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2021年10月22日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 精子畸形?是一個耗資“幾億”的大項目，精子的數(shù)量、活力以及形態(tài)是評估男性生育能力的重要指標，更關乎著子孫后代。這個問題只可大不可小啊!很多男性一看到精子畸形率的結果犀利就不由自主的咯噔一下，精子畸形率竟高達90%。90%究竟是個什么概念呢?根據(jù)《WHO人類精液檢查與實驗室手冊(第五版)》檢測標準，精子畸形率>96%屬于畸形精子癥。也就是說，文中提到的精子畸形率90%是完全正常的，無需擔心。精子畸形率過高，受孕率會有一定程度的下降，但不是一定不能懷孕。一．畸形精子癥定義畸形精子癥是指正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限。按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5版）》（以下簡稱《手冊》）有關精子形態(tài)學的評估標準，精子正常形態(tài)百分率的參考值下限是4%。臨床上，畸形精子癥是男性不育癥常見的類型之一，但是由于人精子形態(tài)學評估存在一定的困難，缺乏完全統(tǒng)一的評估標準，目前仍缺乏我國男性人群畸形精子癥的流行病學數(shù)據(jù)。正常形態(tài)精子是通過觀察從女性生殖道，特別是性交后宮頸黏液回收的精子或者從卵子透明帶表面回收的精子的形態(tài)而定義的具備潛在受精能力精子的外觀。只有頭和尾都正常的精子才被認為是正常形態(tài)精子，所有處于臨界形態(tài)的精子應該被判讀為異常。正常精子形態(tài)：1.精子頭部光滑，呈卵圓形，大小5-6um2.頂體清晰，占據(jù)頭部的40%-70%3.精子頸部無中斷或尾部無明顯缺陷4.無胞質(zhì)小滴或不超過精子頭部1/2根據(jù)WHO第5版的標準，染色后顯微鏡下觀察100-200個精子，若精子正常形態(tài)低于4%，診斷為畸形精子癥?；尉影Y分類：按照《手冊》，精子形態(tài)學缺陷可分為頭部缺陷、頸和中段缺陷、主段缺陷及過量殘留胞質(zhì)。臨床上，按照精子中主要畸形精子的類型，可以分為①精子尾部畸形②大頭多尾精子癥③圓頭精子癥④無頭精子癥；另外，畸形精子癥患者常常表現(xiàn)為多種類型畸形精子混合存在，而無法歸納為以上特殊類型畸形精子癥中，稱為非特異性畸形精子癥。二．畸形精子癥癥狀表現(xiàn)此癥患者一般無明顯臨床癥狀，一般為婚后不育就診而被發(fā)現(xiàn)，即使存在臨床癥狀也是引起畸形精子癥的病因造成的癥狀，而不是畸形精子癥本身形成的癥狀。1、引起全身不適：出現(xiàn)倦怠乏力、納食不香、腹脹悶等，時而出現(xiàn)腰膝酸軟等癥，或伴有精索靜脈曲張可有睪丸墜脹表現(xiàn)。2、局部癥狀：部分患者會出現(xiàn)性功能障礙等。3、精子結構缺陷：人類精液中約96%精子在光學顯微鏡下形態(tài)異常，若異常精子百分比較高，則穿透宮頸粘液的精子數(shù)減少。精子的結構畸形也可使精子受精能力降低。4、精液粘稠或遲緩液化：精液射出體外，在30分鐘內(nèi)不液化或液化不全，則為精液遲緩液化，多提示有精囊、前列腺病變。5、男性附屬性腺感染，不僅可引起精道梗阻，而且損害了附屬性腺功能，導致精液成分的改變，而影響精子的生存環(huán)境，影響精子形態(tài)和存活率而引起不育。精液中高濃度革陰性細菌損害精子的活動力，性傳播所致病體可引起生殖障礙。6、無精子與精子減少：如果各項精液檢察，僅含前列腺液、精囊分泌物，而無精子存在，此為無精癥。無精子癥有先天性睪丸發(fā)育障礙和后天睪丸嚴重病變，其睪丸生精細胞萎縮退化不能產(chǎn)生精子，此外若性生活過頻，也可產(chǎn)生暫時性精子減少。三．畸形精子癥檢查方法畸形精子是導致男性不育的健康殺手，很多男性朋友為此而悶悶不樂，也在積極地奔波治療，但是病情還是不見好轉(zhuǎn)?；尉拥臋z查確診是治療的關鍵，男性患者如果發(fā)現(xiàn)不適癥后應及時到正規(guī)男科醫(yī)院治療。1、體格檢查：多無明顯異常體征，伴精索靜脈曲張者局部可有曲張的靜脈團，伴前列腺炎者可有觸痛及結節(jié)。2、理化檢查：顯微鏡下精子畸形數(shù)超過正常值。3、診斷要點：凡通過精液常規(guī)(全自動電腦分析儀)檢查，鏡下精子畸形數(shù)超過96%者，即可診斷為畸形精子癥?；Y可分為輕度、中度、重度畸精癥。3%肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒等可以通過尿道或血循環(huán)進入男性泌尿生殖道系統(tǒng)，并通過對精子的直接毒性作用或局部炎癥及免疫反應對精子產(chǎn)生不利影響。人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒等，均可在精液中檢測到。艾滋病慢性期患者，精子的畸形率顯著增加。乙型肝炎和丙型肝炎攜帶者精子畸形率較正常人群顯著增高。3.內(nèi)分泌功能下降男性體內(nèi)本身的內(nèi)分泌功能下降，也就是說相關體內(nèi)某些相關激素的分泌不平衡，從而較容易造成畸形率增高，據(jù)調(diào)查顯示，一些男性生殖功能的激素分泌不足，可直接影響到患者曲細精管內(nèi)精子的生成過程，導致畸形率升高。4.環(huán)境污染物與畸形精子癥環(huán)境中的有機物、重金屬等環(huán)境污染物是多種生物生育力下降的重要原因之一。其中，重金屬鉛、鎘對精子形態(tài)影響顯著，有研究發(fā)現(xiàn)，精子中鉛濃度與精子形態(tài)呈顯著負相關。工業(yè)廢水、廢氣、殺蟲劑及食品添加劑的大量使用，會造成生態(tài)環(huán)境中各種污染物逐漸增多。而精子作為雄性生物的生殖細胞，因高度分化喪失了自我修復能力，易受這些環(huán)境污染物長期暴露的影響。二氯二苯三氯乙烷（dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT）是廣泛使用的殺蟲劑，DDT不僅可以造成精子活力下降，而且會造成精子形態(tài)學異常。多氯聯(lián)苯作為上世紀“米糠油事件”中被報道的著名環(huán)境污染物，不僅會導致嚴重食物中毒——“油癥”，而且孕期暴露情況下生育的子代男性出現(xiàn)精子活力下降和形態(tài)學異常。環(huán)境污染物有機物、重金屬、類雌激素樣物質(zhì)等對男性生育力的影響主要是通過睪丸內(nèi)和附屬性腺中代謝物的聚集造成氧化應激損傷和細胞凋亡，從而損害精子發(fā)生和精子成熟過程。5.藥物因素長期服用某些藥物，如抗生素類、抗癌、抗狂躁類藥等，可引起精子畸形率上升。6.遺傳因素與畸形精子癥近幾年，畸形精子癥發(fā)病機制相關研究中，發(fā)現(xiàn)很多基因異?；蛲蛔兣c畸形精子癥發(fā)病有關。如SEPTIN12基因是男性減數(shù)分裂后特殊的生殖細胞表達，突變和遺傳性變型可引起少精子癥和畸形精子癥。（1）圓頭精子癥圓頭精子癥分為Ⅰ型和Ⅱ型，具有較高的遺傳度，DPY19L2基因變異是導致圓頭精子癥的主要原因，目前已知致病基因均呈隱性遺傳模式。圓頭精子癥是一種罕見而嚴重的畸形精子癥，在男性不育癥患者中的發(fā)病率小于1，其主要臨床特征是精子頭部呈圓形，頂體缺失。依據(jù)圓頭精子占總精子的比例分為Ⅰ型（100%的精子頂體缺失）和Ⅱ型（少量精子有頂體存在）。（2）無頭精子癥無頭精子癥是由于精子頸部異常所導致的畸形精子癥，具有較高的遺傳度，目前多數(shù)無頭精子癥致病基因呈常染色體隱性遺傳模式。無頭精子癥是由于精子頸部異常所導致的畸形精子癥，在患者精液中主要是無頭的如大頭針樣的尾部和少量的無尾的頭或者為頭頸部的連接異常的畸形精子，又名“斷頭精子癥”或“大頭針精子癥”。（3）大頭精子癥大頭精子癥具有較高的遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，患者精子染色體非整倍體等比例增高。大頭精子癥又稱大頭多尾精子癥，患者精液中的精子絕大多數(shù)表現(xiàn)為大頭、多頭、多尾和（或）頂體異常等，常伴有嚴重少弱精子癥。大頭精子癥也具有較高遺傳度，AURKC基因變異是其主要致病基因，該基因變異可導致中期染色體錯配，減數(shù)分裂失敗和多倍體形成等。精子染色體熒光原位雜交（flourescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）分析提示此類精子染色體呈多倍體或非整倍體等異常。因此，這類患者即使行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）也很難獲得正常胚胎。（4）精子鞭毛多發(fā)形態(tài)異常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella， MMAF）MMAF具有較高遺傳度，已有20余個基因被證實可導致該類精子畸形，除個別基因為X-連鎖伴性遺傳模式之外，大多數(shù)致病基因為常染色體隱性遺傳模式。MMAF是由于精子鞭毛結構異常而導致的嚴重畸形精子癥，表現(xiàn)為缺失、縮短、卷曲、折角和不規(guī)則等多種異常的畸形精子癥，同時伴有精子活動力嚴重下降，藥物治療一般無效。精子超微結構異常主要表現(xiàn)為鞭毛外周微管和（或）中央二聯(lián)管排列紊亂或缺失。MMAF屬于一種高度遺傳異質(zhì)性畸形精子癥，目前大量研究報道MMAF患者由基因變異所導致的比例達30%~60%，甚至更高。目前已經(jīng)證實有20多個可導致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛組裝相關的調(diào)控基因等。目前的研究表明絕大多數(shù)MMAF為常染色體隱性遺傳模式，僅CFAP47基因被證實為X-連鎖伴性遺傳模式。（5）其他類型遺傳因素相關的畸形精子癥 其他類型畸形精子癥可能與遺傳因素相關（2C）。除了以上4種畸形精子癥以外，按照《手冊》中的分類，臨床上還可見小頭精子癥、錐形頭精子癥、細頸精子癥等，但這些類型畸形精子癥的研究有限，僅有少量個案報道，提示也可能與遺傳因素有關，如RNF220基因純合變異可導致小頭精子癥，SLC26A8基因變異可能導致精子頸部變細。這些類型的畸形精子癥尚需深入研究來認識其具體病因和臨床治療策略。7.與其他因素相關的畸形精子癥吸煙、酗酒、高溫環(huán)境等不良生活習慣可能與畸形精子癥相關。長期吸煙會顯著影響精子質(zhì)量，包括精子活動力和形態(tài)學，而且每日吸煙量及吸煙年數(shù)與精子畸形率呈正比，吸煙主要是由于多種有害物質(zhì)導致生殖細胞氧化損傷、細胞凋亡等而導致精子發(fā)生異常。據(jù)調(diào)查顯示，吸煙時間越長，畸形精子也就越多，值得注意的是，吸煙的危害并不僅止于使畸形精子增多，吸煙甚至可影響胎兒的產(chǎn)前死亡率和致畸率。酗酒引起的精子畸形。不少人都有酗酒的習慣，尤其是因為一些工作的特殊性，不少男性朋友為了應酬等，常常會喝醉，專家表示，酗酒對男性的健康不利，更胡引起精子畸形，主要是因為酗酒產(chǎn)生的酒精中毒可能損傷精子，造成精子畸形率增高，同時還可造成生理需求冷漠、陽痿、早泄等性功能的異常。酗酒引起的精子畸形，如意外授精，還會影響胎兒在子宮內(nèi)的發(fā)育，有時還會生出畸形胎兒或低能兒。高溫環(huán)境對男性生育力有負效應，如泡溫泉、蒸桑拿、熱水浸浴，長期穿緊厚內(nèi)褲等，可造成陰囊局部溫度升高，損害精子變態(tài)過程，導致精子畸形率升高。生殖細胞對電離輻射呈劑量敏感。如：睪丸、附睪、精囊腺受到放射線照射，可引起精子發(fā)生突變。精細胞突變與照射強度、照射時間有關。但是，手機輻射對精子質(zhì)量的影響存在爭議，有薈萃分析提示使用手機并不會造成精子質(zhì)量的顯著下降。五．精子畸形癥有什么危害呢？其實男人應該謹慎對待畸形精子癥的問題，正常來說年輕男子每天都會產(chǎn)生大量的精子，一定的精子畸形對生育能力不會有太大影響，但是一旦精子畸形超出一定比例，就可能會造成不育了。精子畸形癥的出現(xiàn)，往往間接反映了睪丸生精功能的障礙，也必然影響到精子的活力和受精能力。有研究表明，當正常形態(tài)精子比例高于4%時，受孕率變化無明顯變化。但是當正常形態(tài)精子比例低于4%時，受孕率將顯著降低。醫(yī)學上，在不育癥精液常規(guī)檢查中，時?？梢砸姷揭恍┎∪说木佑邪霐?shù)以上是畸形的，如圓錐形頭、雙頭、雙尾、尾卷曲等?；尉影Y與精液中畸形精子率有一定的關系。有的男性，認為精子數(shù)量正常，活力與活率達標就可以了，其實，還要看精液中的精子形態(tài)是不是正常。如果畸形精子率過高，則會影響不育?；尉影Y危害是巨大的，所以，當出現(xiàn)該疾病時，刻不容緩，要馬上提高警惕注意啦，以免讓他剝奪了您做爸爸的權力。六．畸形精子癥治療相關問題如果被診斷為精子畸形率過高，該如何預防和治療呢？首先，要端正心態(tài)，不要被精子畸形率嚇倒。懷孕生育是大自然給予人類的最偉大的權利和幸福之一，“自然選擇，優(yōu)勝劣汰”，只要不是100%的都是精子畸形，那么，就有正常精子受孕的可能，當然，精子的畸形率越高，成功受孕和生育的質(zhì)量，從理論上推測，可能越有保障。尋找病因，藥物引起者應立即停止服藥，精索靜脈曲張者可行高位結扎術，由生殖道感染引起者，可進行抗炎治療，由內(nèi)分泌異常所致者，則給予內(nèi)分泌功能調(diào)整。先天性因素所致的畸形精子癥，目前尚無有效治療手段,只有一部分患者可通過試管嬰兒生育后代；后天因素所致的畸形精子癥，一般通過積極改善生活方式、糾正病因、治療原發(fā)疾病后部分患者可以獲得自然生育。對于上述治療無效的患者，大多數(shù)仍可通過輔助生殖技術-人工受精及試管嬰兒，生育后代。1.畸形精子癥的一般治療一般治療可以在一定程度上改善精子形態(tài)異常，包括戒煙酒、控制體質(zhì)量、適度鍛煉等。吸煙可損害精子質(zhì)量及降低輔助生殖的成功率，還有可能影響子代精子質(zhì)量，但僅有小樣本病例報道說明戒煙對提高精子質(zhì)量的直接作用。目前肥胖與畸形精子癥是否有因果關系尚缺乏直接證據(jù)，僅在肥胖伴有睪酮降低時建議減重。缺乏鍛煉會影響精子質(zhì)量，適度鍛煉可能提高精子質(zhì)量及受孕概率，但是高強度運動反而降低精子質(zhì)量。2.對畸形精子癥有益的藥物治療（1）抗氧化治療抗氧化功能其實是人體抗衰老能力的一個很重要的體現(xiàn)；同樣對于精子來說，抗氧化也是非常重要的?，F(xiàn)在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活習慣、環(huán)境污染、長期使用電子產(chǎn)品等都有關系。增加精子的抗氧化能力，對于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句話說得好，“實踐是檢驗真理的標準”。精子是否能通過自然選擇與卵子成功結合，保證胚胎質(zhì)量完好，是個非常復雜而精細的過程，所以男同胞們一定要好好地呵護小蝌蚪的健康。精液中過多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通過氧化應激作用導致脂質(zhì)過氧化而損傷精子，而精漿中的抗氧化劑具有清除ROS的作用，可防止精子受損?；谶@一原理，臨床口服抗氧化劑可減輕氧化應激損傷并改善男性生育力。常用的抗氧化劑包括維生素E、維生素C、輔酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。維生素E也稱為生育酚。自然界中廣泛存在于動植物油脂、蛋黃、牛奶、水果等食物中。其在人體內(nèi)無法合成，需從食物中攝取。天然的維生素E對于人類的生殖能力有提高作用。被認為是生殖系統(tǒng)最基本的抗氧化物質(zhì)，是一個生育過程中必須的營養(yǎng)物質(zhì)。維生素E是一種脂溶性維生素，是一種重要的抗氧化劑。它具有延緩衰老、保護機體細胞免受氧自由基的傷害，改善脂質(zhì)代謝，預防冠心病、動脈粥樣硬化，預防惡性腫瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素濃度增高，提高生育能力，預防流產(chǎn)發(fā)生。臨床上，常用維生素E治療先兆流產(chǎn)和習慣性流產(chǎn)。維生素E不僅對女性生殖方面有改善，對男性生殖也同樣有幫助。精子對于氧化應激反應敏感，抗氧化能力低。過多的活性氧損傷精子細胞，影響精液質(zhì)量，破壞精子DNA的完整性，造成男性不育。維生素E對抗精子上的活性氧，起到保護精子結構和功能的作用。臨床多項研究發(fā)現(xiàn)使用維生素E或聯(lián)合使用維生素E能夠提高精子活動力，增加精子濃度，從而增加女方受孕幾率。臨床上，用維生素E結合微量元素硒使用，可以減少畸形精子的比例。輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細胞和細胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強抗氧化、延緩衰老和增強人體活力等功能，醫(yī)學上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病，國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。過量的活性氧族損害精子功能而對男性生育不利。氧化應激與多種男性不育癥的發(fā)生有關，如特發(fā)性不育癥、精索靜脈曲張、脊髓損傷、前列腺炎、白細胞精子癥等。氧化應激引起男性不育癥的機制是影響精液質(zhì)量及功能，造成精子DNA損傷。近年研究認為，不明原因的男性不育癥患者精液中存在高水平的活性氧和較低的抗氧化水平。Safarinejad將212例特發(fā)性少弱精子癥不育患者分為輔酶Q10治療組和安慰劑治療組，結果發(fā)現(xiàn)輔酶Q10治療組不育患者精子濃度、活力以及正常形態(tài)精子百分率有顯著改變。輔酶Q10運用于不育癥治療就是抗氧化治療，改善過量的活性氧對精子的損傷，從而提高精子質(zhì)量！維生素C:缺乏導致曲細精管與間質(zhì)細胞變性；防止精液凝固、保持精子正?；盍哂兄匾饔?；抗氧化作用明顯。對有生殖道感染又合并精液不液化者尤為適合，推薦劑量1000-1200毫克/每天。（2）抗感染治療抗感染治療對于改善MGTI相關的畸形精子癥有必要。慢性前列腺炎可能會導致精子畸形率增高，慢性非細菌性前列腺炎患者與正常精子形態(tài)百分率下降密切相關?！禘AU男性不育癥指南（2020年版）》認為沙眼衣原體和解脲脲原體也與畸形精子癥相關。因此，正確給予抗生素治療有可能會改善精子活力和畸形等參數(shù)。值得注意的是，對于MGTI相關的精液參數(shù)異常的患者合理使用抗生素治療是非常有必要的，但對于非MGTI相關的男性不育，抗生素治療效果不明顯。現(xiàn)有研究仍多為小樣本病例對照研究，尚需更大規(guī)模的研究證實。 （3）生長激素治療： 生長激素在生精方面的機制：生長激素與促性腺協(xié)同作用促進睪酮合成與精子生成：在睪丸間質(zhì)細胞GH協(xié)同LH受體介導的信號通路調(diào)控睪酮合成，在精子生成的支持細胞，GH與FSH協(xié)同作用，促進精子生成；胰島素樣生長因子抑制芳香化酶活性，提升局部睪酮活性：胰島素樣生長因子是生長激素下游產(chǎn)物，GH促進IGF－１（胰島素樣生長因子）的生產(chǎn)，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制間質(zhì)細胞的睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，從而維持睪酮局部高濃度，促進精子的生成和分化；生長激素提升雄激素受體表達，促進陰莖，睪丸發(fā)育：一項動物試驗中，研究者將亮丙瑞林誘導的性腺功能減退大鼠分為四組：無處理組、GH治療組、T治療組及聯(lián)合治療組，并與正常大鼠對照，治療時長：１４周；研究GH、T治療對小陰莖的改善作用及雄激素受體表達的影響；研究發(fā)現(xiàn)GH顯著增加睪丸體積、削弱睪酮對睪丸體積的縮減作用；生長激素減少ROS產(chǎn)生，減少線粒體DNA損傷：氧化應激會影響線粒體膜上呼吸鏈和產(chǎn)生腺苷三磷酶系的正常功能，而線粒體損傷影響精子質(zhì)量，是造成男性不孕的一大因素，而生長激素可減少氧化應激對男性精子的影響；抗氧化應激－GH促進ROS的代謝清除：過氧化氫酶與谷胱甘肽過氧化酶在骨骼肌細胞自由基（ROS）的代謝清除過程中具有重要的作用，衰老過程伴隨ROS積聚和抗氧化酶表達減少，過剩的ROS攻擊細胞，使細胞功能受損和突變，加速衰老。GH治療可恢復抗氧化酶系統(tǒng)，從而減少氧化損傷，同時GH修復DNA、蛋白質(zhì)的氧化損傷。 目前生長激素已經(jīng)臨床應用超三十多年，藥品安全是有一定保證，目前市場已出現(xiàn)長效生長激素，一周一次用藥，大大方便了部分經(jīng)常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常規(guī)推薦１.５ｍｇ每周；另外目前市場還有短效生長激素，每天都需要進行注射用藥，但可以配備智能電子筆，常規(guī)推薦用藥劑量２IU每天。3.精索靜脈結扎術與畸形精子癥精索靜脈結扎術對于畸形精子癥合并VC患者有一定臨床療效，針對臨床型VC進行鑒別和手術干預具有重要價值，其中顯微精索靜脈結扎術的有效性高且并發(fā)癥少。對于VC的手術治療主要是各種方式的精索靜脈結扎術，包括經(jīng)腹股溝精索靜脈結扎術、高位精索靜脈結扎術、超高位精索靜脈結扎、腹股溝下顯微精索靜脈結扎術、介入治療、腹腔鏡術式以及傳統(tǒng)開放術式等。手術治療比非手術治療更為有效，能顯著改善精子質(zhì)量。經(jīng)手術治療后，可減少患者氧化應激狀態(tài)，降低精子DNA碎片率，顯著提高精子的濃度、活力及正常精子形態(tài)百分率。一項薈萃分析表明，臨床型VC（通常指體檢可以觸及的VC）男性接受精索靜脈結扎術后，其配偶受孕率顯著高于未接受治療的男性，其中經(jīng)腹股溝下顯微精索靜脈結扎術患者配偶受孕率最高。這些研究結果表明，對那些存在男性不育癥以及精子產(chǎn)生或質(zhì)量異常的臨床型VC進行鑒別和手術干預具有重要價值，其中顯微精索靜脈結扎術和介入的有效性高且并發(fā)癥少，值得臨床推薦。4.遺傳學篩查與遺傳咨詢策略畸形精子癥大部分為非特異性，遺傳度低，但特殊類型畸形精子癥具有較高的遺傳度，遺傳學篩查是進行畸形精子癥精準診斷、治療方案選擇和防控子代出生缺陷必不可少的措施。臨床中常見基因檢測技術主要包括Sanger 測序、實時定量PCR、二代測序（next-generation sequencing，NGS）等。Sanger測序和實時定量PCR主要應用于單堿基位點變異或者小片段插入缺失的檢測，其優(yōu)勢在于準確性高、檢測速度快；NGS檢測通量較高，單堿基測序成本低，全外顯子測序或男性不育基因Panel檢測均可選擇。遺傳學篩查對于畸形精子癥診斷與治療具有重要作用，包括以下方面：①從基因水平快速明確診斷，可以快速診斷，避免不必要的盲目治療，并為選擇恰當?shù)闹委煼桨柑峁┚珳室罁?jù)。如遺傳學篩查可以為40%~60%的MMAF患者明確致病基因；若大頭多尾精子癥患者存在AURKC基因變異，則建議供精助孕，而不存在AURKC基因變異患者可考慮ICSI助孕；②準確評估子代遺傳風險，依據(jù)致病基因遺傳模式選擇恰當?shù)妮o助生殖技術。如無頭精子癥、MMAF的致病基因多數(shù)為隱性遺傳模式，單等位基因變異不引起疾病發(fā)生，建議女方同時行相應致病基因篩查，若女方未攜帶致病基因變異，夫婦生育子代遺傳風險極低，可通過ICSI（或聯(lián)合AOA）助孕，若女方攜帶了致病基因變異，則需選擇胚胎植入前單基因遺傳病檢測（preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M）助孕，以避免子代遺傳。而對于顯性遺傳或X-連鎖遺傳模式致病基因的患者遺傳風險為子代或隔代中男性50%發(fā)病，因此，建議選擇PGT-M避免子代遺傳。5.畸形精子癥輔助生殖技術助孕方案的選擇推薦結合正常形態(tài)精子百分率、濃度及活力來選擇體外受精（in vitro fertilization，IVF）或ICSI等輔助生殖技術助孕；對于圓頭精子癥、無頭精子癥、大頭精子癥、MMAF等特殊類型畸形精子癥需進一步結合精子缺陷的種類選擇個體化的輔助生殖技術；高遺傳度病例需依據(jù)夫妻雙方遺傳學篩查決定是否需要行胚胎植入前遺傳學檢測（preimplantation genetic testing，PGT），以阻斷子代遺傳缺陷發(fā)生（1B）。在實施輔助生殖技術治療過程中，應結合患者正常形態(tài)精子百分率、精子濃度及活力來選擇IVF或ICSI受精，畸形精子癥患者精子濃度5106/mL時選擇常規(guī)IVF是可行的。另外，薈萃分析顯示，在消除女性年齡因素和平均運動精子總數(shù)>10106個的前提下，正常形態(tài)精子百分率1%與2021年08月25日12007
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曲曉偉副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 首先，我們先認識一下什么是畸形精子呢？即缺陷精子，異形精子，歪頭歪腦，精子外形不標準，如上圖所示，大頭的，小頭的，多頭的，多尾的，短尾的，斷尾的…… 精子外形長得畸形，并不等同于它所攜帶的遺傳物質(zhì)一定是異常的，并不等同于出生的孩子一定就發(fā)育不良或者說畸形。 雖然，能夠受精的那一個精子，一定是最幸運的，不一定是最快的或者最漂亮的。 但是，自然選擇，優(yōu)勝劣汰，億中挑一，能夠過五關斬六將，乘風破浪，和卵子邂逅的精子，往往是活力和形態(tài)都不錯的精子。 所以，精子畸形率高，和將來生出的孩子是否一定畸形，是兩碼事兒。2021年03月23日2231
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彭御冰副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 專家簡介：彭御冰，博士、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師。曾獲得上海市泌尿外科優(yōu)秀青年醫(yī)師論文一等獎。2016年赴佐治亞州立大學進修，師從國際著名炎癥研究專家JD Li，專注于前列腺疾病的治療與研究。擅長：前列腺疾病的微創(chuàng)治療，前列腺增生鈥激光剜除術，激光汽化術等，擅長前列腺炎的診治；同時專注男性性功能障礙及尿控的診治。『名醫(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師彭御冰一起探討弱精癥的常見問題。1、什么是弱精癥？弱精癥又稱精子活力低下，是指精液參數(shù)中前向運動的精子小于32%的疾病。弱精子癥。弱精癥會導致男性不育，一般沒有其他癥狀。先天因素、內(nèi)分泌異常、感染等多種因素都可能導致弱精癥。治療方面包括藥物、手術和輔助生殖技術。2、為什么會得弱精癥？多種因素都可能導致弱精癥，主要分為以下幾類：1、先天因素：主要是染色體異常；2、內(nèi)分泌異常：包括高催乳素血癥、甲狀腺功能亢進等；3、感染：包括腮腺炎病毒引起睪丸炎、梅毒等。4、免疫因素：自身存在抗精子抗體；5、其它：微量元素缺乏、維生素缺乏、吸煙飲酒等。3、弱精癥有什么危害？精子活力低下的患者主要表現(xiàn)為生育困難，常無其它表現(xiàn)。部分患者可能存在性功能障礙，如果繼發(fā)于前列腺炎、睪丸炎等疾病，可出現(xiàn)相應癥狀如睪丸腫痛等。4、弱精癥要做哪些檢查？首先要進行體格檢查，包括與生育相關的各項體征，還有生殖器官檢查。實驗室檢查主要是精液檢查，包括精子密度、精液生化、細胞學檢查。內(nèi)分泌檢查包括血清睪酮、泌乳素等。陰囊超聲可以檢查睪丸、輸精管等結構。5、得了弱精癥還能生育嗎？弱精癥患者也是有生育可能的。如果找到原發(fā)病因，針對性的進行治療，很多時候可以改善精子質(zhì)量，甚至可以自然生育。如果治療效果不佳，或雙方同時存在生殖問題，還可以通過適合的輔助生殖技術達到生育目的。6、弱精癥怎么治療？弱精癥一般分為藥物治療、手術治療和輔助生殖技術。藥物治療主要是針對已知病因進行治療，如改善內(nèi)分泌異常、抗感染治療。對于精索靜脈曲張的患者，應接受精索內(nèi)靜脈高位結扎術。輔助生殖技術近年來發(fā)展迅速，能幫助大部分患者達到生育目的。7、哪些藥物可以治療弱精癥？對于不明原因的弱精癥，可以給予經(jīng)驗性治療，包括以下幾種：1、激素治療：抗雌激素治療、促性腺激素治療等；2、抗氧化治療：包括天然維生素E、谷胱甘肽等，用于改善全身微環(huán)境；3、改善細胞能量代謝：常用左卡尼??；4、改善微循環(huán)：主要為七葉皂苷類。8、什么是輔助生殖技術？輔助生殖技術指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術，主要包括人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術。人工授精是以非性交方式將精子置入女性生殖道內(nèi)，使精子與卵子自然結合，實現(xiàn)受孕的方法。體外受精-胚胎移植是將從母體取出的卵子置于培養(yǎng)皿內(nèi)，加入經(jīng)優(yōu)選誘導獲能處理的精子，使精卵在體外受精，并發(fā)育成前期胚胎后移植回母體子宮內(nèi)，經(jīng)妊娠后分娩嬰兒，又叫試管嬰兒技術。9、什么是卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射？卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射是針對男性精子數(shù)量不足，功能異常導致受精障礙所采取的體外受精等方法基礎上發(fā)展起來的。稱第二代試管嬰兒。適應證包括嚴重少、弱畸精癥、輸精管阻塞、先天性雙側輸精管缺如以及輸精管結扎后子女傷亡，吻合輸精管失敗或無法吻合者。10、弱精癥患者日常生活需要注意什么？患者生活中應盡量不用或少用各種化學劑，戒煙戒酒，避免熬夜、勞累過度、久坐。盡量避免各種危害男性生育能力的傳染病，如流行性腮腺炎、性傳播疾病。避免長時間手淫，發(fā)現(xiàn)睪丸有不同于平時的變化時一定要及時診治。2021年02月03日1840
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 常常有人會好奇，受精只需一顆精子，為啥男人一次要射好幾億“小蝌蚪”？為什么精子過少會造成不育？為什么卵子受精成功會取決于精子數(shù)量而非單個精子的活力？因為最終成功勾搭上卵子的精子一般來說不是最強壯的精子，而是最“幸運”的精子。其他上億的兄弟以千奇百怪的方式死在了長征路上，只有它踩在兄弟們遺骸上成功上位！那少精、弱精、無精該怎么辦？首先我們來看張精液檢查報告：少精子癥：精子的總數(shù)或濃度低于參考值下限（<15百萬個/ml）弱精子癥：向前運動（PR）精子的百分率低于參考值下線(<32%)無精子癥：射出精液中無精子(找不到精子)當然了，一次檢查不能下診斷，至少要相隔1-2周，2次檢查都異常才能診斷。一、哪些原因會導致少弱精子癥？（1）泌尿生殖系統(tǒng)疾病導致1）先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導致先天性睪丸生精障礙的主要病因。2）睪丸結核、睪丸攣縮、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。3）嚴重的細菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力，導致少弱精子癥的發(fā)生。（2）內(nèi)分泌疾病人體是一個整體，各個器官系統(tǒng)的功能是相互影響和相互依賴的。如丘腦疾病、垂體疾病、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、糖尿病等，可出現(xiàn)全身內(nèi)分泌代謝紊亂，干擾睪丸的功能，進而影響精子的生成。（3）職業(yè)暴露如接觸放射性物質(zhì)、過高的環(huán)境溫度和有毒化學物質(zhì)等；將對生殖功能影響較大，可能導致永久的或不可逆的精子損傷。吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴，熬夜、過度勞累也會造成精子活力弱。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子質(zhì)量亦可獲得改善。（4）藥物影響1）化療藥物：各種化療藥物對睪丸都有或多或少的毒性作用。如有生育需求，可考慮將健康精子提前冷凍保存以備后用。2）激素類藥物：如強的松、潑尼松、長期濫用合成類固醇激素等，會抑制睪丸產(chǎn)生精子。3）其他藥物：如安體舒通、高血壓藥、抗菌藥、免疫抑制劑等，如短期有生育需求，服藥需謹慎。（5）染色體或基因異常造成少弱精子癥不育男子中約6%存在遺傳物質(zhì)異常，隨著精子計數(shù)的降低該比例逐漸增高。精子計數(shù)正常者中位1%，少精子癥4%-5%，無精子中該比例最高達10%-15%。二、男人為什么會完全沒有精子？無精子癥并非指睪丸內(nèi)沒有精子產(chǎn)生，而是強調(diào)精液中沒有精子。可以分為梗阻性無精子癥（OA）和非梗阻性無精子癥（NOA）。原因復雜多樣，除上述原因外，還存在醫(yī)源性因素，如輸精管結扎術、疝修補術、陰囊或下腹部手術所致的輸精管，睪丸損傷等。三、明確病因，對癥下藥根據(jù)上述各種不同病因所致的少精、弱精、無精，可以分別針對病因，對癥下藥。針對無法明確病因的（約30%），目前的治療主要是針對1）促進睪丸生精功能，2）促進附睪的功能，3）清除損害精子的自由基等措施。四、有哪些藥物可以治療少弱精子癥？第一：治療原發(fā)疾病藥，如抗生素治療支原體感染，血府祛瘀膠囊改善靜脈曲張等。第二、促進精子生成藥：生精片、鋅制劑等。第三、抗精子凋亡藥：維生素E、左卡尼汀、葉酸等。五、生長激素是如何治療少精、弱精、無精子癥的？由于生長激素受體廣泛分布與男性生殖道，為GH改善生殖功能的作用提供了基礎；相關研究表明，生長激素可以促進睪丸性激素生成、參與精子生成并提高精子質(zhì)量。影響陰莖海綿體血流，改善勃起功能，并提高受孕率。1、一項針對100 例特發(fā)性弱精子癥患者的研究，隨機分為研究組與對照組。對照組給予常規(guī)藥物治療，選擇維生素C、維生素E、激肽原酶、益腎靈、ATP 等藥物治療; 研究組在對照組基礎上，給予重組人生長激素治療，一個療程3個月。結果顯示，弱精癥患者總體有效率提高3倍、受孕率從0提高到30%。2、一項研究以10例生殖功能正常的健康男性為對照，對11例病因不明的無精癥患者行口服可樂激發(fā)試驗，結果發(fā)現(xiàn)91%的無精癥患者對激發(fā)試驗無應答，表現(xiàn)出GHD相似的無反應性。該數(shù)據(jù)暗示無精癥的病因?qū)W可能與GH的分泌功能缺陷相關。六、各種治療后，還是找不到精子怎么辦？這時候如果還是有生育需求，就要從睪丸取精了，包括睪丸細針穿刺抽吸術（TFNA），睪丸活檢術（TESE）和睪丸顯微取精術。取出精子后進行試管嬰兒治療，哪怕只找出1個精子也有受孕可能。但無精子癥患者常需進行基因檢測篩查致病基因，且在生育時需要進行產(chǎn)前診斷或胚胎植入前基因檢測，避免將疾病遺傳給后代。若手術仍無法取到精子或存在明顯的基因缺陷（如Y染色體AZF全部缺失），建議找精子庫供精，這實在是束手無策了。所以，少精、弱精、無精也不必怕，早發(fā)現(xiàn)，早治療，畢竟只要有1顆精子，也是有希望的！參考文獻：1、無精子癥規(guī)范化診療專家共識精要，中華醫(yī)學雜志2018年12月11日第98卷第46期2、Shimonovitz S, Zacut D, Ben C A, et al. Growth hormone status in patients with maturation arrest of spermatogenesis.[J]. Human Reproduction, 1993, 8(6):919-21.3、劉紅海.重組人生長激素治療特發(fā)性弱精子癥的臨床價值與不良反應，現(xiàn)代診斷與治療，20132020年12月23日3691
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林宗棋副主任醫(yī)師 石獅市總醫(yī)院 泌尿外科 無論是偉人還是平民百姓，人類的生長發(fā)育都是從一顆小小的受精卵開始的，呃，它的形成有一半功勞來源于男性的小蝌蚪，當精子數(shù)量減少，或者活力降低全項運動能力下降，游不動等情況就是所謂的弱精癥，其實弱精癥提示小蝌蚪們質(zhì)量下降主要表現(xiàn)為游得慢，死得快，準確來說經(jīng)驗分析中精子活動率分為ABCD4級從a到的，由快到慢檔，近日三到七天連續(xù)三次以上***分析提示，禁止前向運動a加B少于50%或快速直線前向運動精子少于25%或精子活率小于50%則考慮弱精癥，這時候建議改善生活習慣和積極治療，雙擊關注帶你了解更多秘密。 同事。2020年12月01日1440
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 呃，有的朋友老師在問啊，這個弱精子癥和這畸形子精子癥，這個調(diào)理怎么樣才能夠一個很好的效果，實際上在臨床上呢，還會有一些患者反應啊，在調(diào)理的過程中呢，會出現(xiàn)反復，特別是有的人呢，還會調(diào)理的是越來越差，那么原因到底是什么呢？呃，實際上呢，精子弱它的原因是非常多的，那么調(diào)理的效果呢，也是因人而異，在調(diào)理的過程中呢，千萬千萬要避免一個就是千篇一律。 因為每個的個體的這個原因是不一樣的，所以每個人的調(diào)理的這個思路也必須是個體化的，因此啊，啊，那么這種個體化的這種調(diào)理方案的制定呢，就非常的重要，那么這是其中的一個因素，另一個方面呢，就是調(diào)理效果不好的因素，也可能跟這個堅持有關，因為精子的調(diào)理周期呢，相對比較長，大概兩到三個月才是一個治療周期，如果這個過程中呢，堅持啊，不到位的話呢，那也可能會導致前功盡棄，或者是這種治療效果的一。2020年11月02日1635
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