親愛的患者朋友們：公元2020年的農(nóng)歷庚子年，實(shí)屬非凡，永載史冊。走過了這一年，我們每個人都了不起，是此起彼伏的Breaking News、頭條新聞的見證者、親歷者。但是，一個患者卻對我說：“我的病，才是忸絲”。“什么是忸絲？”我問?！扳罱z，是News的音譯，新聞的意思。我一凡人得病了，不是新聞，但對我而言，是天塌地陷的大事?！彼卮鹫f。在這里，我想用患者自創(chuàng)的“忸絲”這個詞來表達(dá)：患者的重大事情。我的目的是要提醒自己，作為外科醫(yī)生，應(yīng)常設(shè)身處地、多換位思考，把患者的病當(dāng)做重大事情。外科手術(shù)，是以現(xiàn)代科技為基礎(chǔ)，把人體打開而進(jìn)行的手工操作。打開人體后，會有不良后果和不測意外。所以，人們都說外科手術(shù)是“雙刃劍”、不得已而為之。外科手術(shù)的不良后果和不測意外，無論是意料之中的，還是防不勝防的，一旦發(fā)生就是無法逆轉(zhuǎn)的。手術(shù)之后，醫(yī)生與患者都無回頭路可退、無馬后炮可放、無躲避處可遁。術(shù)后碰上不好的結(jié)果，如果患者仍然能相信醫(yī)生、理解醫(yī)生，那整個醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)常會很感激、很愿意地去面對問題、解決問題。這顯然是患者的明智之舉。其實(shí)，手術(shù)后出現(xiàn)了不良后果和不測意外，醫(yī)生們也會沮喪、難過甚至恐慌。此時，如果患者對醫(yī)生喪失信任、不友好，甚至威脅質(zhì)問，不僅使自己那傷口未愈的患病身軀變成燙手的“山芋”，而且，也不利于狀態(tài)低迷甚至心生恐懼的醫(yī)生們在無奈的應(yīng)付中發(fā)揮出水平。這顯然是雪上加霜的下策。特別強(qiáng)調(diào)：“誰做的手術(shù)找誰去”，外科醫(yī)生通常不會接別人已經(jīng)做完手術(shù)的患者！外科情境下的醫(yī)患關(guān)系，我私下里覺得有一點(diǎn)點(diǎn)像是夫妻關(guān)系。外科手術(shù)的后果，就像夫妻生下的孩子。天下的父母都希望孩子成鳳成龍，世間的醫(yī)生也都祈愿手術(shù)成全成功。但世間的孩子，有殘疾甚至夭折的可能；手術(shù)的結(jié)局，有瑕疵甚至失敗的概率。殘疾的孩子的成長，更需要父母雙方的齊心協(xié)力；不好的手術(shù)的結(jié)果，也更需要醫(yī)患雙方的和衷共濟(jì)。我國口腔醫(yī)學(xué)界的老前輩張震康教授說過：“醫(yī)療歸根結(jié)底是醫(yī)生和病人二人世界的事”?；颊咭裢庵匾曔x擇給自己做手術(shù)的醫(yī)生。而一旦選定，就無怨無悔：疑人不用、用人不疑。我私下里覺得，婚禮上題為《我愿意》的誓詞：“不管是貧窮還是富有，不管是健康還是疾病，我都愛你、尊重你”，也同樣適合于選擇給自己做手術(shù)的醫(yī)生。手術(shù)無小事！作為外科醫(yī)生，企盼堅(jiān)如磐石、始終如一的醫(yī)患互信，因此，我也要選擇患者。一旦是決定要做的手術(shù)，即使是面對再熟悉的、再微小的手術(shù)，也像是給自己做手術(shù)一樣，心存敬畏，視之為大事；不僅在手術(shù)過程中重細(xì)節(jié)、手術(shù)結(jié)束時常復(fù)盤；而且，還像父母對自己的孩子一樣，在手術(shù)之后深切地關(guān)注手術(shù)的結(jié)局，直至完全康復(fù)，有的還要數(shù)年隨訪。所以，由我做手術(shù)的患者，會有術(shù)后的頻頻問詢，哪怕是拔智齒這樣的小小手術(shù)。多年的堅(jiān)持，已經(jīng)成了我的日常習(xí)慣，也是我的為醫(yī)特點(diǎn)。在這過程中，我情不自禁地感到慶幸，生活在當(dāng)今的互聯(lián)網(wǎng)時代，有好大夫在線（http://www.wsdscm.cn）這樣的平臺，醫(yī)患溝通是如此便捷！真心地感謝選擇我做手術(shù)的患者們的信任與配合，鼓勵和反饋，這是我初心不忘、為醫(yī)不悔的不竭動力，也是我經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)進(jìn)步的不竭源泉。以腮腺腫瘤手術(shù)為例。這是在很多縣級醫(yī)院也開展的很不起眼的手術(shù)；是已有兩百多年悠久歷史的“成熟”手術(shù)。手術(shù)過程中重細(xì)節(jié)、手術(shù)結(jié)束時常復(fù)盤，手術(shù)康復(fù)期有反饋的工作方式，讓我對腮腺腫瘤手術(shù)有成體系的新認(rèn)識：定義了胸腮間隙的醫(yī)學(xué)解剖新名詞；描繪了“海獅頂球征”，“推鉛球征”的疾病征象新詞匯；提出了“帶狀分離”的手術(shù)操作新技法；創(chuàng)建了間隙入路的腫瘤切除新術(shù)式。這些創(chuàng)新，可以使某些腮腺腫瘤手術(shù)，刀口更短、部位更隱蔽；創(chuàng)傷更小，術(shù)后不用加壓包扎，不必飲食忌口。手術(shù)的次日，即可吃火鍋和麻辣燙。還可以使很多復(fù)雜的深葉腫瘤，保存了全部的腮腺組織，同時避免了下唇切開、下頜骨斷開。在病房里，不用加壓包扎，不必飲食忌口，贏得了住院醫(yī)生們的一片歡呼。圖1.術(shù)式創(chuàng)新的論文發(fā)表在國際期刊上圖2.國際學(xué)術(shù)期刊再次發(fā)表術(shù)式創(chuàng)新的論文必須提醒的是，如果您是準(zhǔn)備要做腮腺腫瘤手術(shù)的患者，要做好思想準(zhǔn)備，為了降低涎瘺的發(fā)生率，術(shù)后至少要一兩周時間的加壓包扎，三四周時間的飲食忌口。除外的是可以采取間隙入路切除的那部分腫瘤。

大家好，現(xiàn)在已經(jīng)晚上七點(diǎn)了。我是301醫(yī)院口腔科的陳鵬，今天呢，我想把我這十幾年在腮腺手術(shù)切口選擇的一些體會跟大家聊一聊。我把腮腺手術(shù)切口主要分為7種跟大家談?wù)勎易约旱囊恍w會。第一個呢，就是咱們經(jīng)典的“S型”切口。這個咱做頜面外科的都很清楚就是從耳屏前，向下繞耳垂，向耳垂后，向下，弧形下行，然后到下頜角平面的位置。初學(xué)者可以向下延長一些這樣目的是切開頸闊肌的時候容易分清層次，翻瓣容易些。這個切口就不多說了，大家都比較清楚。下面講第二個切口，就是耳屏前的“拐型”切口或耳屏前的切口，放到一起來講。針對于腮腺腫物的位置在耳垂以上，或者是腫物的下界稍微過了耳垂向下一點(diǎn)這種情況。這種切口呢，就是從耳垂向上延伸，根據(jù)這個腫物的大小和位置可以一直延伸到發(fā)際的位置，必要的時候可以向前拐0.5-1公分，目的是為了翻瓣顯露的更好。切開以后在皮下進(jìn)行翻瓣，翻開以后從尋找面神經(jīng)顳支開始，然后向總干進(jìn)行分離，分離的過程中會發(fā)現(xiàn)總干的一些分支。把這些分支找到以后，基本上就可以做到耳屏前腫物的擴(kuò)大切除。第三個切口又叫“小S型”切口，實(shí)際上就是把經(jīng)典的“S型”切口進(jìn)行縮短，主要適合腫物在耳垂深面和附近的一些情況，根據(jù)腫物的位置、大小。把耳屏前的切口或者頜后的切口進(jìn)行縮短。隨著大家技術(shù)的提高，對面神經(jīng)位置、解剖以及手術(shù)操作的掌握，這種切口可以越縮越短。一般如果要解剖面神經(jīng)，我的建議是從解剖面神經(jīng)總干開始。因?yàn)榍锌谙鄬Ρ容^小，你要找面神經(jīng)的分支的話一般都翻瓣翻不到那個位置，所以都是從總干開始進(jìn)行解剖。我自己的一個體會呢，就是把胸鎖乳突肌的前緣翻開，然后向前、向深方找到二腹肌的后腹。在二腹肌的后腹和胸鎖乳突肌的交點(diǎn)正對的前方進(jìn)行鈍性分離，一般就比較容易找到面神經(jīng)總干。小S型切口就是根據(jù)腫物的位置、大小，根據(jù)大家自己的情況，可以隨意的縮短。我曾經(jīng)做過一個大概是在耳垂前面一點(diǎn)，繞過耳垂向后拐，總共長度可能也就3個多公分的切口長度，解剖了面神經(jīng)總干，做了個混合瘤擴(kuò)大切除，完全沒有問題。這個切口的下端根據(jù)腫物的位置，我們也是盡量的短，必要的時候可以延伸到下頜角，甚至是向前繼續(xù)延伸，這個都可以，根據(jù)具體的情況。找面神經(jīng)一般有這么幾種找法。我最常用的還是找面神經(jīng)總干。因?yàn)檎颐嫔窠?jīng)總干，對減少病人術(shù)后面癱的發(fā)生，還是很有效的。第四個切口就是頜后切口。這個主要適合腫物在耳垂下方、在頜后區(qū)的，或者說腮腺尾葉，也可以用于一些腫物上界超過耳垂一點(diǎn)的這種情況，這時就要把切口延伸到耳垂后面、耳廓軟骨那個位置。找面神經(jīng)總干，也可以找頸支。找到頜后的面后靜脈以后，這個頸支一般就在它的附近。鈍性分離后一般都可以找到，然后沿著它再去尋找下頜緣支，尋找到頸面干，尋找到總干。如果頜后切口大家做的稍微向下延伸的長一點(diǎn)的話，也可以直接找到面神經(jīng)的下頜緣支，這個可能用的醫(yī)生會比較多一些，但術(shù)后下唇偏斜無力比較明顯。關(guān)于頜后切口呢，我又附加了一個頜后的長切口。主要適合于腫物比較大，位置偏低，或者說在腮腺下頜升支深面的，咱們經(jīng)常說的咽旁那個位置。尤其是對于這種位于下頜升支深面的腫瘤，比如最常見的神經(jīng)鞘瘤、混合瘤等，頜后切口向前延伸一點(diǎn)，把頜下腺向前推，在下頜角的深面這個位置，我們可以打開一個空隙，可以把腫瘤從這個地方脫位出來。這樣對病人來說更美觀。頜下的延長，如果只做頸深上淋巴清掃的話不需要延長太多，如果是需要做一個肩胛舌骨上淋巴清掃的話，一般延長到下頜舌骨肌的后緣這個位置足夠做清掃。第五個切口講一下“大S”型切口。剛才講的“小S”型切口，小S切口就是上面或者下面盡量的縮短。這個大S切口也是分兩種，一種是在耳屏，盡量的向上延長，甚至往發(fā)際的位置去延伸，或者是向前拐，這個主要適合副腮腺，或者腫物位于腮腺上份，在前緣的位置。這樣的話顯露會比較好一些?！按骃”型切口的另外一個就是在頜下的，其實(shí)跟剛才講的頜后長切口的道理是類似的，都向頜下方向延長。根據(jù)具體的情況，比如說腫瘤是惡性的，需要做肩胛舌骨上的清掃，或者說是做頸深上的清掃。第六個跟大家講一下這個耳后的發(fā)髻切口，這個以前也叫美容切口。主要針對一些對美容要求較高的。實(shí)際上就是把這種“S型”切口的后面這一部分，把這個向頜后區(qū)下行的部分，變成從耳垂下向后上拐，拐到發(fā)際的這個位置，然后沿著發(fā)際一直向下延伸。向下延伸的長度，要根據(jù)具體的情況，一般來說大家做一個適當(dāng)延長之后開始翻瓣，如果覺得顯露不夠，接著再向下延長。皮下進(jìn)行翻瓣，一般來說，所有的腮腺區(qū)的手術(shù)通過這個切口也都是能夠解決。就是切口比較長，但是比較隱蔽，翻瓣一直到腫瘤的這個路徑會比較長，但是顯露其實(shí)是沒有問題的。第七個實(shí)際上應(yīng)該叫不典型切口。主要分兩個：一個是有時候我們碰到二次手術(shù)、甚至三次手術(shù)，就是別人已經(jīng)做過手術(shù)的這種情況。我們有時需要做一個梭型切口，把以前的瘢痕切掉。我們會碰到很多可能不同專業(yè)的人做的那個切口，有些可能不太標(biāo)準(zhǔn)。我們?nèi)偈中g(shù)都是在面神經(jīng)淺葉做的切口，所以一般不會損傷到面神經(jīng)。也就是說我們可以相對比較隨意的設(shè)計這種切口，主要目的就是把那個疤痕切掉。還有就是針對一些特殊病人。因?yàn)楝F(xiàn)在腮腺手術(shù)切口都是越來越小，創(chuàng)傷也都越來越小，對一些特殊病人，我們完全可以通過一些隱蔽的小切口進(jìn)去先把腫瘤擴(kuò)大切除下來，送冰凍，尤其那種不容易復(fù)發(fā)的腫瘤，可能通過這種小切口、小創(chuàng)傷，就把問題解決了。腮腺手術(shù)切口的選擇，主要就是上面七種類型。根據(jù)具體的情況包括腫瘤的性質(zhì)、大小、位置以及病人的年齡、性別、職業(yè)等進(jìn)行選擇。把手術(shù)做到個性化，盡量的美觀、盡量的小創(chuàng)傷，盡量的減少對面神經(jīng)的損傷。再補(bǔ)充一下剛才那個小切口。咱們現(xiàn)在都是想盡量的越來越小，怎么能充分的利用這個小切口。既然把它切開，我們就要把除了皮膚之外的皮下組織都給他充分的切開。然后，在切口的上下要分離的，在切口的兩端也是盡量的潛行分離。這樣小切口實(shí)際上會暴露的會比較清楚。問題解答部分：1．席慶主任提問：切口設(shè)計的原則是什么？陳鵬主任回答：實(shí)際上所有的切口都是經(jīng)典的S型切口改變的。切口的原則首先是腫瘤切除的徹底性，其二就是美觀，還有就是選擇對面神經(jīng)解剖比較方便的位置，或者說是能夠顯露的比較好、損傷比較小的位置。比如說位于頜后區(qū)混合瘤，深面是面神經(jīng)，緊貼著的面神經(jīng)都保留了。你又非要把耳屏前的腮腺都切掉，我覺得這個好像是沒有什么道理。我覺得在耳屏前的腫瘤，我們應(yīng)該把頜后區(qū)的腮腺去掉，因?yàn)榇嬖谝粋€淋巴引流途徑的問題。2.高全文主任提問：腫瘤周圍局部性切除是如何把握的？ 陳鵬主任回答：那個腫瘤周圍的局部切除怎么把握，我有自己的一些看法，可能跟一些指南還不太一致。我覺得，對于良性的腫瘤，包括多形性腺瘤這么容易復(fù)發(fā)的腫瘤，在腫瘤周圍外一個公分到兩公分?jǐn)U大切除，應(yīng)該是足夠的。我們見到很多復(fù)發(fā)的混合瘤，有時候里面有上百個大大小小的。這種感覺應(yīng)該是手術(shù)中腫瘤破壞之后一些腫瘤細(xì)胞種植生成的。關(guān)于腫瘤的擴(kuò)大切除，同樣還是要注意局部徹底，比如說一個公分到兩個公分，沒必要非把腮腺的每個腺泡都摘除。尤其是在頜后區(qū)的、腮腺尾葉的這種惡性腫瘤，如果把耳屏前的那些腺體都取出來，把面神經(jīng)包括導(dǎo)管偏前一些的面神經(jīng)都挑起來了，腺泡都去掉，這對面神經(jīng)造成那么大的影響，這個到底有多大的意義，其實(shí)我個人覺得好像意義不是很大。3.高全文主任提問：微創(chuàng)切口如何把握指征，面神經(jīng)如何保護(hù)？陳鵬主任回答：我個人認(rèn)為在目前這種醫(yī)療狀況下，微創(chuàng)切口只適合一些特殊的病人，比如說一些自己的親戚朋友，實(shí)際上指的就是術(shù)后不會有糾紛問題的，而且純粹是為了病人考慮。按照剛才那幾種切口，適當(dāng)改變，把切口做的小一些。然后，保護(hù)面神經(jīng)，不主動的解剖面神經(jīng)，對這種手術(shù)，一般腫瘤都會比較偏小，在腫瘤外鈍性分離，實(shí)際上面神經(jīng)沒那么容易斷。這樣的鈍性分離，看清楚，面神經(jīng)是可以保護(hù)的，甚至很多時候可能碰不到面神經(jīng)的。4.高全文主任提問：腮腺混合瘤是否可以按良性腫瘤理解？陳鵬主任回答：腮腺混合瘤，現(xiàn)在說多形性腺瘤，是交界性的腫瘤，或者臨界性腫瘤，主要就是因?yàn)樗膹?fù)發(fā)率很高。實(shí)際上我的感覺，只要手術(shù)中腫物不破，手術(shù)中有的只是在包膜外擴(kuò)大一點(diǎn)切除，也沒有復(fù)發(fā)。所以我覺得最主要的是手術(shù)中腫物不能破，而不是擴(kuò)大切除的問題。5.王詩鵬醫(yī)師提問：腮腺腫物，針吸活檢有意義嗎？可以作為病理依據(jù)嗎？會造成腫物擴(kuò)散轉(zhuǎn)移嗎？陳鵬主任回答：腮腺腫物這種針吸活檢，我認(rèn)為只適合一些年紀(jì)年紀(jì)比較大、不太適合直接做手術(shù)，整個身體狀況比較差，搞不清楚到底是良性惡性。如果是良性人家可能就選擇不做，那么大年紀(jì)，如果是惡性的還想去冒一點(diǎn)風(fēng)險把這個手術(shù)做了。我覺得比較適合這種情況?；顧z可以作為病理依據(jù)，良惡性還是大致能夠判斷出來。我認(rèn)為不會造成腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。一些特殊病人，我覺得也可以做針吸活檢，術(shù)前做一個穿刺活檢了解大概是什么東西。因?yàn)閷κ中g(shù)切口、手術(shù)的創(chuàng)傷，尤其是手術(shù)切口，包括術(shù)區(qū)的凹陷有特殊的要求，完全可以做穿刺活檢之后再做這個手術(shù)。像有一些領(lǐng)導(dǎo)干部就是腺淋巴瘤。我們就完全可以做小的切口進(jìn)去，做類似剜除術(shù)，只是這種情況把腫瘤保護(hù)完整。6.高全文主任提問：一個病人，B超雙側(cè)多發(fā)低回聲。你覺得會是什么？陳鵬主任回答：雙側(cè)的最常見的一個就是腺淋巴瘤。我曾經(jīng)見過雙側(cè)長了5個的。另外一個就是淋巴結(jié)。我覺得如果B超的醫(yī)生的水平相對高一些的話，可能淋巴結(jié)他大部分還是能夠區(qū)分出來。另外一個看看有沒有腺體自身的一些改變導(dǎo)致的一些低回聲。高水平B超的醫(yī)生應(yīng)該是可以做一個分辨的。腮腺內(nèi)都有好幾個淋巴結(jié)的。最常見的病人摸得到、覺得有問題，實(shí)際上沒問題的多是在耳屏前。像那種綠豆大小的那種小豆子，另外就是在腮腺尾葉。為什么做清掃的時候，有時候要把下頜下支以下的腮腺尾葉那部分去掉，是因?yàn)橛辛馨徒Y(jié)的問題。關(guān)于淋巴結(jié)的問題，我還要提醒一下。有時候B超發(fā)現(xiàn)腫物，特別是剛說的那個位置，盲目的去做手術(shù)，最后出來是淋巴結(jié)。這時候就不好給病人交代，因?yàn)檫@種本來是可以不做手術(shù)的。我做的腮腺內(nèi)腫瘤的，除非我比較明確，一般我都會建議他做一個B超。做B超前就會跟病人講，如果做出來是淋巴結(jié)，先暫時觀察一下不一定做手術(shù)。如果醫(yī)生給區(qū)分出它不是淋巴結(jié)是腫瘤，就直接做手術(shù)。以前的一個病人就是這個位置處理的不夠徹底，后來慢慢的進(jìn)入顱內(nèi)，還是一個副市長，結(jié)果沒有活幾年時間。要考慮到他會不會是因?yàn)橛辛馨徒Y(jié)腫大導(dǎo)致的一種心理上的過度緊張，多關(guān)注一下。我們在門診經(jīng)常會碰到一些病人看來很多科室，就是對這個東西不太理解，害怕是這種惡性的東西，精神過度緊張，這種要關(guān)注一下。7．馮琳醫(yī)生提問：對于高分化粘液表皮樣癌 面神經(jīng)粘連的 是否還需保留？陳鵬主任回答：你專門說高分化可能是考慮他的惡性程度沒有那么高。但是由于黏表它對放療化療不是很敏感，我覺得這個面神經(jīng)的粘連，主要看粘連到什么程度，如果說我們能夠比較輕易地把它剝下來，這種面神經(jīng)建議還是保留。而如果說是確實(shí)是分不下來，我建議把這一段截掉，然后移植耳大神經(jīng)進(jìn)行吻合。其實(shí)我覺得這種惡性腫瘤面神經(jīng)粘連，其他的位置我們都可以做這種面神經(jīng)的吻合，最怕的是在面神經(jīng)總干剛出顱的那個位置。這個位置，我們的操作可能做不到這種面神經(jīng)橋接吻合。但是為了手術(shù)的徹底性，如果這個地方的神經(jīng)明確的變性了，我建議可以冒一點(diǎn)險，順著這個神經(jīng)周圍用電鉆往里磨，把這個神經(jīng)多去掉一點(diǎn)，然后燒灼。8.高全文醫(yī)生提問：橋接有效率如何？陳鵬主任回答：橋接的有效率，實(shí)際上我個人觀察的比較少，但是這個也是一個沒有辦法的辦法。我知道這個面神經(jīng)直接吻合的這個成功率還是很不錯的。

腮腺是人的三大唾液腺之一，占人體唾液分泌的一半以上，單側(cè)腺體大概占唾液分泌的四分之一。腮腺腫瘤是較為常見的腫瘤，其中良性腫瘤占80%，惡性腫瘤占20%。腮腺內(nèi)有面神經(jīng)穿過，腮腺的下極有耳大神經(jīng)。手術(shù)時需要重點(diǎn)保護(hù)面神經(jīng)，有時會犧牲耳大神經(jīng)。因?yàn)椴课惶厥?，手術(shù)后有些情況需要注意。1、加壓包扎1-2周：腮腺腫瘤手術(shù)會打開腮腺，這樣就破壞了腮腺分泌的唾液進(jìn)入口腔的通道，導(dǎo)致分泌的唾液會留存于手術(shù)區(qū)域，也可能會流出傷口，造成涎漏。所以手術(shù)后需要加壓包扎，讓傷口盡量貼合，分泌的唾液進(jìn)入口腔，促進(jìn)傷口愈合。加壓包扎雖然不舒服，但是需要堅(jiān)持。2、飲食：術(shù)后2周鼓勵清淡飲食，減少咀嚼。手術(shù)后一個月避免吃酸辣食物。刺激性食物或者需要咀嚼的時候會造成大量唾液分泌，一方面可能會引起術(shù)區(qū)疼痛，也有可能會影響傷口愈合，造成涎漏。3、面部表情不對稱：手術(shù)對面神經(jīng)的分離、牽拉都會損傷面神經(jīng)，一般來說只要面神經(jīng)的連續(xù)性得到保存，神經(jīng)功能都是可以恢復(fù)的。有些病例可能因?yàn)槟[瘤原因需要做神經(jīng)重建或修復(fù)，恢復(fù)的時間不一?，F(xiàn)在可以做面神經(jīng)的功能訓(xùn)練，研究顯示可以明顯幫助面神經(jīng)功能恢復(fù)。4、耳垂麻木：耳垂的感覺由耳大神經(jīng)支配，耳大神經(jīng)可能會在手術(shù)時切除。耳垂區(qū)域的麻木大多需要半年以上才能恢復(fù)。

專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。專家簡介：曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。腮腺是人體最大的唾液腺，俗稱耳下腺，位于面部雙側(cè)耳前及耳垂下。腮腺分為深、淺兩葉，面神經(jīng)穿行于腮腺兩葉之間，發(fā)出分支，止于面部肌肉，支配面部表情。在口腔頜面部腫瘤中，腮腺腫瘤的發(fā)生率較高，大部分位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下、耳前區(qū)的腫塊。曹阿姨61歲，3年前腮腺區(qū)出現(xiàn)腫物，由于無明顯不適，沒太在意。近一段時間腫塊突然增大，并伴疼痛。曹阿姨前往醫(yī)院檢查，診斷為腮腺多形性腺瘤，伴惡變傾向。臨床上一般根據(jù)CT、核磁、超聲等檢查結(jié)果，初步判斷腫瘤的類型，了解腫物位置、大小、是否轉(zhuǎn)移等，從而設(shè)計手術(shù)方案。病理診斷是診斷腮腺腫瘤類型和性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。腮腺良性腫瘤腮腺腫瘤絕大部分為良性，以多形性腺瘤（腮腺混合瘤）最為常見，其次是腺淋巴瘤。腫物活動良好，邊界清，中等硬度，生長緩慢，病程較長。初期可無自覺癥狀，隨著體積增大，影響美觀，并可產(chǎn)生壓迫癥狀。如出現(xiàn)以下情況，警惕腫瘤發(fā)生癌變：(1)腫瘤突然增大；(2)腫瘤活動差甚至固定；(3)腫瘤出現(xiàn)疼痛或面癱癥狀，或頸部出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。腮腺惡性腫瘤惡性腮腺腫瘤生長迅速，活動度差，界限不清，質(zhì)地硬，且多伴有疼痛或面癱癥狀，可侵犯周圍組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以黏液表皮樣癌最常見，其次是混合瘤惡變、腺癌、導(dǎo)管癌等。腮腺腫瘤治療手術(shù)是治療腮腺腫瘤的首選方法。在完整切除腫瘤的同時盡可能的保留面神經(jīng)的完整性。腮腺腫瘤大多為多形性腺瘤（混合瘤），因其易發(fā)生惡變，手術(shù)不徹底會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。面神經(jīng)與腮腺腫瘤關(guān)系密切，若不熟悉此部位的解剖關(guān)系則可損傷面神經(jīng)造成面癱。腫塊越大，位置越深（深葉），離面神經(jīng)越近，術(shù)中損傷面神經(jīng)的風(fēng)險就越大。良性腫瘤的治療要求距離腫瘤外緣大約0.5cm正常腮腺組織內(nèi)手術(shù)徹底切除，而惡性腫瘤則要根據(jù)腫瘤侵犯周圍組織情況行根治術(shù)，術(shù)后輔以放療或化療?？傊偈中g(shù)的關(guān)鍵是保護(hù)面神經(jīng)，同時完整切除腫瘤。早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以有效防止面神經(jīng)損傷，并取得最佳的治療效果。

1什么是腮腺？長在什么位置？腮腺俗稱耳下腺，位于面部雙側(cè)耳前及耳垂下，其功能為分泌唾液，幫助消化。腮腺內(nèi)走形面神經(jīng)，并將腮腺分為淺深兩葉。2什么是腮腺腫瘤？腮腺腫瘤是發(fā)生在腮腺的良性和惡性腫瘤的總稱。腮腺腫瘤占涎腺腫瘤的80%，是涎腺腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤。其中良性腫瘤約占80%，以多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）居多；惡性腫瘤約占20%，以黏液表皮樣癌、多形性腺瘤惡變居多。3哪些病人容易患腮腺腫瘤？原因是什么？不管是良性腫瘤還是惡性腫瘤，任何年齡均可發(fā)生，但是以30-50歲的中年人比較多見。目前腮腺腫瘤的病因尚不明確，有研究表明可能與年齡、性別和吸煙等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)吸煙者發(fā)生腺淋巴瘤的概率是非吸煙者的8倍，術(shù)后吸煙是腺淋巴瘤復(fù)發(fā)的高危因素。4腮腺腫瘤有哪些癥狀？4.1腮腺良性腫瘤腮腺良性腫瘤除了可觸及腫塊之外，大多無自覺不適。①腮腺混合瘤腮腺混合瘤一般為單發(fā)病灶，常以耳垂為中心緩慢生長，腫塊可較大，影響面部外觀，一般不會導(dǎo)致面神經(jīng)功能障礙。②腮腺腺淋巴瘤腮腺腺淋巴瘤常出現(xiàn)在耳垂后下方，具有多灶性特點(diǎn)，可在一側(cè)腺體內(nèi)多發(fā)，也可發(fā)生在兩側(cè)腺體內(nèi)，多發(fā)的概率在15%左右。4.2腮腺惡性腫瘤腮腺惡性腫瘤生長較快，腫物大多形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，界限不清，與周圍組織可有粘連，導(dǎo)致腫物不易被推動，多伴有壓痛，可伴有自發(fā)性疼痛。腮腺腫瘤如侵犯面神經(jīng)，易發(fā)生面癱或面部感覺障礙，如面部疼痛、麻木、蟻?zhàn)吒械?；腫瘤侵犯皮膚，可出現(xiàn)表面潰瘍；腫瘤侵犯咬肌，導(dǎo)致張口困難；腮腺深葉的惡性腫瘤還可伴有耳鳴、頭痛、聽力下降等癥狀。5腮腺腫瘤怎么治療？腮腺腫瘤以手術(shù)治療為主，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期及個體情況選擇多學(xué)科綜合治療。手術(shù)治療以徹底完整切除腫瘤、同時保護(hù)好面神經(jīng)為原則。5.1良性腫瘤應(yīng)盡早行手術(shù)切除，將完整的腫物及周圍部分腮腺組織一并切除，或?qū)⑷贉\葉完整切除。手術(shù)方式包括腮腺包膜外切除術(shù)、腮腺淺葉切除術(shù)、腮腺區(qū)域性切除術(shù)和腮腺全切除術(shù)等。5.2惡性腫瘤早期腮腺惡性腫瘤可行腮腺部分切除或全腮腺切除，術(shù)中需解剖面神經(jīng)，淋巴結(jié)是否清掃可依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中冰凍病理結(jié)果來確定。晚期腮腺惡性腫瘤需行全腮腺切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，面神經(jīng)是否保留要依據(jù)腫瘤的位置、性質(zhì)、是否侵犯面神經(jīng)而定。6手術(shù)需要住院嗎，住幾天？需要住院，入院至出院總共需7-10天，入院后行手術(shù)前檢查（也可門診查全后再入院），手術(shù)后第5-7天左右病情平穩(wěn)即出院。7月經(jīng)期能否手術(shù)？建議盡量避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。8全麻還是局麻？因?yàn)槿僦車窠?jīng)血管比較豐富，我院所有腮腺手術(shù)都是全麻。9手術(shù)前需要做哪些檢查？9.1.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖9.2.腮腺腫瘤相關(guān)的檢查：腮腺B超、CT（平掃+增強(qiáng)）、MR（平掃+增強(qiáng)）。術(shù)前一般不做穿刺，因?yàn)椋?、腫瘤包膜不完整，活檢容易發(fā)生腫瘤種植，2、活檢術(shù)后形成瘢痕，增加術(shù)中損傷面神經(jīng)的可能性。9.3.有心臟病、哮喘、腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。9.4新冠疫情相關(guān)的病毒咽拭子、病毒抗體+胸部CT，有效期1周（出結(jié)果時間+6天）。10手術(shù)前如何準(zhǔn)備？10.1.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。10.2.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。10.3.平時服用阿司匹林、波立維、華法林、利血平、降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。10.4術(shù)前晚洗澡、洗發(fā)，剪指甲，早點(diǎn)休息，防受涼感冒咳嗽，涂指甲油的要去掉，避免影響術(shù)中血氧監(jiān)測。用肥皂水清洗頜面頸部，清洗頭發(fā)及耳部凹陷處污垢。注意保護(hù)手術(shù)區(qū)皮膚完整，防止破損。必要時術(shù)前1天剃發(fā)至耳后３橫指。10.5手術(shù)前請取下貴重物品、假牙、隱形眼鏡等，避免帶到手術(shù)室。11手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候（心臟外科大樓對面的患者溫馨家園里）。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。12手術(shù)需要多長時間？a.根據(jù)腫瘤良惡性、大小、范圍、與面神經(jīng)和血管關(guān)系、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，手術(shù)時間2-5小時。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，進(jìn)出手術(shù)室總時間為3-6小時左右。13需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？疫情期間不允許家屬陪床，患者手術(shù)當(dāng)日可以請護(hù)工陪護(hù)一晚。14住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)保患者和自費(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。15辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？ǎù蟛v。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶化驗(yàn)檢查結(jié)果和洗漱用品。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費(fèi)WIFI，需要用手機(jī)號登錄，網(wǎng)速還可以。16親友幾點(diǎn)可以探視？每天下午2點(diǎn)半到3點(diǎn)半可以探視。術(shù)后注意事項(xiàng)1手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進(jìn)食。b.清醒前注意看護(hù)患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.全麻術(shù)后回病房取平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后2小時內(nèi)不要讓患者睡得太沉。全身麻醉清醒6h后取半臥位休息，有利于減輕頭部充血，組織水腫及局部疼痛，且利于傷口內(nèi)分泌物、積血、積液的引流。d.正確適度的局部加壓包扎可促進(jìn)殘余腺體萎縮，減少涎瘺的發(fā)生，減少傷口出血量。一般需加壓包扎2-3周。e.密切觀察生命體征、傷口敷料以及傷口引流液的性質(zhì)、顏色和量，注意如有活動性出血等異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)護(hù)人員。f.術(shù)后創(chuàng)口引流管應(yīng)妥善固定，防止折疊。防止搬運(yùn)病人時引流管脫落，引起傷口出血。術(shù)后24~48h引流液少于10ml可拔除切口引流管，注意觀察局部有無出現(xiàn)血腫等情況。g.洗澡、洗臉?biāo)疁夭灰诉^熱，不能暴曬，不能劇烈活動。2術(shù)后飲食應(yīng)該注意些啥？由于患者的手術(shù)切口在面頰部，手術(shù)傷口需要加壓包扎，可能導(dǎo)致病人張口咀嚼困難，吞咽哽咽感。這是暫時性的，松開包扎后可恢復(fù)。全麻手術(shù)完畢清醒后，醫(yī)護(hù)人員評定后決定進(jìn)食時機(jī)。禁酸性、刺激性食物，病情許可時請多飲水、進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的半流質(zhì)、流質(zhì)或軟食，多吃新鮮蔬菜、水果增加營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口早期愈合。3術(shù)后還需要用藥么？術(shù)后可以使用激素（比如普米克令舒）進(jìn)行霧化吸入治療，同時可以靜脈用點(diǎn)止血藥和激素以減輕創(chuàng)面的水腫和出血。根據(jù)情況可以使用點(diǎn)抗生素預(yù)防感染。4術(shù)后常見的并發(fā)癥有哪些？4.1涎腺瘺多發(fā)生于術(shù)后3天以后，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)腫脹，觸之較軟，穿刺可抽出清亮或血色液體，伴有繼發(fā)感染時可出現(xiàn)術(shù)區(qū)紅腫，有膿液流出，傷口愈合不良等。預(yù)防主要是靠局部加壓包扎。4.2味覺出汗綜合征一般出現(xiàn)在術(shù)后3~6個月，當(dāng)患者在咀嚼食物或出現(xiàn)任何刺激唾液分泌的場景時，術(shù)區(qū)局部出汗并伴有發(fā)紅現(xiàn)象，多數(shù)患者會感覺不適。4.3面神經(jīng)麻痹即平時所說的面癱，主要表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝變淺、口角下垂。在微笑或露齒動作時，口角下墜及面部歪斜更為明顯?；颊咴谧龉娜痛悼谏跁r，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣，并常有口水自該側(cè)淌下。腮腺腫物較小，僅行腮腺部分切除時，由于術(shù)中需解剖面神經(jīng)，對其產(chǎn)生暫時性損傷，術(shù)后面神經(jīng)麻痹癥狀不明顯，短期內(nèi)即可恢復(fù)。腮腺腫物較大，或侵犯面神經(jīng)，或惡性程度較高時，術(shù)中若無法保留面神經(jīng)，術(shù)后面神經(jīng)麻痹癥狀較明顯，且不可恢復(fù)。如發(fā)現(xiàn)眼球閉不上，需要注意睡覺前涂抹紅霉素眼膏預(yù)防暴露性角膜炎。4.4耳垂麻木腮腺手術(shù)損傷耳大神經(jīng)致術(shù)后耳垂麻木，如果神經(jīng)沒有徹底斷，術(shù)后麻木一般可恢復(fù)。出院后注意事項(xiàng)1、忌食酸冷刺激性食物2周。2、根據(jù)傷口愈合情況，繃帶加壓包扎一般需2周或更長時間。3、拆線和拆除繃帶后，切口處防曬，避免摩擦，盡量減少瘢痕增生和色素沉著而影響美觀，拆線1周后可以涂抹去疤藥減少瘢痕形成。4、出院繼續(xù)服用醫(yī)生開的藥，注意口腔衛(wèi)生、勤漱口。5、出院后按醫(yī)囑復(fù)查，不適隨診。我是每周三、周四全天專家門診，可以提前在微信的“京醫(yī)通”上預(yù)約。

口腔頜面部大手術(shù)過后，經(jīng)常需要患者打繃帶出院，尤其是腮腺手術(shù)，需要長時間加壓包扎。有的患者路途遙遠(yuǎn)，睡覺時候繃帶松了，無法在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重新包扎。再次介紹常見的頜面部包扎方式。 8字包扎，又稱頦-頂-枕包扎，是在患者頭部，依據(jù)頦-頂-枕順序，在頂部形成8字交叉的包扎方式。常見于包扎頰部、腮腺、耳前、耳后、頜下區(qū)域。同時，為了固位較好，可以在額部先繞兩圈后，再依據(jù)頦-頂-枕順序包扎。詳情見圖示：

腮腺腫瘤種類很多，其中最為多見的就是腮腺混合瘤。腮腺混合瘤患者術(shù)前會有很多擔(dān)心，其一就是擔(dān)心術(shù)后面部留有明顯疤痕，影響美觀。我在長期臨床工作中做了很多探索，多方面比較，認(rèn)為采用沿耳垂附近的皮膚紋路小切口切除腮腺混合瘤，可很好地保護(hù)面神經(jīng)，完整切除瘤體避免混合瘤復(fù)發(fā)，尤其是傷口愈合后疤痕很小，對面部美觀影響微乎其微，絕大多數(shù)患者也認(rèn)為可以接受。 左腮腺腫瘤術(shù)后，耳垂下微小疤痕。

腮腺是一個多突起的腺體，不可能全部切除，殘留的腺體仍有分泌作用。如殘留的腺體較多則可以在術(shù)后手術(shù)區(qū)皮下積存唾液。術(shù)后涎瘺是腮腺腫瘤手術(shù)最可能發(fā)生的并發(fā)癥之一，目前公認(rèn)的預(yù)防方法有術(shù)中嚴(yán)格結(jié)扎腮腺殘端，術(shù)后加強(qiáng)飲食控制，口服阿托品片藥物以減少唾液分泌，術(shù)后給予術(shù)區(qū)適度而持續(xù)的壓力。 腮腺腫瘤切除術(shù)后需行加壓包扎，其目的是借助外界的機(jī)械壓力，使皮瓣與深層組織貼附緊密，殘余腺泡受壓而萎縮，失去分泌功能。避免涎瘺的發(fā)生。同時消滅了死腔，避免出現(xiàn)積液感染，還能起到止血的作用，從而保證切口達(dá)到一期愈合。 彈力套有良好的彈性和透氣性，且易于固定，不隨頭發(fā)活動而松脫，有利于保持術(shù)區(qū)一定的壓力。因不妨礙患者的進(jìn)食，對患者的精神及營養(yǎng)狀況改善也有好處。由于頜面頸部血管、淋巴管豐富，術(shù)后創(chuàng)口滲出液較多，拔管后立即給予彈力套壓迫治療?；颊呖梢愿鶕?jù)頭部大小選擇合適型號的彈力套，以促進(jìn)殘余腺體萎縮，減少涎瘺的發(fā)生。佩戴的松緊度是根據(jù)患者的耐受力，以能容納一橫指為宜。 腮腺術(shù)后留置負(fù)壓引流管3~4 天，再彈力套加壓包扎4-5天基本可有效預(yù)防涎瘺發(fā)生。

患者，女性，85歲。腮腺區(qū)腫物數(shù)十年。如今腫瘤已經(jīng)壓迫至疼痛難忍，多家醫(yī)院就醫(yī)未果，懷揣著最后的希望前來我院就診。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科孫慶佳圖1，左側(cè)腮腺區(qū)巨大腫物入院后，進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查，通過核磁檢查腫瘤的位置，周邊的重要結(jié)構(gòu)，全身檢查包括患者的心肺功能圖2 核磁顯示腫物最大徑 8cm余，臨近顱底因?yàn)榛颊吒啐g，手術(shù)全程在麻醉師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。我們給予“解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)”。手術(shù)全程“面神經(jīng)監(jiān)測”。術(shù)中腫瘤與面神經(jīng)黏連，給手術(shù)帶來了麻煩。仔細(xì)解剖面神經(jīng)，并加以保護(hù)。手術(shù)順利完成！腫瘤完整切除?；颊咝g(shù)后無面癱。圖 3. 切除下來的腫物