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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 giantcelltumoroftendonsheath,TGCT，腱鞘巨細(xì)胞瘤pigmentedvillonodularsynovitis,PVNS，色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎彌漫性色素沉著結(jié)節(jié)性滑膜炎（DPVNS）是涉及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊和腱鞘的特發(fā)性增殖性損害，病因尚不明確，最常見于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)次之。手術(shù)難以徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)。隨著關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，現(xiàn)國內(nèi)外多家研究機(jī)構(gòu)推薦關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)后聯(lián)合放療，降低局部復(fù)發(fā)率。DPVNS的術(shù)前MRI表現(xiàn)術(shù)前MRI表現(xiàn)為DPVNS,病灶內(nèi)T1WI呈彌漫性等或低信號(hào)，Medic序列呈低信號(hào)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。DPVNS的病理特點(diǎn)病理檢查以關(guān)節(jié)滑膜形成大量棕黃色的絨毛及結(jié)節(jié)為特征的瘤樣增生病變。近年來文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為PVNS是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤性疾病，具有炎癥和腫瘤的雙重特征，若不治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙和骨關(guān)節(jié)炎。DPVNS需術(shù)后放療的原因由于DPNVS病變侵犯范圍廣泛，常與周圍臨近血管、神經(jīng)粘連，即使廣泛切除，也難以切除干凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)。Mollon等對(duì)630例PVNS患者進(jìn)行了Meta分析，認(rèn)為關(guān)節(jié)切開滑膜切除術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)術(shù)后聯(lián)合放療能有效降低局部復(fù)發(fā)率，尤其推薦術(shù)后有殘留病灶的患者。膝關(guān)節(jié)DPVNS精確放療的定位方法患者仰臥位雙手置于身體兩側(cè)，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)分開，熱塑體膜固定。螺旋CT掃描，范圍為股骨中段至脛骨中段，靜脈注射碘海醇造影劑，層間距5mm。膝關(guān)節(jié)DPVNS精確放療的靶區(qū)勾畫CTV包括整個(gè)關(guān)節(jié)腔，PTV為CTV上下外擴(kuò)1cm，前后左右外擴(kuò)0.5cm。膝關(guān)節(jié)DPVNS精確放療的處方劑量最佳照射劑量目前尚無定論，國內(nèi)外多家單位均對(duì)DPVNS患者的術(shù)后放療劑量進(jìn)行探索，國外學(xué)者以為總劑量35-36Gy低于遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)纖維化閾值，是一個(gè)安全的有效劑量。作者收治的12例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后放療的DPVNS患者，采用3DCRT,36Gy分18次，放療期間及放療后均無明顯的不良反應(yīng)，無局部復(fù)發(fā)。要求PTV95%體積接受處方劑量，限制皮膚、血管受照劑量。DPVNS關(guān)節(jié)鏡術(shù)后聯(lián)合放療的效果關(guān)節(jié)鏡術(shù)后聯(lián)合放療治療DPVNS安全有效，能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，無關(guān)節(jié)功能障礙，患者對(duì)療效較滿意。文章整理自2016年8月第25卷第8期滑膜炎術(shù)后3DCRT療效分析》2017年09月12日
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賈金領(lǐng)副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 骨外科 上個(gè)月收到一個(gè)患者，膝關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，間斷發(fā)作，應(yīng)用消炎藥后好轉(zhuǎn)，皮溫高，腫脹，其他查體沒有發(fā)現(xiàn)陽性體征，MRI檢查結(jié)果回示：絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎，給予患者病史：曾經(jīng)給予封閉治療，考慮關(guān)節(jié)感染，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以比切開手術(shù)切除滑膜更徹底，術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況考慮感染，術(shù)后沒有培養(yǎng)出細(xì)菌，病理結(jié)果回示：考慮細(xì)菌感染，患者住院前應(yīng)用抗生素導(dǎo)致了培養(yǎng)細(xì)菌困難，術(shù)后給予的處理時(shí)間長，關(guān)節(jié)沖洗21天，口服抗生素一個(gè)月，治療的時(shí)間很長。病因是給予不適當(dāng)?shù)姆忾]治療。封閉治療在很多地方是很常見的治療方式，短期效果明顯，費(fèi)用低，選擇很重要??！2016年04月22日2959
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 在我的骨科運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡門診，每個(gè)星期都會(huì)遇到膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者。膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種引起膝關(guān)節(jié)腫痛的常見原因。 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜（Pigmented Villonodular Synovitis，PVS）是一種病因未明的發(fā)生于關(guān)節(jié)、滑膜以及腱鞘，呈結(jié)節(jié)狀或絨毛狀進(jìn)行性增生的增殖性疾病，一般認(rèn)為是介于炎癥和良性腫瘤之間的病變。以往治療多采用手術(shù)切開滑膜切除，由于術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)顯露不全，滑膜無法徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)，且切開手術(shù)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。 目前國際上，關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)彌漫色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種理想方法。 鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn) ： 1、手術(shù)創(chuàng)傷小，瘢痕小，術(shù)后痛苦少，可早期功能鍛煉，不損傷半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織，避免關(guān)節(jié)黏連引起的功能障礙，功能恢復(fù)快； 2、鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)全貌，不留盲區(qū)，特別是關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶、半月板表面和膝后側(cè)室滑膜，真正做到滑膜組織全切，術(shù)后不易復(fù)發(fā)； 3、術(shù)中輔助應(yīng)用射頻消融，有效止血及特殊部位的滑膜切除，避免關(guān)節(jié)內(nèi)血腫引起的腫痛、感染和關(guān)節(jié)粘連； 4、鏡下可進(jìn)一步明確診斷，方便取病變組織活檢； 5、術(shù)后復(fù)發(fā)者，再次手術(shù)無明顯影響。 6、術(shù)后的康復(fù)時(shí)間短，并可降低費(fèi)用和縮短住院時(shí)間。 我們?cè)谔幚硐リP(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎時(shí)最大的特色是：關(guān)節(jié)鏡下360度清理增生的病變滑膜組織。一般的醫(yī)師只能清理膝關(guān)節(jié)前側(cè)間室的病變滑膜，而我們通過建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（切口各長約0.5厘米），還可以清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室和后外側(cè)間室的病變滑膜，這樣比單純清理膝關(guān)節(jié)前側(cè)間室更加徹底，復(fù)發(fā)率更低。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁的膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者的膝關(guān)節(jié)磁共振片子。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜，部分軟骨開始被侵蝕。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，見大量增生的絨毛結(jié)節(jié)性病變滑膜。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外脛股間室增生病變滑膜清理。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，以清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室的病變?cè)錾?。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作好膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室清理膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室的病變?cè)錾?。上圖：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，以清理膝關(guān)節(jié)后外側(cè)室的病變?cè)錾ぁＩ蠄D：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者制作好膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后外側(cè)間室清理膝關(guān)節(jié)后外側(cè)室的病變?cè)錾ぁＩ蠄D：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁在為膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者進(jìn)行360度膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病變清理完成后再次探查膝關(guān)節(jié)，見大量病變的滑膜已被徹底清理。2014年10月22日10984
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