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呂鵬威副主任醫(yī)師 鄭大一附院 乳腺外科 案例：患者45歲，乳腺癌保乳術后3個月，化療8個周期，在化療期間又發(fā)現(xiàn)腫塊。彩超提示BI-RADS分級為4級，腫塊穿刺病理結果為良性。（視頻僅60秒）1.術后3個月發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤處出現(xiàn)新腫塊，是什么原因造成的？這種情況多見嗎？保乳手術適用于早期乳腺癌。為了將腫瘤切除干凈減少復發(fā)，醫(yī)生一般會擴大切除范圍，將腫瘤周圍接近1厘米的正常乳腺也一并切除，這樣能確保切下的腫瘤邊緣都是正常組織，沒有腫瘤殘留。就像蘋果上有個蟲洞，把蟲洞周圍的果肉也挖掉一圈，才能保證不吃到蟲卵。挖掉腫瘤的地方會留下一個“洞”，“洞”里會積液、充血水腫，或有疤痕形成。所以在術后半年左右復查彩超時，這個部位會出現(xiàn)不同程度的異常回聲，有時候這種低回聲邊界不清，類似乳腺癌復發(fā)的表現(xiàn)。但因此去做穿刺活檢的病人，絕大多數(shù)都是正常的術后改變。這位患者在術后3個月做的復查，這個時間很多病人的乳腺里面的傷口疤痕還沒有軟化，會出現(xiàn)用手能觸及到的腫塊，不用太緊張。（視頻僅31秒）2. BI-RADS4級代表什么？BI-RADS分級是影像學科醫(yī)生對于乳腺病灶的判斷，4級提示有惡性的可能，建議活檢。3.患者需要再次穿刺確診嗎？不同部位的穿刺結果會不一樣嗎？ 這位患者做了穿刺活檢是良性，但是不放心。事實上，穿刺活檢會在一個病灶的不同方向多次取材，準確性是有保障的，一般不需要再進行活檢。本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉載。其他相關文章目錄孕期再次出現(xiàn)乳房腫 瘤，怎么辦？ 三陰性乳腺 癌患者懷孕會導致復發(fā)嗎？乳腺 癌術后多年上肢腫脹伴發(fā)熱，怎么辦？ 查不到原發(fā)灶高度懷疑乳腺 癌，是否切除乳房？2016年05月31日
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鄭新宇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 乳腺外科 患者：檢查及化驗：我用彩超檢查出左乳上側象限腺體增厚，回聲減低，可及密集分布點狀強回聲，血流信號未見明顯異常，另可及多個大小不等囊性無回聲包塊，較大約4*3.8mm，形態(tài)規(guī)整，包膜光滑。診斷結果是乳腺增伴鈣化。治療情況：沒有進行過任何治療，也未用過針對性的藥物，只是吃過逍遙丸。病史：2012年12月體檢時發(fā)現(xiàn)雙側乳腺有點狀強回聲，左乳為著。想咨詢專家這種情況我該如何進行下一步治療，我們這的醫(yī)生讓我再做鉬靶來確認鈣化是良惡性，我實在不懂這個病是怎么回事，請教。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科鄭新宇：乳腺囊腫是內(nèi)分泌紊亂造成的失常，女性從30歲起，盡管處于青春旺盛期，但腺體已經(jīng)開始發(fā)生退行性改變，因此中老年女性容易出現(xiàn)囊腫，囊腫的最佳檢查方法是超聲，囊腫對人體通常沒有什么危害，因此，大多數(shù)小囊腫無需治療，只有少數(shù)較大囊腫，或不能除外腫瘤的囊腫才需要進一步診斷和治療。再談談鈣化，鈣化就是組織間的鈣沉積，乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶有很多原因，如哺乳過，有過炎癥，老化等等都可以造成鈣化；這些良性鈣化通常比較粗大；但需要注意的是，惡性腫瘤早期可以表現(xiàn)為鈣化，但這種鈣化有其形態(tài)特征，通常是泥沙樣細鈣化，而且只有鉬靶X線片才能發(fā)現(xiàn)，需要專業(yè)醫(yī)生仔細鑒別；不能明確診斷者，需要切除病灶做病理檢查。2013年03月10日47046
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蔣國勤主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 普外科 乳腺癌的癥狀可多種多樣，常見的有：乳腺腫塊，乳腺疼痛，乳頭溢液、糜爛或皮膚凹陷，腋窩淋巴結腫大等。雖然這些癥狀不一定具有特異性，但是了解這些癥狀，認識這些表現(xiàn)，將有助于我們對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。當然某些癥狀的出現(xiàn)表明病變已非早期，故全面地，較深層次地理解和掌握這些癥狀可使我們既不會因錯過治療時機而痛心不已，又無需過分擔心而影響正常生活。 一、乳腺腫塊 乳腺腫塊是乳腺癌最常見的癥狀，約90%的患者是以該癥狀前來就診的。隨著腫瘤知識的普及，防癌普查的開展，這一比例或許還會增加。若乳腺出現(xiàn)腫塊，應對以下幾個方面加以了解。 1、部位：乳腺以乳頭為中心，做一十字交叉，可將乳腺分為內(nèi)上，外上，內(nèi)下，外下及中央（乳暈部）5個區(qū)。而乳腺癌以外上多見，其次是內(nèi)上。內(nèi)下、外下較少見。 2、數(shù)目：乳腺癌以單側乳腺的單發(fā)腫塊為多見，單側多發(fā)腫塊及原發(fā)雙側乳腺癌臨床上并不多見。但隨著腫瘤防治水平的提高，患者生存期不斷延長，一側乳腺癌術后，對側乳腺發(fā)生第二個原發(fā)癌腫的機會將增多。 3、大小：早期乳腺癌的腫塊一般較小，有時與小葉增生或一些良性病變不易區(qū)分。但即使很小的腫塊有時也會累及乳腺懸韌帶，而引起局部皮膚的凹陷或乳頭回縮等癥狀,較易早期發(fā)現(xiàn)。以往因醫(yī)療保健水平較差，來就診時，腫塊往往較大?，F(xiàn)今，隨著乳腺自我檢查的普及和普查工作的開展，臨床上早期乳腺癌有所增多。 4、形態(tài)和邊界：乳腺癌絕大多數(shù)呈浸潤性生長，邊界欠清。有的可呈扁平狀，表面不光滑，有結節(jié)感。但需注意的是，腫塊越小，上述癥狀越不明顯，而且少數(shù)特殊類型的乳腺癌可因浸潤較輕，呈膨脹性生長，表現(xiàn)為光滑、活動、邊界清楚，與良性腫瘤不易區(qū)別。 5、硬度：乳腺癌腫塊質(zhì)地較硬，但富于細胞的髓樣癌可稍軟，個別也可呈囊性，如囊性乳頭狀癌。少數(shù)腫塊周圍，有較多脂肪組織包裹觸診時有柔韌感。 6、活動度：腫塊較小時，活動度較大，但這種活動是腫塊與其周圍組織一起活動，與纖維腺瘤活動度不同。若腫瘤侵犯胸大肌筋膜，則活動度減弱；腫瘤進一部累及胸大肌，則活動消失。讓患者雙手叉腰挺胸使胸肌收縮，可見兩側乳腺明顯不對稱。晚期乳腺癌可侵及胸壁，則完全固定，腫瘤周圍淋巴結受侵，皮膚水腫可以呈橘皮狀，稱“橘皮征”，腫瘤周圍皮下出現(xiàn)結節(jié)稱“衛(wèi)星結節(jié)”。 在乳腺良性腫瘤中，表現(xiàn)為乳腺腫塊的也不少見，其中最常見的是乳腺纖維腺瘤。該病以年輕女性多見，40歲以上發(fā)病率低。腫瘤常為實性、質(zhì)韌、有完整包膜、表面光滑、觸摸有滑動感，一般無皮膚粘連，亦不引起乳頭回縮。導管內(nèi)乳頭狀瘤，腫塊常很小，不易捫及。稍大者可在乳暈周圍捫及小結節(jié)，臨床以乳頭溢液為主要癥狀。乳腺小葉增生很少形成清晰的腫塊，而以局部乳腺組織增厚為主，質(zhì)地較韌，無包膜感，在月經(jīng)來潮前常有脹痛。 有些僅表現(xiàn)為乳腺局部腺體增厚并無明顯腫塊，無清楚邊界，大多數(shù)被診斷為“乳腺增生”。但仔細檢查增厚區(qū)較局限，同時伴有少許皮膚粘連時應引起注意，可以作乳房攝片。 二、乳腺疼痛 乳腺疼痛雖可見于多種乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺腫瘤的常見癥狀，不論良性或惡性乳腺腫瘤通?？偸菬o痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛為唯一癥狀的，可為鈍痛或牽拉感，側臥時尤甚。有研究顯示，絕經(jīng)后女性出現(xiàn)乳腺疼痛并伴有腺體增厚者，乳腺癌檢出率將增高。當然，腫瘤伴有炎癥時可以有脹痛或壓痛。晚期腫瘤若侵及神經(jīng)或腋淋巴結腫大壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時可有肩部脹痛。 三、乳頭溢液 乳頭溢液有生理性和病理性之分。生理性乳頭溢液主要見于妊娠和哺乳期女性。病理性乳頭溢液是指非生理狀態(tài)下的乳腺導管泌液。通常所說的即指后者。乳頭溢液可因多種乳腺疾病而引起，也較易為患者注意，是臨床上約10%的患者前來就診的主要原因之一，在各種乳腺疾病的癥狀中，其發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳腺疼痛。 1、乳頭溢液按其物理性狀可分為：血性、血清樣、漿液性、水樣、膿性、乳汁樣等。其中漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見，血性溢液只占溢液病例的10%。病變位于大導管時，溢液多呈血性；位于較小導管時，可為淡血性或漿液性；如血液在導管內(nèi)停留過久，可呈暗褐色；導管內(nèi)有炎癥合并感染時，可混有膿汁，液化壞死組織可呈水樣、乳汁樣或棕色液；乳腺導管擴張癥液體常為漿液性。血性溢液大多由良性病變引起，有少數(shù)乳腺癌亦可呈血性。生理性乳頭溢液多為雙側性，其溢液常呈乳汁樣或水樣。 2、乳頭溢液的病因主要分為：乳外因素和乳內(nèi)因素。 乳腺癌患者有5%～10%有乳頭溢液，但以乳頭溢液為唯一癥狀僅1%。溢液常為單管性，性狀可以多種多樣，如血性，漿液性，水樣或無色。乳腺癌原發(fā)于大導管者或形態(tài)屬導管內(nèi)癌者合并乳頭溢液較多見，如導管內(nèi)乳頭狀瘤惡變，乳頭濕疹樣癌等均可以有乳頭溢液。值得注意的是，盡管多數(shù)人認為乳腺癌甚少伴發(fā)乳頭溢液，而且即使出現(xiàn)溢液都幾乎在出現(xiàn)腫塊之后或同時出現(xiàn)，不伴腫塊者甚少考慮為癌。但近來研究表明，乳頭溢液是某些乳腺癌，特別是導管內(nèi)癌較早期的臨床表現(xiàn)，而且在未形成明顯腫塊之前即可單獨存在。 導管內(nèi)乳頭狀瘤是較多發(fā)生乳頭溢液的疾病，占全部乳頭溢液病變的首位，其中又以乳暈區(qū)導管內(nèi)乳頭狀瘤多見，可單發(fā)或多發(fā)，年齡分布在18～80歲不等，主要30～50歲多見。腫瘤直徑0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常為惡性可能。溢液性質(zhì)多為血性或漿液性，其他少見。一般認為發(fā)生于大導管的乳頭狀瘤多為單發(fā)，甚少癌變，而中小導管者則常為多發(fā)，可見癌變。兩者為同類病變，只是發(fā)生部位、生長過程不同而已。 囊性增生病雖非腫瘤，但是乳腺組織最常見的良性病變，多見于40歲左右，絕經(jīng)后少見。其中，囊腫、乳管上皮增生、乳頭狀瘤病三種病理改變是其溢液的基礎。性質(zhì)多為漿液性，本病合并溢液只占5%。 四、乳頭改變 乳腺癌患者若有乳頭異常改變，通常表現(xiàn)為乳頭糜爛或乳頭回縮。 1、乳頭糜爛：有一種乳腺Paget's病的典型表現(xiàn)，常伴瘙癢，約2/3患者可伴有乳暈或乳房其他部位的腫塊。起始，只有乳頭脫屑或乳頭小裂隙。乳頭脫屑常伴有少量分泌物并結痂，揭去痂皮可見鮮紅糜爛面，經(jīng)久不愈。當整個乳頭受累后，可進一部侵及周圍組織，隨著病變的進展，乳頭可因之而整個消失。部分患者也可先出現(xiàn)乳腺腫塊，爾后出現(xiàn)乳頭病變。 2、乳頭回縮：當腫瘤侵及乳頭或乳暈下區(qū)時，乳腺的纖維組織和導管系統(tǒng)可因此而縮短，牽拉乳頭，使其凹陷，偏向，甚至完全縮入乳暈后方。此時，患側乳頭常較健側高?？赡艹霈F(xiàn)在早期乳腺癌，但有時也是晚期體征，主要取決于腫瘤的生長部位。當腫瘤在乳頭下或附近時，早期即可出現(xiàn)；若腫瘤位于乳腺深部組織中，距乳頭較遠時，出現(xiàn)這一體征通常已是晚期。當然，乳頭回縮，凹陷并非均是惡性病變，部分可因先天發(fā)育不良造成或慢性炎癥引起，此時，乳頭可用手指牽出，非固定。 五、皮膚改變 乳腺腫瘤引起皮膚的改變，與腫瘤的部位、深淺和侵犯程度有關，通常有以下幾種表現(xiàn)： 1、皮膚粘連：乳腺位于深淺兩筋膜之間，淺筋膜的淺層與皮膚相連，深層附于胸大肌淺面。淺筋膜在乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，即乳房懸韌帶。當腫瘤侵及這些韌帶時，可使之收縮，變短，牽拉皮膚形成凹陷，狀如酒窩，故稱“酒窩征”。當腫瘤較小時，可引起極輕微的皮膚粘連，不易察覺。此時，需在較好的采光條件下，輕托患乳，使其表面張力增大，在移動乳房時多可見腫瘤表面皮膚有輕微牽拉、凹陷等現(xiàn)象。如有此癥狀者應警惕乳腺癌可能，良性腫瘤很少有此癥狀。 2、皮膚淺表靜脈曲張：腫瘤體積較大或生長較快時，可使其表面皮膚變得菲薄，其下淺表血管，靜脈?？汕鷱垺Ｔ谝壕釄D和紅外線掃描時更為清晰，常見于乳腺巨纖維腺瘤和分葉狀囊肉瘤。在急性炎癥期、妊娠期、哺乳期的腫瘤也常有淺表靜脈曲張。 3、皮膚發(fā)紅：急、慢性乳腺炎時，乳腺皮膚可有紅腫。但在乳腺癌中，主要見于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全為癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此時皮膚顏色淡紅到深紅，開始比較局限，不久擴展至大部分乳房皮膚，同時伴皮膚水腫、增厚、皮膚溫度升高等。 4、皮膚水腫：由于乳腺皮下淋巴管被腫瘤細胞阻塞或乳腺中央?yún)^(qū)被腫瘤細胞浸潤，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管內(nèi)淋巴液積聚，皮膚變厚，毛囊口擴大、深陷而顯示“橘皮樣改變”。在肥胖，下垂的乳房常見其外下方有輕度皮膚水腫，如雙側對稱，乃因局部循環(huán)障礙所致；如為單側，則要慎重，提防癌瘤可能。 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮膚引起潰瘍，若合并細菌感染，氣味難聞。癌細胞若浸潤到皮內(nèi)并生長，可在主病灶的周圍皮膚形成散在的硬質(zhì)結節(jié)，即“皮膚衛(wèi)星結節(jié)”。 六、腋窩淋巴結腫大 乳腺癌逐步發(fā)展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流區(qū)轉移。其中，最常見的淋巴轉移部位是同側腋窩淋巴結。淋巴結常由小逐步增大，淋巴結數(shù)目由少逐步增多，起初，腫大的淋巴結可以推動，最后相互融合，固定。腫大的淋巴結如果侵犯、壓迫腋靜脈常可使同側上肢水腫；如侵及臂叢神經(jīng)時引起肩部酸痛。檢查腋窩淋巴結時，應使患側上肢盡量放松，這樣才可捫及腋頂。若能觸及腫大淋巴結尚需注意淋巴結的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度及其表面情況，以和炎癥、結核相鑒別。 如果乳房內(nèi)未及腫塊，而以腋窩淋巴結腫大為第一癥狀而來就診的比較少，當腋窩淋巴結腫大，病理證實是轉移癌時，除仔細檢查其淋巴引流區(qū)外，尚要排除肺和消化道的腫瘤。若病理提示是轉移性腺癌，要注意“隱匿性乳腺癌”可能。此時，多未能發(fā)現(xiàn)乳房病灶，鉬靶攝片或許有助于診斷。淋巴結行激素受體測定，若陽性，即使各項檢查都未能發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)病灶，仍然要考慮乳腺來源的腫瘤。 乳腺癌可向同側腋窩淋巴結轉移，還可通過前胸壁和內(nèi)乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向對側腋窩淋巴結轉移，發(fā)生率約5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同側鎖骨上淋巴結轉移，甚至對側鎖骨上淋巴結轉移。 以上只是對乳腺腫瘤，尤其是乳腺癌的基本癥狀作一簡單描述，只要廣大女性能有較強的防癌意識，全面地理解和掌握這些知識，認真地做好自我檢查，隨著醫(yī)療保健水平的提高，相信癌癥絕不是不治之癥。2011年12月22日15602
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杜延澤主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 積乳囊腫：因乳汁淤積而形成，隨淤積時間延長而致乳汁鈣化,超聲及鉬靶檢查均可作出鑒別。分葉型腺纖維瘤：乳腺脂肪瘤和分葉型腺纖維瘤均有分葉狀，后者質(zhì)較硬，生長較脂肪瘤塊，分葉更明顯。乳腺錯構瘤：乳腺脂肪瘤和乳腺錯構瘤，二者臨床雖均有腫塊，但質(zhì)地不同，脂肪瘤稍硬。超聲檢查和鉬靶平片可以鑒別。乳房脂肪瘤定義：脂肪瘤好發(fā)于皮下脂肪組織較豐厚的部位，乳房脂肪瘤是乳房少見的良性腫瘤，臨床易誤診，其診斷主要依靠病史、體格檢查及針吸細胞學檢查。臨床特點：多見中年以上婦女，多見于乳房豐滿、肥胖者；多為無意中發(fā)現(xiàn)。多為單一腫塊，較表淺、質(zhì)地柔軟、邊界清、表面光滑、活動度好、無壓痛、與周圍組織無粘連、基底有分葉感、大小與月經(jīng)周期無關，雙側腋下淋巴結未見異常。鉬靶Ｘ線檢查：乳房內(nèi)可見類圓形低密度陰影，密度均勻，邊界清晰，壁薄，乳房腺體均被推移至一個象限，其余無特殊發(fā)現(xiàn)。針吸檢查：對診斷確有困難者，針吸細胞學檢查可幫助確診。手術治療：乳房脂肪瘤的治療以手術為主。弧形切口，切開皮膚，皮下組織，分離腫塊，完整摘除腫瘤。病理檢查：瘤組織由分化成熟的脂肪細胞構成，彌漫分布，無小葉結構，包膜完整。2011年08月29日8439
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