軟組織肉瘤化療的敏感性如何？軟組織肉瘤化療的敏感性主要取決于軟組織肉瘤的病理類型，不同起源的軟組織肉瘤對化療敏感性不同，一般來講大致可分為以下幾種情況：1對化療高度敏感的腫瘤，??主要包括：未分化小圓細(xì)胞肉瘤，胚胎型/腺泡狀橫紋肌肉瘤。2對化療中高度敏感的腫瘤，主要包括：滑膜肉瘤，粘液性/圓細(xì)胞脂肪乳肉瘤，子宮平滑肌肉瘤，3對化療中度敏感的腫瘤：多形性脂肪肉瘤，粘液纖維肉瘤，上皮樣肉瘤，多形性橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，血管肉瘤，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤，頭皮面部血管腫瘤，4對化療不敏感的腫瘤：去分化脂肪肉瘤，透明細(xì)胞肉瘤5對化療極不敏感的腫瘤：腺泡狀軟組織腫瘤，骨外粘液性軟骨肉瘤。?REFERENCE:?cscoguideline.

四肢和軀干的軟組織腫瘤代表了廣泛的病理診斷，最常見的是良性病因，包括脂肪瘤和周圍神經(jīng)腫瘤。雖然這些良性實體可以通過主動監(jiān)測來管理，但由于患者的偏好和確保組織診斷，通常建議切除。軟組織肉瘤(STS)在所有軟組織腫塊中的真實發(fā)病率尚不清楚，但在2024年，大約有13,000名新肉瘤患者將被診斷出來，主要發(fā)生在四肢和軀干。STS的檢查包括影像學(xué)成像和多學(xué)科治療計劃的活檢，包括在選定的病例中考慮放射治療(RT)和全身化療，由于疾病罕見，在評估軟組織腫塊時，對STS的懷疑概率通常很低，據(jù)估計，STS的非計劃切除(UE)發(fā)生率高達(dá)50%，通常在非腫瘤性切除的情況下，顯微鏡(R1)或宏觀(R2)邊緣呈陽性。STS的最佳手術(shù)治療包括廣泛切除1-2厘米的臨床和影像學(xué)正常組織，以改善陰性(R0)邊緣。即使采用多模式治療，計劃外的R1切緣仍會增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險包括放射治療。2因此，UE后建議廣泛再切除±RT以改善局部控制。然而，對于所有接受宏觀完全UE的患者，系統(tǒng)再切除的概念最近受到了挑戰(zhàn)，因為再切除可能與功能下降有關(guān)，因為需要更大的軟組織切除和復(fù)雜的整形手術(shù)傷口閉合。此外，再切除標(biāo)本中殘留肉瘤概率變化很大，高達(dá)67%的患者在再切除標(biāo)本中沒有殘留肉瘤的證據(jù)，3尤其是術(shù)前RT治療后，這表明在很大一部分患者中可能存在過度治療。最后，盡管未接受再切除的患者局部復(fù)發(fā)率可能更高，但局部復(fù)發(fā)是否與總生存率降低有關(guān)尚不清楚5,6鑒于目前對STSUE患者的最佳治療存在爭議，本報告的目的是強(qiáng)調(diào)當(dāng)前可獲得的支持和反對STS宏觀完全UE后系統(tǒng)再切除的數(shù)據(jù)。正方:何時切除，何時切除治療STS的主要方法仍然是手術(shù)切除并留有足夠的切緣。雖然對于STS病例，無論是新輔助治療還是輔助治療，都可以選擇性地考慮組織學(xué)特異性化療和放療，但在可行的情況下，兩者都不能替代腫瘤適宜的手術(shù)。不幸的是，UE在四肢STS治療中太常見了。據(jù)報道，在全球范圍內(nèi)，這一比率從18.2%到52%不等。7,8一般來說，這些更常見于專業(yè)肉瘤治療中心之外，與其發(fā)生相關(guān)的因素包括較小的腫瘤和淺表的位置。在一項來自荷蘭的2187名患者的大型當(dāng)代注冊數(shù)據(jù)庫研究(2016-2019)中，與計劃切除(PEs)相比，UESTSs尺寸≤5cm的可能性高出43%(60.9%對42.7%)，體表位置的可能性高出36%(84.3%對62%)?？紤]到這兩個臨床因素與更好的預(yù)后相關(guān)，因此，在一系列報道的臨床結(jié)果(包括局部無復(fù)發(fā)生存期、遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存期和總生存期)中，可能非計劃手術(shù)與PE比較有利，這可能并不奇怪。8然而，考慮到可能與UE腫瘤相關(guān)的顯著選擇偏倚，因此，不應(yīng)將此解釋為適當(dāng)降低UE腫瘤手術(shù)升級的支持依據(jù)。殘留病變通常是在UESTS再切除時發(fā)現(xiàn)的。在約翰韋恩診所的一項隊列研究中，90例臨床推定全部但計劃外的肉瘤切除的患者，確定的宏觀殘留病率為48.9%;而且，盡管頻繁使用新輔助多模式治療(動脈內(nèi)化療和放療)，仍發(fā)現(xiàn)這比率較高。在紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的1092例原發(fā)性四肢STS患者中，發(fā)現(xiàn)407例UE，其中39%有顯微殘留病變。10雖然UE病例發(fā)生在淺表部位的可能性(39%vs12%)超過三倍，但UE的再手術(shù)與無病生存率的提高獨(dú)立相關(guān)，即使在調(diào)整了臨床病理變量(如年齡、深度、分級、大小、邊緣狀態(tài)和組織學(xué))后也是如此。因此，作者建議對四肢STS的UE自由使用再切除。常規(guī)UE再切除似乎是大多數(shù)肉瘤專家支持的建議。在2022年的第一屆肉瘤科學(xué)共識會議上，來自12個歐洲國家的專家小組成員，對49名投票小組成員對無剩余宏觀腫瘤的UE管理的建議進(jìn)行了調(diào)查，只有12%的人建議不進(jìn)一步手術(shù)切除作為后續(xù)治療的一部分，推薦的最常見的方法是再切除加放療(45%)。在伴有肉眼殘留病變的PE患者中，只有2%的專家組成員推薦單獨(dú)放療而不進(jìn)一步切除，而相當(dāng)大比例的專家組成員推薦化療作為多模式治療的一部分，但在治療順序上沒有具體的共識。當(dāng)然，反對UE肉瘤常規(guī)再切除的主要理由是根治性切除可能導(dǎo)致顯著的發(fā)病率。隨著我們對腫瘤生物學(xué)的理解的提高，以及各種癌癥的全身療法的出現(xiàn)，各種癌癥類型已經(jīng)有了一致的和受歡迎的努力來降低手術(shù)的廣泛性。在MDAnderson癌癥中心對67例因UE再次切除四肢STS的患者進(jìn)行的一系列研究中，67%的患者無殘留疾病，45%的患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中15%為嚴(yán)重傷口并發(fā)癥值得注意的是，70%的患者接受了圍手術(shù)期治療，67%的患者接受了新輔助放射治療。放射治療是發(fā)現(xiàn)與傷口并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)的重要因素。因此，在本研究隊列中，再切除本身與術(shù)前放療(例如，淺表腫瘤位置的較高發(fā)生率)在多大程度上導(dǎo)致了傷口并發(fā)癥較高的發(fā)病率尚不清楚。前瞻性隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)顯示，新輔助放療的四肢STS傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35%，顯著高于輔助放療(17%)STS的UE仍然是一個重大的臨床挑戰(zhàn)，可能最重要的討論應(yīng)該集中在如何在全球范圍內(nèi)降低這種臨床發(fā)生率，提高臨床醫(yī)生對可能代表肉瘤的軟組織腫塊的認(rèn)識和教育。毫無疑問，這將改善患者治療，同時降低發(fā)病率和醫(yī)療成本。然而，在UE的情況下，默認(rèn)不應(yīng)該是不手術(shù)，而是在可行的情況下，在合理的發(fā)病率下，由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生常規(guī)提供適當(dāng)?shù)哪[瘤手術(shù)。殘留腫瘤率實在太高了，即使在前期多模式治療的情況下，也不應(yīng)該提倡非手術(shù)方式。盡管如此，對于選擇性使用多模式治療，特別是對于預(yù)后良好的腫瘤的UE，在廣泛切除是可行的情況下，以及在治療的排序中，可以而且應(yīng)該仔細(xì)考慮，以減輕治療的發(fā)病率。在一個越來越關(guān)注精確手術(shù)的時代，UE仍然是一個臨床場景，精確并不意味著削減。反對盡管越來越多的人認(rèn)識到，STS的UE仍然是一個全球性問題，影響著高收入和低收入國家的患者，無論其保險狀況或是否靠近轉(zhuǎn)診中心。7,8,13,14在宏觀上完全無計劃的STS切除術(shù)后出現(xiàn)的患者，是否監(jiān)測或系統(tǒng)地重新切除腫瘤床仍然是外科腫瘤學(xué)家面臨的共同困境。與其提倡反射性的、系統(tǒng)性的表面再切除，我們主張避免潛在不必要手術(shù)的發(fā)病率，同時仍然仔細(xì)監(jiān)測和干預(yù)，如果最終有必要的話。這種方法需要與患者進(jìn)行細(xì)致入微的個性化討論，并充分考慮他們的觀點(diǎn)。再切除的病變可能導(dǎo)致巨大的缺陷，需要大量額外的軟組織重建，容易出現(xiàn)高傷口并發(fā)癥率.15–17同時，再切除并不是根除疾病的保證;即使有廣泛的腫瘤床再切除和輔助放療，在初始處理不當(dāng)?shù)母呒墑e軟組織肉瘤患者中，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)34%，由于初始腫瘤的解剖范圍不清楚，并且經(jīng)常缺少先前非腫瘤性切除的重要細(xì)節(jié)，因此邊緣可能經(jīng)常保持陽性。而幾乎同樣常見的是，在再次切除的標(biāo)本中可能沒有發(fā)現(xiàn)殘留疾病的證據(jù)。3,18一項大型回顧性比較研究發(fā)現(xiàn)，雖然與監(jiān)測相比，系統(tǒng)性再切除確實改善了局部控制，必要時可以延遲再切除，但對局部控制的治療效果很小;為防止1例局部復(fù)發(fā)，需要5例以上的患者接受系統(tǒng)性再切除的發(fā)病率。值得注意的是，在轉(zhuǎn)移風(fēng)險、總生存期或截肢方面沒有發(fā)現(xiàn)差異。6在78例患者的研究中，不進(jìn)行再切除的放射治療對UE后的患者有效，5年和10年的局部控制率分別為88%和86%，其中超過三分之一的患者邊緣大體陽性。19雖然監(jiān)測策略的細(xì)節(jié)是正在進(jìn)行的研究的主題，但仔細(xì)監(jiān)測臨床體征和癥狀以及影像學(xué)檢查可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病。20,21對患者進(jìn)行關(guān)于如何發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的教育，使患者能夠在他們的治療中發(fā)揮積極作用，并可以加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系。先進(jìn)的MRI序列，如彌散加權(quán)成像和動態(tài)對比增強(qiáng)，可以幫助區(qū)分復(fù)發(fā)性肉瘤與術(shù)后反應(yīng)性改變或纖維化形成，進(jìn)一步減少不必要的干預(yù)理想情況下，肉瘤患者在出現(xiàn)時應(yīng)由外科醫(yī)生恰當(dāng)?shù)貐⒄漳[瘤學(xué)原理進(jìn)行診治。然而，一旦貓從眾所周知的袋子里被放出來，一種選擇性的方法，只在適當(dāng)?shù)臅r候使用仔細(xì)的監(jiān)測和干預(yù)，有助于防止進(jìn)一步的傷害?？偨Y(jié)局部STS的多學(xué)科管理在過去的40年里發(fā)生了巨大的變化。1982年，美國國家癌癥研究所(NCI)進(jìn)行了一項改變實踐的隨機(jī)試驗，該試驗表明，與歷史上典型的截肢相比，與保留肢體手術(shù)加RT治療的患者無病生存期和總生存期沒有差異，作為局部STS治療的基石，廣泛切除陰性邊緣(理想情況下為1-2厘米的正常組織)。不幸的是，STS的UE是一個持續(xù)存在的問題，UE后的最佳治療仍然存在激烈的爭論，但人們一致認(rèn)為，適當(dāng)?shù)哪[瘤切除(理想的是在多學(xué)科肉瘤中心進(jìn)行)是理想的最佳結(jié)果。當(dāng)考慮對UE患者進(jìn)行主動監(jiān)測時，重要的是要考慮患者和腫瘤相關(guān)因素進(jìn)行個性化決策。例如，有失訪風(fēng)險的患者可能通過預(yù)先再切除得到更好的服務(wù)。對于復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致肢體或生命喪失的關(guān)鍵解剖部位，也應(yīng)強(qiáng)烈考慮再切除。此外，考慮組織學(xué)亞型是很重要的，因為局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險是高度可變的，基于亞型，包括黏液纖維肉瘤和滑膜肉瘤隨著高質(zhì)量前瞻性數(shù)據(jù)的發(fā)展，UE的最佳治療方法不斷發(fā)展，很明顯，減少STS的UE數(shù)量可以立即產(chǎn)生影響。雖然絕大多數(shù)軟組織腫瘤是良性的，但大于3cm的軟組織腫塊，固定的，或注意到大小在變化，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前檢查，包括超聲(至少)評估有關(guān)放射學(xué)特征(不規(guī)則邊界，異質(zhì)性等)。如果出現(xiàn)，應(yīng)及時進(jìn)行MRI和穿刺活檢等先進(jìn)影像學(xué)檢查，以進(jìn)行組織病變診斷，并考慮在切除前轉(zhuǎn)診至肉瘤中心。最終，STS患者的多學(xué)科管理，包括專業(yè)外科腫瘤學(xué)，內(nèi)科腫瘤學(xué)，放射腫瘤學(xué)，病理學(xué)和診斷成像，是至關(guān)重要的，對于宏觀完整UE患者的最佳管理方法需要在個體基礎(chǔ)上進(jìn)行評估，以達(dá)到最佳的腫瘤學(xué)和患者報告的結(jié)果。

一名45歲的患者向他的初級保健醫(yī)生提出了一個高爾夫球大小的右上背部腫塊3個月的病史。行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)一清晰的病變，伴有混合回聲，被認(rèn)為與脂肪瘤一致。然而，臨床上腫塊迅速擴(kuò)大并變得疼痛。在初次就診2個月后，他在當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)接受了手術(shù)。腫瘤被切成8厘米和6厘米的兩塊碎片。病理顯示為高級別多形性脂肪肉瘤(PLPS)。腫瘤累及切片切除標(biāo)本的邊緣。胸部、腹部和骨盆的計算機(jī)斷層掃描(CT)成像顯示微小的、不確定的肺結(jié)節(jié)和4.3~2.4~4.7cm的、界限清晰的、中央低密度的右后外側(cè)胸壁軟組織區(qū)域，可能反映了術(shù)后血腫(圖1A)?；颊咦⒁獾绞中g(shù)部位漸進(jìn)式增大;因此，3周后復(fù)查胸部CT成像，顯示軟組織腫塊增大，可能存在殘留病變(圖1B)。胸部磁共振成像(MRI)顯示4.2~5.0~6.0cm實性腫塊，強(qiáng)化且擴(kuò)散受限，與背闊肌相鄰(圖1C,D)。患者被轉(zhuǎn)介到我們的肉瘤?？浦行?，并接受了內(nèi)科腫瘤學(xué)、放射腫瘤學(xué)和外科腫瘤學(xué)的多學(xué)科評估。建議術(shù)前放療(RT)及手術(shù)配合阿霉素、異環(huán)磷酰胺輔助化療。

肉瘤屬于間葉來源的腫瘤，在惡性腫瘤中發(fā)病率相對較低。針對腫瘤直徑大，及病理分級高或反復(fù)復(fù)發(fā)的肉瘤需要行術(shù)前或術(shù)后的放療。術(shù)后放療注意以下幾點(diǎn):1、減少患側(cè)肢體的劇烈運(yùn)動，不能持重物，適當(dāng)活動。2、放療期間穿寬松衣物，棉質(zhì)為宜，避免化纖緊身衣服，減少放療區(qū)皮膚摩擦。3、放療區(qū)皮膚保持干燥通風(fēng)，不宜潮濕，不宜暴曬。4、放療結(jié)束后1個月內(nèi)仍應(yīng)避免桑拿、泡澡，搓澡，減少放療區(qū)皮膚破潰的風(fēng)險。5、放療區(qū)皮膚破潰及時就診，避免自己隨意消毒處理。