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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 處方：北柴胡25g炙沒藥5g炙乳香5g黃芪30g大青葉30g醋商陸9g連翹30g夏枯草30g黃芩10g升麻20g瓜蔞10g玄參30g貓爪草30g浙貝母10g天龍3g甘草3g按：整體來看，這里有幾個經(jīng)典方劑的配伍思路：本方以小柴胡湯為主的構(gòu)架，大青葉、連翹、升麻、玄參，取自吳鞠通《溫病條辨》銀翹散；瓜蔞、浙貝母取自后世的逍遙蔞貝散；乳香、沒藥取自西黃丸。針對伏邪正邪相爭，用大青葉和連翹邪氣轉(zhuǎn)出；用升麻和黃芪托邪外出，玄參減毒；針對痰瘀互結(jié)，用乳香、沒藥活血，這兩味藥具有強(qiáng)力的活血消腫作用，用瓜蔞、貝母是取意于逍遙蔞貝散，這是一組對藥，既化痰又疏肝。2024年09月08日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 會診的病例住在鼻科病房，既往進(jìn)行過上頜竇腫瘤手術(shù)。眼眶的鄰居，其實包括眶頂上方的大腦，額竇，眼眶內(nèi)側(cè)的篩竇以及眼眶下方的上頜竇。上頜竇的腫瘤性病變有時候會突破眶底骨壁長入眼眶中，形成鼻眶溝通性腫瘤，需要聯(lián)合手術(shù)。在腫瘤切除的同時，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤病變的性質(zhì)，范圍，后續(xù)治療等因素判斷是否能夠完成一期修復(fù)。治療的前提一定是把控制腫瘤放在首位，而不是盲目追求“一次完成”！本例病情決定了，不適合同時完成整復(fù)。本例患者在鼻科內(nèi)鏡下完成上頜竇腫瘤切除后，完成放療。因為病變范圍比較大，局部骨質(zhì)及軟組織缺失，后續(xù)眼瞼逐漸出現(xiàn)粘連、收縮、外翻、缺損、閉合不全，眼表組織開始充血，水腫出現(xiàn)異物感等不適影響生活質(zhì)量。這種眼瞼和面部的情況在上頜竇腫瘤術(shù)后并不少見。后續(xù)鼻腔病灶進(jìn)一步清除的過程中，應(yīng)同行之邀，完成眼瞼整形手術(shù)。術(shù)前對手術(shù)過程做了充分的估計，包括眼眶壁重建，各種皮瓣、皮片的修復(fù)，眼瞼前后層組織的替代物應(yīng)用。放療后血供影響因素也要考慮。而最終的手術(shù)方法有點像“量體裁衣”，遵循眼瞼重建的血供和前后層組織設(shè)計原則，走一步看一步，保持隨機(jī)應(yīng)變的靈活性。此類手術(shù)沒有固定的規(guī)律，醫(yī)生根據(jù)原理進(jìn)行，無論術(shù)中出現(xiàn)什么局面，最終都要hold得住才敢接手。術(shù)后外觀明顯改善，略有凹陷，眼瞼閉合和舒適度好轉(zhuǎn)許多?；颊吆图覍俦硎緷M意。醫(yī)生角度看，等到腫瘤完全控制后其實仍然有機(jī)會修補(bǔ)眶骨缺損結(jié)合皮瓣得到更好的效果。2022年07月04日658
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 上頜竇根治手術(shù)呢，原來曾經(jīng)作為那個呃，上頜竇恩言那個治療的一個手術(shù)方式呢，呃傳了很長時間，但隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的那個發(fā)展呢，恩，這個手術(shù)呢，在做慢性鼻竇炎的時候呢，或者說呃的一些慢性病變的時候呢，恩已經(jīng)很少使用了。 嗯，但什么情況下呢，要做善后的根治呢，它的適應(yīng)癥很小，還有一種情況呢，就是說呃一個。 乳頭狀瘤，有些地方還采取呃那個效果圖根治的手術(shù)，還有一些呢，癌變組織呢，想明確診斷的。 呃，總總體來說呢，這種善惡根治的手術(shù)呢，恩，做的相對是比較少了恩，所以呢，因為他術(shù)后呢，會引起N善惡度的一個骨質(zhì)增生。2019年10月11日1877
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劉俊秀主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 56歲的陳女士怎么也不會想到，鼻涕里帶血竟然是癌癥發(fā)出的信號，差點因此摘掉一只眼睛。 什么樣的癌癥居然需要摘眼保命？在北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）耳鼻喉科，這樣的患者并不是少數(shù)，因為他們都患上了上頜竇惡性腫瘤。 鼻涕帶血以為是上火 “醫(yī)生，我的鼻涕帶血半年了，現(xiàn)在越來越難受，快幫我看看是不是得了什么??？” 2019年2月，陳女士走進(jìn)了北醫(yī)三院耳鼻喉科的診室。 半年前，陳女士發(fā)現(xiàn)鼻涕里有血，起初她并沒在意，以為是上火吃點去火藥就好了。 過了一段時間之后，鼻涕里有血的情況并沒有得到緩解，反而出現(xiàn)面部腫大等癥狀。 突如其來的變化讓陳女士感覺情況不太妙，在家人的陪伴下來到北醫(yī)三院耳鼻喉科。 聽完陳女士的描述，接診醫(yī)生北醫(yī)三院耳鼻喉科副主任劉俊秀心里有種不詳?shù)念A(yù)感。 鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查、病理切片分析顯示，陳女士患上的是上頜竇癌未分化癌。 鼻涕里有血怎么就和癌癥有關(guān)系？面對這樣的結(jié)果陳女士一時難以接受，生活中不少人在春秋季節(jié)都會出現(xiàn)鼻涕里有血絲的情況。 劉俊秀介紹，上頜竇惡性腫瘤是臨床上常見惡性鼻竇腫瘤之一，早期癥狀不明顯，極容易被漏診和誤診，很多人當(dāng)成是上火來處理，由于發(fā)現(xiàn)晚錯過最佳治療時機(jī)5年生存率僅為30%－40%。 不容忽視的上頜竇癌 上頜竇是上頜骨體內(nèi)的一個空腔，形狀為錐形，共有5個壁。劉俊秀主任形象比喻上頜竇就像面部里隱藏的一個“房子”，“房子”所在的位置很重要，周邊布滿諸多重要神經(jīng)。 上頜竇的5個壁都很“脆弱”，大部分為薄的密質(zhì)骨板，竇內(nèi)一旦發(fā)生病變將會向四周侵犯。 早期腫瘤較小，只在腔體內(nèi)所以臨床癥狀不明顯。隨著腫瘤逐步長大破壞骨壁，侵入臨近器官、損害肌肉、神經(jīng)等組織。 向頂壁侵入眶內(nèi)，造成眼球運(yùn)動受限、復(fù)視；向內(nèi)壁可入侵鼻腔，向后侵入翼腭窩，壓迫上頜神經(jīng)和翼內(nèi)肌，造成神經(jīng)疼痛和張口困難，向底壁侵犯牙槽骨及腭部。 “上頜竇癌有個特點就是絕大部分是單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)較少見，腫瘤在竇內(nèi)原發(fā)部位不同，穿破竇壁擴(kuò)散方向不同，臨床表現(xiàn)也各異?！眲⒖⌒阒魅谓榻B 兩種治療方案 陳女士鼻涕里帶血就不難理解了，這是因為上頜竇內(nèi)病變亮起的“紅燈”，從鼻涕里帶血到面部腫大、出現(xiàn)疼痛其實是癌細(xì)胞向周圍擴(kuò)散侵入的結(jié)果，而且這個過程速度極快。 檢查顯示，陳女士為上頜竇惡性腫瘤四期，腫瘤已破壞鼻骨，破壞眼眶底壁以及上頜竇后壁。 擺在陳女士面前有兩種治療選擇。 一種是傳統(tǒng)、常規(guī)治療手段，對癌細(xì)胞侵犯區(qū)域進(jìn)行“趕盡殺絕”，需摘除左眼球，并在面部進(jìn)行開放式手術(shù)切除已被癌細(xì)胞侵犯組織。這種手術(shù)會讓陳女士“面目全非”，不排除癌癥復(fù)發(fā)的可能。 另外一種治療方案是采用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后配合放化療。這種治療模式對于醫(yī)生團(tuán)隊要求極高，需要多學(xué)科協(xié)同。北醫(yī)三院耳鼻喉科是國家重點專科，也是國內(nèi)最早開展此類手術(shù)科室之一。 “不能僅僅只看到癌細(xì)胞，更應(yīng)該看到的是患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方案破壞性極大，鼻腔、口腔會打通，患者需要戴牙托，影響進(jìn)食，生活將會受到很大影響?！眲⒖⌒阒魅握f。 陳女士不到60歲，如果采取開放式全切手術(shù)，即使術(shù)后沒有出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)的情況，這種治療對于患者的身心將會造成巨大創(chuàng)傷，日后正常工作生活難以進(jìn)行。 在匯集了麻醉、病理、影像、腫瘤放化療科等多學(xué)科的MDT診療模式下，通過術(shù)前放化療，使得腫瘤邊界相對清楚，沿著腫物假性包膜，北醫(yī)三院耳鼻喉科團(tuán)隊對陳女士進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，目前術(shù)后恢復(fù)情況良好。陳女士保住的不僅是眼睛，還保住了做人的尊嚴(yán)和未來正常生活。 “小癌”大影響 作為國家重點?？?，在臨床中劉俊秀主任遇到多例上頜竇惡性腫瘤患者，很多人前往醫(yī)院就診時已經(jīng)錯過了最佳治療時間，發(fā)展到危重程度。 問題：除了癌癥之外，上頜竇還會有哪些疾病，炎癥和囊腫是否會誘發(fā)癌變？ 劉俊秀主任： 上頜竇常見的疾病諸如血管瘤、真菌性感染、鼻竇炎等，真菌性感染也會引起鼻涕中帶血。所以上頜竇癌極易被誤診。單側(cè)面頰部疼痛與麻木、單側(cè)上頜磨牙疼痛和松動、單側(cè)鼻涕帶膿血、單側(cè)鼻塞，這些都是上頜竇癌的典型癥狀需要留心和注意。 問題：上頜道癌發(fā)病率如何？ 劉俊秀主任： 上頜竇癌的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的0.7%～2.5%左右，占耳鼻喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%，在鼻竇惡性腫瘤中最常見約為60%～80%。好發(fā)于40～60歲，以男性多見。上頜竇癌病理常見為鱗狀細(xì)胞癌，其次是腺癌、囊腺癌、未分化癌，目前病因不明確。 從發(fā)病率上看上頜竇癌是“小眾癌癥”，在中國巨大人口基數(shù)的情況下，上頜竇癌患者人群也很龐大。由于癌變部位位于面部，一些治療手段會造成面部受損，甚至影響到患者的進(jìn)食，治療中應(yīng)充分考慮患者術(shù)后的情況，微創(chuàng)等綜合治療手段是未來發(fā)展的方向。2019年06月05日3055
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賈俊主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 被診斷為口腔癌后，患者及家屬的第一反應(yīng)是：該怎么辦？需不需手術(shù)？需不需要放化療？ 口腔癌是一籠統(tǒng)的概念，包括多種類型的惡性腫瘤。而不同的腫瘤對放化療的敏感性不樣，所以在考慮選擇何種治療方案時，要先確定腫瘤的病理類型。由于口腔癌大多可直視下觀察到，有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生可根據(jù)病史、病變特征及臨床表現(xiàn)會有一大致判斷。值得注意的是，口腔內(nèi)的淋巴瘤發(fā)病率明顯上升趨勢。而對于口腔內(nèi)淋巴瘤，手術(shù)不是第一選擇。 鱗狀細(xì)胞癌（下面簡稱鱗癌）是口腔癌中最常見的病理類型，占口腔癌的80%左右。鱗癌的治療以手術(shù)為主，放化療為輔。決定是否放化療的因素主要由原發(fā)灶的大小，是否侵及周圍解剖結(jié)構(gòu)；淋巴結(jié)是否累及以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移決定。淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，需將頸清標(biāo)本中的淋巴結(jié)分區(qū)收集后送病理檢查。 因此，醫(yī)生在患者剛?cè)朐簳r無法回答上述問題?？谇话┬柽x擇何種治療方案，以及是否需行放化療，是個非常復(fù)雜的問題，需等到拿到所有影像資料及病理檢查結(jié)果后，再結(jié)合患者的個體情況綜合判斷。 本文系賈俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月18日16048
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陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 上頜竇癌綜合治療進(jìn)展摘要 上頜竇癌就診時大多數(shù)已為晚期，常廣泛侵犯周圍諸多重要器官，包括鼻腔、篩竇、眼眶、顱底骨質(zhì)等，因此其治愈率很低。許多病人因為局部未控復(fù)發(fā)而死亡。近10年來由于綜合治療的應(yīng)用，如手術(shù)、放療、化療等, 且隨著設(shè)備及技術(shù)的不斷改進(jìn)，上頜竇癌的治療有了一定的提高。關(guān)鍵詞 上頜竇癌, 綜合治療 上頜竇癌發(fā)病率約占頭頸部惡性腫瘤的1%～2% ，由于早期缺乏特異癥狀及體征，大多數(shù)患者就診時已屬晚期，且上頜竇局部解剖關(guān)系較復(fù)雜，腫瘤擴(kuò)展常累及鄰區(qū)諸多重要組織器官,是頭頸部較難控制的腫瘤之一，至今, 其遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意。鑒于其特點,手術(shù)易影響功能和美容, 因此選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒? 對提高患者的5年生存率和生活質(zhì)量是非常重要的。近10 年來,國內(nèi)外學(xué)者針對原發(fā)癌采用了多種治療對策, 包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等, 取得了大量的臨床實踐經(jīng)驗, 本文對此分別進(jìn)行簡要綜述。1. 手術(shù)治療上頜竇癌外科治療巳有相當(dāng)悠久的歷史, 自Gensoul(1829)、Ferguson(1848)采用面部切口切除上領(lǐng)骨腫瘤以來, 已歷經(jīng)百余年, 術(shù)式曾幾經(jīng)改進(jìn), 在切除方法、修復(fù)以及減少并發(fā)癥等方面, 均已取得較大進(jìn)展。到本世紀(jì)60年代, 手術(shù)發(fā)展已基本到達(dá)頂峰, 切除范圍之廣,已擴(kuò)大到頜骨后、顳下凹甚至通過顱面聯(lián)合切除術(shù), 包括部分顱底一并切除, 目前常用術(shù)式有上頜竇根治術(shù)、上頜骨全切除術(shù)、上頜骨部分切除術(shù)、上頜骨次全切除術(shù)、上頜骨全切除術(shù)加眶內(nèi)容物切除術(shù)等。因受局部解剖關(guān)系所限, 在大多數(shù)晚期患者中,若欲滿意地作到整塊切除, 仍非輕而易舉。由于切除不全或脫落的癌細(xì)胞創(chuàng)面種植, 以致術(shù)后依然多見復(fù)發(fā), 常規(guī)手術(shù)切除的5年生存率基本在10%-20%左右。朱文華等報道[1] , 單純放療或單純手術(shù)的5 年生存率為20%～25%，鈕冠煒[2]回顧63例晚期上頜竇癌病人,單純手術(shù)17例, 其3年生存率分別是23.53 % , 5 年生存率分別是17.65 %。雖有文獻(xiàn)報道, 采用顱面聯(lián)合切除術(shù)治療少數(shù)選擇的晚期副鼻竇癌, 5年生存率可達(dá)50%, 但并發(fā)癥較多, 手術(shù)死亡率為7%-10.7%[3], 顯然,此術(shù)僅能考慮用于治療個別經(jīng)過嚴(yán)格選擇的病例。目前觀點認(rèn)為應(yīng)盡可能多的保留其生理功能, 提高生存質(zhì)量, 因為生存質(zhì)量的高低也可直接影響生存率。近年來, 腫瘤外科趨向保守手術(shù), 不盲目追求擴(kuò)大切除, 綜合現(xiàn)代放射治療技術(shù), 手術(shù)操作范圍合理縮小, 提高手術(shù)技巧, 力求保存患者機(jī)體功能和提高生存質(zhì)量[4] 。有跡象表明, 外科手術(shù)創(chuàng)傷減少有利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)[5,6] ?；谏鲜銮闆r, 近年大多數(shù)人認(rèn)為除早期病例外, 單獨進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)治療, 對多數(shù)患者難奏根治之效，上頜竇癌的治療不能單純依靠手術(shù), 而必須進(jìn)行綜合治療。2. 放射治療上頜竇癌自20 世紀(jì)初, 臨床始用X線及鐳治療癌瘤以來, 本病亦較多采用放療,早年主要用X線外放射或腔內(nèi)鐳療, 療效甚差, 且常產(chǎn)生軟組織及骨壞死等并發(fā)癥, 到40年代, 大多數(shù)放射治療學(xué)家就巳認(rèn)為除早期病變外, 對多數(shù)中晚期患者, 單獨放療甚難控制其發(fā)展。有人采用超高壓放療, 并發(fā)癥顯著減少, 經(jīng)足量照射后, 多數(shù)瘤體在外觀上可見明顯縮小, 甚至全部消失 但放療后手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查,約80%仍可見癌組織殘存, 故遠(yuǎn)期療效難得改善。曾有人并用增敏劑或高壓氧倉等方法, 以期提高療效, 但收效不大[7]。近年來, 隨著放療設(shè)備的不斷現(xiàn)代化與精確化, 三維放射治療技術(shù)的發(fā)展, 為上頜竇癌的放射治療提供了一個新的治療手段, 使高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與靶區(qū)的形狀接近, 并且通過調(diào)強(qiáng)適形放療, 可以提高腫瘤控制劑量的同時, 最大限度地保護(hù)周圍重要器官和正常組織。Ulrike 等[8] 報道,對5 例上頜竇癌患者用常規(guī)、適形與調(diào)強(qiáng)三種方法制作治療計劃, 結(jié)果顯示, 適形與調(diào)強(qiáng)計劃在使腫瘤達(dá)到相同的治療劑量時, 其周圍重要器官的平均受量減少65 %～62 %。David 等[9] 報道, 把逆向調(diào)強(qiáng)治療計劃與三維適形計劃作比較, 在給予相同條件的情況下, 調(diào)強(qiáng)計劃其靶區(qū)的劑量達(dá)到及形狀的符合度都優(yōu)于三維適形計劃, 且調(diào)強(qiáng)計劃能使周圍重要器官及正常組織得到盡可能的保護(hù)。但是, 由于上頜竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 周圍骨結(jié)構(gòu)和氣腔多,敏感和要害器官密集, 靶區(qū)常與敏感和要害器官之間無間隙甚至包繞重要器官, 再加上設(shè)備的限制(如: 多葉光柵的寬度較大等) , 上頜竇癌的適形和調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量分布并不像理論上或想象的那么盡如人意。關(guān)于頸部淋巴結(jié)陰性是否照射的問題, 目前爭議頗多。Grau 等[10] 認(rèn)為, 淋巴結(jié)陰性者頸部復(fù)發(fā)幾率較低, 不需預(yù)防性照射。Jeremic 等[11] 和Le 等[12]則認(rèn)為, 預(yù)防性照射可有效防止淋巴結(jié)陰性患者的頸部復(fù)發(fā)。研究材料顯示, 初診時無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移96例患者中, 未行預(yù)防性照射78 例中15 例(19.2 %)出現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)(均為T3～4 期患者, 其中12 例為鱗癌) , 而行預(yù)防性照射18 例中無頸部復(fù)發(fā)。王天權(quán)[13]等報道，比較71例上頜竇癌常規(guī)外照射與全程加速超分割治療的生存率和局部控制率( 1)全程加速超分割組( CAHF)36例; 每周5d, 每天2次, 每次1. 5Gy, 間隔時間6h 以上, 總量DT66 ~ 70Gy /44~ 46 f/32~ 34d; ( 2)常規(guī)分割照射組( CF) 35例, 5次/w, 1次/d, 每次2. 0Gy, 總量DT66~ 80Gy /33~ 35f/44 ~ 46d。常規(guī)照射組和全程超分割組1, 2, 3, 4, 5年的局控率分別為62.8%, 34.3% , 22.9%, 14.3%, 5.7%和88. 6%, 66.7%, 52.8%,36.3%, 25% ( P < 0. 05)；常規(guī)照射和全程加速超分割組1, 2, 3, 4, 5 年的生存率分別為65.7% , 45.7% ,28.6% , 22.8% , 16% 和94.4% , 72.2% , 58.3% , 57.2% , 36.1% ( P < 0. 0 5 ) , 加速超分割組較常規(guī)分割組高, 兩組的晚期并發(fā)癥及死亡原因無明顯差異。結(jié)論: 全程加速超分割放射治療對不能手術(shù)的晚期上頜竇癌患者, 能明顯提高局控率和生存率。國外也有文獻(xiàn)報道, 超分割放療能明顯提高頭頸部腫瘤的療效, 其相關(guān)研究正在進(jìn)一步研究中。隨著放療設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步,其療效將得到更大的提高。3. 化療單純化療, 目前尚無理想的化療藥物, 加之考慮到患者的機(jī)體情況, 癌瘤對藥物的抗藥性或耐藥性及藥物對癌瘤細(xì)胞的選擇性等，上頜竇癌很少單純使用化療。臨床上很多病人因為術(shù)后可能毀容、手術(shù)復(fù)發(fā)率高、老年患者不能承受手術(shù)等各種原因不愿接受手術(shù), 而選擇化療，主要有全身化療及局部置管動脈內(nèi)化療兩種方式。耿中利等[14]將30例晚期上頜竇癌隨機(jī)分為2 組, 顳淺動脈灌注組15 例, 采用大劑量羥基喜樹堿+ 阿霉素+ 5-FU 進(jìn)行顳淺動脈插管灌注; 靜脈滴注組15 例, 采用同樣劑量作靜脈滴注, 對2組的療效進(jìn)行比較。結(jié)果: 顳淺動脈灌注組完全緩解( CR) 6例( 40.0%) , 部分緩解( PR)7例( 46.7%) , 總緩解率達(dá)86.7%; 靜脈滴注組CR1例( 6.7%) , PR 6例( 40.0%) , 2 組緩解率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05) 。結(jié)論: 羥基喜樹堿+ 阿霉素+ 5-FU 行顳淺動脈插管灌注化療是治療晚期上頜竇癌較好的方法。趙錦龍等[15]對20例晚期上頜竇癌患者行動脈內(nèi)大劑量順鉑 ( 200 mg /mg2 )灌注化療, 同時靜點硫代硫酸鈉，對結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。20例患者有效率為100% , 術(shù)后評價18例顯效, 2例無效。 術(shù)后腫瘤明顯縮小, 除惡心等胃腸道癥狀外, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：上頜竇癌的局部大劑量灌注治療是安全可靠的, 提高了晚期患者的生存質(zhì)量, 可作為晚期上頜竇癌患者選擇的治療方法之一。李吉辰等[16]報道11例臨床晚期或因全身情況不能( 不愿) 手術(shù)治療的上頜竇癌患者，進(jìn)行超選擇性直接動脈灌注化療, 動脈化療的顯效率為100%, 表現(xiàn)為腫瘤在化療后當(dāng)天或第2天疼痛和腫脹感緩解, 口、鼻腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物或壞死組織脫落。隨訪的病例中, 完全緩解5 例, 部分緩解6 例。結(jié)論: 雙路動脈化療是治療上頜竇癌的有效手段之一, 可作為綜合序列治療的組成部分。4. 上頜竇癌的綜合治療上頜竇癌的治療方法有手術(shù)、放療、化療、免疫治療等。由于鄰近器官的限制以及上頜竇本身的乏氧狀態(tài), 單純放療難以根治, 手術(shù)也不能完全將腫瘤切盡, 因此目前認(rèn)為采用綜合治療方案是治療上頜竇癌的最佳選擇[17] 。關(guān)于上頜竇癌的治療,雖綜合治療的優(yōu)勢已被廣泛認(rèn)同, 但在具體治療模式上迄今未有共識[18] 。4.1 手術(shù)與放療綜合手術(shù)+放療被認(rèn)為是中晚期上頜竇癌較好的治療方法, 任保元等[19]對432例晚期上頜竇癌病例進(jìn)行回顧分析，5年生存率放療組、手術(shù)組及手術(shù)+放療組分別為15.6%、21.7%及40.1%（其中術(shù)前放療者為40%，術(shù)后放療者為43%）。Hinerman RW等[20]報道，54例患者分別接受術(shù)前放療，術(shù)后放療及單純放療，五年局控率分別為61％，65％和37％。但不同病理類型的上頜竇腫瘤其放射敏感性也不同, 因此其治療方案的側(cè)重也不同。高分化鱗癌: 治療應(yīng)首選放射治療+手術(shù)綜合治療。低分化鱗癌和未分化鱗癌對放射較敏感, 多數(shù)早期患者單純放療可獲滿意療效, 晚期仍以放療+手術(shù)綜合治療為主。腺樣囊性癌是上皮來源于小涎腺的腫瘤, 常有神經(jīng)鞘侵犯, 早期單純放療與手術(shù)相近, 晚期手術(shù)+放療為較好治療方案。放療方案包括術(shù)前放療、術(shù)后放療、術(shù)前加術(shù)后放療。關(guān)于是先手術(shù)還是先放療的爭論頗多, 有的認(rèn)為術(shù)前放療優(yōu)點多, 有的主張術(shù)后放療, 還有的采用術(shù)前后各半程放療, 認(rèn)為術(shù)前半程放療既能殺死部分癌細(xì)胞, 同時又可抑制癌細(xì)胞的活力, 減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的可能, 因放射劑量較小, 又沒有較嚴(yán)重的放療反應(yīng), 有利于術(shù)后傷口的愈合, 得到了許多人的贊同。哈獻(xiàn)文[21]認(rèn)為, 綜合治療應(yīng)先放療后手術(shù)為佳,理由是: ①術(shù)前放療可以控制外科所力所不及的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶; ②術(shù)前放療可以使腫瘤縮小, 增加手術(shù)切除可能性, 減少迅速復(fù)發(fā)的危險; ③術(shù)前放療可減少癌細(xì)胞擴(kuò)散和種植。鈕冠煒[2]認(rèn)為, 術(shù)前放療可使腫瘤局限, 范圍縮小, 使那些不能徹底清除的腫瘤徹底切除, 并可防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。李俊梅等[22]認(rèn)為, 上頜竇癌綜合治療采用術(shù)前加術(shù)后放療對腫瘤的局部控制優(yōu)于術(shù)前放療, 但5年生存率無明顯差異。術(shù)前加術(shù)后放療組既能考慮術(shù)前放療可以充分利用微小病灶良好供血和敏感性, 使癌細(xì)胞的活力降低, 術(shù)后易取得治愈效果; 又能兼顧手術(shù)切緣干凈, 針對殘余部位補(bǔ)充放療, 有計劃地順利進(jìn)行。張振東[23] 報告, 綜合治療中, 術(shù)前、術(shù)后或術(shù)前加術(shù)后3 種輔助放療方式對生存率無明顯影響。張青[24]等認(rèn)為, 術(shù)前放療的治療方式較好, 術(shù)后放療由于手術(shù)產(chǎn)生的組織瘢痕會使局部血供不足,以及組織中氧張力低下而影響腫瘤對射線的敏感性,另外, 因手術(shù)遺留不規(guī)則創(chuàng)口和空腔, 術(shù)后放療難以設(shè)計精確的照射野, 增加復(fù)發(fā)幾率。張延平[25]報道, 14例晚期患者行徹底手術(shù)切除加術(shù)后放療可明顯提高治愈率, 降低了復(fù)發(fā)幾率。因此, 根治性手術(shù)加放療是上頜竇腺樣囊性癌的主要治療方法。上頜竇惡性纖維組織細(xì)胞瘤(MFH) 較少見, 其病理類型特殊且對放射不敏感, 單一治療效果差, 易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。華小陽等報道[26], 廣泛而徹底的手術(shù)切除是MFH 的主要治療方法。術(shù)后輔以放療與化療可明顯提高局控率,減少轉(zhuǎn)移。目前根治性手術(shù)加放療為MFH 的主要治療方法。4.2 手術(shù)與化療綜合目前采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療上頜竇癌是公認(rèn)的一種較好的治療措施, 但放療有其局限性, 受條件限制, 且不宜重復(fù)治療。而篩選化學(xué)藥物化療能在術(shù)前短期內(nèi)應(yīng)用, 還可術(shù)后周期性治療, 能有效抑制腫瘤的發(fā)展, 進(jìn)一步提高手術(shù)療效。由于該方法不受條件和設(shè)備的限制, 可廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)前化療常選用3 種以上抗癌化學(xué)藥物, 旨在上頜竇區(qū)血管床未遭受破壞之前使血液循環(huán)把有效濃度的抗癌藥物送至癌瘤區(qū), 抑制或殺滅具有生物活性的癌細(xì)胞, 使竇區(qū)瘤體縮小, 咽后部等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌被消滅, 以利于手術(shù)徹底切除?？拱┧幬锏幕熓侵苯踊蛲ㄟ^代謝作用有效殺死癌細(xì)胞, 尤其是咽旁或淋巴區(qū)域性隱性轉(zhuǎn)移灶, 能為化療所根治。原發(fā)癌瘤細(xì)胞退變, 活性降低, 減少了手術(shù)創(chuàng)面種植和局部復(fù)發(fā)或它處轉(zhuǎn)移的能力?；煂πg(shù)區(qū)皮膚損傷小, 術(shù)后皮瓣易愈合, 有利于術(shù)后迅速康復(fù)[27]。李天心等[28]報道, 60例晚期上頜竇癌患者,經(jīng)化療加手術(shù), 其3年與5年生存率分別為35%和30% , 與放療加手術(shù)組統(tǒng)計學(xué)無明顯差異。4.3 化療、放療與手術(shù)綜合 此方案亦稱三者并用療法，主要使用動脈化療。最早盛行于日本, 自1965年以來, 掀起高潮, 目前已成為日本普遍采用的治療方法[29]。保持面容完整及保留上頜功能為本方案設(shè)計的重點要求之一，術(shù)前有計劃的放療與化療能利用上頜竇血管床及腫瘤區(qū)血供尚未破壞前使腫瘤體積適當(dāng)縮小, 以便于在盡可能不損傷周圍重要器官的情況下局部手術(shù)切除腫瘤。術(shù)后再輔以適量放療和化療以殺死術(shù)野周圍的亞臨床病灶。這樣既不影響腫瘤患者的生存率和局控率, 又提高了患者的生存質(zhì)量, 是當(dāng)今上頜竇癌綜合治療的發(fā)展方向, 也受到患者的歡迎。今后發(fā)展為眾所矚目。現(xiàn)舉數(shù)組代表性報告介紹如下：佐藤靖雄等[30-32]自1965年始用此法, 先行60鈷放療, 前及側(cè)野各2000radx2后, 在全麻下行顏淺動脈插管, 灌注5-FU250mg(10分鐘注完)后, 作上領(lǐng)竇開窗引流術(shù)并進(jìn)行腫瘤刮除,盡可能刮除全部瘤組織, 但刮除范圍不超過瘤組織邊界, 然后充填5-FU軟膏及紗條(以后每日換藥, 吸出壞死組織, 并注意刮除殘余瘤組織后, 再放入5-FU軟膏及紗條),翌日, 動注5-FU250mg及BUdR500mg(持續(xù)1小時左右滴完后), 放療。上述處理共重復(fù)5-6次, 結(jié)束全療程。 計5-FU總量1250-1500mg, 放療800-1600rad。此時, 竇內(nèi)大多巳不見瘤組織。以后, 每周2次門診復(fù)查, 倘發(fā)現(xiàn)殘余癌或復(fù)發(fā)癌, 則補(bǔ)加腔內(nèi)放療或行手術(shù)切除。據(jù)報告5年生存率為58%。另據(jù)刮除的瘤組織病理觀察, 在腫瘤減量手術(shù)后, 僅殘留少量瘤組織的情況下, 放療1000rad，癌細(xì)胞可見明顯變性, 1400rad時,幾已見不到有生殖活力的癌細(xì)胞；與未行刮除的瘤體僅行動化并放療綜合相比, 后者至少須放療4000-5000rad始可出現(xiàn)上述效果〔33〕,此種表現(xiàn)成為放療減量的依據(jù)。佐藤后來將放療量逐漸減到400rad，認(rèn)為復(fù)發(fā)率并不比1200rad者為高。海老原敏〔34〕將放療與手術(shù)綜合組(109例)與動化十放療十部分上領(lǐng)骨切除組(71例)的療效進(jìn)行對比，前者放療量大多為6000rad以上, 術(shù)后包括上領(lǐng)骨全切除及部分切除各半,后者放療5000rad左右, 大多用5-FU, 平均總量為2945mg, 約80%行部分上領(lǐng)骨切除。5年生存率前者為45.9%( 2期76.2%,3期50%，4期16.7%) ，后者為45.1% ( 2期63.6%,3期47.6%，4期27.5%), 無明顯差異, 惟后組中大多數(shù)保留了上領(lǐng)骨。在日本也有與擴(kuò)大手術(shù)綜合者, 如Konon[35]動脈化療5-FU250mg/次（30分鐘注完）, 然后放療, 照射1000rad后, 行上領(lǐng)竇開窗引流術(shù), 動化每周5 次, 共15次, 總量3750mg, 放療總量6000rad，動化及放療結(jié)束后3周, 行擴(kuò)大根治術(shù), 并用胸三角肌瓣一期修復(fù)創(chuàng)面，共治療70例上領(lǐng)竇癌，5年生存率為71.9%。歐美國家甚少采用此法, 鮮見報告。Mosley 等[36]報告用BLM與MTX交替動脈灌注,各用24小時, 共9天BLM0.75mg/kg/24h，用于1、3、5、7、9日,MTX0.5 mg/kg/24h，用于第2、4、6、8日， 并用leucovoin6mg, 每6小時1次, 持續(xù)34小時。用藥結(jié)束后放療, 總量5000-6000rad。放療結(jié)束4-6周后手術(shù)。共治療13例, 其中10例完成全部治療(T3、T4共9例), 標(biāo)本病檢, 4例未見癌細(xì)胞殘存,2年觀察，3例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 僅1例復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效待觀察。張小濤等[37]對60 例上頜竇癌患者進(jìn)行序貫性綜合治療, 其中鱗癌38 例, 腺癌15 例, 其它7 例; 男性39 例, 女性21 例; 采用誘導(dǎo)性化療- 上頜竇開窗- 放療- 鞏固性化療方案治療。結(jié)果 全組患者5 年生存率46. 7%( 28/ 60) , 其中16 例能正常生活或工作, 12 例長期休養(yǎng); 死亡病人中16例死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)。結(jié)論 上頜竇癌的序貫性非手術(shù)切除綜合治療能最大限度地保留患者的面容和器官功能, 減少并發(fā)癥, 提高生存質(zhì)量, 患者較易接受。全部病例都完成了序貫性綜合性治療方案, 治療后臨床癥狀逐漸緩解, 大部分患者無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。治療結(jié)束時刮除上頜竇腔送檢病理未找到癌細(xì)胞。經(jīng)過5 年以上隨訪, 共存活28 例, 平均5 年生存率為46. 7%。有一例患者因腫瘤侵及眶底, 放療野包括同側(cè)眼球, 在放療后兩年該眼視力開始減退, 逐漸加重, 三年后失明, 眼球凹陷, 眼裂縮小, 最后手術(shù)剜除眼球, 患者生存已經(jīng)超過5 年, 原發(fā)灶未復(fù)發(fā)。從生存質(zhì)量分析, 有16 例病人恢復(fù)工作和勞動, 12 例因合并其它疾病而長期休養(yǎng), 但生活能自理。失訪的2 例按死亡計算。死亡的32 例病人中有50%( 16 例) 死于原發(fā)灶惡化, 10 例死于轉(zhuǎn)移或其它腫瘤( 未確診是原發(fā)或轉(zhuǎn)移性) , 4 例死于其它疾病。Tatsuya Hayashi等[38]對七十四個上頜竇鱗狀細(xì)胞癌患者治療情況進(jìn)行分析，62例開始多學(xué)科綜合治療方法，包括術(shù)前放化療，包括總劑量為50格雷放療、上頜動脈灌注總劑量為5000毫克5-FU，加行上頜骨全切術(shù)或部分切除，59接受完整的治療。11例病人單純放射治療，僅1例在術(shù)后接受放射治療。該位隨訪病人的生存時間為117個月。進(jìn)行多學(xué)科綜合治療的5年總生存率，無病生存，和局部控制率比那些接受單純放射治療有顯著改善（68.5％對比9.1％;73.2％對比18.2％，84.0％對比18.2％）。Hiroshi 等[39] 報道, 26例有眼眶侵犯的上頜竇癌, 經(jīng)術(shù)前放療與化療, 局部保守手術(shù), 術(shù)后再次放療和化療, 其5年、10年生存率分別是68 %和51 %; 5年、10年局部控制率為66 %和51 % , 從而說明綜合治療加保守手術(shù)對患者的生存率及局控率并沒影響且提高了患者的生存質(zhì)量。但此方法應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯眼眶的程度來確定, 并不能一味追求生活質(zhì)量而忽略腫瘤的控制率。。白艷霞等[40]對43例上頜竇癌患者采用顳淺動脈插管誘導(dǎo)化療加手術(shù)加根治性放療的序貫性綜合治療方案,另有18 例患者在綜合治療方案結(jié)束后再加鞏固性化療,隨訪5年,統(tǒng)計3年生存率、5年生存率及生存質(zhì)量。結(jié)果:所有患者均可耐受此治療方案,經(jīng)過5年隨訪,失訪5 例,隨訪率達(dá)88. 4 %。全組患者5 年生存率為46. 5 %(20/ 43) ,3 年生存率為65. 1 %(28/ 43) 。無一例施行眶內(nèi)容物摘除術(shù),12 例患者恢復(fù)工作和勞動能力。結(jié)論:顳淺動脈插管誘導(dǎo)化療加手術(shù)加根治性放療治療上頜竇癌是提高遠(yuǎn)期療效的有效方案。其中顳淺動脈插管誘導(dǎo)化療具有局部藥物濃度高、單周期化療原發(fā)灶腫瘤退縮明顯、不拖延手術(shù)時機(jī)等優(yōu)點;聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后根治性放療可提高局控率。而術(shù)后鞏固性化療可進(jìn)一步減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Nakatani H等[41]利用動脈內(nèi)大劑量輸注順鉑（4-6次（平均5.1）和順鉑總劑量690至910毫克（平均771毫克））聯(lián)合放射治療及手術(shù)切除對8例晚期上頜竇癌患者進(jìn)行治療，只有1個T4病人有局部復(fù)發(fā)和另外1例為兩側(cè)頸部轉(zhuǎn)移。綜上所述, 上頜竇癌絕大部分需要綜合治療,需要各科的醫(yī)師互相協(xié)作, 并有計劃性地制定整個治療計劃。隨著影像及放療設(shè)備的不斷更新, 放療技術(shù)的日趨發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)及基因治療的應(yīng)用, 上頜竇癌的治療效果將有更大的提高。1. 朱文華, 李奇志, 等. 上頜竇癌的治療———254 例臨床分析. 耳鼻咽喉- 頭頸外科, 1997 , 4∶2722. 鈕冠煒. 上頜竇癌63 例臨床療效分析. 交通醫(yī)學(xué),2002 , 16 (2) ∶1743.Terz JJ,et al.Am J Surg 140:618,17804. 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