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土銳主治醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、什么是少弱精癥？ 少弱精癥是指精子濃度或/和精子活率低于標(biāo)準(zhǔn)值。由于目前國內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室檢測精液方法的差別和參考標(biāo)準(zhǔn)的不一致，導(dǎo)致少弱精癥在診斷上存在一定的差異。雖然有些實(shí)驗(yàn)室已參照了WHO最新的第五版標(biāo)準(zhǔn)，即精子濃度＜15×106/ml，總活率（快速向前運(yùn)動+非快速向前運(yùn)動）＜40%。但考慮到目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)狀，多數(shù)人仍建議采用WHO第四版的標(biāo)準(zhǔn)，即精子濃度＜20×106/ml，總活率＜70%，a＜25%或a+b＜50%。2、如何來確定少弱精癥？ 要確定少弱精癥，精液濃度與活率是重要的參考指標(biāo)，但前提是精液檢查要符合一定的要求。禁欲時間：禁欲時間長短可影響對少弱精癥的判斷。一般來說，檢查精子前2-7天（建議5天）不排精（包括射精和遺精），時間過長可能影響到精子的活力，時間過短則可能影響到精子的濃度。檢查次數(shù)：由于精子濃度和活率本身存在波動性，因此一次檢查并不能完整反映總體情況，建議按標(biāo)準(zhǔn)檢查2-3次才可客觀評判精子的質(zhì)量。取精注意事項：檢查精液前應(yīng)盡量避免以下情況的發(fā)生：①感冒、發(fā)燒；②尿路或生殖道感染；③蒸桑拿或泡溫泉；④大量吸煙和酗酒；⑤近期服用大量的藥物；⑥近期接觸了毒物質(zhì)或射線。.3、確診少弱精癥后一般需要做哪些檢查明確病因？ （1）激素水平檢查：不育患者比普通人更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，但是這類患者比較罕見。當(dāng)精液指標(biāo)存在異常時，我們需要進(jìn)行的激素檢查僅僅局限于促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成素（LH）和睪酮（T）這三種激素水平的檢測，鑒別是由梗阻還是非梗阻因素引起的無精子癥與極度的OAT綜合征(即同時患有少精子癥、弱精子癥和畸形精子癥)是十分必要的。反映梗阻的合理的預(yù)測值標(biāo)準(zhǔn)是FSH正常伴雙側(cè)睪丸體積正常，否則表明是非梗阻因素；然而仍然有約29％的FSH水平正常的男性有精子發(fā)生障礙，即有非梗阻因素存在。對不明原因的低促性腺激素性腺功能低下患者，進(jìn)一步的檢查還應(yīng)該包括垂體的MRI/CT檢查。 （2）微生物學(xué)檢查：微生物學(xué)評價的適應(yīng)癥是合并有：尿液異常，尿路感染，男性附屬性腺感染及性傳播疾病。盡管精液標(biāo)本里面白細(xì)胞的臨床意義至今還不確定。然而結(jié)合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎癥導(dǎo)致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的產(chǎn)生，淋球菌和沙眼衣原體也可以引起生殖道的梗阻，雖然抗生素治療男性附屬性腺感染可以改善精子質(zhì)量，但并不一定能改善懷孕率。 （3）遺傳學(xué)評價：有相當(dāng)數(shù)量的男性生育異常，以前常被當(dāng)成特發(fā)性男性不育，事實(shí)上有遺傳學(xué)的緣由。通過采集廣泛的家族史和進(jìn)行染色體核型分析，可以檢測出許多這樣的患者，這不僅可以做出診斷而且可以做出恰當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)咨詢，尤其是后者。隨著ICSI（精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射）的出現(xiàn)，遺傳學(xué)檢測與咨詢變得很重要，因?yàn)樯惓：涂赡芟嚓P(guān)的遺傳學(xué)缺陷可以遺傳給后代。染色體異常在同時患有少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥與無精癥患者中非常常見，最常見的性染色體異常是Klinefelter綜合癥（克氏征），表現(xiàn)為47XXY,約占無精癥患者的10％。克氏征的特征是高促性腺激素性腺功能低下。克氏征患者的兩個睪丸都很小，病理表現(xiàn)為生精小管硬化癥。在約60％的患者中，睪酮水平會隨年齡的增長而降低，因此需要雄激素來補(bǔ)充。對于那些要行精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射的同時患有少精子癥、弱精子癥和畸形精子癥患者建議進(jìn)行核型分析。 （4）超聲檢查：超聲已成為發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)病變的主要檢查手段。陰囊彩超多普勒檢查可以檢查出30％的不育患者有精索靜脈曲張。0.5％的不育患者有睪丸腫瘤，2-5％的不育患者，特別是合并有隱睪病史的不育患者。經(jīng)直腸超聲檢查可以排除那些由于前列腺中線囊腫或射精管狹窄引起射精管阻塞,從而造成射精量少（<1.5ml）的不育患者。 （5）睪丸活檢：行診斷性睪丸活檢術(shù)的適應(yīng)證是睪丸體積及血清FSH水平正常的無精癥或極度的少弱畸形精子綜合癥患者?；顧z的目的就是區(qū)分睪丸功能不足還是男性生殖道梗阻。非梗阻性無精子癥患者行睪丸活檢術(shù)的目的是作為一種治療的手段，僅在ICSI獲取精子時進(jìn)行。通過睪丸活檢術(shù)獲取的包含有足夠精子的睪丸組織應(yīng)當(dāng)冷凍保存以備ICSI使用。 （6）其他：有些生活習(xí)慣也可能導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，如：嗜煙、酗酒、代謝性類固醇的應(yīng)用、過度運(yùn)動（耐力訓(xùn)練、過度的力量訓(xùn)練）、穿保溫內(nèi)褲導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度過高、桑拿浴或熱浴盆的使用或從事高熱暴露的職業(yè)、服用影響精子質(zhì)量藥物等，這些因素都可以導(dǎo)致精液質(zhì)量的下降?？梢栽卺t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行改變調(diào)整，從而改善精液質(zhì)量。4、少弱精癥等于男性不育嗎？ 少弱精癥并不能直接與男性不育劃等號，只不過患有少弱精癥的男性在授孕的概率方面會明顯降低。事實(shí)上，部分已生育的男性也是存在少弱精癥的。如果男女雙方規(guī)律性生活1年或以上仍未使生育力正常的女方懷孕，則要考慮男性不育的可能。5、哪些泌尿生殖系統(tǒng)疾病會導(dǎo)致少弱精癥？ 先天性性腺發(fā)育不全、隱睪癥、小睪丸是導(dǎo)致先天性睪丸生精障礙主要病因。睪丸結(jié)核、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）、睪丸腫瘤及精索靜脈曲張等可造成繼發(fā)性睪丸生精障礙。嚴(yán)重的細(xì)菌性前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎以及各種生殖道病毒感染等，可影響男性的生育能力。以上這些泌尿生殖系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。需要注意的是，慢性前列腺炎通常不是少弱精癥的直接病因，除非重度細(xì)菌性前列腺炎已導(dǎo)致白細(xì)胞精液癥的發(fā)生。6、哪些內(nèi)分泌疾病會導(dǎo)致少弱精，糖尿病和甲亢會嗎？ 促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏（如Kallmann綜合征）、選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和促卵泡素(FSH)缺陷癥（如垂體功能障礙）、高泌乳素血癥（泌乳素瘤）等均可導(dǎo)致精子生成減少。此外，腎上腺皮質(zhì)增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，也可導(dǎo)致精子生成減少。 長期糖尿病會損傷睪丸血管和生精細(xì)胞，可出現(xiàn)精子生成減少和活力降低；嚴(yán)重甲亢或甲低也可能會影響精子生成導(dǎo)致少弱精癥。7、性功能對少弱精癥有多大影響？ 性功能狀況與少弱精癥之間沒有直接的關(guān)聯(lián)，陽痿屬于陰莖海綿體充血功能障礙，早泄屬于射精控制能力差的問題，而少弱精癥則屬于精子的問題。性功能障礙與少弱精癥兩者的關(guān)系就好比槍與子彈，槍（陰莖）的問題與子彈（精子）的問題是相互獨(dú)立的。當(dāng)然，性功能障礙與少弱精癥亦可同時出現(xiàn)，比如在患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂時。8、手淫、性生活過頻或是過少會造成少弱精么？ 手淫和性生活頻次不會導(dǎo)致少弱精癥的發(fā)生。睪丸產(chǎn)生精子是源源不斷的，手淫和頻繁的性生活不會導(dǎo)致精子的枯竭，也不會使精子生產(chǎn)過程停滯，更不會損傷睪丸本身的造精功能。如果長時間不過性生活，可能會導(dǎo)致附睪中精子貯存過多、過久而影響到精子的活力，但如果恢復(fù)規(guī)律排精后，精子活力問題可獲得改善。9、哪些職業(yè)暴露因素容易造成少弱精，是否停止職業(yè)暴露后就能好轉(zhuǎn)？ 吸煙、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、經(jīng)常熬夜和過度勞累會造成精子活力不強(qiáng)，存在這些影響因素的職場人士需要特別注意。如果從業(yè)環(huán)境得到改善精子的質(zhì)量亦可獲得改善。一些特殊的行業(yè)，如接觸輻射（電焊、雷達(dá)、放射科等）、化學(xué)或工業(yè)試劑（油漆、染料、農(nóng)藥、重金屬等）將對生殖功能影響較大，可能導(dǎo)致永久的或不可逆的精子損傷。10、哪些藥物會造成少弱精，是否停藥后精子質(zhì)量會很快恢復(fù)？ 許多化學(xué)藥物對精子質(zhì)量的影響仍然不確定，建議有生育要求的男性在生育時期最好少用或不用化學(xué)藥物，比較明確對精子有影響的藥物包括化療藥物、部分激素類藥物和部分抗抑郁藥等，停藥后精子質(zhì)量恢復(fù)情況取決于所用藥物、使用時間等因素。11、少弱精癥一定能找到病因？一定要明確病因之后才能進(jìn)行治療？ 約70%的男性不育是不明原因的，同樣相當(dāng)一部分的少弱精癥也是找不到病因的，臨床上稱之為特發(fā)性少弱精癥。找不到病因的少弱精癥并不意味著無法治療，一些促生精、改善生精微環(huán)境以及抗氧化的藥物在改善少弱精癥方面還是發(fā)揮著一定的積極作用。僅有少部分精索靜脈曲張患者可以通過手術(shù)治療。不過患者可通過Y染色體微缺失，性激素等方面的檢測來排除先天性缺陷以及評估患者的生精功能，從而減少患者的治療周期和治療費(fèi)用。12、如果需要治療少弱精癥，應(yīng)該如何用藥和復(fù)查？ 首先應(yīng)明確少弱精癥病因，（1）若是炎癥引起的少弱精癥藥物治療，一般是1-2個療程后進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目根據(jù)病因有所不同，常見的有前列腺液、精液的涂片檢查，細(xì)菌培養(yǎng)等；（2）若是激素代謝異常的藥物治療或是原發(fā)性少弱精癥的藥物治療，都是因人、因藥物而異的，具體應(yīng)詳細(xì)詢問診治大夫服藥期間注意事項，復(fù)查間隔時間等；（3）若是藥物治療后了解精液質(zhì)量改善情況需要3月左右。人的生精周期為16天,精子發(fā)生的過程大約需要4個周期,所以人的精子發(fā)生一般需要64天。精子在附睪內(nèi)精子的成熟，獲得了前向運(yùn)動的能力,黏附于透明帶的能力和受精能力約為12天左右。所以精子的發(fā)生到成熟需要76天以上，精液質(zhì)量的復(fù)查一般需要3月左右。13、為何有的患者服用藥物之后精子活力反而下降了呢？ 首先，要考慮原發(fā)病情況。比如，患者屬于先天性睪丸生精低下，有精子，但是量少，活力差，配合藥物調(diào)理的治療目的是盡快懷孕。這樣的患者，隨著年齡的增大，精子質(zhì)量只能會越來越差，就像那類AZF缺失的患者，在某些時間節(jié)點(diǎn)，精子突然就沒有了。因此，這樣的睪丸生精功能先天不足的患者，一定叮囑患者用藥的同時，規(guī)律同房，盡快懷孕，必要時可以同時采取輔助生殖技術(shù)，因?yàn)殡S著時間的延長，什么藥物都不能逆轉(zhuǎn)或者阻止精子發(fā)生和成熟過程的病理進(jìn)程，精子質(zhì)量必然會越來越差。 其次，影響精液常規(guī)各參數(shù)波動的因素是多因素，而不是單因素；并且，有很多因素目前尚不清楚，總的可以分為有利因素和不利因素，精液常規(guī)各參數(shù)的變化取決于這兩股勢力的對比。藥物的作用是輔助調(diào)理，在多因素背景下，加入一個有利因素，精液各參數(shù)有可能上升、不變和下降。所以藥物調(diào)理的同時，盡量減少影響精子生成的不利因素也很關(guān)鍵。比方說，你在服用藥物的時候，不能做到戒煙戒酒等，藥物治療的效果就大打折扣。 另外，還要考慮用藥方案是否得當(dāng)。精子的活力的調(diào)理方案還是很有講究的，個體化治療非常重要，不能到了某些醫(yī)院的門診看著精子的活動力不好，就開些生精藥物吃，這個不具備個體化及針對性，關(guān)于這一點(diǎn)，我的建議是，生精的藥物治療不能千篇一律，要講究個體化治療。所以，還是建議患者還是到生殖中心?？凭驮\，詳細(xì)查明原因后，按照生殖醫(yī)學(xué)的專家的建議用藥。取精時的狀態(tài)也很重要，如果勞累，熬夜，勃起不充分，注意力不集中等都可能影響精子的排出乃至精子活力。禁欲天數(shù)，取精標(biāo)本是否完整等也是影響因素。還有，近期疾病，壓力大，出差加班等也是不利因素。因此，要把這些綜合的因素一起來考慮，來解讀精液化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常的原因。 此外，還有很重要的一點(diǎn)要注意，不同醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平可能存在差異，建議調(diào)理精子治療后在同一家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)查，這樣的結(jié)果才具有可比性。最后，每次取精結(jié)果都是不可能完全一樣的，只要從檢查單能分析出治療效果，對后續(xù)治療提供參考，進(jìn)而提高自然受孕率，也就達(dá)到目的。14、少弱精癥應(yīng)用的藥物越多越好嗎？ 治療少弱精癥的藥物主要分為三種：第一，治療原發(fā)疾病藥：如抗生素治療細(xì)菌性前列腺炎、支原體、衣原體感染，邁之靈片改善精索靜脈曲張等。有些患者是由于原發(fā)性性腺功能不足、激素水平不足，需要補(bǔ)充雄激素、HCG等，促進(jìn)患者精子生成。第二，促進(jìn)精子生成藥：生精片、鋅制劑等。第三，抗精子凋亡藥：維生素E、左卡尼汀、葉酸等。有些藥是同一類的，就沒必要重復(fù)用藥，應(yīng)用越多，藥物相互之間的作用就越難解釋清楚，因此，建議對癥就好，聯(lián)合用藥一般多是互補(bǔ)，但不是數(shù)量越多越好。15、弱精癥患者需要一直藥物調(diào)理嗎？ 不孕不育是兩人的事情，特別是男性不育，檢查起來很簡單，有的人認(rèn)為查查精液質(zhì)量即可，然后就是對癥下藥就可以了，其實(shí)，男性不育的原因非常復(fù)雜，生精障礙的原因至今沒有搞明白，精液質(zhì)量或者說精子的活動力的調(diào)理并不是吃吃藥就可以改善的。首先要把握大局，要關(guān)注女方卵巢的功能。如果女方卵巢儲備功能低下或女方的年齡已經(jīng)不容許拖延了。對于這樣的患者，即使男方再年輕，也要大局為重，及早生育，必要時，在男方調(diào)理精子的同時，直接進(jìn)入試管嬰兒周期，因?yàn)檫@個時候避免對男方精子的過度調(diào)理，尤其是治療療程不能太長。其次，要關(guān)注男方取精的狀態(tài)。因?yàn)槟蟹降牟鹕渚瓷浞浅?fù)雜。所以一兩次精液質(zhì)量不好，不代表患者一定不能懷孕。所以治療前病史的詢問和記錄非常重要，通過有效的咨詢和疏導(dǎo)，改善患者的取精狀態(tài)，配合藥物，指導(dǎo)同房，很多患者可以自然懷孕。精子由發(fā)生到成熟的自然周期大約3個月，因此評估藥效的最佳時期亦為3個月。沒有特效藥能改變生精周期，僅僅用藥1-2周就急于復(fù)查的結(jié)果可能不是很準(zhǔn)確。但在臨床上用藥1-2個月進(jìn)行初次復(fù)查評估，對于調(diào)整后續(xù)治療方案很有必要。如用藥3-6個月后，精子質(zhì)量仍無顯著的提升，就需要調(diào)整治療方案或者采取輔助生殖技術(shù)。2018年01月30日
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楊陽主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 男性科 每個門診開放日，我都會遇到一些憂心忡忡的就診者。他們拿著精液分析報告單，焦急地詢問：“楊醫(yī)生，我看我的精子數(shù)量和活力都很低，這可怎么辦啊？”我拿過報告單，精子數(shù)量和活力確實(shí)都顯著低于正常值，但我卻微笑著告訴他：“不要緊張，現(xiàn)在還不能下結(jié)論?！蔽視屗麄冊谝?guī)定的時間之后再來復(fù)查。但這樣既浪費(fèi)時間又白花錢。為了避免此類情況的發(fā)生，您在來找楊醫(yī)生做精液檢查之前，需要知道接下來會發(fā)生些什么。下圖（①→⑥）就是精液分析的全部流程。流程并不復(fù)雜，但我知道你還有問題想問。提問一：取精杯長啥樣？這樣的：一枚高7.5厘米、口徑6厘米、容量100毫升的帶蓋塑料杯提問二：怎么取精？首先，日本愛情動作片里的取精場景是不存在的；第二，推薦來醫(yī)院之前在手機(jī)里存一些類似影片，可以有助于您順利取精；第三，請盡量采用手淫的方式，將一份完整的精液樣本全部射入取精杯。這里要強(qiáng)調(diào)一下第三點(diǎn)：盡量不要把精液漏在杯子外面！尤其是最先射出的一段精液！因?yàn)椋【珪r標(biāo)本有遺漏是造成精液分析結(jié)果不能反映就診者真實(shí)生育力狀態(tài)的最常見的操作性因素。如果漏了，結(jié)果就可能不準(zhǔn)；而最先射出的精液中所含精子數(shù)量最多，如果漏掉這一段，結(jié)果往往比較差。還沒完。在您來到醫(yī)院之前，還有非常重要的一點(diǎn)——保持恰當(dāng)?shù)慕麜r間！人體的一些體液檢查結(jié)果在一定時間內(nèi)都較為恒定，比如血常規(guī)，這個禮拜測出來貧血，下禮拜測也還是貧血，區(qū)別不大。但男性的精液質(zhì)量卻具有較為顯著的波動性，不同的禁欲時長之下測出來的精子數(shù)量和活力可能有天壤之別。因此，世界衛(wèi)生組織的2010版《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》對于精液檢查的禁欲時間有嚴(yán)格規(guī)定，要求在禁欲2-7天的區(qū)間內(nèi)提取精液樣本。也就是說，至少需要禁欲48小時，但最長也不要超過一禮拜。而且如果您這一次是禁欲4天做的檢查，下次復(fù)查的時候也建議禁欲4天，這樣兩次的檢測結(jié)果才更有可比性。PS：禁欲4天就是指距離您上一次射精的時間為4天，手淫、性交和遺精都包括在內(nèi)。劃重點(diǎn)：一、事先了解精液分析的流程；二、手淫取精時盡量不要遺漏；三、至少需要禁欲48小時，但最長也不要超過一禮拜。且下次復(fù)查時保持與本次相同的禁欲天數(shù)。參考文獻(xiàn)：World Health Organization.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen.ed.5.Geneva,Switzerland:WHO Press;2010.本文系楊陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月14日8797
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鄭菊芬副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 小張這幾個月的心情就像過山車一樣跌宕起伏，婚后愛人的肚子一直沒有動靜，雖然小張覺得自己健壯如?？隙]問題，但經(jīng)不住愛人的軟硬兼施最終還是去醫(yī)院做了檢查，報告出來后小張大吃一驚，不但愛人的卵巢功能有問題，自己的精液檢查報告只有幾條死精子。于是馬上雙管齊下，愛人找婦科醫(yī)生就診，自己找男科醫(yī)生治療，用了2個月的藥物后復(fù)查精液居然連原來的幾條死精子也不見了。后來到當(dāng)?shù)匾患抑持行木驮\，主治醫(yī)生給他做了睪丸穿刺仍然沒有見到精子，最后遺憾地告訴小張只能做供精（使用精子庫的精子）人工授精才能擁有一個自己“名義下”的小孩。沮喪到極點(diǎn)的小張因機(jī)緣巧合找到來我門診，一查精液就看到不少活力和形態(tài)都相當(dāng)不錯的精子，足夠用來做二代試管ICSI治療，用二個月藥物后結(jié)果更好，最好一次精液中有近百萬的活動精子。但是沒來得及高興太久的小張又經(jīng)受了打擊，愛人因卵巢功能太差取不到卵子無法做試管，象她這種情況以后只能做供卵，但我院目前暫時沒有供卵來源，不想等待的小張準(zhǔn)備到外院接受供卵，但又擔(dān)心精子問題。如果沒有專業(yè)醫(yī)師跟蹤隨訪，試管嬰兒當(dāng)天確實(shí)要冒沒有精子的風(fēng)險?？吹竭@里，大家最疑惑的應(yīng)該是這二個問題：1、為什么我這里能輕易找的精子在其他醫(yī)院找不到？2、既然現(xiàn)在的精子有近百萬，為什么試管當(dāng)天還會有找不到精子的風(fēng)險？回答第一個問題就要從二代試管技術(shù)和精液檢測方法說起：男科或生殖中心常規(guī)精液檢查是利用計算機(jī)輔助精液分析儀（又名CASA）進(jìn)行檢查，它是一種快速、簡單的對精液中精子濃度、運(yùn)動速度及方式等方面分析的儀器，被廣泛應(yīng)用于男性不育癥的檢測。但是，上世紀(jì)九十年代發(fā)明了單精子卵胞漿內(nèi)注射ICSI（俗稱二代試管）技術(shù)，一個卵子只需要注射一條活動精子就能形成一個胚胎，試管嬰兒胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員只要根據(jù)獲取的卵子數(shù)找到幾條或幾十條活動精子就能完成ICSI操作，男人就能擁有自己真正的孩子。但CASA診斷系統(tǒng)的最小單位為每毫升百萬條精子（1 X 106/ml），當(dāng)精液中精子濃度小于這個臨界值時，計算機(jī)無法準(zhǔn)確計數(shù)，而這種顯微鏡倍數(shù)太低又不適合人工肉眼計數(shù)，所以這類病人很容易被誤判為無精子癥，這也是有精子的小張最后被診斷為無精子癥的原因，顯然這種診斷系統(tǒng)已無法滿足無精子癥和嚴(yán)重少弱精子癥等嚴(yán)重男性不育癥病人的診治需要。作為少數(shù)兼做胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的生殖男科臨床醫(yī)師，自然深知常規(guī)精液檢測的局限性，為了有效彌補(bǔ)上述缺陷，十多年前我們創(chuàng)新了一種精細(xì)精液檢測的方法，以“高倍”和“條”為單位，專門應(yīng)用于嚴(yán)重男性不育癥病人。在常規(guī)精液分析無法檢查到正常形態(tài)活動精子時，利用與做二代試管ICSI操作同等配置的倒置高倍顯微鏡，在這種顯微鏡下進(jìn)行人工計數(shù)精子的數(shù)量、活力和畸形率，將1 X 106/ml以下的精子再細(xì)分A-E 5個級別，以每個鏡見高倍為單位，最差級別的精子需要將精液離心后按“條”計數(shù)所有精液標(biāo)本。象小張這種在常規(guī)精液檢測中曾經(jīng)找到過精子的病人往往屬于較好的A/B組，用精細(xì)精液檢測方法很容易發(fā)現(xiàn)有活動精子的存在。這種精細(xì)精液檢測方法是目前發(fā)表論文中精液計數(shù)的最小單位，大大提高了精液分析的靈敏度，最大程度降低了供精的可能性，為無精子癥和嚴(yán)重少弱畸形精子癥等嚴(yán)重男性不育癥病人帶來福音！對于大家疑惑的第二個問題，即有精子的病人為什么做試管當(dāng)天還會有找不到精子的風(fēng)險？最近國外文獻(xiàn)有類似報道，文章統(tǒng)計濃度在每毫升十萬條（1 X 105/ml）以下的精子在ICSI當(dāng)天有52%的概率會找不到精子，在了解了精細(xì)精液方法后，這個問題就容易解答。目前男性不育癥病因不明也沒有特效藥，臨床醫(yī)生采用的大多是經(jīng)驗(yàn)治療，所謂“經(jīng)驗(yàn)治療”就是使用藥物后檢測精液，根據(jù)精液質(zhì)量調(diào)整用藥方案，過少的精子如果不采用精細(xì)精液檢測方法，使用藥物后精液的變化用常規(guī)精液檢測方法無法體現(xiàn)，處在“瞎子摸象”狀態(tài)，用藥后出現(xiàn)精子質(zhì)量下降的情況也并不少見，這種情況在非嚴(yán)重男性不育癥的治療中也會出現(xiàn)，只是結(jié)果不像嚴(yán)重男性不育癥病人要付出供精代價來得嚴(yán)重。目前生殖中心以卵子檢測為重心（因?yàn)槁炎淤|(zhì)量決定懷孕成功率），進(jìn)試管嬰兒周期過程約為2-3個月，這個過程大多男性病人大多處在盲目狀態(tài)的跟蹤甚至缺少固定醫(yī)生的跟蹤，加上精液本身波動性大，越差的精子對實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的要求和男女科醫(yī)生及醫(yī)患之間的配合要求越高，稍有差池就成了名不副實(shí)的父親了。鑒于不孕不育有十來個科室可以就診，不育男性得學(xué)會自己鑒別挑選對口的科室和醫(yī)生，盡量少走彎路，圓你做父親的夢！本文系鄭菊芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月19日6854
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洪嶺副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 門診上，經(jīng)常碰到男方遲遲不愿做精液檢查的情況，許多男性是要等到女方檢查一切都正常后，才愿意進(jìn)行精液檢查。現(xiàn)在，男方因素（約占30～40%）或男女雙方因素（約占10～20%）在不孕癥中所占比例不斷增大，因此，應(yīng)消除這個錯誤觀念，夫妻宜同時就診，男方應(yīng)盡早進(jìn)行精液檢查。 但精液檢查是有講究的，許多男士沒有注意到禁欲時間或是在感冒、熬夜、身體不適等狀況下進(jìn)行精液檢查，此時的精液報告是不準(zhǔn)確的，無法反映精子平時的真實(shí)情況。所以，檢查精液的男士們，需要仔細(xì)閱讀一遍下面的這些注意事項： 1.取精前禁欲3～7天；交精液標(biāo)本時務(wù)必告訴實(shí)驗(yàn)室人員確切禁欲時間。2016年12月25日8374
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2016年07月27日31386
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趙魯剛主治醫(yī)師 中山六院 生殖醫(yī)學(xué)中心 ☆1.如果懷疑是精液質(zhì)量不高導(dǎo)致的不孕，就診要做哪些檢查？ 建議行精液常規(guī)（精子數(shù)量、活動力）、精子畸形率、精液白細(xì)胞、精子頂體酶活性檢測，如果工作環(huán)境特殊（接觸高溫、高輻射、有毒環(huán)境等）的話，建議加查精子DNA碎片率。 ☆2.精液檢查共需要做幾次，檢查時應(yīng)禁欲多少時間？時間過長或過短有什么影響？ 如果第一次精液檢測結(jié)果都正常，通常6個月內(nèi)不需要再次檢測。化驗(yàn)精液時，應(yīng)2-7天未排精，最好是3-5天。時間過長或過短，都可能導(dǎo)致精液檢測報告異常，影響病情的判斷：時間過長，可能會導(dǎo)致精子活力下降；時間過短，可能會導(dǎo)致精子數(shù)量減少。 ☆3.精液檢查結(jié)果時好時壞是否可以確診少弱精癥？ 檢查2次精液，一次正常，一次不正常，不能說明精子質(zhì)量一定有問題，因?yàn)槟行跃淤|(zhì)量本身就會有波動，和作息情況、飲食情況等有關(guān)，原則上連續(xù)三次精液化驗(yàn)均顯示精子質(zhì)量異常時才可以確診少弱精子癥。但是，當(dāng)發(fā)現(xiàn)精子質(zhì)量異常時，應(yīng)該積極處理，改善生活方式，必要時輔以藥物治療。 ☆4.精液檢查前有哪些注意事項？ 為保證精液檢查的準(zhǔn)確性，建議于排精后3-5天，沒有熬夜、沒有酗酒、身體狀況較好的情況下做檢查。 ☆5.確診少弱精癥后一般需要做哪些檢查明確病因？ 少精子癥：激素內(nèi)分泌、染色體核型分析、Y染色體微缺失、體格檢查、相關(guān)疾病史等。 弱精子癥：激素內(nèi)分泌、體格檢查、相關(guān)疾病史等。 ☆6.這些檢查分別需要預(yù)約等待多久？檢查后多久可以拿到結(jié)果？ 精液化驗(yàn)一般不需要預(yù)約，但是要在特定時間檢查，通常建議周一至周五上午十點(diǎn)半前進(jìn)行檢查。精液常規(guī)當(dāng)天等待一個半小時即可拿到結(jié)果，其它項目通常需要等待4-5天?！?.藥物治療的患者需要多久復(fù)診一次，復(fù)診做哪些檢查？ 通常建議服藥一個月后再次化驗(yàn)精液（對于行人工授精、試管嬰兒的患者來講，可能服藥半個月即復(fù)查精液）。本文系趙魯剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月10日2791
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劉德風(fēng)副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 劉德風(fēng)大家常開玩笑總是說閑的“蛋疼”，但具體什么是蛋疼，可能很多人都沒有概念。樂嘉老師“蛋蛋的故事”還算是給我們上了生動的一課。其實(shí)在臨床上，確實(shí)有一種手術(shù)會讓我們覺得有點(diǎn)“蛋疼”——睪丸穿刺術(shù)。什么是睪丸穿刺術(shù)？當(dāng)男性多次精液檢查（一般為三次）未見精子，為了明確睪丸內(nèi)生精狀況，幫助查找原因，這時候就需要行睪丸穿刺術(shù)了。睪丸穿刺術(shù)是睪丸活檢術(shù)的一種，主要針對無精子癥的患者，既是是一種診斷，又是一種治療的臨床技術(shù)，主要是通過手術(shù)方法取出一小塊睪丸活組織，依照睪丸組織結(jié)構(gòu)及生殖細(xì)胞來了解睪丸的生精情況。哪些人群需要做睪丸穿刺術(shù)？目前了解睪丸生精功能的檢查方法有精液檢查、激素檢查、精漿生化檢查和B超檢查等，但如果精液檢查未見精子，這些檢查方法與睪丸活檢相比，都不能直接反應(yīng)睪丸生精功能。因?yàn)椴G丸活檢是直接檢查睪丸的曲細(xì)精管，而內(nèi)分泌和生化檢查是間接的了解生精功能。目前，睪丸活檢檢查是診斷睪丸生精功能的金標(biāo)準(zhǔn)，所以對于無精子癥患者，如果病因不明，睪丸體積尚可（一般至少大于6ML）都可以做睪丸穿刺術(shù)。若穿刺有精子，那就可以嘗試用試管（ICSI）生育自己的孩子。有的患者即使高度懷疑梗阻性無精癥，比如既往有生育史，后來因?yàn)楦讲G炎或輸精管結(jié)扎等病史導(dǎo)致無精子癥，在輸精管－輸精管或者輸精管－附睪顯微吻合術(shù)前，也會提前穿刺了解睪丸生精情況。畢竟好漢不提當(dāng)年勇，如果后來睪丸受到損傷等出現(xiàn)了睪丸內(nèi)生精障礙，導(dǎo)致睪丸不產(chǎn)生精子了，那么顯微吻合術(shù)就沒有意義了。睪丸穿刺會損害睪丸嗎？很多人除了害怕蛋疼，還擔(dān)心睪丸穿刺有危害嗎?會損害睪丸嗎?睪丸穿刺就是在局部麻醉后，用醫(yī)學(xué)上的穿刺用針管和針頭，在無菌環(huán)境下進(jìn)行下對睪丸進(jìn)行穿刺，并抽取少量睪丸組織，然后將這些睪丸組織放在顯微鏡下觀察有無精子。若無精子，一般還會送病理化驗(yàn)，進(jìn)一步了解睪丸內(nèi)組織情況。其實(shí)在正常情況下，男人睪丸里的曲細(xì)精管有300到1000條左右，而這些曲細(xì)精管主要是靠幾十條小管道和睪丸輸出小管相連的。如果睪丸組織只進(jìn)行微量抽取的話，對睪丸曲細(xì)精管的結(jié)構(gòu)和輸出管道并不會造成什么影響。但患者要記住，蛋蛋畢竟是個脆弱貴族，無肌肉無骨骼，又容易蛋疼。因此，由于穿刺過程是盲穿，很少部分人可能因?yàn)榕龅讲G丸內(nèi)的血管，出現(xiàn)睪丸血腫，所以術(shù)后需要按壓穿刺側(cè)的睪丸至少30-40分鐘以上。術(shù)后注意傷口干燥，口服抗生素治療。若出現(xiàn)輕度血腫，減少活動，靜臥休息，一般半個月左右，血腫會逐漸吸收，疼痛逐漸緩解；但若血腫逐漸增大，建議急診就診，必要時需要睪丸切開止血。一般只要術(shù)后注意按壓休息，按照醫(yī)生的話去做，發(fā)生上述情況的概率較小。穿刺前都需要做哪些準(zhǔn)備呢？睪丸穿刺雖然手術(shù)不大，但畢竟屬于有創(chuàng)操作，而且對于廣大男同胞來說，位置又那么關(guān)鍵，所以術(shù)前還是要做一些相關(guān)準(zhǔn)備，以降低對蛋蛋的損傷的危險。首先需要完善一些血生化的檢查，了解患者有無炎癥、凝血異?；騻魅静〉惹闆r，以免出現(xiàn)蛋蛋流血不止。同時術(shù)前一般需要備皮，即將會陰部的陰毛刮干凈，這樣一方面方便醫(yī)生手術(shù)操作，一方面降低傷口感染的風(fēng)險。本文系劉德風(fēng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月26日30273
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李景平副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 男科 1、精液檢查前應(yīng)禁欲3-7天。2、精液釆集的方法：手淫法（在取精室取，如在家或者取精的需在半小時內(nèi)送達(dá)，并準(zhǔn)確記錄取出精液的時間，禁欲天數(shù)）。3、標(biāo)本需復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)：① 未收集到射出的全部精液。② 運(yùn)送時間過長（超過1小時）：可影響精子活力。③ 精液撒至取精杯外；或者射精不充分。④ 用乳膠或塑料制品帶有殺精制劑的避孕套。⑤ 被污染的標(biāo)本。4、院外標(biāo)本存放或轉(zhuǎn)送：溫度25°C-35°C，冬季最好放在內(nèi)衣口袋內(nèi)保溫，并注意防止瓶子倒置，并在半小時內(nèi)送達(dá)。5、我院精液的化驗(yàn)時間 工作日 （周一至周五）8:00-11:00 13:30-15:00 休息日 （周六）8:00-11:00本文系李景平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月17日2436
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劉貴華主任醫(yī)師 中山六院 生殖醫(yī)學(xué)中心 精液檢查是評估男性生育力的最直接手段，一份合格的精液標(biāo)本將為后續(xù)的各種助孕治療措施提供重要的依據(jù)。下面，我們將介紹精液檢查中需要注意的相關(guān)事項，以及就一些常見的問題作出解答。1、關(guān)注精液樣本的完整性，只有完整的精液樣本才能給我們提供可靠的診療信息。世界衛(wèi)生組織建議通過手淫的方式取精，但現(xiàn)實(shí)中不少男性并無手淫習(xí)慣、甚至有厭惡感，或由于不熟悉手淫收集精液的過程、對陌生的取精環(huán)境不適應(yīng)，難免取樣遺漏或不充分，無法獲取到完整的精液樣本，精液檢查的結(jié)果不準(zhǔn)確、波動大。因此，我們提醒取精過程不順利、有遺漏的患者朋友，請務(wù)必與門診醫(yī)生溝通，以免誤判結(jié)果。2、充分的休息，良好的取精狀態(tài)。由于精液的收集須要患者自己完成，所以，自身的休養(yǎng)狀態(tài)對檢查的結(jié)果非常重要。常有患者因?yàn)殚L期加班、就診前連夜趕車、夫婦鬧矛盾等導(dǎo)致取精時興奮度不足，取精失敗或精液量明顯比性交時少，由此而得出的檢查結(jié)果也會受影響；長期處于疲憊狀態(tài)時，精子活力也將有所下降，因此，建議患者朋友取精前保持良好的休養(yǎng)狀態(tài)。3、適當(dāng)?shù)慕麜r間。至于取精前須要禁欲多長時間，根據(jù)國內(nèi)外大量研究表明，禁欲3-5天時精液的總體質(zhì)量較好，因此我們建議驗(yàn)精前提早3-5天排精1次。即使不是為了檢驗(yàn)，我們也建議男方定期排出精液（一般每周1-2次，通過性交或手淫均可），以保證精子有正常的更新，避免精液當(dāng)中存在過多老化、甚至死亡的精子，既干擾檢驗(yàn)的結(jié)果也影響受孕的成功率。常用的精液檢查項目及意義檢測項目檢測意義精液常規(guī)分析精子數(shù)量、活力、液化時間等精子形態(tài)、頂體酶、DNA碎片評估受精能力，預(yù)測助孕結(jié)局，及胚胎發(fā)育情況MAR、宮頸粘液穿透試驗(yàn)、PCT有無免疫相關(guān)的不育因素白細(xì)胞染色、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)有無生殖道感染精漿果糖、中性葡萄糖苷酶、AMH評估生精功能，判斷無精子癥病因精液洗滌預(yù)測輔助生殖時，精液處理后的參數(shù)改變常見問答問：精液檢查前，能吃早餐嗎？答：精液檢查不受進(jìn)食影響，并建議在舒適、而非饑餓狀態(tài)下檢查；不過如同時須要驗(yàn)血的話，則根據(jù)具體血液項目決定是否進(jìn)食。問：檢查前須要提前多少天排精，憋的時間長一點(diǎn)會更好嗎？答：中青年男性，一般建議在精液檢查前的2-7天排精1次，以3-5天最好，通過性生活或手淫排精都可以。禁欲時間過短（如昨晚性生活1次）可能降低取精時的興奮程度，導(dǎo)致精液量或精子數(shù)減少；而禁欲時間過長，則可能導(dǎo)致精子活力明顯下降，并不改善檢查結(jié)果，超過7天未排精者原則上不作檢查；長期不排精或性生活頻率較少時，建議先將精液排出2-3次后再作檢查。問：取精時精液灑了一部分，還可以檢查嗎？答：建議3-5天后重新留取樣本檢查，以免誤判檢查結(jié)果、浪費(fèi)檢查費(fèi)用及時間，尤其是射精的前半段，遺漏后對結(jié)果干擾更大。問：最近感冒了、昨晚熬夜或喝酒了，可以驗(yàn)精嗎？答：由于我們作精液檢查是為了評估正常狀態(tài)下的生育力水平，因此，建議患者在身心狀態(tài)良好的情況下檢查；感冒、熬夜、喝酒可能會降低取精時的興奮程度，導(dǎo)致精液量或精子數(shù)減少、取精不充分，疲勞狀態(tài)下檢查的精子活力可能有所降低。問：不習(xí)慣手淫取精怎么辦？答：可通過性生活體外射精或?qū)ｉT的取精套收集精液檢查，需要接受人工受精或“試管嬰兒”助孕時，建議助孕前先在我中心冷凍保存精液1份，以免助孕當(dāng)天由于情緒緊張等原因無法取出精液、導(dǎo)致治療無法完成；具體請向門診醫(yī)生咨詢。問：可以從院外把精液送過來檢查嗎？答：可以。首先要求取樣要完整，勿遺漏；其次要求盡快送檢，一般半小時內(nèi)，最長不超過1小時；第三，送達(dá)精液樣本過程中注意蓋好瓶蓋勿使漏出或風(fēng)干，一般常溫保存、不需加熱或冷凍，冬季天冷時宜貼身保管。問：精液需要查多少次，以前在其他醫(yī)院查過的還需要再查嗎？答：精液結(jié)果正常者，檢查1-2次，結(jié)果異常者，須要檢查3次或以上；建議就診時帶齊既往的所有檢查結(jié)果以供參考，原則上須要在我院檢查至少一次精液。問：星期六、星期天可以檢查嗎？答：在中山六院是可以的，但節(jié)假日收取樣本的截止時間較早（一般在上午9點(diǎn)半前），而且不同項目的檢查時間也有所不同，具體我們將在男科門診病歷第8頁中說明，請患者留意。問：精液檢查后，多少天可以看結(jié)果？答：初次精液檢查或以往檢查結(jié)果嚴(yán)重異常的患者，建議檢查后二個小時取精液常規(guī)結(jié)果復(fù)診；其他情況將視不同項目而取結(jié)果的時間不同，門診醫(yī)生會作相應(yīng)解釋，所有精液項目都將在1周后有結(jié)果。本文系劉貴華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年09月02日16936
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