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鄭啟軍主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺癌預防治療中心 乳腺葉狀腫瘤是一種相對罕見但值得關注的乳腺疾病，它占所有乳腺腫瘤的不到1%。這種特殊類型的腫瘤因其在顯微鏡下呈現的"葉狀"結構而得名，臨床表現和治療方式與常見的乳腺癌有所不同。本文將帶您全面了解乳腺葉狀腫瘤的基本特征、診斷方法和治療選擇，幫助您認識這一特殊疾病。什么是乳腺葉狀腫瘤？乳腺葉狀腫瘤是一種由乳腺間質（支持組織）和上皮（腺體）成分共同構成的腫瘤，其名稱來源于顯微鏡下觀察到的特征性"葉狀"或"分葉狀"生長模式。這類腫瘤最早于1838年被描述，直到1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)才正式將其命名為"葉狀腫瘤"。從生物學行為來看，乳腺葉狀腫瘤可分為三大類：良性葉狀腫瘤：約占所有葉狀腫瘤的60-70%，生長相對緩慢，轉移風險低交界性葉狀腫瘤：約占15-20%，具有潛在惡性傾向惡性葉狀腫瘤：約占10-20%，具有明顯的惡性特征，可能發(fā)生遠處轉移值得注意的是，即使是良性葉狀腫瘤，也有局部復發(fā)的可能性，因此所有葉狀腫瘤都需要醫(yī)療關注和適當處理。乳腺葉狀腫瘤的臨床表現乳腺葉狀腫瘤通常表現為無痛性、可觸及的乳房腫塊，患者自己或醫(yī)生在體檢時發(fā)現。這些腫塊通常具有以下特點：生長速度：可能長時間保持穩(wěn)定，也可能在短期內迅速增大（特別是惡性葉狀腫瘤）大?。翰町惡艽?，從1-2厘米到巨大腫塊（曾有報道超過30厘米）不等質地：通常質地堅實，邊界清楚，可活動皮膚變化：大的腫瘤可能導致表面靜脈擴張或皮膚變薄，但一般不引起典型的"橘皮樣"改變年齡分布：可發(fā)生在任何年齡，但最常見于40-50歲的女性，平均診斷年齡比乳腺癌患者年輕約10歲與常見的乳腺癌不同，葉狀腫瘤很少伴有乳頭溢液、乳頭內陷或腋窩淋巴結腫大等表現。值得注意的是，約10-15%的葉狀腫瘤患者有乳腺纖維腺瘤病史，這可能提示兩者之間存在某種關聯。如何診斷乳腺葉狀腫瘤？診斷乳腺葉狀腫瘤需要結合臨床表現、影像學檢查和病理學評估：影像學檢查乳腺超聲：通常顯示為邊界清楚的實性腫塊，內部回聲不均勻，可能有囊性區(qū)域乳腺X線攝影（鉬靶）：表現為圓形或分葉狀的致密影，邊緣光滑或分葉狀乳腺MRI：有助于評估腫瘤的范圍和周圍組織的關系，特別是對大型腫瘤病理學診斷穿刺活檢（細針穿刺或空心針活檢）是確診的重要手段，但有時難以區(qū)分葉狀腫瘤與纖維腺瘤，尤其是良性葉狀腫瘤。最終診斷通常需要手術切除后的全面病理檢查。病理學家會根據以下特征評估葉狀腫瘤：間質細胞的豐富程度細胞異型性（異常程度）核分裂活性（細胞增殖速度）腫瘤邊緣的生長方式（推擠性還是浸潤性）這些特征共同決定了腫瘤被歸類為良性、交界性還是惡性。乳腺葉狀腫瘤的治療方法乳腺葉狀腫瘤的治療以手術切除為主，具體方案取決于腫瘤的性質和大小：手術治療良性葉狀腫瘤：通常采用腫塊切除術（局部廣泛切除），保證至少1厘米的正常組織邊緣，以降低復發(fā)風險交界性和惡性葉狀腫瘤：可能需要更廣泛的手術切除，有時需行乳房切除術，特別是對于大型腫瘤或復發(fā)病例值得注意的是，腋窩淋巴結清掃通常不必要，因為葉狀腫瘤很少轉移至淋巴結（即使惡性葉狀腫瘤也更傾向于血行轉移至肺和骨骼）。輔助治療放療：可能考慮用于惡性葉狀腫瘤或局部復發(fā)病例，尤其是手術邊緣不足時化療：效果不明確，一般不作為常規(guī)治療，但可用于轉移性惡性葉狀腫瘤靶向治療和內分泌治療：目前沒有明確證據支持其有效性，盡管部分葉狀腫瘤表達激素受體預后與隨訪乳腺葉狀腫瘤的預后因類型而異：良性葉狀腫瘤：局部復發(fā)率約10-15%，遠處轉移罕見交界性葉狀腫瘤：局部復發(fā)率約20-25%，遠處轉移率約5-10%惡性葉狀腫瘤：局部復發(fā)率約30-40%，遠處轉移率約20-30%最常見的轉移部位是肺和骨骼。隨訪建議包括：術后前3年每6個月臨床檢查一次之后每年隨訪一次影像學隨訪根據個體情況決定乳腺葉狀腫瘤與乳腺癌的區(qū)別組織起源乳腺葉狀腫瘤：間質和上皮成分乳腺癌：主要來自上皮成分發(fā)病率乳腺葉狀腫瘤：罕見(<1%乳腺腫瘤)乳腺癌：常見(女性最常見癌癥之一)轉移途徑乳腺葉狀腫瘤：主要通過血液(即使惡性)乳腺癌：淋巴和血液對化療敏感性乳腺葉狀腫瘤：較差乳腺癌：多數類型較敏感激素治療乳腺葉狀腫瘤：一般無效乳腺癌：對激素受體陽性者有效總結與建議乳腺葉狀腫瘤是一類特殊的乳腺腫瘤，雖然大多數為良性，但都有復發(fā)可能，惡性類型更有轉移風險。關鍵點包括：任何新發(fā)現的乳房腫塊都應就醫(yī)檢查葉狀腫瘤的診斷需要專業(yè)病理確認手術是主要治療手段，切除范圍取決于腫瘤性質長期隨訪對早期發(fā)現復發(fā)很重要如果您或您的親人被診斷患有乳腺葉狀腫瘤，建議咨詢乳腺?？漆t(yī)生，討論最適合個體情況的治療方案。隨著醫(yī)學進步，對這類罕見腫瘤的認識不斷深入，多學科團隊的合作能夠為患者提供最佳診療策略。05月14日
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李蒙副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 腫瘤內科 —、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性，同時腫瘤細胞增殖指數(Ki-67)較低。治療方案：一般會先進行手術切除腫瘤，術后常常采用內分泌治療，比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細胞的刺激，降低復發(fā)風險。預后：總體來說，LuminalA型乳腺癌的預后較好，患者的生存時間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進一步細分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點是ER和/或PR陽性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案：對于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術和內分泌治療外，可能還需要化療來控制腫瘤細胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型，在上述治療的基礎上，還會加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預后：預后相對LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達型HER-2陽性意味著腫瘤細胞表面的HER-2蛋白過度表達，導致腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強。治療手段：手術依然是主要的治療方式，術后通常會采用化療聯合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預后情況：經過規(guī)范治療，預后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點：治療手段相對有限，主要依靠化療。預后較差的原因：腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復發(fā)和轉移。2024年10月24日638
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晏濱主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 乳腺分葉狀腫瘤（phyllodestumorofthebreast，PTB）是一種由管腔上皮和肌上皮細胞層覆蓋、伴有基質細胞增多、呈葉狀結構的局限性纖維上皮性腫瘤，在乳腺腫瘤中的比例＜1%。該疾病在1838年被德國醫(yī)師首次報道，當時被描述為“葉狀囊肉瘤（cystosarcomaphyllodes）”，并被沿用超過半個世紀。19世紀70年代，“葉狀腫瘤”的概念被病理學家提出，并逐漸取代“葉狀囊肉瘤”成為更準確、能進一步區(qū)分良惡性的病名。1982年，WHO提出并明確了該類腫瘤的名稱與分類，認為PTB包含了3種連續(xù)的、不同組織類型的狀態(tài)：良性、交界性和惡性（也稱為葉狀肉瘤）。根據2019年最新WHO分類標準，PTB在病理上主要根據腫瘤細胞異型性、核分裂象比例、細胞壞死程度等分為良性、交界性和惡性。PTB的發(fā)病高峰年齡在40～50歲，其中良性占35%～64%、惡性占18%～25%。根據洛杉磯的一項流行病學研究結果顯示，惡性PTB在女性中的患病率約為0.21/10萬。在臨床表現方面，多數患者表現為單側乳房內無痛性腫塊（乳腺癌也最常表現為單側乳房無痛性腫塊，不少患者可以觸及，因為無痛，一些患者會忽視就醫(yī)而延誤治療），在較長的病程中逐漸增大；但少數亦可表現為乳腺腫塊短期內迅速增大，甚至占據整個乳房。文獻報道，PTB就診時的平均最大徑為4～8cm，少數情況下可＞40cm。（通常，PTB比乳腺纖維腺瘤體積偏大）總體上，PTB預后較好，治療后5年生存率超過90%；但該腫瘤具有較高的局部復發(fā)風險，并且復發(fā)率與病理類型密切相關。PTB的5年和10年局部復發(fā)率在良性分別約8%和13%，而交界性或惡性的10年局部復發(fā)率可超過30%。惡性PTB具有較高的轉移風險，為16%～25%，主要通過血行轉移、極少通過淋巴結轉移（僅約5%），最常見的轉移部位為肺（91%）和骨（39%）。一、PTB的診斷（一）?PTB臨床表現與體征PTB多起病隱匿、病程較長，多為單側發(fā)病、雙側少見，多表現為乳房內無痛性腫塊。25%～40%的PTB進展緩慢；但部分患者，尤其是交界性或惡性PTB患者，其腫塊可在短期內迅速增大。腫塊過大時可伴有皮膚破潰，但多數為膨脹性生長，較少侵犯胸肌等周圍組織。（二）?影像檢查超聲：PTB的超聲及鉬靶表現與乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma，FA）類似，多表現為邊界清晰的實性結節(jié)，需與之鑒別。超聲檢查，PTB最大徑多＞3cm，與FA相比形態(tài)更不規(guī)則或為分葉狀，邊緣微分葉或模糊；PTB內部回聲多不均，可見豐富血流信號，但無微鈣化，最終的BI-RADS評分可能較高（可能達到或超過4類）。但是，僅靠超聲特征（腫塊大小、形態(tài)、邊界、回聲、硬度等）無法確切區(qū)分良性、交界性及惡性PTB。X線鉬靶檢查：在乳腺鉬靶檢查中，良性、交界性、惡性PTB的表現無明顯不同。FA的體積多較小、邊界清晰、呈圓形或卵圓形；而PTB體積多較大，且交界性及惡性PTB形狀及邊緣不規(guī)則。PTB典型鉬靶表現為高密度或等密度腫塊，形狀為圓形或卵圓形（分葉狀，包含2～3個波浪狀起伏），單發(fā)或多發(fā)，邊緣多清晰，可出現邊緣模糊或遮蔽，通常無毛刺及鄰近皮膚增厚、乳頭回縮、周圍結構扭曲等惡性征象。腫塊密度、鈣化情況、腫塊周圍乳腺實質的特征、透光性等不是區(qū)分FA與PTB的重要指征，也不能作為PTB分級的依據。MR成像（magneticresonanceimaging，MRI）：MRI的部分特征可能有助于區(qū)分PTB和FA。在T2WI上，PTB出現內部囊性變和病變周圍乳腺組織信號強度增高的概率更高。腫塊內部無強化間隔、增強圖像中出現狹縫樣改變等與較高的PTB組織學分級顯著相關。但是，腫塊大小、形狀、邊緣、T1WI及T2WI信號增強（均質、異質）或囊性改變等在不同PTB分型上差異無統計學意義。（三）?活檢對疑診PTB的患者盡量進行腫塊切除活檢以確診，避免誤診和漏診。當臨床評估不能除外乳腺癌時，可考慮先行粗針穿刺活檢。如粗針穿刺活檢病理結果疑診PTB或診斷為“細胞性纖維腺瘤”“細胞性纖維上皮病變”“纖維上皮病變伴細胞間質”等病變時，應進一步行手術切除病變。免疫組織化學顯示PTB的上皮細胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）及P63等標志物通常為陽性；間質細胞的ER、PR多為陰性，而波形蛋白（Vimentin）呈陽性，平滑肌肌動蛋白（smooth-muscleactin，SMA）、CD34、CD10、B淋巴細胞瘤-2（B-celllymphoma-2，Bcl2）等標志物也可呈不同程度陽性，需與富于細胞型FA相鑒別。二、PTB的治療1.手術治療：手術治療是原發(fā)PTB的首選治療方案。（1）手術方式的選擇：良性PTB的手術方案與FA大致相同，行乳腺腫瘤切除術即可。對于乳條件允許的交界性或惡性PTB患者，腫瘤局部擴大切除應作為首要考慮的手術方式。（2）切緣要求：NCCN指南中建議：對交界性或惡性PTB患者進行局部擴大切除的切緣應≥1cm。但近年的研究顯示：只要腫瘤切緣陰性，陰性寬度＜1cm與≥1cm的患者術后局部復發(fā)與生存期差異無統計學意義。交界性和惡性PTB手術首選局部擴大切除術，須保證病理明確的切緣陰性，切緣陰性寬度≥1cm最佳但非必須；對于不能獲得陰性切緣的患者（如再次擴大切除仍切緣陽性或腫瘤過大者），應選擇全乳切除術；如全乳切除仍無法獲得陰性切緣，可參考后續(xù)推薦考慮術后放射治療（簡稱放療）。（3）腋窩淋巴結處理：不建議常規(guī)對PTB患者進行腋窩淋巴結分期手術。（4）術后乳房重建：乳腺疾病患者對于治療后外觀及生活質量的需求逐步提高。因此，不少腫瘤較大、無法保乳的患者在全乳切除后希望接受乳房重建。：對于需進行全乳切除的惡性PTB患者，在做好術前評估、充分告知復發(fā)風險并確保腫瘤切除干凈的前提下謹慎（或延期）選擇乳房重建手術。2.放療：對于腫瘤最大徑＞5cm并接受保乳手術的惡性PTB患者，可結合患者情況考慮術后輔助放療。三、原發(fā)PTB系統治療不建議：對原發(fā)惡性PTB患者進行術后輔助化療或輔助靶向治療。不建議：對惡性PTB進行內分泌治療。四、復發(fā)轉移PTB治療1.復發(fā)轉移PTB局部治療：良性PTB局部復發(fā)后應再次行切緣陰性的局部擴大切除術，術后定期復查。交界性和惡性PTB無遠處轉移的局部復發(fā)者仍首選手術治療。2.復發(fā)轉移PTB的系統治療：對于轉移性惡性PTB患者，在蒽環(huán)類藥物的基礎上加用異環(huán)磷酰胺可能是最好的選擇。對惡性PTB的免疫治療目前并無明確的臨床獲益，僅可作為晚期多線治療失敗后的試驗性應用。五、PTB的預后與隨訪1.預后：PTB患者復發(fā)多發(fā)生于術后2年內，并且有研究報道，隨著PTB的復發(fā)，其組織學分級可發(fā)生變化，良性、交界性腫瘤復發(fā)后可發(fā)展為惡性腫瘤；但也有少數惡性腫瘤復發(fā)后降級為良性或交界性腫瘤。PTB主要通過血行而非淋巴轉移，轉移主要見于惡性PTB患者，多發(fā)生于術后3年內。遠處轉移可發(fā)生于全身各器官，最常見的轉移部位為肺和骨。惡性PTB患者一旦出現遠處轉移，預后極差，前述的系統性治療療效有限。根據研究，發(fā)生轉移后患者的生存時間為4～17個月。2.隨訪良性PTB患者術后隨訪復查與乳腺纖維腺瘤類似。對中、高級別惡性PTB患者術后2～3年內每3～4個月隨訪一次，之后每半年隨訪一次直至5年，5年后1年隨訪一次；低級別惡性PTB以及交界性PTB患者可術后2年內半年隨訪一次，之后至少1年隨訪一次。每次隨訪的檢查項目均應包括乳腺超聲，惡性PTB患者應至少包括胸部X線攝片或胸部CT，其余全身檢查應結合患者病情、經濟條件以及當地醫(yī)療條件決定。參考文獻：《中國女性乳腺分葉狀腫瘤診治專家共識》2024年10月13日105
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吳厚琴副主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 暑假了，門診來了一對母女，媽媽說孩子兩邊乳房不對稱，我一觸診，左乳一個巨大的腫瘤。問媽媽為啥沒早點來看，媽媽說孩子害羞不讓她看，而且平時學習忙，現在放假了才來看。我知道現在整個社會都很卷，甚至小學生也很卷。但作為家長一定要明確一點，相對于學習成績來說，健康更為重要！其實是一個小手術，但腫瘤長這么大，錯過了微創(chuàng)手術的機會，手術切口不得不更大一點。而且腫瘤的過度生長，導致皮膚已經撐得很松了，而且壓迫了周圍的腺體，影響了患側腺體的發(fā)育。給予下皺襞隱蔽切口，仔細完整切除，美容縫合。因為大家都知道的原因，切除的腫瘤就圖片就不發(fā)了。期待后續(xù)完美康復！2024年07月08日46
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趙恒強副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 乳腺傳統開放手術適應癥選擇？乳房腫塊較大，可觸及，且位置表淺，或位于乳頭乳暈后方，部分腫塊位于胸骨旁，通常會建議手術切除，手術切口通常選擇乳暈旁，因其顏色較深，可較好遮蓋疤痕，通常避免直接腫物上方切口，尤其位于胸骨旁切口，易致疤痕形成。乳腺術后注意事項？（1）繃帶加壓包扎5-7天，可減少乳腺活動，減輕疼痛，加快愈合。拆除繃帶后，應穿戴內衣；建議2-3天換藥1次，大約7天可吸收線自動脫落。（2）術后建議2周避免劇烈活動，如跑步、打球、及提重物等。（3）術區(qū)可能會出現淤青，較常見，約3周消退，可局部涂抹祛瘀藥，加快吸收。（4）術后約7天傷口愈合，可正常洗澡。2024年04月25日192
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王志威副主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 乳腺科 以下是我在援疆期間開展乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切手術的部分手術過程及講解，希望大家能對乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切手術有進一步的了解。作者：王志威博士，副主任醫(yī)師，中組部第十一批援疆專家，臨床工作多年，積累了豐富的臨床經驗，擅長乳腺癌的手術治療（重視手術與美觀的結合）及乳腺癌術后的化療等規(guī)范的輔助治療，常規(guī)開展乳房結節(jié)的微創(chuàng)手術及乳腺炎、乳頭溢液、乳腺增生等乳腺常見疾病的診療。曾榮獲健康報授予的“年度好大夫”（從全國17萬名在線醫(yī)生中評選出361名醫(yī)生授予）如果您覺得文章、視頻對您有幫助，歡迎點贊及寫評論，您的認可是我科普的動力！2023年12月17日414
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 乳腺腫瘤是女性發(fā)病率最高的腫瘤，也是威脅廣大女性同胞身心健康的常見疾病，多數女性無意中或體檢時發(fā)現乳腺腫塊，因此會非常擔心和害怕。其實，出現乳腺腫塊也不要過分緊張，因為乳腺腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。那么，乳腺腫瘤良性和惡性有何區(qū)別呢？乳腺腫瘤良性和惡性的區(qū)別1.發(fā)病年齡及腫瘤形態(tài)不同：乳腺良性腫瘤的發(fā)病人群以中青年人群多見，其形態(tài)規(guī)則一般呈圓形或卵圓形，表面光滑、包膜完整，一般沒有腫大淋巴結；而乳腺惡性腫瘤以中老年人群多見，可伴有癌癥家族史，腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、質地較硬、活動度差。若腫瘤較大，皮膚可能會出現“酒窩征”等表現。2.生長速度不同：乳腺良性腫瘤生長緩慢，不會通過血液、淋巴結擴散，一般通過手術治療即可治愈，并且不會復發(fā)；而惡性腫瘤呈現浸潤性生長，會向淋巴結等其他組織器官擴散。3.影像學表現不同：一般良性腫瘤最常見的為乳腺纖維腺瘤，其彩超檢查表現為Ⅰ-Ⅲ級結節(jié)性病變；而乳腺惡性腫瘤通常是乳腺癌，其彩超及鉬靶檢查能發(fā)現分級較高，通常表現為Ⅳ-Ⅴ級結節(jié)性病變。4.手術預后不同：乳腺良性腫瘤手術切除后預后良好，而惡性腫瘤治愈率較低，預后明顯差于良性腫瘤。乳腺良、惡性腫瘤怎么治？乳腺良性腫瘤治療比較簡單，治療方法因腫瘤大小、患者年齡及自身情況的不同而有所不同。一般來說，未婚未育的乳腺纖維腺瘤的年輕患者，可暫時觀察，定期隨訪；而對于較大腫瘤、分葉狀腫瘤或不能確定性質的腫瘤，患者需采取手術治療，主要包括：傳統開放性手術、乳腺麥默通微創(chuàng)旋切術等，具體方式根據患者個體情況而定。乳腺惡性腫瘤呈浸潤性生長，會通過血液和淋巴結向周圍組織轉移，容易復發(fā)，包括乳腺癌、乳腺肉瘤等。臨床上，針對乳腺惡性腫瘤的治療方法很多，具體的方案需根據患者的年齡、身體狀況、腫瘤病變分期來決定，其常用的治療方法有手術、化療、放療、內分泌治療、分子靶向治療及免疫治療等。乳腺惡性腫瘤最主要的治療方法是手術切除，術后根據患者的病理分期進行后續(xù)抗腫瘤治療。浸潤性癌患者術后應行輔助化療，有淋巴結轉移的高?；颊邞芯植糠暖?，治療結束后再根據患者病情進行內分泌治療和靶向治療等。需要注意的是：在治療之前要通過病史、查體，相關輔助檢查來確定患者腫瘤的性質及類型。由于乳腺腫瘤類型繁多，女性若在乳房處捫及腫塊時不要過于驚慌，也不要自行判斷，應該去專業(yè)的大醫(yī)院接受醫(yī)生的正規(guī)檢查，接受正確的診斷和治療。2023年04月19日338
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