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燕太強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 間葉型軟骨肉瘤放化療是否有效在網(wǎng)站咨詢或門診上，經(jīng)常會被問到間葉型軟骨肉瘤是否需要放化療？化療方案如何？放化療效果如何？為解決這個疑問，查找了文獻，也結(jié)合自己在臨床上的治療經(jīng)驗，下面給大家科普一下。概述：關(guān)于間葉型軟骨肉瘤的知識在前面軟骨系統(tǒng)腫瘤系列科普上已經(jīng)提到，雖然間葉型軟骨肉瘤屬于軟骨肉瘤中的少見類型，但患者一般年齡相對較輕，治療的迫切性更高，這對我們骨腫瘤科醫(yī)生提出來更高的要求。和普通型軟骨肉瘤一樣，間葉型軟骨肉瘤預(yù)后主要依靠手術(shù)切除，但由于它屬于小圓細胞惡性腫瘤，多建議可以按照Ewing肉瘤化療方案進行?；煟?013年，一項回顧性研究評估了一線化療藥物對于進展期軟骨肉瘤的治療效果，納入的180例接受過化療藥物的軟骨肉瘤病人中，113例為普通型，42例為去分化型，17例為間葉型，2例為透明細胞型，其余6例病理類型未知。根據(jù)RECIST（實體瘤療效反應(yīng)的評價標準）評分結(jié)果，2例(1%)CR，22例（14%）PR，67例（41%）SD，72例（45%）疾病進展。其中，不同的病理學類型，對化療的客觀緩解率（Objectiveresponserate,ORR）不同，間葉型軟骨肉瘤ORR最高，為31%，其次為去分化軟骨肉瘤（20.5%），普通型軟骨肉瘤為11.5%，透明細胞軟骨肉瘤為0%。結(jié)論為，整體上傳統(tǒng)化療對于進展期軟骨肉瘤治療效果療效有限，化療獲益最高的病理類型為間葉型和去分化型（ItalianoA,etal.AnnOncol.2013）。2014年，NCCN指南中提到，基于上述2013年的這項報道，間葉型軟骨肉瘤的化療可以按照Ewing肉瘤化療模式給藥，但是也提到，因為缺乏前瞻性的臨床試驗，間葉型軟骨肉瘤推薦使用化療的證據(jù)等級為2B級（為較低級別的證據(jù)等級）。2015年，據(jù)一項歐洲的多中心回顧性臨床研究報道，95例手術(shù)切除的間葉型軟骨肉瘤中，54例接受過化療，41例僅進行了隨訪觀察。與觀察組相比，化療組復發(fā)風險（P=0.046）以及死亡風險（P=0.004）顯著降低。化療組和觀察組的無進展生存期（PFS）分別為20年和4年?；熃M的5年和10年總生存期（OS）分別為84%和80%，而觀察組分別為73%和46%?；熃M的5年和10年P(guān)FS分別為70%和67%，觀察組分別為35%和27%（如下圖）。所以作者得出結(jié)論：Completeresectionandadjuvantchemotherapyshouldbeconsideredasstandardofcareforlocalizedmesenchymalchondrosarcoma（FrezzaAM,etal.EurJCancer.2015）。2015年的一篇文獻綜述，分析了既往發(fā)表文獻中107例間葉型軟骨肉瘤數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)化療并不能顯著改善患者的OS（P=0.139）（如下圖），但是接受過化療的患者OS相對更高（Xu,etal.PLoSOne,2015）。2017年，據(jù)一項日本人做的回顧性臨床研究報道，34例進行過手術(shù)的無轉(zhuǎn)移的間葉型軟骨肉瘤病人中，13例進行過新輔助化療和/或術(shù)后化療，雖然生存曲線未統(tǒng)計得出化療顯著改善間葉型軟骨肉瘤病人生存期（P=0.057）（如下圖），但是有明顯的改善OS的趨勢（TsudaY,etal.JSurgOncol.2017）。2019年，一項回顧性研究分析了112例既往接受過化療的手術(shù)無法切除的軟骨肉瘤病人臨床數(shù)據(jù)，50例普通型，25例間葉型，34例去分化型，3例透明細胞型。根據(jù)RECIST評分，0例完全有效（CR），7例部分有效（PR）（其中1例普通型，4例間葉型，2例去分化型）。計算下來，間葉型軟骨肉瘤的客觀緩解率（ORR）為4/25=16%，相比于2013年發(fā)表的31%的ORR數(shù)據(jù)較低（vanMaldegemA,etal.Oncologist.2019）。總結(jié)：總體上，雖然目前還沒有前瞻性臨床試驗證明化療確實能改善間葉型軟骨肉瘤患者的生存期或降低復發(fā)率，但是根據(jù)以上這些回顧性的病例分析，更傾向于化療可以使間葉型軟骨肉瘤患者一定程度上臨床獲益。靶向和免疫治療對于晚期軟骨肉瘤（可能包括間葉型軟骨肉瘤），靶向藥物，如達沙替尼和帕唑帕尼可能有效（NCCN,2024）。PD1/PDL1抗體應(yīng)用尚未見報道。放療文獻中納入放療的病例數(shù)有限，不足以評價放療對間葉型軟骨肉瘤的療效。但對于顱底和上頸椎不容易達到徹底切除，切除后復發(fā)或無法切除的各種軟骨肉瘤患者，建議放療（推薦等級2B，級別較低），但放療方式推薦質(zhì)子或重離子放療（NCCN，2024）。個人治療經(jīng)驗和建議：我們在臨床上對于間葉型軟骨肉瘤的治療以手術(shù)廣泛切除為主，術(shù)后采用Ewing肉瘤化療方案。對于第一次手術(shù)切除不徹底的患者，建議再次切除，一般不建議放療。對于上述在顱底或上頸椎無法切除徹底的情況，可以采取放療。建議對于曾經(jīng)進行過化療或放療的間葉型軟骨肉瘤的朋友告訴我您接受的治療方案，您是否覺得放化療有效？謝謝。2024年08月11日
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燕太強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 一、軟骨系統(tǒng)骨腫瘤惡性進展及內(nèi)在基因景觀上圖顯示的良性軟骨系統(tǒng)腫瘤，可能進展為軟骨肉瘤（包括去分化），但基因的改變并非軟骨肉瘤所獨有。異檸檬酸脫氫酶（IDH1/2）在85%的多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤疾病（Ollier或Maffucci）中有突變。外生骨疣蛋白（EXT1/2）突變見于70-95%的多發(fā)骨軟骨瘤中。說明這些基因突變是早期的驅(qū)動事件，提示這些腫瘤可能具有惡性傾向。骨膜軟骨肉瘤中IDH1/2突變率僅15%，但沒有檢測到EXT1/2突變，說明骨膜軟骨肉瘤與外周型軟骨肉瘤完全不同。中心型和外周型軟骨肉瘤內(nèi)在基因改變不同，中心型檢測到IDH1/2突變、CDKN2A/B失活以及COL2A1突變，而外周型檢測到EXT1/2突變。普通軟骨肉瘤表現(xiàn)典型的軟骨基質(zhì)內(nèi)軟骨腫瘤細胞，去分化軟骨肉瘤表現(xiàn)為雙相腫瘤，低度惡性I級軟骨肉瘤和高度惡性骨肉瘤、纖維肉瘤或未分化多形性肉瘤部分界限非常清楚，兩部分的TP53和IDH1/2改變是相同的。間葉性軟骨肉瘤與其他類型軟骨肉瘤完全不同，表現(xiàn)未分化的小圓細胞腫瘤成分中混雜分化良好的軟骨島。80%的間葉性軟骨肉瘤可以檢測出特異性融合基因（HEY1-NCOA2）。。在普通軟骨肉瘤中沒有檢測出重排，可能二者是完全不同的腫瘤。美國紐約MemorialSloan-KetteringCancerCenter2022年公布了對58例軟骨肉瘤（44例普通型，14例去分化）的基因檢測結(jié)果。IDH1/2突變34%，CDKN2A/B失活34%，TP53突變33%和端粒酶（TERT）異常20%等。中心型軟骨肉瘤中COL2A1突變率37%，對軟骨肉瘤是特異的，在其他惡性骨腫瘤中均沒有發(fā)現(xiàn)。CDKN2A/B失活在IDH1/2野生型和突變型軟骨肉瘤中都檢測到，但在后者更明顯。二、軟骨肉瘤靶向治療現(xiàn)狀隨著對軟骨肉瘤中的基因異常和異常激活的信號傳導途徑了解的深入，設(shè)計了新對靶向藥物，正在進行臨床試驗或已經(jīng)進入臨床。如下圖1、血管形成抑制劑隨著軟骨肉瘤分級的增加，腫瘤微血管密度增高，VEGFR和PDGFR表達增加，為使用血管形成抑制劑提供了依據(jù)。帕唑帕尼（Pazopanib）和瑞戈非尼（Regorafenib）是多靶點小分子酪氨酸蛋白激酶抑制劑。最近的臨床試驗表明二者對無法切除或轉(zhuǎn)移的普通型軟骨肉瘤可以控制疾病進展（Cancer2020,JCO2020,CancerMed2021,EurJMed2021）。這個結(jié)果非常令人鼓舞，為血管形成抑制劑的日常應(yīng)用提供了證據(jù)。正在進行的臨床試驗包括以阿霉素為基礎(chǔ)的化療，聯(lián)合PD-L1抑制劑以及血管形成抑制劑，期待更好地結(jié)果出現(xiàn)。2、IDH1/2突變抑制劑三羧酸循環(huán)是生物體內(nèi)三大營養(yǎng)素（糖、脂肪、氨基酸）重要的代謝途徑，是一個一系列酶促反應(yīng)構(gòu)成的循環(huán)反應(yīng)系統(tǒng)，將代謝產(chǎn)物最終轉(zhuǎn)化為H2O和CO2，并提供ATP。異檸檬酸脫氫酶（IDH）是三羧酸循環(huán)中非常重要的一個酶，其主要功能是催化異檸檬酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸。如果基因突變，反而獲得了一種異常的催化活性，能夠?qū)ⅵ?酮戊二酸還原成2-羥基戊二酸，成為一種致癌代謝物，抑制去甲基化酶和組蛋白修飾酶，導致表觀遺傳調(diào)控改變和腫瘤形成。IDH突變可見于50%的中心型軟骨肉瘤和60%去分化軟骨肉瘤中。IDH1/2突變視為惡變的早期驅(qū)動事件，提示由惡變傾向。典型的IDH1突變在編碼蛋白的132密碼子，IDH2突變在172密碼子。除了軟骨肉瘤，IDH突變還見于膠質(zhì)瘤、急性髓性白血病和膽管癌中。FDA已經(jīng)批準IDH1抑制劑艾伏尼布應(yīng)用于臨床，其他新的IDH1抑制劑以及IDH1/2雙抑制的抑制劑正在開發(fā)中。目前NCCN已將艾伏尼布（Ivosidenib）推薦應(yīng)用于IDH1突變的軟骨肉瘤和去分化軟骨肉瘤中。3、PD-L1抑制劑PD-L1在普通型和間葉性軟骨肉瘤中無表達，而50%的去分化軟骨肉瘤在高度惡性部分表達。表達與腫瘤浸潤淋巴細胞數(shù)目(p=0.014)和HLA-I型抗原表達(p=0.024)成正相關(guān)，但與患者的整體生存不相關(guān)(p=0.22)。至今為止，軟骨肉瘤免疫檢查點抑制劑的臨床試驗很少。一項評估帕博雷珠單抗（Pembrolizumab）對晚期骨與軟組織肉瘤的臨床試驗中，85例中只有5例軟骨肉瘤，試驗結(jié)果只有1例顯示部分有效。另一項37例晚期肉瘤患者，評估阿霉素聯(lián)合帕博雷珠單抗的效果，8例軟骨肉瘤中僅有1例顯示腫瘤體積縮小26%，3例進展，4例無反應(yīng)。PD-L1抑制劑療效還需要進一步臨床試驗驗證。4、細胞周期蛋白酶抑制劑CDKNA2A/B做為腫瘤抑制蛋白調(diào)控細胞周期，抑制CDK4/6的表達，阻止細胞周期由G1到S其。34%的軟骨肉瘤中CDKNA2A/B失活。臨床上，哌柏西利（Palbociclib，CDK4/6抑制劑）聯(lián)合內(nèi)分泌治療在Her-2陰性的晚期乳腺癌中已被批準使用。哌柏西利在軟骨肉瘤中的效果尚未可知。5、PI3K-AKT-mTOR通路抑制劑PI3K-AKT-mTOR通路在軟骨肉瘤細胞中被證實異?；罨?0例無法切除的軟骨肉瘤患者使用西羅莫司（Sirolimus）和環(huán)磷酰胺組合，藥物耐受性良好，且顯示出一定的臨床療效。1例患者主觀感覺癥狀改善，6例患者疾病穩(wěn)定至少6個月以，3例患者疾病進展。阻斷胰島素樣生長因子受體（IGF-1R）和mTOR通路在動物試驗上顯示該通路活性顯著下調(diào)，因此對該通路該通路抑制劑聯(lián)合IGF1R抑制劑的臨床試驗還在進行中。6、表觀修飾調(diào)控策略DNA和組蛋白甲基化等可以調(diào)控蛋白翻譯后表達，影響細胞的生物學行為。在50%的普通型軟骨肉瘤中可以觀察到IDH1/2突變導致腫瘤中DNA和組蛋白甲基化水平升高，且分級高的軟骨肉瘤比分級低的甲基化水平高，提示表觀修飾機制影響腫瘤進展，且表觀修飾調(diào)控可能作為軟骨肉瘤的潛在治療靶點。體外實驗中組蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制劑影響軟骨肉瘤細胞的增殖。然而，在92例中心型和45例外周型軟骨肉瘤中可以檢測出高水平的組蛋白和DNA甲基化水平，但這些變化和IDH1/2的突變情況未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。7、抗死亡受體死亡受體（DR4/5）廣泛表達于血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體瘤中，選擇性誘導腫瘤細胞凋亡。其抑制劑是可能是有前途的抗腫瘤藥物。DR5的單克隆抗體（INBRX-109）在軟骨肉瘤的I期臨床上（2020年）顯示疾病控制率92%（11/12），67%（8/12）的患者表示主觀感覺改善。仍需進行進一步的臨床試驗。8、其他一項多中心開放單臂關(guān)于達沙替尼（Dasatinib，YAP/YAZ抑制劑）在晚期肉瘤中的臨床試驗中，包括軟骨肉瘤33例，平均無疾病進展時間5.5個月，3例使用達沙替尼治療超過了2年。6例主觀感覺改善。結(jié)果令人鼓舞，可能成為治療軟骨肉瘤的有效靶點。Hedghog信號傳導途徑異常活化在軟骨肉瘤進展中起到重要作用，然而hedgehog抑制劑維莫地尼（Vismodegib）在軟骨肉瘤的臨床試驗中并沒有顯示出預(yù)想的結(jié)果，針對下游中心樞紐Gli1的抑制劑可以同時阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典hedgehog通路，理論上可以達到更好地效果，目前仍在實驗室階段。9、目前針對TP53和COL2A1突變的藥物尚未開發(fā)出。三、對未來的期待目前，手術(shù)仍然是軟骨肉瘤治療的基石，常規(guī)化療對普通軟骨肉瘤和去分化軟骨肉瘤仍無法改善預(yù)后。如上所述，近來，對軟骨肉瘤內(nèi)在基因景觀、血管形成、信號傳導通路及免疫微環(huán)境的理解和認識，以及新的靶向藥物的開發(fā)應(yīng)用提供了控制軟骨肉瘤全新的治療手段，這些進步在未來極有可能改變軟骨肉瘤的治療策略，改善晚期軟骨肉瘤患者的預(yù)后！2024年05月05日586
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燕太強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 一、軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中的發(fā)生比例這一期主要討論軟骨系統(tǒng)惡性腫瘤，軟骨肉瘤屬于原發(fā)惡性骨腫瘤。首先咱們先了解一下軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中的占比。2022年，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會發(fā)布了“中國惡性腫瘤學科發(fā)展報告”。骨肉瘤（35%），軟骨肉瘤（25-30%）和尤文肉瘤（16%）是最常見的3種原發(fā)惡性骨腫瘤。骨肉瘤和尤文肉瘤是兒童和青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，而軟骨肉瘤多見于成年人。二、軟骨肉瘤分類1、普通型軟骨肉瘤軟骨肉瘤可能為原發(fā)，也可能繼發(fā)于既往存在的良性病變（內(nèi)生軟骨瘤或骨軟骨瘤），中心型和外周型統(tǒng)稱為普通型，占85%。最常見的部位為骨盆、股骨近端、肱骨近端和肩胛骨，也可見于膝關(guān)節(jié)周圍和脊柱，但手足部位罕見。典型的癥狀是疼痛和包塊，10-20%的患者可能出現(xiàn)病理性骨折。盡管骨盆軟骨肉瘤的體積較大，但有時在普通X線片上可能不容易發(fā)現(xiàn)。在長管狀骨軟骨肉瘤，發(fā)生于干骺端部位約占50%，其次骨干（35%）和骨端（15%）。典型腫瘤表現(xiàn)為骨皮質(zhì)“貝殼樣”改變，局部膨脹、增厚或骨破壞，腫瘤邊界不清，瘤內(nèi)基質(zhì)鈣化在X線片上可能不明顯。CT更清楚地顯示骨皮質(zhì)破壞程度和瘤內(nèi)鈣化情況。MRI對于確定腫瘤邊界、軟組織包塊范圍以及與周圍組織器官的關(guān)系，非常有必要。普通軟骨肉瘤病理上分I、II、III級，該分級是判斷預(yù)后最主要的因素，中軸骨軟骨肉瘤預(yù)后顯著差于肢體骨。另外，軟骨肉瘤復發(fā)后惡性程度升級，有13%的I級軟骨肉瘤復發(fā)后可以進展為高級別。顯微鏡下腫瘤主要由透明軟骨構(gòu)成，部分區(qū)域鈣化明顯，部分區(qū)域粘液變明顯。腫瘤細胞的細胞數(shù)目、異型性、黏液變隨著軟骨肉瘤I-III分級的增高而明顯增加。非典型軟骨源性腫瘤（既往成為I級軟骨肉瘤）與良性內(nèi)生軟骨瘤的鑒別在之前討論過，再次不再贅述。軟骨肉瘤需要與軟骨母細胞型骨肉瘤鑒別。年齡方面，前者大部分是成人，后者年輕人居多。病理上軟骨肉瘤基質(zhì)鈣化為主，雖然軟骨小葉周圍可能有反應(yīng)性骨形成，但不會形成骨樣基質(zhì)或骨；軟骨母細胞型骨肉瘤雖然表現(xiàn)軟骨樣腫瘤細胞，但骨樣基質(zhì)的產(chǎn)生有助于診斷。近來，異檸檬酸脫氫酶（IDH1/2）突變檢測，有利于二者的鑒別。剛才提到，手足部位軟骨肉瘤非常罕見，本人至今僅診治過兩例指骨的軟骨肉瘤。指骨的內(nèi)生軟骨瘤非常多見，影像學上也可能表現(xiàn)為內(nèi)皮質(zhì)貝殼征，鏡下輕度的細胞數(shù)增加、異型性和粘液變，但只有出現(xiàn)了軟組織包塊才足以診斷為軟骨肉瘤。我遇到的那兩例患者都是因為出現(xiàn)了軟組織包塊而診斷為軟骨肉瘤。手術(shù)治療是軟骨肉瘤治療的基石，肢體的I級軟骨肉瘤可以采取刮除、滅活的瘤內(nèi)手術(shù)方式，高級別軟骨肉瘤需要徹底切除。高級別可能由于解剖部位難以達到廣泛切除出現(xiàn)局部復發(fā)或比I級軟骨肉瘤容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。軟骨肉瘤對放化療不敏感，對于無法切除或轉(zhuǎn)移患者常規(guī)化療療效仍然很差，放療建議至少大于60Gy，且推薦質(zhì)子或重離子放療。1.1中心型軟骨肉瘤病例一、男性，55歲，右骨盆軟骨肉瘤，CT和核磁示軟組織包塊明顯，股骨頭可疑受累，予以關(guān)節(jié)外切除，完整切除腫瘤，人工半骨盆置換?；颊咝g(shù)后2個月因體位原因出現(xiàn)過一次關(guān)節(jié)脫位，切開復位后未再出現(xiàn)。現(xiàn)為術(shù)后9年，未見腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。病例分析：骨盆II級軟骨肉瘤，術(shù)前檢查可疑侵犯股骨頭，詳細術(shù)前計劃和手術(shù)精細操作，可以達到腫瘤的完整切除，獲得良好的腫瘤邊界。雖然術(shù)后出現(xiàn)脫位并發(fā)癥，但患者整體的預(yù)后和功能良好。病例二、女性，59歲，左股骨近端軟骨肉瘤合并病理性骨折。正側(cè)位X線片股骨近端溶骨性骨破壞，骨皮質(zhì)變薄，粗隆部位可見點狀鈣化。CT更清晰顯示骨皮質(zhì)破壞和髓腔內(nèi)腫瘤基質(zhì)鈣化。核磁可清晰顯示髓腔內(nèi)侵犯長度和骨外軟組織包塊?；颊咝袕V泛切除，股骨近端腫瘤假體置換，術(shù)后病理為II級軟骨肉瘤。現(xiàn)為術(shù)后10年，患者存活，但局部復發(fā)，無肺轉(zhuǎn)移，患者拒絕再次手術(shù)，行局部放療無效，自覺服用安羅替尼疼痛癥狀有緩解，但影像學檢查腫瘤大小無變化。病例分析：患者為術(shù)前為病理性骨折，造成周圍軟組織污染所致，可能是術(shù)后復發(fā)的主要原因。軟骨肉瘤本身生長緩慢，血運缺乏，因此對放療不敏感。血管形成小分子抑制劑，比如安羅替尼等可能有效。2.2外周型軟骨肉瘤病例一、女性，27歲，右側(cè)恥骨上支外周型軟骨肉瘤（骨軟骨瘤惡變）。可見巨大腫瘤包塊，侵犯髖臼前壁。病例分析：腫瘤位于恥骨上支，雖然侵及髖臼前壁，但髖臼頂和下壁完整，考慮患者年輕，行人工半骨盆切除正常骨質(zhì)過多，完整切除腫瘤，將股骨頭修補髖臼前壁，常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換，患者術(shù)后獲得了良好的髖關(guān)節(jié)功能。病例二、26歲男性，多發(fā)骨軟骨瘤患者，肱骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)榈湫偷能浌侨饬?，巨大腫瘤包塊。完整切除腫瘤，行肱骨近端假體置換，成功保肢。病例分析：患者雖然肱骨近端巨大腫瘤包塊，但上臂的血管神經(jīng)并未被腫瘤包裹，只是嚴重推擠到腫瘤一側(cè)。術(shù)前考慮兩個問題，軟組織覆蓋和保留肱骨遠段較短，設(shè)計局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋和3D打印假體，輔助鋼板外固定。完善的術(shù)前計劃是保肢手術(shù)成功的關(guān)鍵。3、去分化軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤病理上表現(xiàn)為雙相腫瘤，低級別軟骨肉瘤與高度惡變區(qū)域分界非常明顯，二者雖然形態(tài)上高度差異，但內(nèi)在基因改變相同，表明高惡部分是由低度惡性軟骨肉瘤轉(zhuǎn)化而來。高惡部分一般表現(xiàn)為骨肉瘤、纖維肉瘤或未分化多形性肉瘤。去分化軟骨肉瘤一般占10%左右，常見部位仍然是骨盆和肩胛部位，患者表現(xiàn)為疼痛和腫脹，癥狀比普通型軟骨肉瘤明顯。影像學表現(xiàn)為大范圍溶骨性病灶，侵襲性特征明顯，如骨破壞和軟組織侵犯，邊界不清，可以看到低度惡性區(qū)域的點狀鈣化。主要依靠手術(shù)切除，肺轉(zhuǎn)移常見，既往報道患者五年生存率7-24%。雖然患者預(yù)后相對較差，但隨著現(xiàn)在化療、免疫加靶向治療的進展，有的患者的生存獲得了較大的改善。病例一、女性，47歲，左髖臼軟骨肉瘤，行腫瘤切除，人工半骨盆置換術(shù)。術(shù)后診斷為去分化軟骨肉瘤，患者術(shù)后3個月即出現(xiàn)了局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，給予了化療和靶向治療。病例分析：骨盆原發(fā)腫瘤，成年人以軟骨肉瘤好發(fā)，其次為骨巨細胞瘤。術(shù)前影像學檢查溶骨性破壞范圍較大，可疑點狀鈣化，穿刺活檢也考慮軟骨肉瘤，但術(shù)后病理多處取材診斷為去分化軟骨肉瘤。因為術(shù)前穿刺很難穿刺到高惡部分，去分化的診斷術(shù)前相對困難。4、間葉性軟骨肉瘤年輕人多見，疼痛和腫脹癥狀明顯，顱底多見，其次為脊柱、髂骨和肋骨。影像學邊界不清，骨質(zhì)破壞，軟組織包塊，可見鈣化。病理上主要為非典型透明軟骨結(jié)節(jié)被小圓細胞包繞。80%的間葉性軟骨肉瘤可以檢測出特異性融合基因（HEY1-NCOA2）。廣泛切除仍是最重要的治療手段，化療按照Ewing肉瘤化療方案，預(yù)后相對較差。女性，37歲，左側(cè)第三前肋腫物，患者自覺疼痛和壓痛明顯，觸及包塊。CT示局部骨質(zhì)破壞伴軟組織包塊。完整切除腫瘤，術(shù)后病理為間葉性軟骨肉瘤，現(xiàn)在患者在接受術(shù)后化療。病例分析：間葉性軟骨肉瘤也歸類于小圓細胞惡性腫瘤中，現(xiàn)在該融合基因可以作為間葉性軟骨肉瘤的特異性診斷指標。建議廣泛切除腫瘤，術(shù)后給予化療，定期復查轉(zhuǎn)移可能。5、透明細胞軟骨肉瘤30-50歲之間，男性占絕大多數(shù)，最常見長骨骨端部位，尤其是股骨近端。影像學表現(xiàn)為溶骨區(qū)域一直延伸至關(guān)節(jié)面，骨皮質(zhì)的破壞有或不明顯，但腫瘤區(qū)域界限清楚，邊緣硬化，瘤內(nèi)可見鈣化。為啥稱為透明細胞軟骨肉瘤，原因在于軟骨肉瘤細胞漿內(nèi)含有大量糖原，被席夫堿反應(yīng)（Periodicacid–Schiff,PAS)）染成一致的鮮艷的粉紅色，且細胞之間界限清楚，細胞顯得“晶瑩剔透”。手術(shù)整塊切除預(yù)后良好，較少轉(zhuǎn)移。透明細胞軟骨肉瘤未檢測出IDH1/2突變。病例一、男性，33歲，12年前在當?shù)匾蜃蠊晒穷^頸病變行刮除植骨術(shù)。術(shù)前X線片和CT是顯著溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，但薄的骨殼存在，腫瘤基質(zhì)內(nèi)未見鈣化。術(shù)后病理會診為透明細胞軟骨肉瘤。術(shù)后定期復查植骨未愈合，病變范圍逐步擴大，術(shù)后3年復查X線片、CT和核磁可見病灶內(nèi)植骨逐漸吸收，溶骨性破壞增大。骨皮質(zhì)消失，髖臼可疑受累?；颊甙Y狀重，拄拐行走困難。行髖關(guān)節(jié)外廣泛切除，人工半骨盆和股骨近端聯(lián)合置換，術(shù)后病理仍為透明細胞軟骨肉瘤?，F(xiàn)為第二次術(shù)后9年，患者局部腫瘤未復發(fā)，無肺轉(zhuǎn)移，日?；顒踊菊！２±治觯很浌侨饬鲋委熤饕揽渴中g(shù)切除，廣泛切除確實有治愈腫瘤的可能。本患者受益于第二次手術(shù)的廣泛切除。病例二、男性，39歲，右股骨遠端溶骨性破壞，X線、CT和核磁為典型軟骨肉瘤表現(xiàn)。術(shù)前穿刺活檢明確診斷，行股骨遠端腫瘤假體置換。術(shù)后病理為透明細胞軟骨肉瘤?，F(xiàn)為術(shù)后8年，局部無復發(fā)，無肺轉(zhuǎn)移，患者生活工作正常。病例分析同上。6、骨膜軟骨肉瘤骨膜軟骨肉瘤為特殊類型的軟骨肉瘤，僅占1%。常見長骨干骺端骨表面，形成軟組織包塊，并侵犯皮質(zhì)骨或髓內(nèi)。20-30歲年齡常見，男性稍多，股骨最常見，其次為肱骨。生長相對緩慢，病理表現(xiàn)為I-II級，廣泛切除預(yù)后較好。IDH1/2突變可見于15%的骨膜軟骨肉瘤患者。女性，37歲（注：網(wǎng)絡(luò)咨詢手術(shù)方案患者）。肱骨近端腫塊，穿刺病理為軟骨肉瘤，結(jié)合臨床影像診斷為骨膜軟骨肉瘤，腫瘤侵犯皮質(zhì)，并已侵犯至髓內(nèi)，但肱骨頭大部分正常。精準切除腫瘤，保留肱骨頭，定制3D打印假體重建，保留了肱骨頭和肩袖，功能良好。病例分析，骨膜軟骨肉瘤需要與骨膜軟骨瘤鑒別，后者一般體積較小，骨皮質(zhì)破壞少見，穿刺病理協(xié)助診斷。骨膜軟骨肉瘤廣泛切除后，預(yù)后較好。三、總結(jié)無論何種類型的軟骨肉瘤，手術(shù)廣泛切除都是可能治愈腫瘤的最重要手段。骨盆和中軸骨部位的軟骨肉瘤由于腫瘤體積大、解剖部位的特殊性和對內(nèi)臟器官的影響程度，廣泛切除手術(shù)確實是個挑戰(zhàn)，仔細的術(shù)前影像學檢查和制定詳細的手術(shù)計劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵，當然也需要骨腫瘤科專家經(jīng)驗的累積。軟骨肉瘤根據(jù)病理類型術(shù)后可能采取其他的輔助治療手段。對于存在多發(fā)骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤的患者，應(yīng)該做到定期復查，及時處理可疑惡變的腫瘤。2024年05月05日1837
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2024年01月13日61
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 呃，這位病友問了兩個問題，一個是就是說治療效果跟腫瘤大小有關(guān)系嗎？嗯，第二個問題是一個***軟骨肉瘤，那么用PD效果好嗎？ 那么我們首先來看啊，那么就是說呃，如果呃，同一個病人而言的話，就是同一個患者，那么呃。 那么從其實的話呢，從理論海經(jīng)驗上講，那么如果這位患者是腫瘤是一厘米的時候來就診，跟這個這位病友是腫瘤十厘米的時候來就診，那我覺得肯定肯定是有差異的，那么腫瘤越小肯定是同一個患者而言的話，效果會小，腫瘤小肯定是效果會好一些，因為手呃腫瘤的治療無外乎就是呃主要以手術(shù)化療為主，你腫瘤小手術(shù)也肯定是更加的一個方便，更容易擴切對吧，那么腫瘤小的話呢，藥物進去以后肯定也是更容易。 呃，如果是對藥物敏感也更敏感，那么如果不敏感，腫瘤更大的話呢，肯定更不敏感，但是不同患者之間的話呢，也不能這么絕對的比較，那有些病友他腫瘤比較大，但他對化療非常的敏感，那它效果好也是可以，然后治愈率也是很高的啊，那么如果這個病人腫瘤一個是五厘米的，十厘米，十厘米的對腫瘤效化療效果很好，很敏感，那五厘米的不敏感，那這個是沒辦法比的。那么在我們。 肉瘤當中的話，腫瘤的大小的話，確實跟預(yù)后的話有一定的關(guān)2023年04月15日58
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 那么針對這個手術(shù)的切緣和體內(nèi)腫瘤細胞的殘留情況啊，這個東西首先咱們說切緣的問題，切緣問題，那么如果說完全切除掉了，切除干凈了，局部應(yīng)該是沒有問題的，沒有問題就是你肉眼它有一個安全的邊界之后就沒有問題。那么體內(nèi)呢，它有沒有這個癌癥細胞呢？主要還是靠全身的這些派，比如說派CT就這些檢查等等一些檢查，那么之前呢，我們說之前沒有化療的時候，沒有化療的時候，那么骨肉瘤的它的治愈率是20%，就是截肢治療骨肉瘤，它的治愈率有2%，什么意思呢，就是。 有20%的人可以說沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移啊，那么另外80%呢，就是就診的時候他就會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那么化療呢，其實就是為了提高這80%患者的生存率，所以這個體內(nèi)有沒有癌癥細胞呢？咱們需要全身的轉(zhuǎn)移，但是惡性腫瘤在就診時，其實有很大一部分患者已經(jīng)具有全身的轉(zhuǎn)移了，那么有些是臨床中發(fā)現(xiàn)的，比如說肺CT發(fā)現(xiàn)的一個轉(zhuǎn)移灶，骨掃苗發(fā)現(xiàn)的一個轉(zhuǎn)移灶，有些它比較小，是一個亞臨床的，就是通過目前的影像學的檢查不能夠發(fā)現(xiàn)它的。2022年11月10日110
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 【患者情況】患者張某某，男，62歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物10余天?，F(xiàn)病史：患者10余天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸后壁腫物，腫物呈進行性增大，質(zhì)地較硬，輕度疼痛。就診于外院，外院行胸部CT示左側(cè)6、7肋并周圍軟組織明顯占位。為求進一步治療，就診于我院平度院區(qū)，行穿刺活檢，考慮為軟骨肉瘤不能排除。為求進一步治療，就診于我科?；颊咦园l(fā)病來，飲食睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。目前診斷：左側(cè)胸壁巨大軟骨肉瘤。手術(shù)方案：左側(cè)胸壁腫瘤切除+肋骨腫瘤切除+人工韌帶胸壁重建術(shù)【術(shù)前檢查】胸部（肋骨）CT三維成像提示左側(cè)第6肋骨占位性病變，腫瘤侵犯胸膜。胸部增強CT提示腫瘤未侵及重要血管神經(jīng)?！敬┐滩±怼炕颊撸ㄗ笮乇凇⒆笮啬ぃ┧蜋z穿刺組織兩處，均為軟骨組織伴鈣化，部分區(qū)域軟骨細胞增生，部分區(qū)域可見卵圓形細胞及梭形細胞，細胞密度增加，結(jié)合影像學，考慮軟骨肉瘤。【手術(shù)過程】為避免肺損傷，對該患者采取術(shù)中單肺通氣。術(shù)野可見腫瘤組織，腫瘤組織質(zhì)地較硬，色發(fā)白，大小約10cm8cm8cm，累及第5-7肋，腫瘤上緣位于肩胛骨下方。離斷第5-7肋，完整切除腫瘤組織。腫瘤組織侵犯胸膜，一并切除。使用Lars韌帶重建胸壁。將Lars韌帶固定至第8肋、肩胛骨關(guān)節(jié)囊，將背闊肌等胸壁肌肉固定于Lars韌帶。【病例總結(jié)】胸壁腫瘤可為良性或惡性，可原發(fā)于胸壁，也可源于原發(fā)性肺腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶的直接擴張，原發(fā)性胸膜惡性腫瘤也可侵犯胸壁。胸壁腫瘤切除術(shù)是對外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的手術(shù)，可能導致嚴重的術(shù)后肺功能不全。約55%的胸壁腫瘤為惡性，其中軟骨肉瘤是最常見的胸壁惡性腫瘤之一，約占原發(fā)性胸壁惡性腫瘤的30%。本例患者中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學資料，考慮為診斷為胸壁軟骨肉瘤。軟骨肉瘤的特征是疼痛、質(zhì)地較硬及腫塊固定，約10%的患者會出現(xiàn)同時性肺轉(zhuǎn)移。軟骨肉瘤通常位于胸前壁(肋骨與肋軟骨交界處或胸骨)，可能來源于骨軟骨瘤惡變。本例患者中腫瘤位于胸后壁，腫瘤體積較大，侵犯三根肋骨。對于胸壁軟骨肉瘤，手術(shù)切除是主要治療方法，切緣無腫瘤是局部復發(fā)的最佳預(yù)測指標。切緣陰性的患者復發(fā)率為10%，而切緣陽性患者的局部復發(fā)率為75%。放療和化療通常對軟骨肉瘤無效。胸壁腫瘤通常需行局部擴大切除術(shù)，這可提高患者無進展生存率和總生存率。在大多數(shù)病例中，包括≥3根肋骨的胸壁切除術(shù)需要使用假體材料進行重建，以保持胸壁結(jié)構(gòu)，避免肺疝、胸壁矛盾運動，保護前胸壁切除下方的縱膈器官，同時提供美觀的胸部輪廓。本例患者中，我們選擇使用Lars人工韌帶重建胸壁。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一種人工合成的韌帶增強及重建材料，其設(shè)計依據(jù)“仿生學原理”，內(nèi)部結(jié)構(gòu)與人體正常的韌帶纖維結(jié)構(gòu)相似，關(guān)節(jié)內(nèi)的縱形纖維有彈性但不會被拉長，有強大的抗疲勞能力并允許人體細胞長入，從而達到修復重建的目的。本例手術(shù)中，我們將Lars韌帶分別堅固固定到第8肋、第5-7肋殘端、肩胛骨關(guān)節(jié)囊，同時將胸壁肌肉縫合固定到Lars韌帶，實現(xiàn)了良好的軟組織覆蓋，重建患者胸壁，以期盡量減少肺暴露和感染的風險。胸壁/腹壁腫瘤毗鄰胸腔/腹腔，需要完善的術(shù)前檢查評估腫瘤與胸腹腔臟器的解剖關(guān)系，同時需要術(shù)后需要進行胸壁/腹壁組織重建。近年來，青大附院骨腫瘤科團隊已成功開展各類復雜巨大的胸壁/腹壁腫瘤切除重建術(shù)，越來越多的患者從中獲益。參考文獻1.KucharczukJC,KaiserLR.Chestwallresections.In:MasteryofCardiothoracicSurgery,2nded,KaiserLR,KronIL,SprayTL(Eds),LippincottWilliams＆Wil,Philadelphia2007.p.222.2.SomersJ,FaberLP.Chondromaandchondrosarcoma.SeminThoracCardiovascSurg1999;11:270.3.TateishiU,GladishGW,KusumotoM,etal.Chestwalltumors:radiologicfindingsandpathologiccorrelation:part2.Malignanttumors.Radiographics2003;23:1491.4.FongYC,PairoleroPC,SimFH,etal.Chondrosarcomaofthechestwall:aretrospectiveclinicalanalysis.ClinOrthopRelatRes2004;:184.5.KawaguchiS,WeissI,LinPP,etal.Radiationtherapyisassociatedwithfewerrecurrencesinmesenchymalchondrosarcoma.ClinOrthopRelatRes2014;472:856.2022年06月12日549
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孫保勇主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 骨外科 骨與軟組織惡性腫瘤（肉瘤）多發(fā)生于四肢、體壁，少數(shù)發(fā)生于腹膜后、內(nèi)臟器官，發(fā)生率占全部惡性腫瘤的2%左右。由于我國人口基數(shù)大，每年新增病例7萬人之多，山東是人口大省，每年估計有5000新發(fā)病例。由于發(fā)病率低，人們對骨與軟組織腫瘤（肉瘤）認識不足，不光是患者，醫(yī)務(wù)人員也是如此。我國僅有少數(shù)醫(yī)院有此專業(yè)科室，專業(yè)醫(yī)生也較少，導致骨與軟組織腫瘤治療水平參差不齊，延遲或不當?shù)闹委煂乙姴货r，很多患者難以得到規(guī)范、合理的個體化治療。對骨與軟組織惡性腫瘤應(yīng)強調(diào)首診首治的重要性。如首次處理合理，效果則佳，復發(fā)率降低，治愈率高；如果首次處理不當，就會造成無休止的復發(fā)手術(shù)，甚至促使遠處轉(zhuǎn)移，自然生存率也受到影響。肉瘤的治療難度也體現(xiàn)在對復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的處理上。對于乳腺癌、甲狀腺癌等體表腫瘤，發(fā)病率高，大家非常熟悉，重視程度非常高，往往會得到及時、規(guī)范的診斷治療，效果佳，復發(fā)率降低，治愈率高。相反，同樣位于體表的肉瘤就沒有那么幸運了，往往重視不足，覺得“無痛無癢”，不妨礙日?；顒?，處理不及時，失去了“早診早治”的時機。當出現(xiàn)局部疼痛難忍，或腫瘤增大影響功能后才隨意去個醫(yī)院，隨便找個醫(yī)生就診。醫(yī)院沒有專業(yè)的科室，更沒有專業(yè)的醫(yī)生時，很難得到規(guī)范的診斷治療。最后結(jié)局可想而知。四肢或體壁（如背部，胸壁等）發(fā)現(xiàn)腫塊時，第一時間去醫(yī)院專業(yè)科室，找治療肉瘤方面的專業(yè)人員，初步判定良惡性，獲取專業(yè)指導，避免走彎路。實際上，有經(jīng)驗的專家通過肉眼及觸摸，基本上就可斷定是不是肉瘤。肉瘤的特點是，增大較快，質(zhì)地韌，皮溫增高，有的透過皮膚看到淺靜脈曲張。其中，“質(zhì)地”非常重要。到目前為止，手術(shù)是治療肉瘤的最重要的手段，合理的手術(shù)切除范圍是肉瘤治愈的關(guān)鍵。肉瘤需要行廣泛(擴大)切除，不光切除腫瘤本身，還需要切除它的“衛(wèi)星病灶”。不恰當?shù)氖中g(shù)是指，切除范圍過小，衛(wèi)星病灶殘留，造成復發(fā)；甚至術(shù)中將腫瘤屏障切開，術(shù)區(qū)腫瘤組織污染，促使轉(zhuǎn)移與復發(fā)，這是非常致命的。如果出現(xiàn)這種“按良性腫瘤切除”的非正規(guī)手術(shù)，則需要再次手術(shù)行補充廣泛（擴大）切除。早期的肉瘤僅作手術(shù)治療，無需放化療，但這樣的病例非常少。由于不受重視，就診時已不是早期病例，或者是沒有經(jīng)過正規(guī)手術(shù)切除的病例，故目前大多數(shù)肉瘤術(shù)后需要結(jié)合放化療等輔助治療。 我院骨科孫保勇教授，主任醫(yī)師，是我國少數(shù)專門從事骨與軟組織惡性腫瘤（肉瘤）診斷治療專家之一，是山東省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科創(chuàng)始成員。從事肉瘤的診斷治療30余年，近萬例相關(guān)手術(shù)操作，對肉瘤的綜合治療有獨特的見解與豐富的治療經(jīng)驗，復發(fā)率低，治愈率高，受到患者廣泛贊譽，國內(nèi)享有較高的知名度。中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員，山東抗癌協(xié)會理事，山東省抗癌協(xié)會骨與軟組織腫瘤分會副主任委員等學術(shù)兼職。2021年4月作為人才引進，由山東省腫瘤醫(yī)院調(diào)至山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，并聯(lián)合內(nèi)科、影像科，病理科，放療科成立全國首家以多學科會診為基礎(chǔ)的“肉瘤與黑色素瘤治療中心”，聯(lián)合相關(guān)科室遵守多學科會診制度，以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、靶向治療及免疫治療等規(guī)范化診療。從接診到治療結(jié)束，包括治療后復查，全程專業(yè)化規(guī)范化管理，避免治療不規(guī)范等情況發(fā)生。2021年09月07日1198
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈雨歸醫(yī)生。 今天我和大家分享的一個話題是關(guān)于軟骨肉瘤要不要進行化療，我們都知道軟骨肉瘤呢，是一種惡性的啊，腫瘤那么惡性的腫瘤是不是都要化療呢。 回答，是不一定的在傳統(tǒng)的啊，透明細胞軟骨肉瘤，無論是一級二級，三級的都是不需要進行化療的。 但是在區(qū)分化的軟骨肉瘤或者接應(yīng)的軟骨肉當中，這兩種類型，軟骨肉瘤是要進行化療的那為什么呢，原因是在病理學下面去分化，軟骨肉瘤分為兩個獨立的成分。 一個成分是軟骨肉瘤成分，另外一部分成分是去分化的肉瘤的成分，事實上，他的化療的作用主要起在去分化肉瘤的一部分，而不是軟骨肉瘤的那一部分耳機樣軟骨肉瘤也是類似的。 所以說呢，像這兩種軟骨肉瘤在手術(shù)后是要進行化療的，而普通型的軟骨肉瘤呢，是不需要進行化療的。 所以說我們對軟骨肉瘤是不是要進行化療要進行病理學的鑒別以后再進行是不是要決策化療。 好的，今天的話題就和你分享到這里，謝謝。2021年08月08日835
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天我和大家分享的一個話題是關(guān)于軟骨肉瘤要不要進行化療，我們都知道軟骨肉瘤呢，是一種惡性的腫瘤，那么惡性的腫瘤是不是都要化療呢。 回答，是不一定的在傳統(tǒng)的啊，透明細胞軟骨肉瘤，無論是一級二級，三級的都是不需要進行化療的，但是在去分化的軟骨肉瘤或者接應(yīng)的軟骨肉當中，這兩種類型軟骨瘤是要進行化療的。 那為什么呢，原因是在病理學下面去分化，軟骨肉瘤分為兩個獨立的成分一個成分是軟骨肉瘤成分，另外一部分成分是去分化的肉瘤的成分，事實上，他的化療的作用主要起在去分化肉瘤的一部分，而不是軟骨肉瘤的一部分，而精要軟骨肉瘤也是類似的。 所以說呢，像這兩種腫瘤在手術(shù)后是要進行化療的，而普通型的軟骨肉瘤呢，是不需要進行化療的，所以說我們對軟骨肉瘤是不是要進行化療要進行病理學的鑒別以后再進行是不是要決策畫廊。 好的，今天的話題就和你分享到這里，謝謝。2021年01月03日1108
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軟骨肉瘤相關(guān)科普號
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