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鐘外生副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 腮腺癌是發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤，其病理類(lèi)型多樣，主要以惡性混合瘤、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等較為常見(jiàn)。 腮腺癌的早期臨床癥狀不典型，通常是無(wú)意中發(fā)出耳垂附近的無(wú)痛性、質(zhì)地硬的腫塊，隨著腫瘤的不斷長(zhǎng)大，腫瘤會(huì)侵犯神經(jīng)、血管等組織，如侵犯面神經(jīng)，出現(xiàn)眼睛閉合不全、口角歪斜等面癱癥狀。若累及皮膚，則引起皮膚破潰、流膿等癥狀。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，術(shù)前行彩超、CT或MRI等檢查，明確腫瘤邊界，與周?chē)匾窠?jīng)、血管的關(guān)系。術(shù)前可以考慮對(duì)腫瘤進(jìn)行穿刺，明確腫瘤性質(zhì)。 早期腮腺癌保留面神經(jīng)的概率較大。但若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯面神經(jīng)，則必需切除面神經(jīng)，術(shù)后則會(huì)出現(xiàn)面癱癥狀。若腫瘤侵犯皮膚，不僅需切除面部皮膚，還需要行皮瓣修復(fù)，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。 所以，一旦懷疑為腮腺癌，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 大腿皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損2019年06月01日31509
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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 腮腺癌是指來(lái)源于腺上皮的腮腺惡性腫瘤，約占腮腺腫瘤的25%，它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn)。腮腺癌的主要病理類(lèi)型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌、乳頭狀囊腺癌、涎腺導(dǎo)管癌、上皮-肌上皮癌、非特異性腺癌等。在臨床上，黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：1，腫塊是腮腺臨床表現(xiàn)的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動(dòng)。腫瘤位于腮腺深葉時(shí)，早期不易察覺(jué)，但常伴有張口困難、耳鳴、失聰以及頭痛癥狀。進(jìn)行常規(guī)體檢，可在扁桃體后上方、軟腭部發(fā)現(xiàn)有腫塊膨出。2，根據(jù)病理類(lèi)型及生物學(xué)行為的不同，腮腺癌可分為低度惡性和高度惡性?xún)深?lèi)。低度惡性的腮腺癌臨床病程較長(zhǎng)，除腫塊質(zhì)地相對(duì)較硬這一表現(xiàn)外，常難以憑借其臨床表現(xiàn)與混合瘤及其他腮腺良性腫瘤相鑒別。高度惡性的腮腺癌，其常見(jiàn)病理類(lèi)型為低分化黏液表皮樣癌和實(shí)質(zhì)型腺樣囊性癌，表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)、疼痛和潰瘍等一系列惡性腫瘤的典型癥狀。預(yù)后通常較差。3，面神經(jīng)麻痹：有20%~30%腮腺癌可出現(xiàn)部分或全部面神經(jīng)麻痹。低度惡性腮腺癌雖腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，但至晚期也可侵犯面神經(jīng)而致面癱。4，常見(jiàn)病理類(lèi)型腮腺癌的特點(diǎn)：（1）黏液表皮樣癌：是腮腺癌中最常見(jiàn)的一種。組織病理表現(xiàn)為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）和低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見(jiàn)。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長(zhǎng)，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現(xiàn)出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類(lèi)型腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見(jiàn)腺體周?chē)馨徒Y(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰。腫塊穿破后可流出黏液。該類(lèi)型腫瘤常見(jiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。（2）腺樣囊性癌：臨床也較多見(jiàn)，局部可呈浸潤(rùn)性腫塊，伴有擴(kuò)張的毛細(xì)血管。它具有沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點(diǎn)，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛或面神經(jīng)麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周?chē)馨徒Y(jié)；血運(yùn)轉(zhuǎn)移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（3）腺泡細(xì)胞癌：屬于低度惡性腫瘤。臨床比較少見(jiàn)，主要發(fā)生于腮腺，好發(fā)于女性。其早期臨床表現(xiàn)相似于混合瘤，晚期腫瘤可出現(xiàn)黏連、固定、疼痛以及面癱征象。腺泡細(xì)胞癌極少數(shù)可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官。診斷要點(diǎn)：1，腮腺區(qū)腫塊是腮腺癌患者最為常見(jiàn)的主訴癥狀，并且多系無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。腫塊發(fā)現(xiàn)后的生長(zhǎng)速度和有無(wú)疼痛，以及檢查中正確估計(jì)腫塊大小、質(zhì)地和活動(dòng)度是臨床診斷不可或缺的依據(jù)。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動(dòng)并伴有疼痛。據(jù)此可大致作出腮腺癌診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的腮腺癌。面神經(jīng)麻痹的出現(xiàn)是腮腺癌的典型表征，據(jù)此臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為腮腺癌時(shí)，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超：可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查。它可以顯示腮腺內(nèi)的1cm直徑一下的占位病變，測(cè)量腫瘤的大小，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲和周界情況大致估計(jì)腫塊的性質(zhì)。腮腺癌的B超影像特征為：周界不清，內(nèi)部回聲不均勻，甚至出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周?chē)M織包括大血管之間的關(guān)系。特別適用于腮腺深葉腫瘤，尤其是咽旁腫瘤難以區(qū)分者，以及范圍廣泛的腫瘤。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點(diǎn)：不注射增強(qiáng)劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線(xiàn)；對(duì)軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣泛者。（4）腮腺造影：是傳統(tǒng)的腮腺疾病影像學(xué)診斷技術(shù)，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm一下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞是否為結(jié)核等所致，更難以定位，目前很少應(yīng)用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性腮腺癌，往往難以與腮腺良性腫瘤相區(qū)別。由于腮腺腫瘤絕對(duì)禁忌作取材活檢，因此，臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查以幫助明確腮腺癌的診斷。盡管細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于涎腺上皮源性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達(dá)95%，但是臨床上仍不能依此做擴(kuò)大性手術(shù)，如犧牲面神經(jīng)、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據(jù)臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，腮腺腺瘤：腮腺腺瘤為良性腫瘤，占腮腺腫瘤的80%，其中混合瘤居首位，其次為沃辛瘤、肌上皮瘤等。腮腺腺瘤表現(xiàn)出良性腫瘤的臨床特征：生長(zhǎng)緩慢，無(wú)疼痛癥狀，腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟，不侵犯周?chē)M織，可以活動(dòng)，邊界清楚，質(zhì)地均勻，無(wú)區(qū)域性轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。腮腺混合瘤常以耳垂為中心，界限清楚，可活動(dòng)，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，硬度中等，與皮膚無(wú)黏連。沃辛瘤常見(jiàn)于50~60歲中老年男性，好發(fā)于腮腺后下極，可有消長(zhǎng)史，局部漲感；質(zhì)地較軟，腫塊可多年無(wú)明顯變化，直徑在3~6mm。腫塊可多發(fā)，甚至雙側(cè)腮腺均有發(fā)生。2，腮腺淋巴結(jié)炎癥：包括非特異性炎癥及結(jié)核。腮腺結(jié)核可以腫塊形式出現(xiàn)，周界一般清楚，可活動(dòng)，部分病例可有消長(zhǎng)史，輕度疼痛或壓痛，并常伴有頸淋巴結(jié)核。由于其極少伴有全身其他系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史，亦無(wú)明確的特異性化驗(yàn)檢查指標(biāo)，臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。非特異性炎癥者，有時(shí)可在頜面部發(fā)現(xiàn)感染灶。3，結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征：表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時(shí)可有多個(gè)腫塊?；颊叱Ｓ锌诟伞⒀鄹傻劝Y狀及結(jié)締組織疾病。4，第一頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線(xiàn)中點(diǎn)的深面，觸之質(zhì)硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線(xiàn)和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。5，腮腺轉(zhuǎn)移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動(dòng)度差，可為多個(gè)結(jié)節(jié)。同側(cè)前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移常位于腮腺深淋巴結(jié)，有時(shí)鼻咽癌的癥狀不明顯，易將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)的腮腺深葉腫瘤。故對(duì)懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應(yīng)注意有無(wú)鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。6，顳下凹原發(fā)性腫瘤：顳下凹原發(fā)性腫瘤多為間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤，可出現(xiàn)頜后凹腫塊而類(lèi)似于腮腺深葉腫瘤。其典型癥狀為：耳咽管受累的耳部癥狀，如耳鳴、耳悶感以及聽(tīng)力障礙；下頜神經(jīng)受累的癥狀，如下唇麻木、面頰部疼痛；并可由于翼內(nèi)、外肌受累而出現(xiàn)張口受限。CT或MRI檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 治療原則：腮腺癌一般采取以手術(shù)為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點(diǎn)：1，對(duì)于腮腺癌原發(fā)灶的處理，其基本術(shù)式是腮腺全葉切除術(shù)。術(shù)中面神經(jīng)的處理原則是對(duì)低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等，而且神經(jīng)與腫瘤有一定距離時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留面神經(jīng)；高度惡性腫瘤如腺癌、未分化癌、鱗癌以及有侵犯神經(jīng)特點(diǎn)的腺樣囊性癌，面神經(jīng)一般不考慮保留。2，腮腺癌的淋巴結(jié)處理原則上是治療性的。選擇性頸淋巴清掃術(shù)適用于下述情況：①病理類(lèi)型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導(dǎo)管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。3，放射治療除用作晚期不能手術(shù)的姑息治療外，對(duì)于腮腺癌的局部控制也具有重要意義。下列情況應(yīng)考慮放療：①腺樣囊性癌或其他高度惡性腫瘤。②手術(shù)切除不徹底，有腫瘤組織殘留者。③腫瘤與面神經(jīng)緊貼，將面神經(jīng)分離后加以保留者。④腫瘤范圍廣，累及皮膚、肌肉及骨質(zhì)者。⑤復(fù)發(fā)性惡性腫瘤。放療的照射范圍應(yīng)包括顱底在內(nèi)，特別是腺樣囊性癌。4，對(duì)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率高的或惡性程度高的涎腺癌，如未分化癌、腺樣囊性癌、高度惡性黏液表皮樣癌均應(yīng)考慮術(shù)后化療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日13497
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魏博主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 混合瘤，又稱(chēng)多形性腺瘤，是來(lái)源于唾液腺上皮的上皮性良性腫瘤。它是唾液腺腫瘤中最為常見(jiàn)的腫瘤，占全部唾液腺腫瘤的50%，良性腫瘤的79.1%。在組織結(jié)構(gòu)上由上皮、變異肌上皮和黏液樣物質(zhì)及軟骨樣組織混合構(gòu)成。好發(fā)于腮腺，其次為腭部小唾液腺和頜下腺；少見(jiàn)于舌下腺和其他小唾液腺。臨床表現(xiàn)：1， 臨床以腫塊為主訴癥狀，絕大多數(shù)系無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。至就診時(shí)，病程短則數(shù)日或數(shù)周，長(zhǎng)至數(shù)年或數(shù)十年。2， 腫塊生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀，質(zhì)地中等偏硬，周界清楚。腫塊小者表面光滑具有活動(dòng)度，大者捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變。腫塊巨大者表面皮膚凹凸不平，呈明顯的結(jié)節(jié)狀突起，可引起面部畸形。3， 位于腮腺的混合瘤，多位于耳垂下及耳屏前，腫塊具有活動(dòng)度，即使腫瘤巨大也不影響面神經(jīng)功能；位于腮腺深葉的混合瘤，約占10%，基底活動(dòng)度較差，常向咽旁及軟腭突出，可妨礙咀嚼、吞咽或呼吸功能，但不會(huì)引起張口受限。4， 位于頜下腺的混合瘤表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性頜下區(qū)腫塊?？诘卓蓲屑邦M下腺占位的腫塊，具有活動(dòng)度。腫瘤不影響舌下神經(jīng)功能。5， 位于舌下腺的混合瘤很少見(jiàn)，為舌下區(qū)的腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動(dòng)，不影響舌運(yùn)動(dòng)功能。6， 小唾液腺混合瘤最常見(jiàn)于硬軟顎交界處。腫塊界清，質(zhì)地硬。因腭部小涎腺腺體位于黏膜下直接與骨膜相連的纖維組織間隔中，腫塊動(dòng)度受限而不易捫及活動(dòng)感。表面黏膜完好，色澤正常。腫塊較大，黏膜變薄可成淺藍(lán)色。腫瘤囊性變，質(zhì)地可變軟。唇部及頰部混合瘤少見(jiàn)，一般直徑在1~3cm。診斷要點(diǎn)：1， 見(jiàn)“臨床表現(xiàn)”。2， 影像學(xué)檢查：B超提示腮腺或頜下腺占位，CT、MRI確定腫瘤部位和范圍，腮腺或頜下腺造影顯示導(dǎo)管系統(tǒng)完整的良性腫瘤特征。3， 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查：可進(jìn)行定性診斷，但準(zhǔn)確率不高。 鑒別診斷： （一）腮腺混合瘤的鑒別診斷：1，腮腺淋巴結(jié)炎：包括非特異性炎癥及結(jié)核。腮腺結(jié)核極少伴有全身其他系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史，亦無(wú)明確的特異化驗(yàn)檢查指標(biāo)，部分病例可有消長(zhǎng)史，輕度疼痛或壓痛，常伴有頸淋巴結(jié)核。臨床上與腮腺良性腫瘤難以鑒別，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查則有助于診斷。非特異性炎癥者，有時(shí)可在頜面部發(fā)現(xiàn)感染灶，腫塊呈炎性特征。2，結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征：表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫塊，常呈扁平狀，界限不明確，有時(shí)可有多個(gè)腫塊。患者常有口干、眼干癥狀及結(jié)締組織疾病。3， 第1頸椎橫突肥大：位于乳突尖與下頜角連線(xiàn)中點(diǎn)的深面，觸之質(zhì)硬、固定，可有輕度疼痛不適。X線(xiàn)和B超檢查有助于與腮腺腫瘤鑒別。4， 腮腺轉(zhuǎn)移癌：多位于耳前區(qū)，腫塊形態(tài)不規(guī)則，較硬，活動(dòng)度差，可為多個(gè)結(jié)節(jié)。同側(cè)前額、眼瞼、顳、耳廓前區(qū)及后頰等部位，即Storm區(qū)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有這些部位惡性腫瘤治療的病史。鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移常位于腮腺深葉腫瘤。故對(duì)懷疑為腮腺深葉腫瘤者，應(yīng)注意有無(wú)鼻塞、耳鳴等癥狀，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查或取活檢。5， 咽旁腫物：可來(lái)自小涎腺，也可是神經(jīng)源性腫瘤。由于腮腺深葉腫瘤，特別是咽側(cè)突出型表現(xiàn)為咽側(cè)膨隆和軟腭腫脹，臨床上很難鑒別。CT檢查可為鑒別診斷提供有力的手段。 （二）頜下腺混合瘤的鑒別診斷：1，慢性頜下淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為反復(fù)腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長(zhǎng)史，有時(shí)在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內(nèi)下方，有活動(dòng)，或有壓痛。2，頜下淋巴結(jié)核：部分病例有炎癥消長(zhǎng)史及其他結(jié)核病的特點(diǎn)，常伴有頸淋巴結(jié)核。但多數(shù)病例全身或局部均缺乏典型的結(jié)核癥狀，呈孤立性結(jié)節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細(xì)針吸取活檢表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞而無(wú)腫瘤細(xì)胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結(jié)節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達(dá)到治療目的。4， 慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史，導(dǎo)管阻塞癥狀，頜下腺反復(fù)腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無(wú)進(jìn)行性增大現(xiàn)象。 （三）舌下腺混合瘤的鑒別診斷：1，口底癌：常表現(xiàn)為舌下區(qū)浸潤(rùn)腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀。而舌下腺腫瘤，口底表面光滑。2，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：常有明顯的導(dǎo)管阻塞癥狀，進(jìn)食時(shí)頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。X線(xiàn)可顯示陽(yáng)性結(jié)石。3，舌下腺癌：以腺樣囊性癌最為常見(jiàn)，早期即侵犯神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛或麻痹癥狀。腫塊固定不活動(dòng)，可影響舌運(yùn)動(dòng)功能。 （四）腭腺混合瘤的鑒別診斷1，壞死性涎腺化生：是一種非腫瘤性、有自愈傾向的涎腺病變。臨床上早期表現(xiàn)為局部組織膨隆充血，繼而出現(xiàn)潰瘍。潰瘍中心壞死，邊緣充血，無(wú)骨質(zhì)破壞。約30%患者僅表現(xiàn)為局部腫脹而無(wú)潰瘍，黏膜充血。不論有無(wú)潰瘍，一般4~6周可自愈。組織病理學(xué)特征為：保持腺小葉的基本形態(tài)，鱗狀化生的導(dǎo)管上皮團(tuán)塊中心常保留其導(dǎo)管管腔。2，腭部黏膜鱗狀細(xì)胞癌：表面常呈菜花狀，可見(jiàn)紅白相間的顆粒，邊緣隆起呈堤狀；而腭腺腫瘤表面黏膜光滑。3，腭部小唾液腺癌：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌多見(jiàn)。腭部黏液表皮樣癌，黏膜可呈藍(lán)色，分為低、中、高度惡性三類(lèi)。高度惡性者，發(fā)展較快，可破壞硬腭骨板。低、中度惡性者，臨床可類(lèi)似混合瘤，一般需病理確診。腺樣囊性癌可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，伴以擴(kuò)張的毛細(xì)血管，早期即侵犯神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛或麻痹癥狀。 治療原則：混合瘤的治療為手術(shù)切除，不能做單純的腫瘤摘除，即剜除術(shù)，而應(yīng)作腫瘤胞膜外正常組織處的切除。治療要點(diǎn)：1， 腮腺混合瘤：應(yīng)保留面神經(jīng)，位于淺葉者，行淺葉腮腺切除；位于深葉者，行全葉腮腺切除；位于腮腺后下極，體積很小者，可在確認(rèn)面神經(jīng)分支的情況下，將腫瘤及瘤周部分正常腺體組織一并切除，即含腫瘤的腮腺區(qū)域性切除。2， 頜下腺、舌下腺混合瘤應(yīng)包括頜下腺或舌下腺一并切除。3， 腭部小唾液腺混合瘤應(yīng)在腫瘤周?chē)ｋ癫寇浗M織作切除，保留硬腭骨面和軟腭鼻腔面的完整性。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月08日7952
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺腫瘤就醫(yī)建議 1.疾病篩查：如果懷疑腮腺腫瘤，第一步是找醫(yī)生篩查，確認(rèn)是否就是腮腺腫瘤。一般口腔科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生通過(guò)用手摸，就能粗略地判斷有腫瘤還是沒(méi)有腫瘤。有的醫(yī)生還會(huì)安排輔助影像學(xué)檢查，不過(guò)，在這樣類(lèi)似于篩查的階段，建議做B超檢查；而不要做CT、MRI等檢查，不僅是要花不少錢(qián)，有的檢查項(xiàng)目是有射線(xiàn)輻射損傷的，但檢查的結(jié)果，可能還不能直接用于后繼治療。 2.選擇術(shù)者：腮腺腫瘤并非常見(jiàn)，卻又貌似簡(jiǎn)單，常被當(dāng)做普通的體表腫瘤，被未必專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)生做了手術(shù)，結(jié)果腫瘤破裂、神經(jīng)損傷后面癱、腫瘤是惡性的不知所措，才后悔不及。所以，建議腮腺腫瘤患者，主動(dòng)選擇專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)、有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生。 腮腺腫瘤要及時(shí)治療…… 怎樣早發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤？…… 口腔科看腮腺腫瘤2016年02月24日26465
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卜壽山主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 （一）概述多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)又稱(chēng)混合瘤(mixed tumor)，是唾液腺腫瘤中最常見(jiàn)者，是一種臨界腫瘤，其組織病理形態(tài)呈多形性，腫瘤性上皮組織、粘液樣基質(zhì)和軟骨樣組織混合存在，故命名為多形性腺瘤或混合瘤。多形性腺瘤是涎腺腫瘤中最常見(jiàn)者，約為全部涎腺腫瘤的53.9％以上。此瘤可發(fā)生在任何部位的涎腺上，以腮腺居多。在腮腺腫瘤中，多形性腺瘤占60-70％，可發(fā)生于任何年齡，自新生兒至80歲以上均可發(fā)生，但多數(shù)發(fā)生在40歲左右，男女發(fā)病率相近。多形性腺瘤可呈多原發(fā)性腫瘤，表現(xiàn)為一側(cè)大涎腺內(nèi)多個(gè)腫瘤或多個(gè)部位涎脫發(fā)生多形性腺瘤。該腫瘤有惡變可能，惡變率約5-10%。（二）診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查，術(shù)前多可明確診斷。1．臨床表現(xiàn)：①在大唾液腺中，多形性腺瘤最常見(jiàn)于腮腺，其次為下頜下腺，設(shè)下腺極少見(jiàn)。發(fā)生于小唾液腺者，以腭部最為常見(jiàn)。任何年齡均可發(fā)生，但以30-50歲為多見(jiàn)，女性多于男性。②該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)自覺(jué)癥狀，病史較長(zhǎng)。③腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等，活動(dòng)，但位于硬腭部或下頜后區(qū)者可固定而不活動(dòng)；捫診呈結(jié)節(jié)狀，多為實(shí)質(zhì)性。④ 當(dāng)腫瘤在緩慢生長(zhǎng)一段時(shí)期后，突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速，并伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮惡變。2．輔助檢查(1) B超：可作為診斷多形性腺瘤的常規(guī)檢查方法，以明確病變的大小、所在部位及與周邊解剖組織的關(guān)系。表現(xiàn)為周邊清楚，內(nèi)部回聲均勻，后壁有增強(qiáng)表現(xiàn)(圖4-6-5)，較大的腫塊可有分葉及液化的回聲圖像。超聲波檢查難以定性。(2) CT檢查：CT檢查對(duì)判定腮腺深葉的腫瘤有意義，形態(tài)呈類(lèi)圓形或結(jié)節(jié)形，多數(shù)邊緣均較清楚，包塊密度接近或高于正常腮腺組織,密度較均勻，可有規(guī)則或不規(guī)則囊變區(qū)，位于中央部或偏中央部，包塊周?chē)梢?jiàn)或多或少的正常腮腺組織；增強(qiáng)掃描中呈均勻或不均勻強(qiáng)化。小唾液腺多形性腺瘤多表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、類(lèi)圓形或分葉狀軟組織密度腫塊；腫塊密度與鄰近肌肉密度相近，內(nèi)部密度均勻或有更低密度壞死囊變區(qū)或斑點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)后腫瘤可有強(qiáng)化改變。3．鑒別診斷(1)涎腺區(qū)的慢性淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，常有感染來(lái)源，如面部、口腔或咽部的炎癥。腫塊常為多個(gè)，有時(shí)大時(shí)小的消長(zhǎng)史，抗炎治療常有效。(2)淋巴結(jié)核：頜下及耳后淋巴結(jié)常見(jiàn)，逐漸增大，可有消長(zhǎng)史，抗結(jié)核治療可縮小。腫塊可有多個(gè)，極少數(shù)可伴有全身其它系統(tǒng)結(jié)核或結(jié)核病史。(3)腮腺囊腫：生長(zhǎng)緩慢，表面光滑，質(zhì)地較軟，有時(shí)有波動(dòng)感，穿刺可抽出囊液或皮脂樣物。B超檢查，腫塊內(nèi)部多為無(wú)回聲區(qū)，后壁及后方回聲增強(qiáng)。(4)腺樣囊性癌： 是最常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)病例為中年以上。小涎腺的腺樣囊性病多于大涎腺。舌下腺惡性腫瘤，多為腺樣囊性癌。小涎腺的腺樣囊性癌又以腭部為最常見(jiàn)也是口腔頜面部最具有特征的惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)：①腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散，常有神經(jīng)癥狀，如疼痛、面癱、舌麻木或舌下神經(jīng)麻痹。腭部腫瘤可沿腭大神經(jīng)擴(kuò)散到顱底。②腫瘤浸潤(rùn)性極強(qiáng)，與周?chē)M織無(wú)界限，有時(shí)甚至是跳躍性的。③癌侵襲性強(qiáng)，易侵入血管發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以肺為最多見(jiàn)，其次轉(zhuǎn)移肝、骨。④頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低。腺樣囊性癌的治療以外科手術(shù)為主，外加放射治療、化療等綜合治療。（5）粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma)是最常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤，此腫瘤可見(jiàn)于任何年齡，多發(fā)生于腮腺、腭腺。分為兩類(lèi)：1）高分化粘液表皮樣癌 ①臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤相似，呈無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢。②腫瘤體積大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬，便面可呈結(jié)節(jié)狀。③位于腭部及磨牙后區(qū)的高分化粘液表皮樣癌有時(shí)可呈囊性，表面粘膜呈淺藍(lán)色。④術(shù)中可見(jiàn)，腫瘤常無(wú)包膜或包膜不完整，與周?chē)袤w組織無(wú)明顯界限。⑤有時(shí)可見(jiàn)面神經(jīng)于腫瘤粘連，甚至被腫瘤包裹，但很少出現(xiàn)面癱癥狀。⑥淋巴轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移更少見(jiàn)。2）低分化粘液表皮樣癌 ①生長(zhǎng)較快，可有疼痛。②邊界不清，與周?chē)M織粘連。③腮腺腫瘤常累及面神經(jīng)。④淋巴轉(zhuǎn)移率高，且可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。粘液表皮樣癌治療以局部徹底切除為主要治療方法，病理分級(jí)是指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。（三）治療措施多形性腺瘤的治療為手術(shù)切除，第一次手術(shù)的術(shù)式對(duì)于成功的治療至關(guān)重要。不能做單純的腫瘤摘除術(shù)，即剜除術(shù)，而要做腫瘤包膜外正常組織處切除。腫瘤位于腮腺淺葉，一般做腫瘤及淺葉切除；腫瘤位于腮腺后下極，可采用腫瘤及周?chē)Ｏ袤w組織區(qū)域性切除；腫瘤位于腮腺深葉，需做腫瘤及全腮腺的切除，手術(shù)均應(yīng)保留面神經(jīng)。下頜下腺多形性腺瘤，應(yīng)連同頜下腺和腫瘤完整切除。小涎腺腫瘤應(yīng)距邊緣0.5cm正常組織內(nèi)切除腫瘤。（四）預(yù)后評(píng)價(jià)：嚴(yán)格遵守多形性腺瘤的手術(shù)治療原則，術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)。首次手術(shù)是否徹底是影響預(yù)后的主要因素。（五）最新進(jìn)展和展望：涎腺多形性腺瘤的組織學(xué)特點(diǎn)決定了其良性腫瘤的性質(zhì)，但其生物學(xué)行為又反映出它復(fù)發(fā)的特性，雖然復(fù)發(fā)有明顯的人為因素，但是這種臨界瘤復(fù)發(fā)的特點(diǎn)歸根結(jié)底是由腫瘤的細(xì)胞生物學(xué)特性所決定的。雖然目前已肯定復(fù)發(fā)瘤細(xì)胞增殖活性明顯提高，但仍無(wú)法完全解釋瘤體由初發(fā)到術(shù)后復(fù)發(fā)甚至惡變的轉(zhuǎn)變。其間人為因素不可回避，但為什么同樣術(shù)式同一區(qū)域腫瘤，有的卻很少?gòu)?fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)；為什么復(fù)發(fā)混合瘤又以腮腺及頜下腺常見(jiàn)，是不是該腫瘤復(fù)發(fā)也與組織環(huán)境有關(guān)，這些問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。2012年02月26日15856
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