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劉殿雷副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 大家好，今天我們探討導(dǎo)致乳腺增生的原因，乳腺增殖癥呢，它首先不是一種病，它可以是一種癥狀，或者是一種現(xiàn)象，從目前研究看呢，乳腺增生的原因是多因素的具體原因不小，目前主要認(rèn)為是內(nèi)分泌失調(diào)，可導(dǎo)致乳腺增生，特別是黃體素的減少雌激素水平的增多是導(dǎo)致乳腺增生的重要原因之一，那么我們生活中如何減輕乳腺增生癥呢，那么就是要減少內(nèi)分泌失調(diào)的發(fā)作，就是主要呢體現(xiàn)在呢，就是作息規(guī)律，呃，情緒波動(dòng)比較大，不要生氣阿，不要使用。 含有雌激素的食物，不要使用含有雌激素的液面霜等。2019年09月24日
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王靖主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 近年來(lái)乳腺疾病的發(fā)病率不斷上升，困擾著女性健康。其中乳腺增生更是成為了常見(jiàn)病，得了乳腺增生總是覺(jué)得，完蛋了，是不是會(huì)得乳腺癌？心理瞬間埋下了陰影，究竟乳腺增生有什么影響呢？ 首先，先了解一下什么是乳腺增生吧？乳腺增生是婦女常見(jiàn)的乳腺疾病，又名小葉增生。目前我國(guó)生育女性中70%-80%患有不同程度的乳腺增生，（隨便在大街上拉一個(gè)女人都會(huì)有不同程度的增生）且發(fā)病率不斷呈上升、低齡化趨勢(shì)，很多20歲左右的女性也開(kāi)始出現(xiàn)乳腺增生。 乳腺增生會(huì)有什么體征呢？乳房腫塊： 腫塊有單個(gè)或多個(gè)，小的有玉米粒大小，大的有3-4CM。乳房腫塊常常隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)期前腫塊變大變硬，經(jīng)期后腫塊縮小變軟，常有觸痛。 乳房疼痛： 乳房脹痛或刺痛，有一側(cè)乳房疼痛、兩側(cè)乳房都疼痛、乳頭疼痛的情況。經(jīng)期前痛疼出現(xiàn)或加重，經(jīng)期后便減輕或消失。情緒的好壞也會(huì)影響乳房疼痛的程度，這種與月經(jīng)周期及情緒變化有關(guān)的疼痛是乳腺增生病臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)。 乳頭溢液： 少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，多為淡黃色或淡乳白色，也有少者經(jīng)擠壓乳頭可見(jiàn)溢出溢液。如果出現(xiàn)血性或咖啡色溢液 需要謹(jǐn)慎，并及時(shí)就醫(yī)。 為什么會(huì)得乳腺增生呢？原因一：長(zhǎng)期情緒不良。有些女性性格比較急躁，反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，情緒激發(fā)后很難平靜下來(lái)。由于強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)而影響了正常的社會(huì)適應(yīng)，使其經(jīng)常處于心境不美麗，從而導(dǎo)致丘腦--垂體--卵巢軸功能的紊亂，造成雌激素偏高，黃體酮不足，引起乳房結(jié)構(gòu)紊亂，而致乳腺小葉增生。 原因二：高齡未婚、初產(chǎn)年齡過(guò)大；多次流產(chǎn)。從臨床資料看，高齡未婚和高齡初產(chǎn)婦女的乳房小葉增生發(fā)病率高于適齡婚育的婦女。多次流產(chǎn)也是誘因之一，因?yàn)閼言?周時(shí)，胚胎絨毛分泌的雌激素和孕激素會(huì)刺激乳腺增生，若多次做人流，增生的乳腺組織不易萎縮，更難恢復(fù)原狀而形成乳腺小葉增生。 原因三：產(chǎn)后不哺乳?，F(xiàn)在很多人女性因?yàn)楣ぷ?，身材，覺(jué)得辛苦等原因放棄了母乳，其實(shí)母乳喂養(yǎng)能增加?jì)雰旱牡挚沽?，還能降低乳腺增生和乳腺癌的發(fā)病率。有沒(méi)有后悔過(guò)放棄母乳？ 原因四：不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣。 現(xiàn)代生活水平的日益增加，飲食選擇越來(lái)越多，飲食結(jié)構(gòu)不合理，如脂肪攝入過(guò)多，可影響卵巢的內(nèi)分泌，強(qiáng)化雌激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞的刺激從而導(dǎo)致乳腺增生。另外，胸罩不要太緊，否則也會(huì)有礙乳腺健康。 如果女性患了乳腺增生怎么辦？第一，要知道乳腺增生的發(fā)病原因，患有乳腺增生后，杜絕一些乳腺增生的發(fā)生因素。乳腺增生的治療一般以自我調(diào)節(jié)為主，以輔助用藥為輔，調(diào)整自己的情緒，改變不良生活習(xí)慣。盡量少吃高能量、高脂肪的快餐食品，還要盡量避免一些刺激性的食物如特別辣的食物、濃咖啡、濃茶，多吃一些清淡食物，從自己的角度去緩解和改變。 第二，得了乳腺增生要定期自查，如果發(fā)現(xiàn)有腫塊，或者有與平時(shí)不一樣的地方，如月經(jīng)結(jié)束以后腫塊不縮??；質(zhì)地較硬，這樣的情況都應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。再者，乳腺增生主要表現(xiàn)為疼痛酒窩狀凹陷警惕乳腺癌，自己沒(méi)把握時(shí)一定到醫(yī)院請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生檢查。 第三，需立即就醫(yī)的情況： 乳腺增生疼痛影響了正常的生活或工作。 疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),在3個(gè)月以上,或月經(jīng)結(jié)束10天后疼痛癥狀還沒(méi)有消失。 平躺時(shí),用除拇指外的四指按壓,能摸到腫塊,有刺痛、鈍痛感,與月經(jīng)周期和情緒聯(lián)系不明顯。 第四，需手術(shù)治療的乳腺增生： 乳腺腫塊迅速增大,質(zhì)地變硬者,宜作局部腫塊切除手術(shù)。 乳腺腫塊單發(fā)于外上象限,觸診似有癌變者。 發(fā)病年齡在45歲以上,病變范圍廣泛,患者有乳腺癌家族史,伴有乳頭溢液者。 細(xì)針空刺或病理切片已發(fā)現(xiàn)有癌變者。 乳腺增生有哪些危害?乳腺增生是體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂，激素分泌不均衡引起的，雌激素分泌異常增多，孕激素相對(duì)減少，對(duì)乳腺的保護(hù)作用下降，所以產(chǎn)生乳腺結(jié)構(gòu)的異常。 育齡婦女大概百分之七八十都有不同程度的乳腺增生，大部分屬于單純性的乳腺增生，這種情況一般不會(huì)癌變。但是有一種乳腺增生就是病理上說(shuō)的囊性乳腺增生病，這種增生的腺泡導(dǎo)管末端高度擴(kuò)張形成囊腫，乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞可呈乳頭狀增生，導(dǎo)管內(nèi)形成乳頭狀瘤，這種情況屬于癌前病變。在囊性增生的基礎(chǔ)上容易出現(xiàn)非典型增生，中重度的非典型增生癌變的機(jī)會(huì)明顯增加，囊性增生合并非典型增生大概3%~4%的比例發(fā)生癌變，其它單純性增生，基本不會(huì)癌變。 所以說(shuō)，大部分女性都有不同程度的乳腺增生,對(duì)此不要太緊張，放松心情?？茖W(xué)認(rèn)識(shí)乳腺增生，正確面對(duì)，以平常心注意自己的身體。2019年09月18日2093
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武彪主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (普外)乳腺外科 乳腺增生是女性最普通、最常見(jiàn)的乳房癥狀，民間有種說(shuō)法叫“十女九增生”，這么常見(jiàn)的癥狀，也給很多女性帶來(lái)了很多的困擾，那么乳腺增生究竟是何方妖孽呢？什么是乳腺增生？乳腺在激素的影響下，乳腺腺泡細(xì)胞以及導(dǎo)管上皮細(xì)胞的數(shù)量增多，體積增大稱(chēng)之為乳腺增生。一般很多人在增生期會(huì)感覺(jué)乳房疼痛，或能摸到乳腺增厚，特別是經(jīng)前更為明顯，如果經(jīng)后，上述增長(zhǎng)自行消退，說(shuō)明這種增生是生理改變，不是病，也不需要治療。如果沒(méi)有消退或長(zhǎng)期存在，才可能是病理狀態(tài)，也叫乳腺增生癥，是由于內(nèi)分泌功能紊亂引起的乳腺小葉或?qū)Ч艿牧鰳釉錾圆∽?！?dǎo)致乳腺增生的原因有哪些？導(dǎo)致乳腺增生的原因比較復(fù)雜，總結(jié)一句話(huà)就是內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的，由于雌激素的分泌或攝入多大，刺激乳腺組織的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的。導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂的原因：月經(jīng)因素：月經(jīng)初潮年齡早，絕經(jīng)年齡晚飲食因素：攝入過(guò)多高熱量的食物（如脂肪、油炸食品等）營(yíng)養(yǎng)品及化妝品：很多女性的養(yǎng)容美顏的補(bǔ)品都含有雌激素，還有一些豐胸產(chǎn)品也含有雌激素，使用后容易導(dǎo)致乳腺增生。情緒因素：脾氣暴躁、精神抑郁、焦慮等不良情緒其他因素：如性生活不和諧、環(huán)境污染等哪些人更容易得乳腺增生？從導(dǎo)致乳腺增生的原因看以看出，乳腺增生多見(jiàn)于 25-40歲，月經(jīng)不太規(guī)律、經(jīng)量少、經(jīng)期短，未婚，未育或未哺乳和哺乳不良的女性；精神抑郁，情緒不穩(wěn)及經(jīng)常使用美容產(chǎn)品的女性容易得乳腺增生。乳腺增生按照不同的階段和病理形態(tài)可以分為以下三種：1.單純性小葉增生是乳腺增生的早期階段病變，和乳腺組織無(wú)明顯界限，這時(shí)腺體導(dǎo)管增加，乳腺小葉數(shù)量增多，可摸到米粒樣結(jié)節(jié)。2.囊性小葉增生是單純小葉增生進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)管出現(xiàn)明顯擴(kuò)張成囊狀，囊內(nèi)有分泌物積聚，病變內(nèi)有小囊腫存在，觸之有結(jié)節(jié)感。3.腺性小葉增生囊性小葉增生進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)小葉內(nèi)管腔和腺泡進(jìn)一步增生，纖維組織業(yè)增生，小葉范圍增大，輪廓不清，互相融合，乳房腺體增厚，局部有觸痛感。2019年07月12日1964
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盛志娟副主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 您的乳房被“增生”了么？很多女性月經(jīng)前伴隨乳房疼痛，很緊張，轉(zhuǎn)戰(zhàn)各處尋醫(yī)問(wèn)藥，生怕不積極治療就會(huì)癌變，事實(shí)真是這樣么？乳房是如何而來(lái)的呢？女孩從幼小到發(fā)育成熟，乳房從無(wú)到有，就是乳房腺體在雌激素作用下不斷增生的過(guò)程。從有到發(fā)育成熟再到哺乳也是腺體不斷增生的過(guò)程。絕經(jīng)后乳房開(kāi)始退化，腺體越來(lái)越少，逐漸被脂肪所代替﹒﹒﹒﹒﹒﹒由此看來(lái)女性的一生都和乳房腺體的增生有著割舍不斷的情感。月經(jīng)前乳房為什么會(huì)脹痛？乳房是女性的第二性征器官，自然她的存在和女性的雌激素是息息相關(guān)的：每個(gè)月經(jīng)周期女性的雌激素水平都在波動(dòng)，隨著雌激素水平的升高，子宮內(nèi)膜不斷增厚，乳房腺體不斷增生，月經(jīng)前內(nèi)膜厚度和乳房腺體增生都達(dá)到了高峰，這導(dǎo)致部分女性月經(jīng)前乳房脹痛，小腹脹滿(mǎn)不適。當(dāng)雌激素下降，子宮內(nèi)膜脫落形成月經(jīng)，乳房脹痛和小腹脹滿(mǎn)感逐漸消失，進(jìn)入下一次月經(jīng)周期。乳腺增生不是“病”乳房和子宮一樣每月都受體內(nèi)雌激素波動(dòng)的影響，乳房在行經(jīng)前增大，經(jīng)期后復(fù)舊發(fā)生在每一個(gè)月經(jīng)周期中，因此伴有不適和結(jié)節(jié)樣變非常常見(jiàn)，都屬于乳房正常的變化范圍。而且這種周期性變化大約持續(xù)20年左右，甚至更久。所以這種規(guī)律不是病，就像不能說(shuō)每個(gè)月的月經(jīng)是疾病一樣。月經(jīng)有多有少，增生也有輕有重；每月經(jīng)期腹痛的不同也和經(jīng)前乳房疼痛的輕重一樣，需要我們改變生活方式，調(diào)整生活規(guī)律來(lái)避免下一周期的繼續(xù)疼痛。中國(guó)特有的“乳腺增生”“乳腺增生”這個(gè)診斷只有中國(guó)有！國(guó)外是這樣定義乳腺增生的：“正常發(fā)育和退化過(guò)程中的失常”，“多數(shù)乳房疼痛可被視為“正?！?，有些疼痛令人較為苦惱，需引起注意，這種情況可以認(rèn)為一種“紊亂”，但極少數(shù)疼痛極為嚴(yán)重，而明顯影響生活質(zhì)量可被視為一種“疾病”。”由此看來(lái)我們平時(shí)說(shuō)的乳腺增生，其實(shí)只是正常的生理改變或者是一種生理失常。乳腺增生會(huì)變成乳腺癌么？小女孩長(zhǎng)大了會(huì)變成男孩么？當(dāng)然不會(huì)！所以，乳腺增生也不會(huì)變成乳腺癌！多數(shù)女性在就醫(yī)過(guò)程中診斷乳腺增生，其實(shí)原本的解釋是這樣：“乳房腺體隨體內(nèi)激素水平波動(dòng)，每月發(fā)生的腺體增生和退化的交替性變化，由此出現(xiàn)的乳房腺體脹痛，偶爾增生比較重時(shí)伴隨明顯的疼痛”?？蛇@個(gè)答案太長(zhǎng)，于是“乳腺增生”這一診斷名稱(chēng)就這樣被大家慢慢沿用了。也就是說(shuō)乳腺增生只需要您的癥狀就可以判斷。乳腺癌的發(fā)生是因?yàn)槿榉肯袤w周期性變化中，個(gè)別細(xì)胞發(fā)生突變，迅速而且變態(tài)的瘋長(zhǎng)形成的。有一種被診斷為“不典型增生”的疾病，確實(shí)有癌變風(fēng)險(xiǎn)！但它不是“上手一摸”或“做個(gè)檢查”就能診斷的，經(jīng)常是手術(shù)后做了病理化驗(yàn)才知道是它。所以它和我們談的“乳腺增生”并不一樣。乳房被“增生”了該怎么辦？大多數(shù)女性乳腺增生主要表現(xiàn)是月經(jīng)前或者排卵期乳房脹痛，偶爾增生明顯時(shí)會(huì)有可觸及的腺體增厚或者結(jié)節(jié)。當(dāng)女性情緒不穩(wěn)定或勞動(dòng)強(qiáng)度太大、失眠、精神壓力過(guò)大都會(huì)引起乳房疼痛，這就像突然走路太多腿會(huì)疼一樣，都是因?yàn)樯眢w原本的一些規(guī)律被打破引起的不適感，所以當(dāng)您情緒規(guī)律、勞動(dòng)強(qiáng)度規(guī)律、睡眠規(guī)律、精神因素規(guī)律的時(shí)候，您的乳房也就規(guī)律了，不會(huì)那么疼，不會(huì)那么脹了。當(dāng)所有這些都規(guī)律了，乳房還是嚴(yán)重疼痛影響生活質(zhì)量怎么辦呢？這時(shí)候就需要口服中成藥來(lái)緩解疼痛，調(diào)整這種紊亂。我們無(wú)法消滅“乳腺增生”，就像無(wú)法去除月經(jīng)來(lái)潮一樣。這都是女性身體正常的生理變化，偶爾出現(xiàn)一次經(jīng)前乳房疼痛和經(jīng)期腹痛是一樣的，如果我們調(diào)整了生活規(guī)律就能避免這樣的疼痛，您還需要藥物么？乳房檢查的時(shí)機(jī)普通女性都應(yīng)該養(yǎng)成每月自我檢查乳房、每半年到一年前往乳腺專(zhuān)科常規(guī)進(jìn)行體檢的習(xí)慣，可以選擇乳腺超聲、鉬靶或者必要時(shí)做乳腺核磁檢查。特別注意：體檢和自檢時(shí)間推薦為月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行，這時(shí)候乳房腺體處于最自然狀態(tài)，就像退潮的海灘，最適合檢查。乳腺癌高危人群更應(yīng)該嚴(yán)格三個(gè)月到半年前往乳腺專(zhuān)科體檢，建議每3-6月進(jìn)行一次乳腺超聲檢查，每一年進(jìn)行一次乳腺鉬靶檢查，依據(jù)身體具體狀況選擇性行乳腺核磁檢查。乳腺癌的高危人群有哪些呢：1、初潮年齡＜12歲，絕經(jīng)年齡＞55歲，超過(guò)35歲無(wú)分娩、無(wú)哺乳的女性；2、過(guò)度飲酒、絕經(jīng)后肥胖、喜高脂肪飲食、家族中存在乳腺癌遺傳基因的人群，包括男性（遺傳性乳腺癌，占到乳腺癌比例的5%-10%，需要通過(guò)基因檢測(cè)才可確定）；3、經(jīng)常吃避孕藥和多次人工流產(chǎn)，長(zhǎng)期情緒抑郁、精神壓抑的女性；4、長(zhǎng)期定量使用外源性雌激素的人群；5、既往有乳腺導(dǎo)管或者是乳腺小葉不典型增生或者是小葉原位癌的患者；6、其中一側(cè)患過(guò)乳腺癌的女性；7、既往胸部接受過(guò)放療或長(zhǎng)期射線損傷的女性；8、免疫功能缺陷的女性。點(diǎn)擊下方藍(lán)字，獲取更多科普信息，每周五更新一篇醫(yī)學(xué)科普，每一篇都有語(yǔ)音，有文字，可看可聽(tīng)！為自己、為家人、為朋友多多了解醫(yī)學(xué)科普，美好生活，我們一路同行！乳愿醫(yī)暢 醫(yī)學(xué)科普喜馬拉雅：乳腺科醫(yī)生盛志娟（可以聽(tīng)的醫(yī)學(xué)科普）https://www.ximalaya.com/zhubo/177774908/2019年06月24日1750
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裴靜主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科 當(dāng)采用乳腺超聲或乳腺觸診發(fā)現(xiàn)患者乳房腫物時(shí)，臨床通常會(huì)采用乳腺腫物活檢的方法來(lái)評(píng)估腫物的性質(zhì)，當(dāng)然，大多數(shù)最終都被證實(shí)為良性。每年在美國(guó)范圍內(nèi)超過(guò)100萬(wàn)的乳腺活檢最終為良性腫物。根據(jù)腫物的組織類(lèi)型，可以將活檢病理為良性的女性根據(jù)其可能發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行不同的分層。其中，不典型增生是一種高危的良性疾病，大概10%的良性結(jié)節(jié)都伴有此種病理特征。Karthik Ghosh教授發(fā)表在NEJM上的一篇文章，題為“Atypical Hyperplasia of theBreast — Risk Assessment and Management Options”，系統(tǒng)地對(duì)此領(lǐng)域進(jìn)行了介紹。我們之所以檢測(cè)這種病變，是因?yàn)樗鼈冊(cè)陬A(yù)測(cè)乳腺癌發(fā)生中有著重要的意義。目前發(fā)現(xiàn)存在兩種類(lèi)型的不典型增生，這是根據(jù)顯微鏡下所見(jiàn)來(lái)區(qū)分的，分別為不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生。這兩種不典型增生發(fā)生的頻率是相似的，并且有著相同的發(fā)展成為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)（表1）。于是，通過(guò)這篇文章，我們將兩種統(tǒng)稱(chēng)為“不典型增生”。表1.不典型增生女性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)在不典型增生當(dāng)中，存在的是異常的增生，單一的上皮細(xì)胞團(tuán)，其中包括一些克隆亞群。在乳腺癌的模型當(dāng)中，不典型增生占據(jù)著從良性到惡性疾病當(dāng)中的轉(zhuǎn)變區(qū)域，由于它包含著一部分腫瘤細(xì)胞必備的特點(diǎn)，于是被認(rèn)為是一種癌前病變。在有著長(zhǎng)期隨訪的研究當(dāng)中，不典型增生表現(xiàn)出發(fā)展為乳腺癌的潛力。盡管這些風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)幾十年來(lái)都是被公認(rèn)的，但只有最近才有研究表明不典型增生發(fā)展為癌癥風(fēng)險(xiǎn)的確切比例，即從不典型增生開(kāi)始隨訪，經(jīng)過(guò)25年之后，它發(fā)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)為30%。當(dāng)然這種風(fēng)險(xiǎn)的具體數(shù)值卻并沒(méi)有被廣泛地認(rèn)可，于是，有著不典型增生的患者并未被納入一些高風(fēng)險(xiǎn)的指南當(dāng)中。例如，采用磁共振技術(shù)進(jìn)行的乳腺癌篩查對(duì)于這類(lèi)女性并不常規(guī)推薦。除此之外，雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有著不典型增生的女性可以通過(guò)預(yù)防性化療獲益，但這部分女性中只有很少一部分采用過(guò)這種治療方式。由于不典型增生發(fā)生率高，也有著高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，且目前有很多乳腺癌的預(yù)防手段，因此不典型增生越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。在這個(gè)報(bào)道當(dāng)中，我們描述了不典型增生的組織學(xué)及分子生物學(xué)特點(diǎn)、目前的治療狀況、最新的有關(guān)發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，以及目前篩查以及預(yù)防的指南和推薦等等。組織類(lèi)型和分子學(xué)特征診斷不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生的標(biāo)準(zhǔn)是由David Page教授等發(fā)表的，并且被美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)于1985年采納。不典型導(dǎo)管增生的特點(diǎn)是由單一導(dǎo)管上皮細(xì)胞所構(gòu)成的，具備許多復(fù)雜模式的結(jié)構(gòu)，包括篩狀二級(jí)管腔或者微乳頭結(jié)構(gòu)等等（圖1A）。在不典型小葉增生當(dāng)中，小葉單元的腺泡是膨脹的，并且充滿(mǎn)單一的小圓形或者多邊形細(xì)胞，同時(shí)缺乏細(xì)胞連接以及腺泡腔（圖1B）。小葉原位癌，盡管與小葉增生非常相似，卻有著更高的擴(kuò)展生長(zhǎng)的潛力，因此更可能發(fā)展為乳腺癌。同樣，不典型導(dǎo)管增生和低級(jí)別導(dǎo)管原位癌也有著相同的組織學(xué)特點(diǎn)，但是導(dǎo)管原位癌更具侵襲性，從而更可能發(fā)展為乳腺癌。因?yàn)樵话┖筒坏湫驮錾g的差別主要是病變的侵襲能力，一些研究也表現(xiàn)出在鑒別不典型增生以及乳腺原位癌時(shí)的不一致性。然而，其他研究表明，當(dāng)病理醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程，一致性還是可以保證的。圖1.乳腺鏡下結(jié)構(gòu)及不典型增生組織學(xué)特征分子生物學(xué)的研究可以幫助病理醫(yī)師更好地鑒別不典型增生。在一項(xiàng)早期的有關(guān)乳腺癌發(fā)展的共識(shí)性基因表達(dá)研究當(dāng)中，Ma教授等發(fā)現(xiàn)了在侵襲性乳腺癌、乳腺原位癌、不典型增生當(dāng)中存在相似的轉(zhuǎn)化因子和上皮改變，這從另外一個(gè)角度印證了不典型增生是乳腺癌的前驅(qū)表現(xiàn)這一事實(shí)。一項(xiàng)可將乳腺小葉不典型增生從小葉原位癌以及侵襲性小葉癌鑒別出來(lái)的特征是，不典型增生缺乏細(xì)胞與細(xì)胞之間的連接蛋白E鈣粘素。E鈣粘素的突變表達(dá)可以通過(guò)免疫組化的方法檢測(cè)，并且可以用來(lái)診斷和鑒別小葉和導(dǎo)管亞型。在一項(xiàng)大型的雌激素受體表達(dá)的研究當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)97%的不典型導(dǎo)管增生病變和88%的不典型小葉增生病變存在至少10%的雌激素染色。值得注意的是，陽(yáng)性細(xì)胞比例以及染色的強(qiáng)度在導(dǎo)管病變中都是更高的（p<0.001）。風(fēng)險(xiǎn)不典型增生總體的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)不典型增生進(jìn)展為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的研究中，具有里程碑意義的縱向隊(duì)列研究是由David Page 和William Dupont在1985年描述的。在那項(xiàng)納入3303名進(jìn)行乳腺活檢證實(shí)為良性腫物的女性的研究中，作者定義了一些存在乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的類(lèi)別。隊(duì)列納入了232名有不典型增生的女性，發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為4.4%。在這篇文章發(fā)表之后，其他的研究者也采用了隊(duì)列研究或者病例對(duì)照研究的方式證實(shí)了，不典型導(dǎo)管增生和不典型小葉增生導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)大約是4%（表1）。最新的數(shù)據(jù)來(lái)自于梅奧診所，在進(jìn)行乳腺活檢證實(shí)不典型增生的患者中，在25年的隨訪之后發(fā)展為乳腺癌的比例為30%（原位癌或者浸潤(rùn)性癌）。納什維爾乳腺癌中心的數(shù)據(jù)是相似的，為27.5%（未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。不同情況下的風(fēng)險(xiǎn)按臨床和流行病學(xué)因素劃分不典型增生診斷時(shí)患者的年齡越小，發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就越高。而乳腺癌家族史對(duì)于不典型增生轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)目前是存在爭(zhēng)議的。最早是由Dupont和Page等人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，一組共計(jì)39名有乳腺癌家族史并且發(fā)現(xiàn)不典型增生的女性，進(jìn)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為8.9，而沒(méi)有家族史的193名女性進(jìn)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為3.5。然而，隨后的護(hù)理健康研究發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，家族史對(duì)于有不典型增生腫物的女性來(lái)說(shuō)沒(méi)有顯著的作用。但由于許多不典型增生的患者都有乳腺癌家族史，很可能不典型增生是一種存在內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)的組織類(lèi)型。組織學(xué)因素兩種組織學(xué)特征與不典型增生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，一種是不典型增生獨(dú)立病灶的多少（獨(dú)立灶越多風(fēng)險(xiǎn)越高），另外一種是正常背景小葉單元退變的程度，退變程度越大，風(fēng)險(xiǎn)越低。這種模式在其他類(lèi)型的乳腺良性疾病中也是一樣的。乳腺癌的特點(diǎn)近期有關(guān)于不典型增生發(fā)展而來(lái)的乳腺癌的分型和分期方法都是由梅奧診所貢獻(xiàn)的。在698名有著不典型增生的患者中，出現(xiàn)了143名乳腺癌患者（81%為浸潤(rùn)性癌，19%為原位癌）。在有著不典型導(dǎo)管增生而隨后出現(xiàn)乳腺癌的患者中，78%都是導(dǎo)管癌，而22%為小葉癌或者其他類(lèi)型的腫瘤。而在有著不典型小葉增生隨后發(fā)展為乳腺癌的患者中，77%為導(dǎo)管癌，23%為小葉癌或者其他類(lèi)型。在95例浸潤(rùn)性癌并且已知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的女性中，75%為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，25%出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。總共88%的乳腺癌都是雌激素受體陽(yáng)性的。乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著不典型增生的時(shí)間的延長(zhǎng)而呈現(xiàn)線性增加的趨勢(shì)。臨床措施在細(xì)針穿刺診斷為不典型增生后進(jìn)行切除活檢隨著經(jīng)皮細(xì)針穿刺方法的普遍應(yīng)用，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不典型增生病變后，很可能由于采樣的誤差導(dǎo)致真正的腫瘤被漏診。因此NCCN推薦對(duì)于發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者可進(jìn)行切除活檢。在發(fā)現(xiàn)不典型增生的患者中，進(jìn)行切除活檢可以發(fā)現(xiàn)乳腺癌（升級(jí)）的比例為15-30%甚至更高。于是，切除活檢在發(fā)現(xiàn)不典型增生后就成為了標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，目前正在進(jìn)行的研究主要是為了鑒別哪些患者可以避免不必要的切除手術(shù)。在不典型小葉增生的病例中，文獻(xiàn)報(bào)道這種“升級(jí)”的比例為0-67%。然而，3項(xiàng)近期的研究表明，對(duì)于不典型小葉增生的患者，假設(shè)是偶然發(fā)現(xiàn)，并且影像學(xué)和病理學(xué)都沒(méi)有惡性征象，那么可以不進(jìn)行切除（升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)只有0-6%）。假設(shè)沒(méi)有進(jìn)行切除，那么推薦患者進(jìn)行嚴(yán)密的臨床及影像學(xué)的隨訪。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防對(duì)于有著不典型增生的女性，目前的方法是采用乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（BCRAT）或者國(guó)際乳腺癌干預(yù)研究（IBIS）模型進(jìn)行評(píng)估。兩種模型都號(hào)稱(chēng)包括根據(jù)不典型增生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整的參數(shù)。然而，最終發(fā)現(xiàn)這些模型并不適用于不典型增生的女性。事實(shí)上，在一項(xiàng)研究當(dāng)中，研究者對(duì)331名女性進(jìn)行BCRAT評(píng)分，并且采用長(zhǎng)期的隨訪來(lái)評(píng)估她們進(jìn)展為乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)判斷患者是否確實(shí)出現(xiàn)浸潤(rùn)性乳腺癌的準(zhǔn)確性只有0.5，就和“拋硬幣”沒(méi)有任何區(qū)別。IBIS模型在同一批患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值也不高，準(zhǔn)確性只有0.54。BCRAT顯著性地低估了不典型增生的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，而IBIS模型高估了這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。由于兩種模型的表現(xiàn)都不佳，我們認(rèn)為更應(yīng)當(dāng)使用累計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，就是之前所提到的不典型增生超過(guò)一定年份存在一定比例的患癌風(fēng)險(xiǎn)。如果我們已知患者的不典型增生小灶數(shù)目，那么可以將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更細(xì)致的評(píng)估。篩查目前對(duì)于高危女性的乳腺癌篩查，包括來(lái)自NCCN指南，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）指南以及美國(guó)放射學(xué)會(huì)的指南，都關(guān)注在有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的女性上。對(duì)于根據(jù)磁共振技術(shù)為基礎(chǔ)的前瞻性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估的女性，一生中患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)為20-25%的這部分人群，ACS常規(guī)推薦進(jìn)行MRI作為篩查手段。ACS指南指出，大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型都是基于家族史所進(jìn)行的。ACS表示目前對(duì)于有不典型增生的患者人群是否推薦進(jìn)行MRI篩查沒(méi)有充分的證據(jù)。然而，他們引用的文獻(xiàn)表明這部分小葉不典型增生的患者一生中患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)只有10-20%。ACS并不對(duì)不典型導(dǎo)管增生的患者提供累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。據(jù)我們所知，唯一有關(guān)于不典型增生是否需要進(jìn)行MRI篩查的文獻(xiàn)是由ACS貢獻(xiàn)的，這是一篇回顧性的研究，納入了47名有不典型增生并且進(jìn)行了MRI檢查的患者（根據(jù)醫(yī)生的推薦進(jìn)行）以及另外79名有不典型增生的但沒(méi)有進(jìn)行檢查的患者作為對(duì)照。在進(jìn)行篩查的女性中，1例MRI陰性的患者發(fā)展為乳腺癌，而在沒(méi)有進(jìn)行篩查的女性中卻有2例乳腺癌病例。作者總結(jié)道，從這項(xiàng)研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行MRI篩查可以得到額外的生存獲益，但是這項(xiàng)研究的病例確實(shí)太少了。美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)有不典型增生的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為15-20%，于是總結(jié)道,采用核磁進(jìn)行篩查“仍然存有爭(zhēng)議”。NCCN對(duì)于年齡大于35歲，5年患癌風(fēng)險(xiǎn)大于1.7%的女性推薦的篩查指南是，每年進(jìn)行一次乳腺X線片，每6個(gè)月至半年進(jìn)行一次乳腺查體，以及堅(jiān)持乳腺自檢。對(duì)于一生患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)大于20%的女性，NCCN指南推薦每年進(jìn)行MRI篩查。特別是對(duì)于有不典型增生的女性，他們表明目前沒(méi)有明確的證據(jù)支持或者反對(duì)MRI篩查。目前為止，沒(méi)有任何的前瞻性數(shù)據(jù)可以說(shuō)明對(duì)不典型增生女性進(jìn)行MRI篩查的價(jià)值。這些女性應(yīng)當(dāng)在未來(lái)的新型影像學(xué)技術(shù)出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行前瞻性的臨床研究。對(duì)于將MRI納入常規(guī)的篩查項(xiàng)目，而不僅僅是采用乳腺X線片可能是未來(lái)指南更新的方向。降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估了選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）以及芳香化酶抑制劑（AIs）在預(yù)防乳腺癌方面的應(yīng)用。一系列研究，如表2所示，是以乳腺癌的預(yù)防為主要研究終點(diǎn)所設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，而另外一些試驗(yàn)的初衷是骨密度以及骨質(zhì)疏松等等，而將乳腺癌的發(fā)生作為次要研究終點(diǎn)所設(shè)計(jì)的。表2.預(yù)防性治療臨床試驗(yàn)所有這些研究都表明了乳腺癌在經(jīng)過(guò)5-7年治療后發(fā)生率會(huì)下降。一項(xiàng)近期的薈萃分析表明所有參與SERM試驗(yàn)的受試者乳腺癌發(fā)病率降低了38%，其中導(dǎo)管癌的發(fā)病率降低了31%。四項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究著重分析了不典型增生這個(gè)亞組。總共2009名不典型增生女性隨機(jī)分配至兩組，接受活性藥物治療組及安慰劑組。不典型增生亞組風(fēng)險(xiǎn)降低的比例為41-79%不等，這提示這部分病人比總體病人更能夠從此類(lèi)治療中獲益。另外，這類(lèi)藥物治療的副作用也是值得重視的。為了定量地評(píng)估這種藥物的不良反應(yīng)，我們?cè)趯?duì)比藥物治療組及安慰劑組，獲得了每千人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。主要的不良反應(yīng)是靜脈血栓栓塞，但是發(fā)生率并不高，相比于對(duì)照組只是增加了千分之5.5的比例。盡管風(fēng)險(xiǎn)獲益比還是偏向于預(yù)防治療可以獲益，仍然只有0.03%的人采用他莫昔芬等藥物進(jìn)行乳腺癌的預(yù)防治療。根據(jù)目前預(yù)防藥物的治療現(xiàn)狀，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南僅推薦對(duì)于5年乳腺癌絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大于1.7%的患者進(jìn)行探討是否使用此類(lèi)藥物。美國(guó)預(yù)防小組指出，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)越高（3%或更高）更有可能通過(guò)預(yù)防性藥物獲益。采用手術(shù)降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)NCCN指南推薦，雙乳預(yù)防性切除術(shù)僅僅推薦于那些乳腺癌易感人群，如在30歲前接受過(guò)胸部放療或者有乳腺小葉癌家族史的女性。腫瘤外科學(xué)會(huì)認(rèn)為不典型增生只是可以接受治療，但并不是雙乳切除術(shù)的常規(guī)適應(yīng)征。在一項(xiàng)小型的回顧性研究當(dāng)中，有24%的不典型增生患者接受了雙乳切除術(shù)。當(dāng)然，目前這一部分的文章并不多，而且還有著眾多的藥物預(yù)防手段，因此不典型增生女性并不建議接受雙乳預(yù)防性切除術(shù)?？偨Y(jié)和推薦目前，為了進(jìn)行最佳治療，醫(yī)生們需要知道不典型增生可以使患者面臨在25年的隨訪中30%的患癌風(fēng)險(xiǎn)。采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并不能準(zhǔn)確的評(píng)估有不典型增生女性的患癌風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)采用風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)值來(lái)評(píng)估這部分女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危女性的指南應(yīng)當(dāng)對(duì)于不典型增生的女性這個(gè)亞組進(jìn)行修訂和更新。這部分女性在接受乳腺X線之外，也應(yīng)當(dāng)接受篩查性的核磁作為一種檢測(cè)手段。隨機(jī)對(duì)照研究顯示不典型增生的女性可以通過(guò)預(yù)防性的乳腺癌藥物獲益，雖然目前接受這種治療的仍在少數(shù)。有關(guān)預(yù)防性藥物的使用應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行健康宣教，包括乳腺癌的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值，藥物降低風(fēng)險(xiǎn)的能力以及藥物可能的副作用等等。對(duì)于不典型增生的診治仍然需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。首先，準(zhǔn)確的診斷是至關(guān)重要的，以及需要質(zhì)量控制研究來(lái)確保標(biāo)準(zhǔn)化病理診斷的推廣。當(dāng)未來(lái)出現(xiàn)新型的診療手段時(shí)，建議將不典型增生的女性納入實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。另外分子生物學(xué)也是一塊重要的陣地，使我們可以更好地進(jìn)行不典型增生患者的危險(xiǎn)分層，研制新型的診療手段等等。需要知道的是，我們應(yīng)當(dāng)告知患者的不僅僅是需要注意乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也需要注意來(lái)自其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橹挥幸恍〔糠植坏湫驮錾幕颊邥?huì)發(fā)展為乳腺癌，而在這個(gè)年紀(jì)出現(xiàn)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。2019年06月04日2727
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楊碎勝主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 相信不少女性都有過(guò)月經(jīng)來(lái)潮前乳房脹疼的困擾，那么究竟是什么引起了這一現(xiàn)象呢？月經(jīng)來(lái)潮前，乳腺在雌激素的作用下呈現(xiàn)一個(gè)增生狀態(tài)，乳管系統(tǒng)膨脹，乳管上皮細(xì)胞增生，變大，管腔擴(kuò)大，這種變化一直持續(xù)到月經(jīng)來(lái)潮前，所以乳房脹痛也通常是在增生末期出現(xiàn)，也就是即將來(lái)月經(jīng)前幾天脹疼的同時(shí)，乳腺體積也會(huì)有輕度增大，有時(shí)還可以觸及到腫塊。以上現(xiàn)象的出現(xiàn)提示你即將來(lái)月經(jīng)了。這種疼痛一般會(huì)在來(lái)月經(jīng)以后消失，月經(jīng)開(kāi)始的第一天至月經(jīng)結(jié)束后7-8天，你的乳腺此時(shí)呈現(xiàn)一個(gè)退行性變化。腺泡上皮可以消失，末端乳管及小乳管萎縮，乳房的體積會(huì)變小，變軟。數(shù)日后乳腺又會(huì)進(jìn)入增生期變化。乳腺的增生到復(fù)原的周期性變化因人而異，有的在月經(jīng)中期，乳腺仍處于靜止?fàn)顟B(tài)，有的增生后不能完全復(fù)原，較嚴(yán)重者形成乳腺增生癥，乳腺增生癥一定程度上與女性?xún)?nèi)分泌紊亂有關(guān)。雌激素刺激乳腺組織，使其增生，孕激素可以節(jié)制這一過(guò)程；如果在黃體期，體內(nèi)分泌的孕激素太少，就會(huì)導(dǎo)致雌激素長(zhǎng)期刺激乳腺組織，使得乳腺增生萎縮這一過(guò)程失去平衡，乳腺長(zhǎng)時(shí)間呈增生期的表現(xiàn)，這也是為什么一些女性經(jīng)期后乳房仍然疼痛的原因。本病是有自限性的，可以在結(jié)婚、生育、哺乳癥狀明顯改善或消失，這種周期性增生，不是癌前期，它是正常的生理狀態(tài)，不要緊張，飲食清淡，舒緩情緒。癥狀比較重的患者可以選擇中醫(yī)治療或者是激素治療來(lái)改善癥狀。2019年05月29日2860
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乳腺增生相關(guān)科普號(hào)
隋昊醫(yī)生的科普號(hào)
隋昊 主治醫(yī)師
北京市通州區(qū)婦幼保健院
乳腺科
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劉揚(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
劉揚(yáng) 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
乳腺外科
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王素敏醫(yī)生的科普號(hào)
王素敏 主治醫(yī)師
邱縣婦幼保健院
婦產(chǎn)科
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