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劉翠翠主治醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 故事的主人公是個(gè)乳腺科大夫，二胎媽媽，二寶七個(gè)月大時(shí)，某日某時(shí)正享受媽媽寶寶的快樂時(shí)光，劇情迅速翻轉(zhuǎn)，媽媽的乳房被二寶踢個(gè)正著，瞬間一陣劇痛----“完了，乳腺炎躲不過去了”。作為一個(gè)訓(xùn)練有素的乳腺科醫(yī)生，迅速的打開冰箱，拿了一貼小兒退熱貼，貼在了疼痛部位，同時(shí)查看了藥箱，對(duì)乙酰氨基酚存貨還不少，繼續(xù)安心的陪娃玩去了。果不其然，夜里10點(diǎn)左右，右乳疼痛加重，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，叫隊(duì)友找來額溫槍，“滴”—39.5℃，口服“對(duì)乙酰氨基酚0.6g”，同時(shí)予以右乳更換新的小兒退熱貼，燒退了，人也睡著了。不知睡了多久，再次被右乳疼醒，伴右乳腫塊，質(zhì)硬，這次直接輕輕喚醒“肇事者”，開始喂奶。清晨，在右乳的疼痛中醒來，果然不美妙，“手?jǐn)D奶”的辦法擠出右乳部分乳汁，然后繼續(xù)用右乳喂奶。雖然還是疼，但“解鈴還須系鈴人”，這個(gè)腫塊還得交給寶寶啊。喂完奶后，腫塊貌似不領(lǐng)情，但疼痛緩解了。右乳換上退熱貼，包里塞上對(duì)乙酰氨基酚繼續(xù)打工去了。上午10點(diǎn)左右，右乳疼痛加重，伴發(fā)熱，迅速腦補(bǔ)哺乳期乳腺炎的診斷、分期、治療：嗯，目前還是非細(xì)菌感染性乳腺炎，再次口服對(duì)乙酰氨基酚0.6g，并手?jǐn)D奶緩解乳房脹痛，下班后火速回家喂奶，就這樣，局部冷敷-退熱止疼-患側(cè)加強(qiáng)哺乳，循環(huán)往復(fù)，約30小時(shí)后，在某一次給二寶喂完奶后發(fā)現(xiàn)，腫塊沒了，乳房也不疼了，未再次發(fā)熱。故事講完了，結(jié)局是美好的，只想看故事的你，可以讓眼睛休息一下了，還想知道這位醫(yī)師的診療思路的接著往下看：哺乳期乳腺炎的定義國(guó)內(nèi)《中國(guó)哺乳期乳腺炎診治指南》指出:哺乳期乳腺炎是在各種原因造成的乳汁淤積基礎(chǔ)上，引發(fā)的乳腺炎癥反應(yīng)，伴或不伴細(xì)菌感染。臨床表現(xiàn)為乳房疼痛，排乳不暢，乳腺局部出現(xiàn)腫塊，形狀為楔形或不規(guī)則形，可發(fā)生于乳房的任何部位，乳房皮膚可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，病變區(qū)域皮溫升高，有壓痛；全身癥狀包括發(fā)熱，體溫可達(dá)39—40℃，伴有寒戰(zhàn)、全身出汗、頭暈、乏力等癥狀。美國(guó)《母乳喂養(yǎng)學(xué)會(huì)（ABM）乳腺炎治療指南》關(guān)于哺乳期乳腺炎的定義：乳房的炎癥反應(yīng)，這個(gè)炎癥可能包含，也可能不包含細(xì)菌感染。當(dāng)乳房的某個(gè)區(qū)域出現(xiàn)腫脹或者“阻塞”時(shí)，發(fā)紅、疼痛、發(fā)熱都有可能出現(xiàn)，但不一定會(huì)出現(xiàn)感染。從乳房腫脹到非感染性乳腺炎再到感染性乳腺炎，甚至乳腺膿腫，這似乎是一個(gè)連續(xù)的過程。劃重點(diǎn)：乳腺炎≠細(xì)菌感染！??！乳腺炎≠細(xì)菌感染！??！乳腺炎≠細(xì)菌感染?。。⊙装Y反應(yīng)是機(jī)體與炎癥因子抗?fàn)幍囊粋€(gè)反應(yīng)，炎癥因子的產(chǎn)生包括細(xì)菌感染、真菌感染、病毒感染、蚊蟲叮咬、外傷等，細(xì)菌感染引起的炎癥需要使用抗生素，但無細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)不需要使用抗生素！既然乳房腫脹到非感染性乳腺炎再到感染性乳腺炎，甚至乳腺膿腫，是一個(gè)連續(xù)的過程，乳腺炎早期是否可以預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染呢？抗生素不是你想用就能用的！遵醫(yī)囑！遵醫(yī)囑！遵醫(yī)囑！抗生素是把雙刃劍：殺敵一萬，自損三千。抗生素≠消炎藥！抗生素≠消炎藥！抗生素≠消炎藥！抗生素只針對(duì)細(xì)菌等敏感菌引起的炎癥有效，對(duì)病毒、真菌、過敏、跌打損傷等引發(fā)的炎癥并沒有消炎作用。并且，抗生素在沒找到有害菌的情況下會(huì)濫殺無辜，將身體里的有益菌殺死，從而可能導(dǎo)致腹瀉，還會(huì)使人體免疫力下降。而細(xì)菌作為地球上最古老的生命形式之一，能在極端的環(huán)境中存活下來，是有它的過人之處的?？股乜梢詺⑺烂舾屑?xì)菌，但仍有部分細(xì)菌會(huì)在抗生素的作用下，變異成“超級(jí)細(xì)菌”：就是一些導(dǎo)致我們?nèi)祟惿〉募?xì)菌獲得了一種或幾種針對(duì)不同抗生素的盾牌，變得刀槍不入，很多抗生素拿它沒辦法，最終使人類無藥可治。它所對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)詞匯是“多重耐藥細(xì)菌”。這并不是存在于科幻小說中，臨床中并不少見。乳汁也并不是無菌的?。?！2015年西班牙學(xué)者對(duì)健康媽媽與乳腺炎媽媽母乳中的微生物進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)健康媽媽乳汁中有多種微生物，正常情況下處于平衡狀態(tài)，乳腺的細(xì)菌總數(shù)較少而多樣性豐富，這些母乳微生物，幫助嬰兒建立健康的腸道微生態(tài)，同時(shí)也對(duì)乳腺健康十分重要。任何干擾乳腺微生態(tài)平衡的因素，都使哺乳期的母親更容易患上乳腺炎。濫用抗生素就有可能導(dǎo)致這種平衡被打亂，使致病菌增生，會(huì)抑制其他細(xì)菌的數(shù)量，導(dǎo)致微生態(tài)失衡，誘導(dǎo)乳腺炎的發(fā)生。一定要根據(jù)不同的階段，接受針對(duì)性的個(gè)性化治療。雖然從乳房腫脹到非感染性乳腺炎再到感染性乳腺炎，甚至乳腺膿腫，這似乎是一個(gè)連續(xù)的過程，但是經(jīng)過正規(guī)治療后，大部分乳房腫脹的媽媽，通過科學(xué)乳房管理，被阻擋在非感染性乳腺炎階段；小部分媽媽，發(fā)展到感染性乳腺炎階段，經(jīng)過科學(xué)乳房管理+合理使用抗生素，也治愈了；僅有很少量的媽媽，發(fā)展到乳房膿腫。早期正確的做法是：持續(xù)冷敷+調(diào)整哺乳姿勢(shì)+勤喂+手?jǐn)D奶+退熱止疼藥（發(fā)熱或疼痛時(shí)使用）。劃重點(diǎn)：局部持續(xù)冷敷，而不是熱敷。熱敷會(huì)使乳汁分泌增加，加重堵奶，冷敷可使局部水腫消退，乳腺導(dǎo)管水腫消退后，局部阻塞的乳汁才可以排出。關(guān)于冷敷的辦法，比較方便的是小兒退熱貼，在家也可以使用干凈的冷毛巾，或卷心菜葉、土豆片等，至于哪個(gè)辦法更好，并沒有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，怎么方便怎么來吧。切記暴力按摩，暴力按摩會(huì)加重乳管水腫，使乳汁更不宜移出，并且會(huì)損傷乳管細(xì)胞，使乳汁漏到乳腺間質(zhì)，進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)。哺乳期乳腺炎的治療關(guān)鍵在于乳汁的移出，乳汁移出最有效的辦法：寶寶吸吮＞手?jǐn)D奶＞擠奶器。寶寶在身邊的時(shí)候，勤喂寶寶，如果寶寶不在身邊，可用手?jǐn)D奶或擠奶器的方法移出乳汁。2022年05月02日
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高雅軍主任醫(yī)師 北京市海淀區(qū)婦幼保健院 乳腺病防治中心 亞急性乳腺炎如何治療？其實(shí)治療最好的辦法就是讓孩子好好吃奶，讓乳汁流動(dòng)起來，如果說有一些輕度問題呢，通過乳汁流動(dòng)起來，它恢復(fù)正常了啊，乳汁沖洗這個(gè)導(dǎo)管，它把這個(gè)亞急性乳腺炎，嗯，凝固酶陰性產(chǎn)生的生物膜給它沖掉了，如果就順暢了，那么就好了，正常出產(chǎn)乳，如果說它的粘連比較嚴(yán)重，沖不開，那這個(gè)乳管它就慢慢廢掉了，它就不產(chǎn)乳了，嗯，這個(gè)是最好的方法，如果說特別疼，乳汁特別疼，那你就補(bǔ)充點(diǎn)這個(gè)。 益生菌治療就乳酸桿菌，嗯，康普樂你來治療一下，來緩解疼痛也可以。 嗯，時(shí)間不多了，我回答一下這個(gè)問題吧，哺乳期。 局部淤積硬結(jié)，發(fā)燒40度。2022年02月22日527
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 哺乳期乳腺炎是常見的影響產(chǎn)婦身心健康和母乳喂養(yǎng)的原因。本身產(chǎn)婦已經(jīng)經(jīng)過九死一生的懷孕和生產(chǎn)，經(jīng)歷過身心的各種不適，生產(chǎn)后還要經(jīng)歷乳腺炎，給產(chǎn)婦進(jìn)一步帶來康復(fù)上的困難和不能順利哺乳給嬰兒最好的母乳的擔(dān)憂。 今天在此談?wù)劜溉槠谌橄傺椎姆制诤椭委熢瓌t，希望已患乳腺炎的媽媽們能早日從乳腺炎的陰影中走出，能恢復(fù)哺乳的盡早恢復(fù)哺乳，不能恢復(fù)哺乳的盡早決定斷奶以利于乳腺炎的早日康復(fù)。 哺乳期乳腺炎可以分為早期乳汁淤積期，中期蜂窩組織炎期和后期膿腫形成期。每個(gè)期界限有時(shí)并不很明顯。三個(gè)期可均有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如發(fā)熱，全身酸疼的。 乳汁淤積期有乳腺疼痛，結(jié)塊，伴高熱，無明顯皮膚紅腫，發(fā)熱時(shí)間一般1－2天，不超過3天。 蜂窩組織炎期有明顯乳腺紅腫熱痛，可伴發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱超過3天以上。 膿腫形成期在蜂窩組織炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部化膿，查體或超聲可以發(fā)現(xiàn)膿腫?？稍诜涓C組織炎期抗炎治療后局限，也可以沒抗炎進(jìn)展化膿。 早期乳汁淤積期，相當(dāng)于下水道有堵塞，時(shí)間不長(zhǎng)，上面水還沒明顯細(xì)菌生長(zhǎng)。治療上以疏通淤積的乳汁為主，物理退熱為輔?？梢钥紤]暫時(shí)不要用抗生素，對(duì)于大部分乳汁淤積期患者，仍可喂奶。 中期蜂窩組織炎期，該期有明顯的細(xì)菌繁殖，代表淤積的乳汁已經(jīng)有細(xì)菌大量繁殖，堵塞的下水道的水已經(jīng)開始渾濁，這時(shí)除了疏通乳汁外，必需應(yīng)用抗生素消滅細(xì)菌了。可以應(yīng)用退燒藥。該期建議暫停哺乳，待乳腺炎明顯好轉(zhuǎn)，抗生素停藥3天以上，再開始從新哺乳。 后期的膿腫形成期，該期有大量細(xì)菌生長(zhǎng)。除了抗生素應(yīng)用抑制細(xì)菌外，根據(jù)情況，可以穿刺抽膿（一般是抗炎局限后更合適），也可以切開膿腫引流（一般用于沒用過抗生素的膿腫形成急性期，可以快速改善全身炎癥反應(yīng)）。一般膿腫形成期可以考慮斷奶藥物，減少乳汁分泌，加快乳腺炎的康復(fù)。 具體情況還需具體看。有一個(gè)原則不會(huì)錯(cuò)，也就是一旦發(fā)生，盡早需求醫(yī)療幫助，避免早期變中期，中期變嚴(yán)重后期。這樣，恢復(fù)快，也爭(zhēng)取早日恢復(fù)哺乳。2022年01月20日459
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黃曉曦主任醫(yī)師 福建省婦幼保健院 甲狀腺、乳腺外科 肉芽腫性乳腺炎是一種非細(xì)菌感染的非干酪樣壞死、局限于乳腺小葉，形成肉芽腫為主要特征的乳腺慢性炎癥性疾病，常形成微膿腫、潰瘍、竇道。此病常見于年輕女性，主要表現(xiàn)為乳腺腫塊和疼痛，疾病病程漫長(zhǎng)，治療不當(dāng)病情容易反復(fù)，對(duì)患者的身心均易造成較大傷害，同時(shí)該病容易誤診誤治或者治療不當(dāng)，導(dǎo)致遷延不愈。 主要病因： 1.自身免疫反應(yīng)：本病細(xì)菌、真菌培養(yǎng)或染色均為陰性，抗生素治療無效，組織學(xué)變化類似于肉芽腫性甲狀腺炎等自身免疫性疾病。 2.炎性反應(yīng)：病變中可見微膿腫，上皮樣巨噬細(xì)胞及異物肉芽腫形成，認(rèn)為本病的發(fā)生為局部感染、創(chuàng)傷及化學(xué)物質(zhì)引起炎癥，因炎性損傷導(dǎo)致導(dǎo)管上皮破壞，管腔內(nèi)容物進(jìn)入小葉間質(zhì)，引起肉芽腫性炎癥。 典型癥狀： 1.單純腫塊型：腫塊發(fā)生于乳腺邊緣，先有乳房的疼痛，而后出現(xiàn)乳房紅腫。 2.腫塊伴膿腫型：乳房疼痛、腫塊、流膿依次出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。 3.難治型：乳腺病變廣泛，形成皮下膿腫和復(fù)雜竇道，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。 治療： 肉芽腫性乳腺炎以手術(shù)治療為主，微創(chuàng)旋切和微波消融也可以考慮。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可使腫塊縮小，但抗生素治療無效，中西醫(yī)結(jié)合可明顯提高療效。手術(shù)治療后有一定的復(fù)發(fā)率，而且可能導(dǎo)致乳腺組織的缺損，影響乳房的美觀。但術(shù)后仍可擇機(jī)進(jìn)行乳房整形手術(shù)。 飲食調(diào)理： 乳腺炎患者平時(shí)的飲食一定要清淡、易消化，多吃含維生素豐富的蔬菜和水果，這對(duì)消除炎癥作用很大。忌食高脂肪及油炸肥膩的食物，這些食物會(huì)增加體內(nèi)濕熱，多吃會(huì)加重病情。也要避免外源性雌激素的攝入，謹(jǐn)慎服用可能引起內(nèi)源性激素紊亂的藥物和食品，少食蜂蜜等含雌激素較高的食物。 日常護(hù)理： 1.若發(fā)現(xiàn)乳頭內(nèi)陷，應(yīng)及時(shí)予以糾正回復(fù)。經(jīng)常保持乳頭清潔，清除分泌物，并避免異物阻塞輸乳孔。避免乳房鈍性外傷，防止意外撞擊。 2.慎用含雌激素類的保健品、美容化妝品、豐乳產(chǎn)品，少用一次性塑料制品。 3.保持良好的心態(tài)和健康的生活節(jié)奏,避免不良精神刺激，如緊張、憂郁、憤怒、悲傷等心理。 4.少穿束胸或緊身衣，選用型號(hào)合適、柔軟、透氣、吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)文胸，睡眠時(shí)可除去文胸。 5.適度規(guī)律的性生活能促進(jìn)乳房的血液循環(huán)，有利于女性乳房的健康。 6.正確對(duì)待乳腺疾病，發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊等問題應(yīng)及時(shí)就診，以利于早期診斷、早期治療。2022年01月07日933
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黃曉曦主任醫(yī)師 福建省婦幼保健院 甲狀腺、乳腺外科 非哺乳期乳腺炎是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明的特殊炎癥，是免疫系統(tǒng)疾病，包括漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎。 近年該病發(fā)病率明顯增多，雖然是良性疾病，但治療效果不佳，多次手術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，膿腫反復(fù)破潰形成竇道、瘺管或潰瘍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，被稱為“不死的癌癥”，對(duì)廣大女性身心健康造成嚴(yán)重的傷害。 非哺乳期乳腺炎分為隱匿型、腫塊型、膿腫型等。由于病期較長(zhǎng)，要根據(jù)不同類型和具體情況采取相應(yīng)的治療方法，這樣在治療方面才更有效果。比如對(duì)于早期病癥，可采用中西藥配合治療，這樣更有利于病癥恢復(fù)。治療方法包括藥物、手術(shù)切除及微創(chuàng)治療等。同時(shí)，治療期間還要應(yīng)用一些可以提高自身免疫能力的方式，從而徹底治愈疾病。 非哺乳期乳腺炎治療方法包括： 1. 抗生素及抗結(jié)核藥物 2. 激素藥物治療 3. 中醫(yī)療法 4. 手術(shù)治療： ①切開引流術(shù)； ②乳腺區(qū)段切除術(shù)；③乳房單純切除術(shù)及皮下腺體切除術(shù)（毀形嚴(yán)重，多需二期乳房再造） 5. 微創(chuàng)旋切治療：在B超定位下通過真空輔助旋切，進(jìn)行腫塊切除。切口小，約3mm，無縫線，愈合后創(chuàng)口幾乎沒有明顯疤痕。 6. 微波消融治療：超微創(chuàng)無疤痕，保全乳房外形及質(zhì)感。是通過局部微波熱效應(yīng)，使病變組織變性從而殺死炎癥細(xì)胞，腫塊3-6個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸吸收至消失，可重復(fù)治療。2022年01月01日889
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廖明娟副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科 根據(jù)目前的研究認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病的發(fā)生與乳腺導(dǎo)管分泌物過度分泌或排泄不暢有關(guān)，乳腺一般有10~15個(gè)主導(dǎo)管，像一棵大樹的主要樹枝，主導(dǎo)管還有很多分支，構(gòu)成乳腺的二級(jí)、三級(jí)導(dǎo)管，這些導(dǎo)管分泌物過多或排泄不暢，長(zhǎng)期刺激導(dǎo)管壁，會(huì)引發(fā)本病的發(fā)生。因此，該病的病灶具有散在性和多發(fā)性的特點(diǎn)。一般的乳房腫塊切除手術(shù)不能根治本病，或者說僅能有效治療一些病變范圍相對(duì)局限的患者。這也是龍華醫(yī)院不在疾病初期即進(jìn)行手術(shù)治療的原因，待病情穩(wěn)定后可選擴(kuò)創(chuàng)治療，擴(kuò)創(chuàng)的目的在于打通膿腔、引流通暢，就目前近十年的隨訪及結(jié)果來看，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。 由于乳腺導(dǎo)管分布廣泛，病變的乳腺導(dǎo)管分布常非集中在單一導(dǎo)管，給治療帶來一定難度，預(yù)后也具有較高不確定性，術(shù)后患者出院后應(yīng)于門診隨訪，口服中藥鞏固治療，對(duì)于降低復(fù)發(fā)有一定幫助。 以上內(nèi)容摘自《乳房知識(shí)問答》（陳紅風(fēng) 廖明娟主編），轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2021年11月14日510
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 本文來源栩栩乳生畫光陰武漢大學(xué)中南醫(yī)院甲狀腺乳腺外科吳高松對(duì)于肉芽腫性小葉性乳腺炎的治療有很多種：目前，除了診斷外，關(guān)于疾病的名稱，病因，病機(jī)，臨床表現(xiàn)的分類以及治療方法，都沒有統(tǒng)一的證據(jù)和確切規(guī)范的名稱。在聊肉芽腫性小葉性乳腺炎的治療之前，我們先聊一下爭(zhēng)議的問題。醫(yī)生查手機(jī)里的治療指南前幾天有個(gè)患者投訴醫(yī)生，說她得出診斷后，正在查手機(jī)關(guān)于該病的治療方案。她嚇的不輕，覺得醫(yī)生根本不會(huì)，查手機(jī)的事情，不應(yīng)該是不懂的人干的嗎？了解后才知道，這個(gè)醫(yī)生在查乳腺癌治療的NCCN指南和CSCO指南，根據(jù)情況給出對(duì)應(yīng)的答案。站在醫(yī)生的立場(chǎng)上：這些指南用的多了，也不一定記得準(zhǔn)確，查一查是正常的，也是為了更好的醫(yī)治病患。站在患者的立場(chǎng)上：你就是背不過，也不要對(duì)著我們查資料，讓人感覺心里沒底呀。疾病的治療指南和專家共識(shí)是什么它是一套標(biāo)準(zhǔn)化的方案，對(duì)醫(yī)生治病的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有建議。如果你擔(dān)心自己的治療不是最好的；醫(yī)生的水平不一樣；會(huì)不會(huì)想掙錢，過度治療等。指南就是解決這些問題的答案。指南上，對(duì)于一種病如何做檢查，如何治療，如何手術(shù)，如何用藥，劑量多少，聯(lián)合用藥等，幾乎所有的常見病都有指南。對(duì)于一種病，不論是醫(yī)生操作起來多么輕車熟路都會(huì)用到指南，例如麻醉有《麻醉學(xué)操作指南》；手術(shù)有《闌尾炎診治指南》甲狀腺，乳腺癌都有自己的指南；對(duì)于一個(gè)冠心病人可能用到10個(gè)指南，包括《高血壓管理指南》《中國(guó)心血管疾病預(yù)防指南》等。指南的用處如果你報(bào)考駕校，或者公司培訓(xùn)，以及作為一名警察，消防員等，都會(huì)用到急救的指南，這個(gè)指南會(huì)告訴你，心外按壓次數(shù)是100-120次/分，按壓的深度是5cm，每次按壓30次，要給病人做兩次人工呼吸等。這每一步動(dòng)作不管是北京協(xié)和醫(yī)院，阜外醫(yī)院，華西醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，更或者是一名警察或消防員都會(huì)按照這個(gè)步驟去操作。指南打破了專家，名醫(yī)與普通醫(yī)生對(duì)于簡(jiǎn)單基礎(chǔ)疾病的診療水平差異，它是地板，保證了最基本，最規(guī)范的治療。沒有指南的肉芽腫性小葉炎根據(jù)上面四篇文章的內(nèi)容可以看出，肉芽腫性小葉性乳腺炎由于命名，病因，臨床表現(xiàn)沒有統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外的報(bào)道也比較少。對(duì)于治療目前還處于百花齊放，百家爭(zhēng)鳴的階段。個(gè)人觀點(diǎn)是：殊途同歸，只要是對(duì)患者有利，對(duì)病情能夠康復(fù)的治療方案，沒有對(duì)錯(cuò)，只有更優(yōu)！肉芽腫性小葉性乳腺炎治療的歷程：雖然診斷已經(jīng)明確，但是治療方法還存在爭(zhēng)議。針對(duì)不同情況的患者；專家們的選擇也是從中醫(yī)到西醫(yī)，從非手術(shù)到手術(shù)在這四項(xiàng)選擇中更換。這四種選擇，各有所長(zhǎng)，各有利弊甚至互相結(jié)合。手術(shù)治療，病程短，痛苦時(shí)間短，但是對(duì)乳房外形有很大的影響，臨床上用這種方法的占50%左右。非手術(shù)治療，可能需要很長(zhǎng)時(shí)間的激素和中藥的治療，病情反復(fù)，心理傷害的時(shí)間長(zhǎng)一些，但是對(duì)乳房的傷害小，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生選擇了微創(chuàng)或者保守的治療。一，非手術(shù)治療藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素治療醋酸潑尼松40-60mg，qd，4-6周，以后每周減5mg，直到減到5mg吃一周停藥?；蛘呔植坑脻娔崴升埻磕ǎ植刻瞧べ|(zhì)激素治療可有效減少治療的副作用。使用潑尼松龍(0.125%)(潑尼諾軟膏)涂抹于病灶處，每天 2 次，連續(xù) 4 天，隨后間隔 3 天，以 1 周為一個(gè)周期，持續(xù)涂抹至癥狀消失。半數(shù)以上患者患乳的炎癥癥狀可明顯消失，瘺管開口或皮膚破潰愈合，無明顯的激素相關(guān)不良反應(yīng)。（2）抗生素治療有條件的醫(yī)院可以根據(jù)細(xì)菌檢測(cè)的結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素，來尋找用抗生素治療的證據(jù)?？股刂委熞部梢杂糜诨鶎俞t(yī)生的診斷性治療，如治療無效，可以根據(jù)癥狀，體征，輔助檢查來診斷該病。GLM 為無菌性炎癥，也有專家在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)了短小的棒狀桿菌。即使是伴有感染或膿腫的患者，僅使用抗生素往往不能控制病情或改善病情。（3）免疫抑制劑治療甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）與激素合用對(duì)控制病情進(jìn)展有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可減少激素用量 60,61。MTX 的使用劑量為 7.5～15mg/周，單藥治療持續(xù) 1 年，癥狀緩解后逐漸減量。治療期間密切觀察不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷、骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎、葉酸缺乏、胃腸道反應(yīng)等（4）溴隱亭治療合并高泌乳素血癥的GLM 患者具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 15。Nikolaev 等提出切除垂體腺瘤后使用低劑量類固醇激素治療對(duì)此類患者有效。Aghajanzadeh 等 23 報(bào)告了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合溴隱亭（5～10mg/d）治療的有效率為 31%。（5）中藥治療中醫(yī)藥是博物學(xué)，也是國(guó)家瑰寶。很多中醫(yī)院的存在以及中醫(yī)藥流傳千年而存在。中醫(yī)上認(rèn)為該病為半陰半陽證，消癰乳康湯加減配合中藥外治，效果客觀，同時(shí)認(rèn)為該病是血虛造成的，補(bǔ)血也可以有效果。中醫(yī)根據(jù)病人的腫塊期，膿腫期，竇道期三期內(nèi)配合中藥及中藥外治有很好的療效。二，手術(shù)治療專家意見：手術(shù)治療包括膿腫切開、區(qū)段切除術(shù)、擴(kuò)大切除以及乳房切除術(shù)。手術(shù)切除對(duì)病灶局限，無膿腫、竇道等復(fù)雜性病變最有利，規(guī)范的手術(shù)治療有良好的治療效果。對(duì)于復(fù)雜性病變，應(yīng)考慮聯(lián)合多種治療方式，充分評(píng)估切除范圍。病變廣泛者采取全乳切除術(shù)后進(jìn)行全乳房重建時(shí)最好使用自體組織而不是硅膠植入物，后者可能會(huì)增加因異物反應(yīng)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)適應(yīng)證：（1）藥物治療無效、無法耐受藥物的副作用或依從性差不接受長(zhǎng)期藥物治。（2）藥物治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)。（3）藥物治療無效，無法耐受藥物的副作用或配合性差，不能接受長(zhǎng)期的服藥治療。（4）藥物或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者。手術(shù)禁忌癥：（1）病變廣泛，累及乳房三個(gè)及以上象限。（2）病情復(fù)雜，伴膿腫、竇道瘺管形成以及持續(xù)性傷口感染（皮膚破潰流膿）等急慢性表現(xiàn)。（3） 病程長(zhǎng)，合并四肢結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等全身性表現(xiàn)，患者心理壓力大，痛苦不堪要求手術(shù)治療迅速緩解癥狀。手術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)切口結(jié)合乳暈和破潰口進(jìn)行選擇；參照腫瘤手術(shù)的無瘤技術(shù)原則，乳房矯形或一期重建前，更換所有手術(shù)器械、手套等，重新加鋪無菌中單進(jìn)行隔離；乳頭內(nèi)的病灶，要一并剔除；乳頭基底雙層荷包縫合使乳頭外突以避免術(shù)后內(nèi)陷，矯正乳頭先天性或繼發(fā)性內(nèi)陷；切除范圍較大者可行自體組織移位塑形。三 ，中西醫(yī)結(jié)合治療一項(xiàng)發(fā)表于2020年的一篇關(guān)于《中西醫(yī)結(jié)合治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床效果的Meta分析》中一共納入9項(xiàng)研究，共664例GM患者。研究發(fā)現(xiàn)，在有效率方面，中西醫(yī)結(jié)合治療中明顯優(yōu)于西醫(yī)，但是對(duì)于復(fù)發(fā)率方面中西醫(yī)結(jié)合低于西醫(yī)。因此，在治療該病的時(shí)候可以結(jié)合患者的病情考慮是否采取哪些方法和手段。作者寄語：對(duì)于該病作者只是查了一些近三年的文獻(xiàn)，以及采訪了一些專家，用我的筆來記錄專家的診治經(jīng)驗(yàn)和方法。希望此文能夠起到拋磚引玉的作用，更有幸能給一些剛?cè)胄械哪贻p醫(yī)生提供一些淺顯的資料。栩栩乳生畫光陰用文字和圖畫，剪一段光陰，講一段故事。關(guān)于醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，關(guān)于醫(yī)學(xué)最美插畫，關(guān)于醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資訊，伴你一起走過光陰里的點(diǎn)點(diǎn)滴滴121篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號(hào)2021年09月30日1895
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晏濱主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 母乳是嬰兒理想的天然食物，利于嬰兒的健康、生長(zhǎng)、發(fā)育以及免疫系統(tǒng)的建立，可謂益處良多，然而，很多寶媽卻因?yàn)椴溉槠谌橄傺准跋嚓P(guān)問題終止母乳喂養(yǎng)------自從生了娃，辛苦了寶媽，天天在喂奶，乳腺炎卻來了。。。一、哺乳期乳腺炎是什么？ 哺乳期乳腺炎也叫產(chǎn)后乳腺炎，多發(fā)生于產(chǎn)后3-4周，多數(shù)為乳腺的急性化膿性炎癥，初產(chǎn)婦更為常見。乳汁淤積是發(fā)病的重要原因，細(xì)菌主要通過破損的乳頭入侵，致病菌多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為溶血性鏈球菌。主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳房紅、腫、熱、痛，局部腫塊，形狀為楔形或不規(guī)則形，可發(fā)生于乳房任何部位，甚至形成膿腫，多數(shù)有發(fā)燒，體溫可高達(dá)39-40℃，常伴有寒戰(zhàn)、頭暈、乏力等。二、為什么會(huì)患哺乳期乳腺炎呢？哪些因素可以造成乳腺炎呢？我們來梳理一下。乳頭破損，常因?yàn)椴溉闀r(shí)銜接姿勢(shì)不正確；乳房外傷，乳乳房受壓（胸罩壓迫或汽車安全帶擠壓等）、被嬰兒踢傷或抓傷、用力按摩使乳房局部受傷，組織水腫，局部壓力增大；過度排空乳房造成乳汁過多；哺乳間隔時(shí)間過長(zhǎng)；嬰兒疾病等原因?qū)е碌哪笅敕蛛x；母親過度疲勞或嚴(yán)重的負(fù)面情緒影響；嬰兒腭裂或舌系帶過短等導(dǎo)致乳頭含接困難；曾經(jīng)患過乳腺炎。三、患了哺乳期乳腺炎怎么辦呢？哺乳期乳腺炎的治療原則是充分休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，有效排出乳汁，合理使用抗生素、止痛藥，適當(dāng)補(bǔ)液。形成膿腫的，建議微創(chuàng)治療。局部治療：① 乳房按摩，有效的乳房按摩可以排出淤積乳汁，刺激泌乳反射，保持乳管通常，減輕乳房腫脹。注意：按摩前注意洗手、保暖，按摩力度要適中，切忌暴力按摩，避免導(dǎo)致疼痛的按摩和各種形式的強(qiáng)力按壓，后者會(huì)增加乳腺組織損傷和水腫，加重病情。②吸奶器的使用，建議使用電動(dòng)吸奶器進(jìn)行吸乳治療，可佩戴大小合適的吸乳護(hù)罩，通過刺激泌乳反射促進(jìn)乳汁排出。注意：吸力要適度，吸乳時(shí)間不宜過長(zhǎng)，使用吸奶器最重要的是將吸乳護(hù)罩放置在正確的位置。③炎癥部位（紅腫、疼痛區(qū)域）的藥物治療：25%硫酸鎂濕敷，每次20min，每日3次；或者，3%高滲鹽水濕敷，每次20min，每日3次。注意：皮膚破損時(shí)禁用。④乳頭破損及疼痛處理，每次排乳后用母乳或羊脂膏外涂，羊脂膏可有效緩解乳頭干燥疼痛，滋潤(rùn)肌膚。2.全身治療① 抗生素治療，下列情況下應(yīng)使用抗生素：局部明顯紅腫、壓痛，體溫高于38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12*109/L；乳頭破損伴感染；癥狀輕微乳腺炎，經(jīng)保守治療1-2天沒有改善或病情加重；乳汁培養(yǎng)明確存在致病菌。停藥指征：建議抗生素使用療程10-14天。停藥指征為局部體征消失、體溫正常超過3天、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。② 疼痛及發(fā)熱處理，熱敷和冷敷交替可以促進(jìn)乳汁排出和減輕疼痛。 熱敷用于哺乳前，熱敷過程中按摩乳房，可以刺激泌乳，局部明顯紅腫不建議熱敷。 冷敷用于哺乳后、乳房按摩或吸奶器使用后，可以減輕乳房腫脹和疼痛。 局部應(yīng)用卷心菜葉、土豆片外敷有一定的效果，但沒有科學(xué)證據(jù)支持。 口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬止痛或退熱，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。止痛可幫助噴乳反射，促進(jìn)乳汁有效排出。3.哺乳期乳腺膿腫處理，建議超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺引流、小切口置管引流或膿腫切開引流。四、哺乳期乳腺炎可以預(yù)防嗎？正確的哺乳方式；2.各種原因的乳汁淤積應(yīng)立即采取有效措施，切忌暴力排乳；3.充分休息；4.保持良好衛(wèi)生習(xí)慣和愉悅心情；上海市第一人民醫(yī)院·甲乳外科為您的乳腺健康保駕護(hù)航?。ㄗⅲ翰糠謭D片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)告知，立即刪除。參考文獻(xiàn)：2020版中國(guó)哺乳期乳腺炎診治指南）2021年09月22日1957
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2021年09月15日950
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）發(fā)病率正在逐年遞增，在國(guó)內(nèi)該病約占乳腺良性病變的4%~5%。NPM主要分為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）、導(dǎo) 管 周 圍 乳 腺 炎（periductal mastitis，PDM）、肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）3大類，其中以炎PDM和GLM最常見。 NPM 常表現(xiàn)為非周期性乳房痛、乳頭凹陷、乳房腫塊、乳腺膿腫、潰瘍、竇道以及瘺管形成。本病易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致全乳切除。MDE多見于成年女性，其臨床表現(xiàn)有時(shí)與PDM類似，該病的特征性臨床表現(xiàn)為乳管內(nèi)分泌物淤滯導(dǎo)致引流不暢，乳管擴(kuò)張，可伴有不同顏色和性狀的乳頭溢液。 導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）是NPM中最常見的類型，可見于各年齡段的女性。也有人稱為漿細(xì)胞性乳腺炎。PDM的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括乳頭溢液、乳房腫塊、反復(fù)發(fā)作的乳暈周圍膿腫以及乳腺導(dǎo)管瘺。 肉芽腫性小葉性乳腺炎（GLM）是一種相對(duì)罕見的乳腺良性疾病，多見于育齡經(jīng)產(chǎn)婦，又被稱為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM）。其病因尚不明確，可能與自身免疫反應(yīng)、細(xì)菌感染（特別是棒狀桿菌感染）以及內(nèi)分泌紊亂（原發(fā)性或繼發(fā)性高泌乳素血癥）等相關(guān)，長(zhǎng)期服用某些藥物如胃復(fù)安、吩噻嗪、利培酮等，易引起高泌乳素血癥，也易導(dǎo)致本病的發(fā)生。GLM的臨床表現(xiàn)為乳房反復(fù)發(fā)作的膿腫、腫塊、潰瘍、竇道，部分GLM病例有關(guān)節(jié)痛、下肢結(jié)節(jié)性紅斑等全身表現(xiàn)。 乳腺超聲乳腺超聲是診斷乳腺良性疾病的首選檢查方法。超聲檢查有助于鑒別NPM和其他的乳腺良惡性疾病，但無法直接區(qū)分PDM和GLM。 病理檢查是診斷NPM的金標(biāo)準(zhǔn)，可作為確診該病的依據(jù)。MDE/PDM 主要位于大導(dǎo)管及葉間導(dǎo)管，可伴有各類炎細(xì)胞浸潤(rùn)，GLM的病理表現(xiàn)主要以終末導(dǎo)管小葉單位為中心呈灶狀分布。 PDM 與 MDE 的治療較為類似，而 GLM 的治療方法則與前兩者截然不同，應(yīng)在病理確診的條件下進(jìn)行分類診療。 MDE的治療 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的藥物治療主要包括抗菌藥物治療和抗結(jié)核藥物治療，除此以外，國(guó)內(nèi)還有學(xué)者使用三苯氧胺、激素配合中藥治療乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，均有一定療效。手術(shù)治療：手術(shù)是徹底治愈 MDE 的唯一方法。切開引流術(shù)適用于臨床提示有膿腫形成者。乳腺腺葉區(qū)段切除或腺葉象限切除術(shù)可用于膿腫形成或腫塊明顯的患者。局部病灶根治性大面積切除術(shù)多應(yīng)用于病灶涉及范圍廣，累及兩個(gè)及以上象限者。單純?nèi)橄偾谐g(shù)適用于腫塊大、病灶多發(fā)或膿腫反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致瘢痕形成并伴有瘺管形成者。 PDM的治療 藥物治療：炎癥急性期可采用抗菌藥物和甲硝唑控制感染，在未獲得感染菌種和藥敏結(jié)果之前，可采用廣譜抗菌藥物，獲得藥敏結(jié)果以后，依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。對(duì)于反復(fù)發(fā)作形成竇道的PDM，可采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺三聯(lián)抗分枝桿菌治療，治療過程中需要根據(jù)細(xì)菌亞群和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，用藥期間需要監(jiān)測(cè)肝、腎功能，避免嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。 手術(shù)治療：手術(shù)宜選擇在急性期炎癥已控制，腫塊已穩(wěn)定并局限時(shí)進(jìn)行。手術(shù)目的是完整切除病灶，在保持切緣陰性的基礎(chǔ)上盡量保留正常的乳腺組織，并徹底切除肉眼可見的病灶。膿腫形成者可行穿刺抽吸術(shù)，不推薦切開引流。乳腺區(qū)段切除術(shù)適用于周圍型腫塊或經(jīng)藥物治療后還殘留腫塊者。合并乳頭內(nèi)陷者應(yīng)同時(shí)行矯正手術(shù)，否則疾病易復(fù)發(fā)。 GLM的治療期待療法適用于癥狀較輕、范圍較小的單發(fā)病灶。大約半數(shù)的GLM不經(jīng)特殊的治療可以自行緩解。糖皮質(zhì)激素治療是治療GLM的主要藥物，在GLM的治療過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。目前推薦連續(xù)使用3~6個(gè)月，可防止疾病復(fù)發(fā)。2021年08月01日1056
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