為什么會(huì)引起泌尿道感染呢？妊娠期孕婦免疫力相對(duì)低下，體內(nèi)雌孕激素水平的明顯變化,以及增大的子宮對(duì)尿道的壓迫等原因，使得尿液停留，泌尿道和腎盞擴(kuò)張，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)膀胱輸尿管反流，這些都增加了泌尿道感染的機(jī)會(huì)。與非孕婦相同，感染的菌株以大腸桿菌為主，占82.5%，如何選擇不影響胎兒發(fā)育的抗生素？頭孢類，阿莫西林，都可以正常應(yīng)用。急性膀胱炎采用口服3天抗生素療法。如果為腎盂腎炎，則需要靜脈輸液。不選用喹諾酮類抗生素，如各種沙星。無(wú)癥狀性菌尿暫不用抗生素，如果發(fā)展為炎癥時(shí)，再用選擇使用。 如何避免感染？ 1）保持水化，每天飲用足夠的水； 2）勿憋尿，有尿意即去排尿，每次排空膀胱； 3）保持清潔，勤淋浴洗澡； 4）穿棉質(zhì)內(nèi)褲，保持內(nèi)褲干燥； 5）淋浴時(shí)勿使用有刺激性的衛(wèi)生用品，比如各種帶香味的清潔用品等。2020年08月08日1763
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 懷孕后哮喘如何用藥 妊娠期哮喘是指女性妊娠期間出現(xiàn)的支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)，是妊娠期常見的合并癥,發(fā)生率為3.7%～8.4%，其中10%的患者發(fā)生過活動(dòng)后急性發(fā)作，0.2%的患者持續(xù)存在喘息癥狀。2015年GINA明確指出，有1/3的妊娠哮喘女性在妊娠期間哮喘可能改善，1/3保持不變，1/3可能惡化?；谌焉锇踩缘目紤],妊娠期哮喘的管理及合理用藥顯得尤為重要。 一、妊娠期特殊的生理病理變化與哮喘 妊娠期特殊的生理病理變化影響著哮喘的進(jìn)展,這種影響在哮喘急性發(fā)作時(shí)更加明顯,甚至?xí)?duì)孕婦和胎兒的健康構(gòu)成威脅。妊娠期子宮增大、腹部膨隆,使得上呼吸道阻力增加,膈肌活動(dòng)受限,從而引起肺功能的改變,包括功能殘氣量和補(bǔ)呼氣量減少、氧耗量增加、對(duì)缺氧的敏感性增加等。一項(xiàng)關(guān)于哮喘和非哮喘女性妊娠期間肺功能的前瞻性隊(duì)列研究表明,哮喘和非哮喘組在妊娠期肺功能各指標(biāo)均有下降,以妊娠中期為著,哮喘組肺功能較對(duì)照組下降更明顯。妊娠期可使哮喘惡化的其他因素還包括前列腺素、醛固酮或脫氧皮質(zhì)酮與糖皮質(zhì)激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合導(dǎo)致肺對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低;前列腺素F2a介導(dǎo)的支氣管平滑肌收縮;病毒或細(xì)菌性呼吸道感染觸發(fā)哮喘;胃食管反流誘發(fā)哮喘;肺通氣/灌注比的改變;應(yīng)激性增加等。此外,可使哮喘改善的因素包括血清游離皮質(zhì)醇激素介導(dǎo)β腎上腺受體反應(yīng)性增強(qiáng),雌孕激素、前列腺索E介導(dǎo)的支氣管擴(kuò)張等。多種因素的影響使得這一特殊時(shí)期哮喘控制常發(fā)生變化,易發(fā)生哮喘的急性發(fā)作,且妊娠期哮喘急性發(fā)作常發(fā)生在孕中期,分娩時(shí)很少發(fā)作。 嚴(yán)重及反復(fù)發(fā)作的哮喘對(duì)母子均有危害,應(yīng)高度警惕哮喘發(fā)作并做好管理。哮喘妊娠女性更容易發(fā)生病毒感染,一項(xiàng)關(guān)于哮喘和非哮喘孕婦呼吸道病毒感染的前瞻性研究納入168例妊娠哮喘和117例妊娠無(wú)哮喘人群,通過感冒問卷和患者自我報(bào)告,結(jié)合鼻和咽拭子檢測(cè)呼吸道病毒的方式,觀察2組人群妊娠期的病毒感染情況。哮喘組與非哮喘組中分別有 95例和77例隨訪至40周,結(jié)果顯示,哮喘組病毒感染的發(fā)生率是對(duì)照組的1.77倍,而妊妊娠期間 PCR陽(yáng)性感冒的頻率統(tǒng)計(jì)提示,妊娠期常感染的2 類病毒是鼻病毒和偏肺病毒。哮喘的控制不佳與急性發(fā)作能引發(fā)產(chǎn)前產(chǎn)后的其他并發(fā)癥,增加先兆子癇、妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病、陰道出血和難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、發(fā)育不良或遲緩、低體重、過期產(chǎn)等,嚴(yán)重者會(huì)對(duì)母嬰生命構(gòu)成威脅,因此應(yīng)該給予積極的管理與治療。 二、妊娠期哮喘的管理原則 妊娠期支氣管哮喘作為哮喘管理中的特殊情況,在這一特殊時(shí)期既要控制哮喘,使妊娠婦女順利渡過孕期至分娩,又要避免藥物可能對(duì)胎兒造成危害。 2005年美國(guó)哮喘教育與預(yù)防項(xiàng)目組(NAEPP)的指南是目前國(guó)際上唯一一個(gè)妊娠期哮喘管理的共識(shí),指南系統(tǒng)回顧了1990～2003年應(yīng)用各種哮喘藥物治療妊娠期哮喘婦女的大量文獻(xiàn),進(jìn)而提出妊娠期哮喘藥物治療的一般原則和階梯治療方案。妊娠期哮喘的治療目標(biāo)是提供最佳治療以控制哮喘,維護(hù)孕產(chǎn)婦健康和生活質(zhì)量,保證胎兒正常發(fā)育。藥物治療的首要目的是使患者保持無(wú)癥狀,并使患者在整個(gè)妊娠期保持正常的肺功能。哮喘的管理應(yīng)當(dāng)圍繞評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘,包括客觀地測(cè)定肺功能、控制加重哮喘的因素、患者宣傳教育、藥物的階梯治療方案4個(gè)方面。 2019年GINA哮喘管理和預(yù)防策略袖珍指南提倡積極治療妊娠哮喘的急性發(fā)作,哮喘控制經(jīng)常在妊娠期間發(fā)生變化、對(duì)于胎兒和母親來說,積極治療哮喘的優(yōu)勢(shì)明顯超過了一般的藥物控制和緩解治療的潛在風(fēng)險(xiǎn),普遍的妊娠期哮喘治療原則為,妊娠期應(yīng)用藥物控制哮喘十分必要,在考慮妊娠期用藥可能對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的同時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮疾病本身對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有著更為不利的影響,與哮喘藥物相比,哮喘控制不足對(duì)胎兒的威脅更大。 妊娠期哮喘常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻滯劑和茶堿類等,妊娠期間的藥物療效與非妊娠期相同。妊娠開始3個(gè)月抗哮喘治療可能增加先天畸形的風(fēng)險(xiǎn),但妊娠開始3個(gè)月哮喘急性加重,不但會(huì)增加先天畸形的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率,對(duì)母嬰危害更大。目前的共識(shí)是未控制的哮喘增加圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)、有必要很好地控制哮喘從而減少風(fēng)險(xiǎn)。先天畸形的發(fā)生率本身就很低。以吸入糖皮質(zhì)激素和吸入β2受體激動(dòng)劑為例,1項(xiàng)研究為調(diào)查孕期抗哮喘藥物對(duì)胎兒先天畸形的影響,從1077項(xiàng)哮喘相關(guān)EUROmediCAT(歐洲出生登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù))研究中納入13項(xiàng)符合研究,追溯1995～2010年的新生兒登記情況,選取70250例先天畸形的患兒資料,研究其母親妊娠期間使用藥物與其先天畸形的關(guān)系。結(jié)果顯示,腭裂和腹裂畸形發(fā)生率在暴露β2受體激動(dòng)劑后風(fēng)險(xiǎn)增加,但個(gè)體發(fā)生率很低.EUROCAT注冊(cè)發(fā)現(xiàn),這2種畸形發(fā)病率為8‰～9‰,即使升高5倍,每次妊娠風(fēng)險(xiǎn)也30%。階梯治療如下，首選:高劑量吸入激素,聯(lián)合吸人長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑、如需要可加用口服激素[2mg/(kg .d，1次/周。肺功能: FEV1占預(yù)計(jì)值百分比為60%～80%, PEF變異率>30%。 階梯治療如下， 首選:低劑量吸入激素,聯(lián)合吸入長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑或中等劑量吸入激素(如需要、尤其是出現(xiàn)急性哮吸加重時(shí));中等劑量吸入激素聯(lián)合吸人長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑次選:低劑量吸入激素加茶堿或白三烯受體拮抗劑。 3、臨床分級(jí)2級(jí)(輕度持續(xù)) 。癥狀頻率:日間癥狀>2天/周, 但＜1次/天:夜間癥狀>2次/月。肺功能:FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%, PEF變異率為20%-30%。階梯治療如下，首選:低劑量吸入激素，次選:色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿(控制血藥濃度在5~12μg/ml) 4、臨床分級(jí)1級(jí)(間隙)，癥狀頻率:日間癥狀≤2天/周,夜間癥狀≤2次/月。肺功能:FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%, PEF變異率 30微克/ml時(shí)可引起嚴(yán)重中毒,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度,靜脈使用氨茶堿多用于急性哮喘發(fā)作。妊娠期給予緩釋茶堿是安全的(5～12微克/ml)。 2、多索茶堿 美國(guó)FDA將多索茶堿劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似,可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。國(guó)外監(jiān)測(cè)資料顯示,孕婦早期應(yīng)用本品,其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高,不排除與母親所患疾病相關(guān)。妊娠期婦女慎用多索茶堿,哺乳期婦女禁用。 (四)白三烯受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬妊娠B類藥物,可以減輕輕度、中度持續(xù)哮喘患者的癥狀,它們的應(yīng)用不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于白三烯調(diào)節(jié)劑的人類妊娠研究很有限,ACOG-ACAAI推薦只有在妊娠哮喘患者對(duì)其他藥物抵抗,并且在妊娠前顯示其具有無(wú)可匹敵的療效,才考慮應(yīng)用白三烯受體拮抗劑。 1.色甘酸鈉 色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑,美國(guó)FDA將其劃分為B類,它不能直接舒張支氣管平滑肌,但對(duì)接觸各種過敏原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng),皆有抑制作用。在分娩前或接觸過敏原前作為預(yù)防哮喘發(fā)作效果較好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用,孕婦應(yīng)用本品對(duì)胎兒亦安全 2、硫酸鎂 美國(guó)FDA將硫酸鎂劃分為A類,對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效的中度和重度哮喘發(fā)作可靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。 綜上所述,妊娠期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴(yán)重,臨床治療要積極規(guī)范,盡可能通過非藥物方式治療,需使用藥物控制時(shí)應(yīng)慎重選擇,權(quán)衡疾病嚴(yán)重性和藥物對(duì)母子的利與弊,制訂合適的方案。吸入給藥的方式進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)的藥量極少,是妊娠與哺乳期哮喘治療常用的給藥途徑。為了達(dá)到哮喘的控制,妊娠期間哮喘患者可以繼續(xù)原來吸入的糖皮質(zhì)激素(推薦布地奈德定量氣霧劑或干粉劑),以控制癥狀的最小劑量維持。若出現(xiàn)哮喘癥狀但沒有進(jìn)行規(guī)范化治療,應(yīng)給予規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)吸入速效β2受體激動(dòng)劑,以盡快控制癥狀,同時(shí)吸氧,必要時(shí)短期加用全身激素。妊娠期間慎用的藥物包括吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、腎上腺素、色甘酸鈉等。分娩期哮喘發(fā)作較少,對(duì)平時(shí)規(guī)則使用激素或妊娠期經(jīng)常使用激素者,為了應(yīng)急之需和防止哮喘發(fā)作,可以補(bǔ)充全身激素。如果哮喘得到良好的控制,就不會(huì)增加圍生期和分娩的風(fēng)險(xiǎn),也不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良后果。2020年08月02日2400
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 原創(chuàng)蝴蝶書院蝴蝶書院6月8日如何篩查妊娠期甲狀腺疾病？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個(gè)方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對(duì)妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無(wú)論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無(wú)需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤(rùn)性突眼或TRAb陽(yáng)性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對(duì)具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測(cè)胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評(píng)估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評(píng)估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對(duì)因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽(yáng)性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2020年06月26日2287
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何篩查妊娠期甲狀腺疾?。咳焉锲诩谞钕俟δ墚惓?，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個(gè)方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對(duì)妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無(wú)論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會(huì)導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無(wú)需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤(rùn)性突眼或TRAb陽(yáng)性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對(duì)具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測(cè)胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評(píng)估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評(píng)估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對(duì)在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對(duì)因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽(yáng)性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險(xiǎn)小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2020年06月14日2343
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關(guān)海蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 在很多女性的認(rèn)識(shí)中，子宮是孕育生命的沃土，所以一些正處于備孕或孕期的女性，一旦通過B超發(fā)現(xiàn)自己子宮上長(zhǎng)了肌瘤，就會(huì)陷入恐慌，覺得會(huì)影響到自己正常的生育能力。 其實(shí)，妊娠合并子宮肌瘤雖然很常見，但并沒有那么可怕。下面就針對(duì)一些門診中關(guān)于子宮肌瘤的常見問題進(jìn)行統(tǒng)一解答，希望能幫助大家正確認(rèn)識(shí)這個(gè)問題。 01備孕時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，一定要切掉嗎？ 備孕時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，從內(nèi)心來講，我是不太建議馬上去做宮肌瘤剝除手術(shù)的。雖然現(xiàn)在隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，子宮肌瘤剝除手術(shù)變得越來越稀松平常，在沒有懷孕生孩子之前做肌瘤剝除手術(shù)的機(jī)會(huì)也越來越多。 微創(chuàng)手術(shù)剝除肌瘤時(shí)會(huì)使用電切和電燙。用電切和電燙對(duì)于婦科醫(yī)生來講很簡(jiǎn)單，不需要在腹腔內(nèi)打結(jié)縫合，手術(shù)時(shí)間也可以縮短，但這種做法可能會(huì)增加未來懷孕時(shí)自發(fā)性子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 所以對(duì)于到我門診來咨詢的女性，除非是肌瘤的大小和位置引起了宮腔改變，會(huì)影響到懷孕，否則我一般是會(huì)建議她生完孩子再考慮手術(shù)的，甚至生完孩子也不一定需要手術(shù)。 02子宮肌瘤會(huì)把寶寶“擠”掉嗎？ 有些孕媽聽說，懷孕時(shí)，子宮肌瘤會(huì)受激素影響變大，導(dǎo)致胎兒受到壓迫，面臨生命危險(xiǎn)，這種認(rèn)識(shí)也是片面的。 懷孕后，肌瘤的體積受激素影響會(huì)有所增大，但不是無(wú)限制地長(zhǎng)大。有研究表明，在妊娠中期，直徑 < 6cm的肌瘤多保持不變或稍有增大，直徑 > 6.cm 的肌瘤則逐漸變?。恢寥焉锿砥?，大多數(shù)肌瘤大小保持不變或有所縮小。 在孕期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，如果位置和大小沒有影響到胎兒的正常發(fā)育（一般來說，長(zhǎng)在子宮表面、子宮肌層里的肌瘤，不會(huì)對(duì)胎兒的安全構(gòu)成威脅），孕媽們就不用過分擔(dān)心，可以嘗試著和肌瘤“和平共處”。 03我有子宮肌瘤，還可以順產(chǎn)嗎？ 一般來說，子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)的指征。 如果子宮肌瘤的位置和大小不影響胎頭下降的話，大多數(shù)孕婦是可以實(shí)現(xiàn)順產(chǎn)的。如果子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響到胎兒的入盆，下降或娩出時(shí)，就要在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)了。 04可以在剖宮產(chǎn)時(shí)順便處理子宮肌瘤嗎？ 原則上是不建議在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剝除術(shù)的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤。 因?yàn)閼言袝r(shí)子宮充血脹大，周邊血液流量大增，并不適宜處理子宮肌瘤；而且剖宮產(chǎn)時(shí)切除子宮肌瘤，容易引發(fā)大量出血及子宮收縮不良等并發(fā)癥，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師一般不會(huì)做這樣的建議。 05剔除了子宮肌瘤，要多久才能懷孕呢？ 一般來說，如果肌瘤位于肌壁間或者漿膜下，數(shù)目不多，對(duì)子宮肌層這垛墻體的完整性損害不明顯，沒有弄破整層進(jìn)入宮腔，術(shù)后避孕6個(gè)月就可以準(zhǔn)備懷孕了； 如果肌瘤數(shù)目多，在子宮壁上開了多個(gè)口子，對(duì)子宮壁的完整性造成很大破壞，或者剔除中進(jìn)入宮腔，或者剔除過程特別困難，則建議至少避孕一年甚至兩年再考慮懷孕。 當(dāng)然，對(duì)于那些通過細(xì)長(zhǎng)蒂部與子宮相連的漿膜下肌瘤，如果手術(shù)像摘蘋果或者摘葡萄一樣容易，幾乎沒有損害子宮壁的完整性，手術(shù)后來一次月經(jīng)、或者最多避孕3個(gè)月就可以準(zhǔn)備懷孕了。 文章來源:廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院2020年06月10日1409
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所∣孕前膽結(jié)石：及時(shí)合理的治療非常重要! 結(jié)婚不到半年懷有二個(gè)月身孕的黃女士這兩天是又痛又急、心事重重。原來，還未從新婚、初為人母的喜悅中緩過神的黃女士這兩天膽結(jié)石發(fā)作了。由于害怕用藥會(huì)對(duì)寶寶產(chǎn)生危害，咬緊牙關(guān)忍住腹痛不說，她更擔(dān)心的是肚子里的寶寶是否會(huì)受影響。由于膽結(jié)石女性高發(fā)，并且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，因此在我日常的門診和臨床工作中，像黃女士這樣懷孕前有膽結(jié)石，孕期膽結(jié)石發(fā)作的情況并不少見?？紤]到孕期生理結(jié)構(gòu)上的改變和可能對(duì)胎兒造成的影響，孕期膽結(jié)石發(fā)作的治療更加棘手、需要考慮的問題更多，處理起來需要更加謹(jǐn)慎。因此，對(duì)于孕前膽結(jié)石，早期合理的治療非常重要，盡量避免發(fā)生像黃女士一樣左右為難的尷尬局面。膽結(jié)石在妊娠期間比其他時(shí)候更容易發(fā)作妊娠期間，孕婦攝入營(yíng)養(yǎng)比平常豐富，活動(dòng)比平時(shí)減少，子宮抬高導(dǎo)致膽囊功能和形態(tài)都有改變，此外，由于激素水平變化，膽囊對(duì)縮膽囊素的反應(yīng)降低，膽囊排空延遲，殘余量增加，膽汁淤積，容易引起膽囊炎和膽囊結(jié)石。因此，女性妊娠不僅是膽囊結(jié)石產(chǎn)生重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也導(dǎo)致妊娠期間膽石病更容易發(fā)作。膽結(jié)石在妊娠期間的危害比平時(shí)更大對(duì)孕婦的危害慢性膽囊炎：結(jié)石在膽囊內(nèi)會(huì)刺激膽囊黏膜，可使膽囊的慢性炎癥加重，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長(zhǎng)。急性膽囊炎：當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后還可以引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊的急性炎癥；嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生膽囊積膿，甚至壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性膽汁性腹膜炎或休克而危及孕婦和胎兒生命。膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎：對(duì)于患有膽囊小結(jié)石或者泥沙樣結(jié)石的孕婦，在高脂飲食或者其他因素刺激下，可能出現(xiàn)結(jié)石進(jìn)入膽總管，繼發(fā)膽總管結(jié)石癥的情況，嚴(yán)重者，可進(jìn)一步誘發(fā)膽源性胰腺炎，一旦出現(xiàn)這兩種并發(fā)癥，其處理和治療更加棘手，常常需要被迫終止妊娠。對(duì)胎兒的危害膽囊慢性炎癥或輕微癥狀，容易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)腹脹、胃納不佳等情況，加重部分孕婦厭食表現(xiàn)，從而影響營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收，不利于胎兒正常發(fā)育和生長(zhǎng)。急性膽囊炎和膽石癥可發(fā)生于妊娠各期(妊娠晚期尤為多見)，由此而起的發(fā)熱、疼痛，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、誘發(fā)宮縮，引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)。此外，膽囊結(jié)石發(fā)作期間不管是保守治療（藥物）還是手術(shù)治療，多會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生一定影響，在有些情況下，被迫需要考慮終止妊娠。妊娠期間膽結(jié)石發(fā)作的治療比平時(shí)更棘手如果在妊期間發(fā)生膽囊壞死、穿孔及膽汁性腹膜炎，到時(shí)候是選擇吃藥還是手術(shù)呢？吃藥，即便此時(shí)保守治療成功，但期間所用的抗生素及其他藥物對(duì)胎兒是否有影響尚無(wú)定論；若母親手術(shù)，更難免會(huì)對(duì)胎兒造成更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期間膽結(jié)石急性發(fā)作，容易導(dǎo)致治療上左右為難的尷尬境地。防患于未然是最佳的選擇鑒于上述的分析和我們多年的臨床處理經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為，對(duì)于有生育要求的膽囊結(jié)石患者，一定要在妊娠前進(jìn)行充分評(píng)估并制定個(gè)體化的治療建議：微創(chuàng)膽囊切除對(duì)于膽囊結(jié)石顆粒較多，直徑較小，易落入膽總管導(dǎo)致膽管炎和胰腺炎者；膽囊結(jié)石伴有明顯的癥狀或反復(fù)膽囊炎發(fā)作者；膽囊萎縮者；這三類患者，如果膽囊功能檢查明確膽囊無(wú)功能或者功能較差的，為了確保孕期母子平安，建議行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，一般腹腔鏡膽囊切除一個(gè)月后就可以受孕了。微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對(duì)于癥狀不明顯的膽囊結(jié)石患者，如術(shù)前膽囊功能測(cè)定提示膽囊功能尚佳，則建議行微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，術(shù)后因需要使用藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，一般建議術(shù)后半年再受孕。期待治療（觀察）對(duì)于結(jié)石較大（>2cm）,發(fā)生膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓風(fēng)險(xiǎn)較小，且患者無(wú)癥狀，并且暫時(shí)不能接受手術(shù)的患者，可以采用期待治療（觀察）的方法，但對(duì)于這些孕婦，在日常生活中一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，嚴(yán)忌暴飲暴食，不要有心理壓力，保持心情愉快，定期B 超復(fù)查?？偨Y(jié)而言，對(duì)于孕前膽囊結(jié)石患者，既不能對(duì)結(jié)石置之不理，也無(wú)需過度恐慌。需結(jié)合自身?xiàng)l件、膽囊和結(jié)石情況，綜合全面評(píng)估，選擇個(gè)體化的最佳治療方案，實(shí)現(xiàn)安全和快樂的受孕和妊娠。2020年06月10日3845
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