入組試驗注意事項入組標(biāo)準(zhǔn)1.經(jīng)組織病理學(xué)證實的晚期未分化多形性肉(UPS)，纖維肉瘤(FS)，既往未接受過針對轉(zhuǎn)移或進(jìn)展期疾病的系統(tǒng)治療。2.有影像學(xué)可評估病灶。3.主要器官功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)1.患者存在任何活動性自身免疫病或有自身免疫病病史。2.首次使用卡瑞利珠單抗前14天之內(nèi)使用過免疫抑制藥物。3.既往接受過下列療法:抗PD-1、抗PD-L1或抗PD-L2藥物或者卡瑞利珠單抗聯(lián)合AD化療方案一線治療轉(zhuǎn)移或者針對另一種刺激或協(xié)同抑制T細(xì)胞受體。4.患有嚴(yán)重的心血管疾病。5.首次用藥前4周內(nèi)并發(fā)重度感染。6.入組前4周內(nèi)接受過重大外科手術(shù)或出現(xiàn)重度創(chuàng)傷性損傷、骨折或潰瘍。試驗獲益卡瑞利珠單抗買2次贈1次鹽酸多柔比星脂質(zhì)體(多美素)買2次贈1次?如果您想要了解更多的相關(guān)信息：1、通過好大夫在線與北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科高天主任聯(lián)系。2、填寫下方調(diào)查表，留下個人聯(lián)系方式。?

一、定義??腺泡狀軟組織肉瘤（alveolarsoftpartsarcoma,ASPS）一種由嗜伊紅色大多邊形細(xì)胞組成呈假腺泡狀生長結(jié)構(gòu)的間葉源性惡性腫瘤，以具有特異性的染色體易位和融合基因為特征（der（17）t（X；17）（pl1;q25）形成ASPSCR1-TFE3融合基因）。二、臨床特征??主要發(fā)生于嬰兒、兒童、青年人；女性：男性=2：1。???多發(fā)生于下肢（特別是大腿前方和臀部,常3?10cm），也可發(fā)生于頭頸部（特別是舌頭和眼眶,常1?3cm），是嬰兒和兒童的好發(fā)部位。??緩慢性生長，無痛性肌內(nèi)腫塊；就診時相當(dāng)一部分病例（＞50%）已發(fā)生轉(zhuǎn)移。??治療：根治性切除。多數(shù)研究顯示放療和全身化療幫助不大。?????????轉(zhuǎn)移/暫無法手術(shù)患者優(yōu)選抗血管生成多靶點(diǎn)藥物和/或聯(lián)合抗PD1/PDL1等免疫治療。??惡性腫瘤；需長期隨訪；可在多年之后發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移（肺、腦）。三、預(yù)后??初始具有欺騙性的惰性臨床病程。??惡性腫瘤；總的頸后不佳。??預(yù)后較好因素：腫物小于5cm，就診時無轉(zhuǎn)移，年齡小于10歲。??參考文獻(xiàn)：《軟組織腫瘤診斷病理學(xué)》第3版、2023美國NCCN肉瘤指南。肉瘤診治其他相關(guān)內(nèi)容可參見鄭水兒醫(yī)師發(fā)表科普文章：軟組織肉瘤患者應(yīng)該知道的那些事：治療目標(biāo)和治療策略的確立；“我”是容易被人們忽視的一種惡性腫瘤--軟組織肉瘤科普

骨與軟組織腫瘤屬罕見腫瘤，惡性骨腫瘤僅占所有惡性腫瘤的0.2%，軟組織肉瘤在成人惡性實體瘤中所占比例也不足1%。肉瘤亞型多、惡性程度高、預(yù)后差，臨床診治難度巨大。肉瘤的治療基本為擴(kuò)大切除手術(shù)輔以放療的局部治療以及蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療。但是，經(jīng)過治療后仍有高達(dá)40%的肉瘤患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移的肉瘤患者總體生存率為12-18個月。近年來，骨與軟組織腫瘤分子遺傳學(xué)發(fā)展十分迅速。隨著新的分子檢測手段的開展和應(yīng)用，基于特定基因異常的新病種也在不斷涌現(xiàn)，以往一些分化不明或未分化的腫瘤經(jīng)過分子檢測也得到了重新認(rèn)識，骨與軟組織腫瘤分類的基礎(chǔ)正在從形態(tài)學(xué)分類轉(zhuǎn)向分子分類。二代基因測序(nextgenerationsequencing，NGS)，又稱為高通量測序技術(shù)，能一次對幾十萬至幾百萬條DNA序列片段/讀長進(jìn)行測序分析，從而識別基因變異。通過分析基因變異、腫瘤突變負(fù)荷(tumormutationalburden，TMB)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatelliteinstability，MSI)狀態(tài)等特征，NGS可以提示與化療、靶向和免疫治療的相關(guān)信息，并根據(jù)患者基因檢測結(jié)果尋找匹配的FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理總局)批準(zhǔn)藥物和臨床試驗藥物，從而輔助臨床制定治療方案。因此，分子遺傳學(xué)檢測的發(fā)展不僅在臨床病理診斷中起到了重要作用，在臨床個性化治療方案制定和腫瘤生物學(xué)行為預(yù)測等方面也發(fā)揮了重要價值、提供了新的思路。一、NGS在骨與軟組織腫瘤診斷中的意義骨與軟組織腫瘤的病理診斷基于傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)觀察，輔以免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry，IHC)標(biāo)記方法。熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)和基因突變檢測(一代測序)為骨與軟組織腫瘤的病理診斷提供了極大幫助，部分通過細(xì)胞和分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的基因變異成為廣泛應(yīng)用的分子診斷指標(biāo)。隨著分子檢測技術(shù)的不斷開展和推廣，以NGS為代表的新型檢測技術(shù)在骨與軟組織腫瘤的診治和預(yù)后判斷中將會發(fā)揮越來越重要的作用。1.推薦常規(guī)病理學(xué)檢查不能明確診斷的骨與軟組織腫瘤患者進(jìn)行NGS檢測臨床實踐中，部分骨與軟組織腫瘤難以通過IHC、FISH等常規(guī)病理檢查確診，此時需要借助NGS檢測來鑒別是否存在分子遺傳學(xué)異常，從而輔助病理診斷。例如一部分骨與軟組織小圓細(xì)胞未分化肉瘤和某些共表達(dá)CD34和S-100蛋白的梭形細(xì)胞腫瘤，通過常規(guī)病理學(xué)手段難以做出明確的診斷，但通過NGS檢測可發(fā)現(xiàn)這些非常相似的腫瘤分別發(fā)生了基因重排，即可采用基因名稱進(jìn)行命名診斷。另外，基因突變不明的腫瘤診斷，NGS檢測效率明顯優(yōu)于FISH。2.推薦常規(guī)分子學(xué)檢測結(jié)果為陰性的骨與軟組織腫瘤患者使用（DNA+RNA）NGS技術(shù)或平臺進(jìn)行復(fù)檢傳統(tǒng)基因檢測方法因?qū)嵱眯愿吆蛦未螜z測成本較低而廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在一些技術(shù)缺陷和臨床應(yīng)用局限。相比之下，NGS檢測在技術(shù)和臨床診療中具有一定優(yōu)勢：1）可以同時涵蓋數(shù)百個基因，檢測范圍更廣；2）同時檢測所有位點(diǎn)的多種變異類型，避免遺漏某些變異類型，可為初診患者提供完整的精準(zhǔn)分型及治療策略指導(dǎo)；3）可以評估腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationburden，TMB）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability，MSI）等免疫治療相關(guān)的分子標(biāo)志物；4）避免單基因檢測帶來的樣本耗竭和時間延誤，可以快速地為后續(xù)評估提供依據(jù)。因此，建議傳統(tǒng)檢測為陰性的樣本使用NGS復(fù)檢。當(dāng)患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，可再次進(jìn)行全面的基因檢測，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的耐藥機(jī)制和新的標(biāo)靶，為下一步治療方案的選擇提供依據(jù)。二、NGS在骨與軟組織腫瘤治療中的意義1.靶向治療——推薦考慮接受特異性靶向治療的骨與軟組織腫瘤患者，通過NGS技術(shù)或平臺驗證靶向藥物相關(guān)的基因或潛在基因惡性骨與軟組織腫瘤化療進(jìn)展后治療手段較局限，近年來靶向藥物的療效逐步在肉瘤的臨床試驗與實踐中得到了驗證，部分藥物獲批適應(yīng)證，部分藥物被指南推薦，部分藥物仍在臨床試驗階段。靶向治療通常用于不可切除或晚期骨與軟組織腫瘤的二線治療，但特定的靶向藥物可以考慮用于特定類型不可切除或晚期骨與軟組織腫瘤的一線治療。鑒于肉瘤病理的復(fù)雜性，臨床在使用此類特異性的靶向藥物之前有必要行NGS檢測進(jìn)行靶點(diǎn)基因驗證，如NTRK抑制劑被批準(zhǔn)應(yīng)用于NTRK基因融合的肉瘤；EZH2抑制劑被批準(zhǔn)應(yīng)用于上皮樣肉瘤，在其他INI1基因缺失的肉瘤臨床試驗中也取得一定療效；CDK4/6抑制劑在去分化脂肪肉瘤臨床試驗中取得了一定療效；ALK抑制劑可用于ALK融合陽性的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤；PDGFR抑制劑對隆突性皮膚纖維肉瘤有效。對于無有效或者更好治療手段的進(jìn)展期肉瘤患者，可嘗試通過NGS檢測尋找潛在的藥物靶點(diǎn)，在取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對靶點(diǎn)陽性的患者進(jìn)行治療。2.?免疫治療——推薦進(jìn)展期骨與軟組織腫瘤患者，分別采用IHC和NGS檢測PD-L1（programmeddeath-ligand1，程序性死亡因子配體1）、MSI、TMB等免疫治療相關(guān)分子標(biāo)志物，根據(jù)結(jié)果輔助免疫治療隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種腫瘤中被證實有效，免疫治療在軟組織肉瘤中的應(yīng)用也日益得到重視。一項關(guān)于晚期骨與軟組織肉瘤的亞型擴(kuò)展試驗發(fā)現(xiàn)，帕博利珠單抗治療未分化多形性肉瘤和去分化脂肪肉瘤的ORR(overallresponsesrate，總客觀緩解率)分別達(dá)到23%和10%，提示帕博利珠單抗在未分化多形性肉瘤治療方面具有一定臨床療效。納武利尤單抗單用治療轉(zhuǎn)移性肉瘤的ORR僅為5%，但聯(lián)用伊匹單抗后ORR增至16%，提示納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗可能在某些肉瘤亞型治療方面具有一定潛力。而尋找合適的分子標(biāo)志物有助于指導(dǎo)分子亞型分類，篩選優(yōu)勢人群，從而使肉瘤免疫治療更加精準(zhǔn)。目前，臨床常用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑生物標(biāo)志物包括PD-L1高表達(dá)、錯配修復(fù)基因缺陷（mismatchrepair-deficient，dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）和高腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationburden-high，TMB-H）。PD-L1僅在部分腫瘤適應(yīng)證中作為使用特定藥物的臨床分子標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1的表達(dá)與PD-1單抗治療軟組織肉瘤的療效之間也沒有明確的關(guān)系。dMMR/MSI-H、TMB-H是獲得FDA批準(zhǔn)、不限組織學(xué)類型的免疫治療生物標(biāo)志物，具有此類改變的患者將有可能從免疫治療中獲益。骨與軟組織腫瘤中位TMB偏低（<5mutations/mb），但仍有約5%肉瘤患者具有高TMB（TMB≥10mutations/mb），且分布于多個亞型中。MSI-H在肉瘤患者中的發(fā)生頻率非常低（0.78%），對肉瘤免疫治療的指導(dǎo)意義尚需大規(guī)模、前瞻性的研究證實。結(jié)合臨床實際情況，對進(jìn)展期骨與軟組織腫瘤患者，可采用NGS大panel（>300基因）檢測MSI、TMB等免疫治療相關(guān)的分子標(biāo)志物，部分患者可參考檢測結(jié)果選擇免疫治療。難以獲取即時標(biāo)本的進(jìn)展期患者，應(yīng)慎重選擇既往樣本的檢測結(jié)果作為參考。3.試驗性治療——推薦既往治療失敗且無有效替代方案的骨與軟組織腫瘤患者進(jìn)行NGS檢測，以尋找匹配的臨床試驗機(jī)會目前，靶向或免疫治療在骨與軟組織腫瘤中的應(yīng)用較為有限。除骨巨細(xì)胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等，其余多數(shù)腫瘤的靶向或免疫治療仍處于臨床試驗階段。對于無標(biāo)準(zhǔn)治療的進(jìn)展期肉瘤患者，可嘗試通過NGS檢測尋找潛在的藥物靶點(diǎn)，靶點(diǎn)陽性但無相應(yīng)藥物適應(yīng)證的患者可能獲得參加臨床試驗的機(jī)會。目前，正在進(jìn)行臨床試驗的藥物包括MDM2抑制劑（milademetan）、CDK4/6抑制劑（palbociclib、abemaciclib）、mTOR抑制劑（sirolimus）、PARP抑制劑（olaparib、niraparib、talazoparib）、EZH2抑制劑（tazemetostat）等。隨著新的臨床試驗不斷開展，患者可能得到更多的治療機(jī)會?？偨Y(jié)與其他實體腫瘤相比，骨與軟組織腫瘤的診斷和治療更具挑戰(zhàn)性，且藥物開發(fā)進(jìn)展緩慢，復(fù)發(fā)難治性骨與軟組織腫瘤的藥物選擇更為有限，大多數(shù)尚處于臨床試驗階段。NGS技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用將為骨與軟組織腫瘤患者個體精準(zhǔn)診療奠定基礎(chǔ)。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，相關(guān)管理監(jiān)督機(jī)制的日臻完善，NGS的臨床實踐將會越來越規(guī)范化，也將在骨與軟組織腫瘤臨床診療中發(fā)揮更加重要的作用。主要內(nèi)容摘自中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會2021年版骨與軟組織腫瘤二代測序中國專家共識

視頻內(nèi)容惡性腫瘤一般好發(fā)于老年人或是年紀(jì)比較大病人，但骨與軟組織肉瘤好發(fā)于青少年，它致殘和致死率相對較高。除了青少年以外，就是中老年人群，但是主要好發(fā)人群是青少年，這也是骨與軟組織腫瘤區(qū)別于其它腫瘤不同發(fā)病特點(diǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)骨與軟組織肉瘤，患者應(yīng)及時前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，通過相關(guān)檢查來明確診斷，并及時治療。本內(nèi)容不能作為治療依據(jù)，如有不適請到醫(yī)院就診咨詢。

視頻內(nèi)容：骨與軟組織肉瘤一般是來源于骨骼系統(tǒng)以及軟組織間葉的原發(fā)惡性腫瘤。通俗講是指在骨骼或軟組織發(fā)生癌癥，則稱為骨與軟組織肉瘤。骨與軟組織肉瘤病理類型比較復(fù)雜，治療起來難度也相對較大。目前的治療方案多以手術(shù)治療為主，并給予相應(yīng)的化療或放療。本內(nèi)容不能作為治療依據(jù)，如有不適請到醫(yī)院就診咨詢。

視頻內(nèi)容：骨與軟組織惡性腫瘤分類比較復(fù)雜，涉及較為廣泛。骨腫瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤、脊索瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤。軟組織惡性腫瘤包括纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤等一系列軟組織肉瘤。本內(nèi)容不能作為治療依據(jù)，如有不適請到醫(yī)院就診咨詢。

袁霆醫(yī)學(xué)博士骨腫瘤科主任醫(yī)師上海交通大學(xué)研究生導(dǎo)師做完一天的手術(shù)，從手術(shù)室里出來，已近深夜了。病房已經(jīng)熄燈，病人們也應(yīng)該大都入睡了。我準(zhǔn)備回到病房辦公室，看看電腦里病人們今天新出來的指標(biāo)，沒問題就可以下班回家了。推開辦公室的門，十來個人坐在家屬區(qū)，有些人看著手機(jī)，有些人趴著睡覺?？吹轿疫M(jìn)來，一下子全涌了上來，手里拿著一些CT，MRI片子，還有一些治病的資料。原來是我剛剛手術(shù)病人的一些朋友，更準(zhǔn)確點(diǎn)說，是群友，他們在同一個微信群里，一個骨腫瘤患者的微信群。他們中大部分還是外地的病人，下午過來，一直等在這里，足足等了7、8個小時。我一邊看他們遞過來的資料，一邊詢問著病情的發(fā)展情況。我發(fā)現(xiàn)，這些病人大多數(shù)還是一些比較多見的骨腫瘤，如骨肉瘤，尤應(yīng)肉瘤，軟骨肉瘤，UPS，還有一個良性骨腫瘤。這些腫瘤在當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院治療，應(yīng)該沒什么大的問題?？粗覍俸筒∪丝赡苁且驗殚L時間等待，也可能是長久照顧病人而勞累的憔悴，更于心不忍他們滿眼的希望，我便一一告知了他們治療方案，哪些需要化療，哪些需要手術(shù)，哪些還需要放療，其實這些常見的腫瘤在全國全世界的治療原則與治療方案都差不多。如果家鄉(xiāng)醫(yī)院有條件治療，醫(yī)保報銷更多，我打心底還是建議他們回家鄉(xiāng)治療，在當(dāng)?shù)厥鞘兄委煈?yīng)該是沒有問題的。如果前期一線治療方案不理想，需要嘗試一些新藥或者試驗性藥物的治療，可以來上海，這樣的機(jī)會在北上廣會更多一些。而患者和家屬給我的回答有些出乎我的意料，我說的他們都明白，也非常清楚知道各地方醫(yī)保各種治療的報銷政策，但他們在其他醫(yī)院治療，實在太奔波太心累了。骨腫瘤是一個診斷與治療都比較復(fù)雜的領(lǐng)域，要涉及到很多科室的密切合作。病人在醫(yī)院里治療，往往掛一個專家的號只能解決一個問題，化療完后需要手術(shù)，往往又掛不到手術(shù)專家的門診號了，等排隊好幾周，掛上號做好手術(shù)，后面若要放療，可又找不到放療醫(yī)生了。一路的奔波和無助，不僅耗費(fèi)大量精力，還耽誤了最佳的治療時間，導(dǎo)致最終的治療也大打折扣。我實在沒有想到，兩個病人在兩三百人群里簡單地說了他們在我們醫(yī)院治療的經(jīng)過，會引來如此大的蝴蝶效應(yīng)。這兩個骨腫瘤病人只是因為周一上午其他專家號都掛不上號，才掛了這個比較昂貴還有余號的門診。他們來到我們的骨與軟組織腫瘤整合門診，看過病人所有的資料后，我們當(dāng)場的多個學(xué)科的專家，包括我這個骨腫瘤科醫(yī)生，還有化療科醫(yī)生，影像科醫(yī)生，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，病理科醫(yī)生，和放療科醫(yī)生，一群主任經(jīng)討論后，畫出了活檢穿刺的部位，交由我們專業(yè)的骨腫瘤穿刺團(tuán)隊下午取活檢。下午三點(diǎn)左右，病理科主任就在MDT微信群里給出了病理報告，與我們前期討論預(yù)判一致。秘書第一時間聯(lián)系病人與化療科主任對接，第二天安排入院開始化療，并確定以后手術(shù)的時間及手術(shù)醫(yī)生的后續(xù)對接，放療醫(yī)生也給出了這些病人的放療時間表。整個治療的過程，由影像科主任和核醫(yī)學(xué)科主任進(jìn)行影像評估，治療效果如何，腫瘤是否縮小，水腫是否減輕等等，我們后續(xù)會根據(jù)臨床治療效果來考慮是否要調(diào)整治療方案。得到了我們多學(xué)科的安排方案后，病人只要一個一個按期完成治療就可以了，再也不用焦慮奔波于多個專家，或多個科室，或多家醫(yī)院了。這種MDT門診，對我們醫(yī)生來說，只是多了一個多學(xué)科融合討論的地方，對于病人來說，這種一站式全解決的方式，讓他們不再彷徨和奔波，最重要的是，無縫銜接的治療還大大提高了治療效率與治療效果。