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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 生殖中心男科就診病人，最基本、最重要的檢查就是精液化驗(yàn)。那么精液檢查結(jié)果如何解讀呢？首先精液分析主要是指：精子的濃度、精子總數(shù)、精子前向運(yùn)動(dòng)的活力百分比等，另外還有精液量、PH值、液化時(shí)間、粘稠度、精子凝集、精子形態(tài)（精子畸形率），如顯示：紅色圈內(nèi)為一份精液最重要的參數(shù)，也是絕大部分人容易出問題的地方。（1）精子的前向運(yùn)動(dòng)百分率（PR）高于32%為“及格”線，自然懷孕最好大于50%以上，當(dāng)此值不能達(dá)標(biāo)時(shí)，表稱為弱精子癥，表示精子中向前游動(dòng)的精子所占百分率偏低，精子即使在性生活時(shí)被送入陰道內(nèi)，但因活動(dòng)力差，相對(duì)于只有幾十微米精子的大小，子宮如同大海，導(dǎo)致精子的很難自己游到子宮、輸卵管中，與卵子相遇，結(jié)合，受精。（2）精子濃度要達(dá)到15百萬/ml為“及格”，自然懷孕最好高于20百萬/ml，精子數(shù)量少時(shí)稱為少精子癥，往往使得“兵力”不充分，在女性生殖道內(nèi)的損耗就已經(jīng)讓精子全軍覆沒，不能夠讓女性自然受孕。（3）精子正常形態(tài)的百分率及格線為4%，自然懷孕者最好在15%以上，即精子的畸形率最好不要超過85%，超過此標(biāo)準(zhǔn)者稱為畸形精子癥。雖然精子的外觀畸形程度，與胎兒的畸形沒有直接關(guān)系，即精子畸形率高，并不代表胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)高。但精子高畸形率往往影響精子授精。即精子由于頭、體、尾部結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致活力受限，或者頭部頂體結(jié)構(gòu)缺失，即使活力很好，游到卵子面前，終因授精能力差而未能使女方受孕。 一般輕、中度的少、弱、畸精子癥，在大多數(shù)男性找不到明確的病因。這些人往往沒有泌尿生殖系統(tǒng)疾病史，可能和長(zhǎng)期熬夜、勞累、久坐、性生活不規(guī)律、抽煙、喝酒、亂用保健品等有關(guān)系。 另外，一份精液檢查，還有其他很多參數(shù)，代表不同的意義，如精液量，正常在2~6ml，過多或過少都提示相應(yīng)的疾病，并導(dǎo)致自然懷孕的困難。如：射精管囊腫阻塞、輸精管發(fā)育不全往往會(huì)導(dǎo)致精液量偏少，小于2ml。精液PH值異常往往提示前列腺和精囊疾病。顏色和外觀和初步提示有無感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以更加精確判斷。精液液化時(shí)間延長(zhǎng)或不液化，代表著前列腺分泌的液化因子變少，提示存在前列腺疾病。還有精子存活率檢查、精子凝集、MAR檢查等異常提示免疫性不育或死精子癥。精漿果糖陽(yáng)性為正常結(jié)果，提示精囊分泌的果糖進(jìn)入到精液中，初步提示射精管通暢。 另外，一份精液檢查，絕不能完全斷定一個(gè)人百分之百的生育能力，還要看患者取精間隔時(shí)間，最好3-5天，以及取精是否完全，取精前是否有熬夜、抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。對(duì)于精液異常者，改變不良生活習(xí)慣的同時(shí)，配合藥物治療，1-3月后，再次復(fù)查。2015年08月20日
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 男性不育科普大講堂系列（第五講：撒手锏武器-男性不育患者的顯微外科手術(shù)）在大家所熟知的《說唐》中，秦瓊祖?zhèn)黠捣ǖ淖詈笠徽芯褪菤⑹诛?，相?dāng)于羅成回馬槍絕技，撒手锏是在冷兵器時(shí)代主要武器無法取勝或者被敵人追殺至絕境時(shí)，突然回身出锏給敵人致命一擊，反敗為勝，撒手锏具有技術(shù)含量高、威力大、關(guān)鍵時(shí)刻使用、出其不意、一招制敵和反敗為勝等特點(diǎn)。以往無精癥患者只能通過利用別人的精子或者領(lǐng)養(yǎng)孩子達(dá)到目的，然而畢竟不是自己親生后代，第二代試管嬰兒技術(shù)（即卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，也就是大家所熟知的ICSI技術(shù)）的出現(xiàn)，只要從睪丸內(nèi)獲取數(shù)條精子就可以使男性無精癥患者圓了獲得自己親生后代的夢(mèng)想，但試管嬰兒技術(shù)并非自然狀態(tài)，非梗阻性無精癥患者的顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）解決了這一難題，雖然顯微外科手術(shù)進(jìn)入中國(guó)僅僅十五年，但這是男性不育治療領(lǐng)域內(nèi)撒手锏武器，為男性不育診療增光添彩。一病例介紹病例一：男性不育患者，38歲，患者三次精液常規(guī)離心檢查均無精子，生殖激素檢查顯示卵泡刺激素和黃體生成素明顯升高，染色體核型為47XXY，外院建議患者采用供精或者領(lǐng)養(yǎng)孩子，但患者做夢(mèng)都想有個(gè)親生后代。患者來我院后，嘗試顯微取精技術(shù)，并結(jié)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)，結(jié)果在手術(shù)顯微鏡下找到精子，患者配偶也很快懷孕了。病例二：男性不育患者，32歲，患者有個(gè)女兒，5年前采用了輸精管結(jié)扎術(shù)避孕，患者現(xiàn)在想要二胎來到我院，我們給患者進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里精子從無提高到接近正常。病例三：男性不育患者，32歲，患者無精子癥，睪丸穿刺見大量精子，查體患者的外生殖器正常，我們給患者成功進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者精液里見大量精子，并且其配偶很快就懷孕了。二病例分析：睪丸生精功能衰竭患者，是指小睪癥和睪丸穿刺未見成熟精子的患者。小睪癥一般是指Klinefelter綜合征（47, XXY）是因?yàn)闇p數(shù)分裂過程中性染色體未分離所致（40%發(fā)生于精子生成過程中，60%發(fā)生于卵子生成過程中）；嵌合型Klinefelter綜合征（46, XY/47,XXY）則是因?yàn)槭芫延薪z分裂過程中性染色體未分離，嵌合型Klinefelter綜合征約占10%；還有少見情況，如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter綜合征發(fā)生率為1/1000～1/500。Klinefelter綜合征表型為男性，典型臨床表現(xiàn)為：小而硬的睪丸（睪丸容積中位數(shù)為4 ml），男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter綜合征患者乳腺癌的發(fā)生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter綜合征患者中50%～75%血清睪酮水平降低，90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周圍脂肪組織中雄烯二酮的芳香化導(dǎo)致雌二醇升高，雌二醇/睪酮比例增高引起男性乳腺增生。睪丸活檢示曲細(xì)精管普遍硬化，偶爾可見個(gè)別曲細(xì)精管含有支持細(xì)胞和精子。這類患者需要解決兩方面問題：雄激素低的問題，患者如睪酮低，建議補(bǔ)充睪酮的，補(bǔ)充睪酮的目的不是為了改善生育，而是為了自身健康（性生活和身體其他系統(tǒng)的健康問題）；生育問題：如精液里有精子，則可做試管嬰兒達(dá)到生育目的，但有風(fēng)險(xiǎn)，取精當(dāng)天，男方有取不出精子的風(fēng)險(xiǎn)，只能暫時(shí)將女方的卵細(xì)胞凍存起來，而且，一般建議采取第三代試管嬰兒技術(shù)（胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD），即在胚胎移植前，取胚胎的一個(gè)細(xì)胞進(jìn)行篩選以避免父方或母方遺傳病傳遞給下一代），如沒有精子，則一般只能利用精子庫(kù)里的精子達(dá)到生育目的的；領(lǐng)養(yǎng)孩子；有些患者可以考慮顯微取精，利用手術(shù)顯微鏡有可能找到精子，然后通過試管嬰兒技術(shù)達(dá)到生育目的。對(duì)于小睪癥或者睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者而言，顯微取精技術(shù)使其有可能再在睪丸內(nèi)找到精子從而達(dá)到擁有自己親生后代的可能，而且可能對(duì)睪丸損傷更小。顯微取精技術(shù)時(shí)，手術(shù)顯微鏡可以把視野放大20~25倍，在更粗、更不透明的曲細(xì)精管內(nèi)找精子，大大提高了找到精子的效率，資料表明顯微取精技術(shù)找到精子的總體概率為63%（有更詳細(xì)的資料表明，在生精功能低下的無精癥患者，找到精子的概率為81%，成熟阻滯為42%，唯支持細(xì)胞綜合癥為24%），遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)睪丸穿刺的45%，并且對(duì)睪丸損傷小，顯微取精技術(shù)在9.4毫克睪丸組織內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)160,000個(gè)精子，而傳統(tǒng)睪丸穿刺技術(shù)則平均在720毫克睪丸組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)64,000個(gè)精子，此外還避免損傷了睪丸內(nèi)重要血管。國(guó)外針對(duì)克氏癥的研究表明精液中無精子的非嵌合型克氏綜合征患者約50%顯微取精可以找到精子；即使采用ICSI技術(shù)的克氏綜合征患者，其后代一般也具有正常染色體（國(guó)外文獻(xiàn)為49/50），但還不知道克氏綜合癥患者正常精子是來源于正常精原細(xì)胞或還是經(jīng)過減數(shù)分裂糾正；克氏綜合癥患者精子獲取率和一般非梗阻性無精子癥患者幾乎是一樣的，克氏綜合癥約為47% (50/106)，一般非梗阻性無精子癥患者約為50% (188/379)，但采用ICSI技術(shù)后的授精率則低于一般非梗阻性無精子癥患者，分別為57%和65%，妊娠率和流產(chǎn)率則差不多，分別為55和53%、12 和11.5 %。無精子癥在男性人群中發(fā)生率約為1%，在男性不育人群中占10%~15%。，無精子癥又分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，梗阻性無精子癥約占無精子癥患者的40%，又分為射精管梗阻（約占1~3%）、輸精管梗阻、附睪梗阻（約占30%~67%）和睪丸內(nèi)梗阻（約占15%），梗阻性無精子癥患者可以通過睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達(dá)到生育目的，或者利用顯微外科手術(shù)（顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)）達(dá)到自然懷孕目的，非梗阻性無精癥患者，則只能通過睪丸/附睪取精結(jié)合單精子注射技術(shù)達(dá)到生育目的。如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進(jìn)行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達(dá)到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻性無精子癥患者，梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)的，歐洲男性不育診療指南指出，適合輸精管附睪吻合術(shù)的非梗阻性無精子癥患者，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。結(jié)合病例進(jìn)行分析：病例一：該患者染色體核型為47XXY，而且睪丸很小，大約只有花生米大小，患者對(duì)于擁有親生后代非常執(zhí)著，因?yàn)楣P者建議患者嘗試顯微取精技術(shù)這一男科領(lǐng)域中的撒手锏技術(shù)，結(jié)果在在手術(shù)顯微鏡下找到精子，并借助ICSI技術(shù)圓了患者的夢(mèng)想。病例二：患者是輸精管結(jié)扎術(shù)后的患者，是典型的梗阻性無精子癥患者，且梗阻就在輸精管，利用顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)患者也取得了良好的效果。病例三：該患者是梗阻性無精癥患者，患者查體見睪丸、輸精管正常，附睪非常飽滿，所以筆者初步判斷為梗阻性無精子癥患者，且梗阻在附睪，術(shù)中探查證實(shí)了筆者術(shù)前的判斷，遂進(jìn)行了顯微鏡下輸精管-附睪管吻合術(shù)，術(shù)后患者也取得了良好的效果，并且其配偶很快就懷孕了。三 小結(jié)顯微外科手術(shù)是泌尿男科大夫的撒手锏武器，是男性不育治療領(lǐng)域的一道靚麗的風(fēng)景。顯微取精技術(shù)可以使睪丸活檢未發(fā)現(xiàn)精子的無精癥患者或者大約一半精液里沒有精子的小睪癥患者在睪丸內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)精子，然后借助ICSI技術(shù)達(dá)到生育目的的。對(duì)于梗阻性無精子癥患者，如果梗阻是發(fā)生在射精管，我們可以通過精囊鏡手術(shù)打通梗阻；如果梗阻是發(fā)生在輸精管，如輸精管絕育術(shù)后，則可進(jìn)行顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術(shù)，術(shù)后復(fù)通率達(dá)到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率僅為54%，即使排除女方因素，致孕率仍然僅為64%；如果梗阻是發(fā)生在附睪，并且睪丸里生精功能良好，可以進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)的，術(shù)后再通率為60%~87%，累積懷孕率為10%~43%。參考文獻(xiàn)：1、泌尿外科圣經(jīng)Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), LouisR Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎貝爾－沃爾什泌尿外科學(xué)》第九版）2、WHO不育癥診療指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and managementof the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B.Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination andprocessing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、歐洲男性不育診療指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, etal. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障礙性疾病的病因. 唐文豪, 姜輝. 生殖內(nèi)分泌疾病診斷與治療, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 329-334, 2013年第一版．6、男性不育癥診斷和治療某些進(jìn)展。唐文豪，侯小飛，黃毅等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2003，22（3）：180-183.7、ICSI治療男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陳詠健，馬潞林等。國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)。2004，23（1）：11-14.8、唐文豪，姜輝，馬潞林等.男性不育患者精子形態(tài)與精子濃度和活力關(guān)系的研究. 中國(guó)男科學(xué)雜志，2011, 25（10）：42－46.9、唐文豪，姜輝，馬潞林等. 男性不育患者精子形態(tài)學(xué)分析與生殖激素關(guān)系的研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（3）：243-247.10、唐文豪，姜輝，馬潞林，喬杰等. 非梗阻性無精子癥患者睪丸活檢組織細(xì)胞懸液檢查與病理組織學(xué)檢查精子檢出率的差異性研究.中華男科學(xué)雜志, 2013,19（1）：68-71.11、唐文豪，姜輝，馬潞林，洪鍇等.非梗阻性無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與睪丸穿刺取精結(jié)果的相關(guān)性研究.中華男科學(xué)雜志, 2012,18（1）：48-51.12 男科手術(shù)室. 洪鍇、唐文豪. 生殖醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 27-31.2014年05月17日18324
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陳亮副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 生殖與遺傳中心 精液常規(guī)檢查報(bào)告的解讀—北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心男科就診提示北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心 北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心陳 亮 博士后 副主任醫(yī)師編者按：生殖中心男科門診很多患者，常常對(duì)精液檢查報(bào)告一籌莫展，對(duì)于上面的“異常”，顯得很是緊張，那么，如何解讀一份精液檢查報(bào)告呢？您在北大醫(yī)院生殖中心就診，拿到報(bào)告單后，首先瀏覽一下，發(fā)現(xiàn)會(huì)包括如下的主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級(jí)精子，指的是前向運(yùn)動(dòng)精子，前向運(yùn)動(dòng)能力對(duì)于授精是必須的）活率和精子形態(tài)。精子濃度要求大于2000萬/毫升；精子活力a≥25%或a+b級(jí)≥50%，精子活率（精子活率=a+b+c級(jí)精子）一般大于50%；正常形態(tài)精子≥15%。精液報(bào)告異常主要包括：弱精子癥（asthenozoospermia）：前向運(yùn)動(dòng)精子(progressivemotility, PR，即a+b)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴(yán)重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。少弱精子癥（oligoaasthenozoospermia）：精子總數(shù)或濃度和前向運(yùn)動(dòng)精子(progressivemotility, PR)百分率均低于參考值下限，并且應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因?yàn)榫涌倲?shù)優(yōu)于精子濃度。少精子癥（oligozoospermia）：精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜20X106/mL，但應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因?yàn)榫涌倲?shù)優(yōu)于精子濃度。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴(yán)重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉渣中可發(fā)現(xiàn)精子。無精癥，是指連續(xù)3次精液高速離心后，沉渣未見到精子。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對(duì)于男性不育患者來說，精液常規(guī)各個(gè)參數(shù)越差，懷孕概率越低。關(guān)于形態(tài)：第3版世界衛(wèi)生組織手冊(cè)正常形態(tài)要占30%以上；第4版世界衛(wèi)生組織手冊(cè)正常形態(tài)只要占15%以上即可；第5版世界衛(wèi)生組織手冊(cè)中，正常形態(tài)只要占4%以上即可，但是，由于第5版指南中，沒有亞洲人的參考數(shù)據(jù)，因此，很多生殖中心仍然采用第四版的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的制定反應(yīng)了三個(gè)問題，一是不同種族的人群對(duì)于精子質(zhì)量肯定會(huì)有差異；第二，男性的精子質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，第三，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的變更，但是第四版與第五版的形態(tài)學(xué)方面的標(biāo)準(zhǔn)變化不大。要考慮到精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)的局限性：一般只檢查200多個(gè)精子；因此，需要過一段時(shí)間復(fù)查。形態(tài)學(xué)異?？赡軐?dǎo)致流產(chǎn)、胚胎停育等不良孕產(chǎn)結(jié)局，需要引起重視。需要提示大家的是：由于精液檢查的特殊性，需要在3周內(nèi)復(fù)查兩次，再做出病情的診斷。精液檢測(cè)結(jié)果也反應(yīng)的僅僅是某個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的精液質(zhì)量，是對(duì)受孕能力的間接評(píng)估，因此，您需要到男科門診就診，請(qǐng)男科專家為您做出詳細(xì)的解讀，千萬不要看到“異?！钡奶崾揪腕@慌失措。我的門診時(shí)間：周一全天，周二全天，周三、四、五的上午，可以直接到北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心掛號(hào)就診，電話010-83573319，或者撥打北京市醫(yī)院管理局114電話預(yù)約掛號(hào)。2014年05月14日20963
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少精癥相關(guān)科普號(hào)
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土銳 主治醫(yī)師
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