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徐萬林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 在日常門診過程中，通過詢問病史、臨床檢查及輔助檢查，部分患者可能會診斷為腮腺腫瘤。然后，我們患者朋友經常會問的一個問題是——“醫(yī)生，我們可以不做手術嗎？”確實，方方面面的原因可能會導致患者對手術有所顧慮，比如全麻的影響、術后并發(fā)癥等。那么，腮腺腫瘤可以不手術嗎？?首先，我們需要明確的是，手術治療是治療腮腺腫瘤最主要的治療方法。大部分腮腺腫瘤是良性腫瘤，手術切除是最直接有效的解決辦法，完整切除之后的遠期效果一般都比較好。少部分惡性腫瘤在經過術中冰凍檢查明確之后，同期可以做擴大切除，必要時配合術后的輔助治療，大部分患者也能取得較好的治療效果。因此，對于診斷為腮腺腫瘤的患者，我們優(yōu)先推薦手術治療。那么，如果選擇不手術會怎么樣呢？首先腮腺惡性腫瘤肯定是會進展的，隨著腫瘤增大可能會出現(xiàn)明顯的腫脹膨隆、感覺疼痛不適，發(fā)展到后期可能會出現(xiàn)局部皮膚破潰滲出、面癱表現(xiàn)甚至出現(xiàn)頸部淋巴結或者遠處轉移等等。對于腮腺良性腫瘤患者，一般進展會比較緩慢，局部逐漸膨隆，最終影響面部外形，其他可能沒有過于明顯的影響。但需要注意的是，少部分腮腺良性腫瘤長時間不處理也可能會惡性轉變，最終同樣出現(xiàn)上述不良結局。最后，有沒有不建議手術的情況呢？肯定是有的。首先是全身情況較差無法耐受全麻手術的，這種情況我們是不建議手術的；其次對于一部分臨床考慮為沃辛瘤（腺淋巴瘤）的高齡患者，因為這類腫瘤的特殊性，也可以不進行手術治療；還有部分惡性程度非常高甚至已經出現(xiàn)遠處轉移的腮腺惡性腫瘤（腺樣囊性癌除外）患者，也不建議進行手術治療。?綜上，對于診斷為腮腺腫瘤的患者，優(yōu)先推薦手術治療；對于上述特殊情況的患者，也可以選擇不手術。06月11日
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徐萬林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 臨床上，部分腮腺術后的患者會問我們，“醫(yī)生，我這做完手術了怎么感覺耳垂是木木的，好像不是自己的了”。是的，這是我們腮腺手術之后的另一個比較常見的并發(fā)癥——耳周麻木，今天我們就聊聊這一問題。?首先，我們需要搞清楚為什么會出現(xiàn)這一問題。機制上，麻木還是感覺神經損傷的問題，而負責耳周感覺的神經主要是頸叢的耳大神經這一分支（下圖右側方框中黃色部分），在腮腺手術過程中由于牽拉或者切斷了這一神經或者其分支，手術后即會出現(xiàn)這一神經支配的區(qū)域（耳周皮膚包括耳垂）麻木感。以前的腮腺手術中可能直接就切斷這根感覺神經，但隨著理論和技術的改進，現(xiàn)在很多良性腫瘤我們都會盡量保留這支神經，或者設計一些小切口不需要解剖這支神經，術后即可盡量避免耳周麻木。但需要說明的是，腮腺惡性腫瘤手術可能會直接切斷這根神經，而良性腫瘤手術中一般會選擇切斷前支，而保留耳后支、耳垂支（見下圖），在這一術式改進之后，患者短期可能會有一定的麻木感，但長期可能沒有明顯的麻木不適感。一般來說，腮腺手術后的問題比如惡性腫瘤或者面癱等，是比較重要的并發(fā)癥，相對地耳垂麻木感則屬于比較輕微的問題，不怎么受重視，更多的需要慢慢的適應，三個月半年后癥狀緩解了也就沒有明顯不適感了。當然，也有部分比較敏感的患者會覺得明顯的不適感，對于這部分患者而言，如果手術中保留了耳大神經后支，要告知術后即使出現(xiàn)麻木感也是暫時的，會逐漸好轉。但如果術中選擇切斷，術后麻木可能會持續(xù)很長時間，麻木區(qū)域可以按摩理療，也可以在家局部熱敷，以促進局部血液循環(huán)幫助神經新生再支配，最終達到改善癥狀的效果。04月30日68
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徐萬林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 臨床上，進行過腮腺腫瘤手術的患者朋友，經常會問，“徐醫(yī)生，我們這個腮腺腫瘤術后的注意事項有哪些呀？”這也是被問得最多的問題之一。對于這個問題，我們通常會進行如下的回答：?1.??????全麻術后早期一般全麻術后早期都會要求陪護在場，觀察患者反應并及時向護士醫(yī)生匯報溝通。病人在轉運回病房后，護士也會第一時間進行宣教，包括體位、進食等事項。術后早期應平臥，頭偏向一側，這樣即使部分患者出現(xiàn)全麻術后胃腸道不適反應，嘔吐物可以順利排出，減少誤吸的風險。全麻術后患者一般在觀察4-6小時后才允許進食少量食水，遵循“少量多次，逐步增加”的原則。同時，部分患者在術后2-3天內會感覺喉嚨不適，痰中、口水中帶少量血絲，這主要可能是由于麻醉插管所致，無需緊張，一般可自行緩解。2.??????術后飲食由于腮腺是分泌口水的器官，在進行腫瘤切除手術之后，可能會有部分腺體繼續(xù)分泌口水造成“涎瘺”，因此，術后早期我們即會向患者強調，兩周內注意忌口，少進食酸辣刺激性的食物和水果，同時注意減少電子美食的誘惑。詳情內容請參見前文“腮腺術后怎么吃？”。3.??????傷口護理對于傷口局部護理的注意事項主要包括以下兩大方面：腮腺手術后早期可能會有些血性分泌物積在傷口上，我們需要進行消毒擦洗，減少血痂形成，影響術后瘢痕增生。一般在拆線后，傷口即可碰水，洗頭洗澡等都不影響。局部清潔消毒后，還可以使用一些祛疤類的凝膠或瘢痕貼之類的產品。為了預防涎瘺，腮腺手術局部往往需要佩戴頭帽進行加壓，但佩戴頭帽時一是注意不要過緊，影響氣道呼吸；二是要注意減少對局部的壓迫，比如耳垂等重點區(qū)域，避免壓瘡形成。4.??????并發(fā)癥觀察腮腺術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括引流不暢局部血腫、術區(qū)腫脹疼痛、面癱及術區(qū)麻木等。其中應特別注意第一點，觀察引流量色形質及局部的腫脹情況，如果出現(xiàn)明顯腫脹伴有引流極少，應考慮是否引流不暢，注意檢查局部術創(chuàng)是否出現(xiàn)腫脹以及皮膚顏色改變等情況，必要時需請專業(yè)醫(yī)生加以判斷，早發(fā)現(xiàn)早處理早愈合。5.??????關注最終病理結果對于在我們醫(yī)院進行手術的患者而言，往往手術中腫瘤切除下來之后即會進行快速冰凍化驗，這個檢查半小時左右即有初步結論，究竟腫瘤屬于哪一類，性質如何等等。但這個畢竟屬于初步化驗結果，理論上有一定的誤差率或者部分關鍵信息（如分子標記的結果、關鍵指標的陽性率等等）在冰凍切片中無法得知，這些需要等待最終的石蠟病例結果明確。因此，提醒患者朋友術后一定需要關注最終的石蠟病理結果，因為確實存在一些術中良性術后病理惡性或者術中惡性術后病理良性的少數情況。最后，需要帶著最終的病理結果至手術醫(yī)生處復診，詢問是否需要補充其他治療及后續(xù)的隨訪計劃等。?以上，即是腮腺腫瘤術后的一些常見注意事項，歡迎各位補充、點評、轉發(fā)和點贊。04月02日135
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我現(xiàn)在做的一個手術呢，腮腺的腫瘤呢，腺這個區(qū)域呢，是人體這個脫液腺里面最大的一個腺制，往往這個區(qū)域會發(fā)生一些，就是耳后這個地方有個腫塊，無痛性的腫塊，慢慢長大，腮腺的腫瘤呢，有良性的，有惡性的，良性占大多數，80%吧，惡性的20%左右，惡性的里面有是腺樣囊性癌，或者是一些惡性的腫瘤癌，那在線的手術最主要的呢，腫瘤呢以手術為主，那我們頭頸外科呢，主要是保護好這幾根神經，在手術中保護好神經了以后呢，避免那個面神經的麻痹，所以腮線的腮線的治療呢，還是以手術為主，要呼吸能做盡量做掉它，然后那個避免他一些惡性的病的一些出現(xiàn)，就你看就是我們膝臟的個腫瘤做嘛，比較完。 所以他應該是個良性的的病變，切掉了，我們就踏實了，病人也踏實了。2024年07月13日258
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王佃燦副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 親愛的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國科學家主創(chuàng)的綜合性英文學術期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿]有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學術期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術。其優(yōu)點是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術后的疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常常可以實現(xiàn)隱形切口疤痕，手術疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來源于我在2014年左右就開始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術。采用耳前-耳后切口，術后的隱形切口疤痕，看不見，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個別病例，還可以單獨用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術切口。S形切口，是最經典的腮腺手術切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠地采用提臉術切口，把切口放在了遠離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術切口，顧名思義，就是做提臉手術時用的切口。提臉手術，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來更年輕。腮腺手術時用提臉術切口，雖然傷口變長，創(chuàng)傷加大，但因為疤痕隱藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺，很受歡迎，至今仍風靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長創(chuàng)傷更大的提臉術切口？因為要考慮手術風險！腫瘤距耳垂偏離越遠、體積越大、位置越深，風險越大。是什么風險呢？腫瘤包膜破裂，面神經損傷！當切口長度小、位置偏離時，外科醫(yī)生可能會因為看不清、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經的概率。用醫(yī)學語言表述，就是“切口設計不佳、顯露效果不好，增加手術風險”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術的，就是因為腮腺多形性腺瘤（混合瘤）術中包膜破裂、導致腫瘤種植性復發(fā)。因此，必須要反復強調：腮腺腫瘤手術，首要的是腫瘤不復發(fā)、面神經少損傷。能不能魚和熊掌兼得，既不增加手術風險、又達到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長了手術切口長度，顯著改善了手術顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經損傷的風險（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術。切除腫瘤后，采用簡單的、入門級的整形外科技術（Y-V成形術），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周圍，成為看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設計了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見耳下切口線；細心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來（圖8）。請注意耳下切口：在手術時，既延長了耳前切口，又延長了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經損傷的風險；在縫合傷口時，以簡易的Y-V成形術，耳下切口痕跡可以魔術般地縮短甚至消除，達到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術，都是用這個切口完成的；因為大多數腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領銜撰寫了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動畫，對了解手術的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學非常發(fā)達，手術時患者是睡著的、完全不疼，手術之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動畫時，別遐想害怕。經過大量的實踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術的主要切口。百年歷史的S形切口和風靡世界的提臉術切口將被推上替補席。再次強調：腮腺腫瘤手術，首要的是腫瘤不復發(fā)、面神經少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和永久面癱（不排除有術后腫瘤復發(fā)，但我自己不知道；如果有，請在文末留言或通過其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復發(fā)率和面神經損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問題，去追求隱形切口疤痕。并且，無論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實現(xiàn)看不見、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術之中，我雖然把切口位置設計在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無法實現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測、管理術后切口疤痕，融入今后的臨床實踐與研究。找我主刀手術切除腮腺腫瘤，在手術之后請定期上傳高清照片，我的團隊將持續(xù)對術后疤痕進行監(jiān)測、處理。希望通過不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復發(fā)率和面神經損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復術后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！2023年01月23日3749
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2022年11月06日320
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李曉光主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 耳鼻咽喉頭頸外科 腮腺多形性腺瘤（pleomorphic）又名混合瘤，是唾液腺中最常見的良性腫瘤。具有以下臨床特點：1）好發(fā)于30～50歲，女性多于男性；2）生長速度緩慢,觸診發(fā)現(xiàn)腫物表面光滑或呈結節(jié)狀,與周圍組織界限清楚,與皮膚或基底組織無粘連,活動度可,無明顯壓痛,質地中等硬；3）可囊性變:當腫塊出現(xiàn)明顯分層,觸診發(fā)現(xiàn)其間有較軟的結節(jié)時,應考慮囊性變的可能；4）有惡變傾向:當腫塊突然生長迅速,并與周圍組織粘連而固定,甚至出現(xiàn)疼痛或面神經麻痹等癥狀時,應考慮惡變的可能性。??腮腺多形性腺瘤治療以手術切除為主，因為多形性腺瘤很多沒有完整包膜，因此不能作單純腫瘤切除，可作部分腮腺切除，以減少局部凹陷以及味覺－出汗綜合癥等并發(fā)癥的發(fā)生。2022年07月29日1295
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 腮腺手術是腮腺腫瘤的常規(guī)治療方法。在行腮腺手術之后出現(xiàn)面部尤其是耳垂周圍麻木的情況屬于正常的，因為手術會損傷很多皮下的神經導致出現(xiàn)耳朵麻木感，有的時候血運也會受到影響。傳統(tǒng)的腮腺腫瘤切除術，重點強調的是面神經的保護，一般不單獨解剖保護耳大神經，在手術進程中，容易切斷、犧牲耳大神經主干及各分支，導致術后患者耳垂及耳周麻木。枕小神經耳大神經、頸橫神經、鎖骨上神經等等眾多神經，隨著現(xiàn)在認識的加深，在這個過程中醫(yī)生也加重了對耳大神經的保護，這種腮腺手術后麻木的發(fā)生也在逐漸降低。但是一些患者腫瘤生長的部位就在耳大神經的走行區(qū)，例如腮腺下級的腫瘤，或者靠近外耳道，耳前區(qū)的腫瘤必須要犧牲耳大神經才有可能將腫瘤連同部分腮腺組織一并做完整切除。耳大神經來源于頸叢神經，為頸淺叢神經的最大分支。該神經由胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜后，在胸鎖乳突肌淺面，向前上斜行到胸鎖乳突肌前緣后，在腮腺筋膜表面與頸闊肌深面之間行走。耳大神經是感覺神經，負責耳廓后下部分、乳突區(qū)、腮腺-咬肌區(qū)下半部分的感覺。當出現(xiàn)耳周皮膚的麻木，可以進行以下的處理（1）可以進行按摩，反復的揉搓耳前耳后還有耳廓周圍，促進耳部的血液循環(huán)，能夠有效的減輕耳朵麻木的情況，（2）同時也可以口服一些改善循環(huán)，營養(yǎng)神經類的藥物，比如說銀杏葉提取物片、胞磷膽堿鈉膠囊或者是甲鈷胺分散片，都能夠有效緩解術后不適的癥狀。積極處理之后病情應該就會有明顯的改善，手術之后需要定期的到醫(yī)院去復查，同時需要合理的作息，這樣有利于疾病的恢復。2022年05月15日1694
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