每一個(gè)口腔癌患者經(jīng)歷了手術(shù)，放化療等艱難的治療流程，終于熬過來了，大多數(shù)患者和家屬都在心里念叨再也不來醫(yī)院了。但是看到診斷書上的治療建議都會(huì)有這一行診療建議“定期復(fù)查”就不淡定了，我不是治好了嗎，為啥還要來醫(yī)院？下面我從專業(yè)角度為廣大口腔癌患者及家屬來解釋?！岸ㄆ趶?fù)查”指的是每隔一段時(shí)間回醫(yī)院看醫(yī)生，這是隨訪患者的一種形式。癌癥已被WHO定義為一種慢性疾病，它的診治、康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的時(shí)期，口腔癌也是這樣，手術(shù)、放化療的結(jié)束并不意味著整個(gè)疾病的治療結(jié)束，只是該疾病在當(dāng)前階段的診療告一段落。口腔癌的整個(gè)診療過程都是圍繞著“延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量”進(jìn)行的，通俗的講就是要讓口腔癌患者“活得久，活得好”，因此，口腔癌患者術(shù)后的定期復(fù)查或隨診作為該疾病診治的重要部分，也是圍繞著“活得久，活得好”，它包含很多重要的內(nèi)容，包括：“活得久”——及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移口腔原發(fā)部位及頸部淋巴結(jié)的檢查，監(jiān)控區(qū)域復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的監(jiān)控?？谇徽衬げ〉脑缙谔幚?，避免和減少口腔二次原發(fā)癌的發(fā)生?！盎畹煤谩薄幚硐嚓P(guān)并發(fā)癥，身心康復(fù)鍛煉治療和處理治療相關(guān)的并發(fā)癥（比如：頸清術(shù)后肩功能障礙、開口受限、放療后頜骨骨髓炎等）。治療后康復(fù)及健康鍛煉建議。心理健康的輔導(dǎo)，改善疾病相關(guān)的焦慮情緒，建立向上的生活信念。解答其他相關(guān)問題。介紹到這里，大家可以看到術(shù)后隨訪的重要性了?？谇话┬g(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移90%以上的病例發(fā)生在治療后的2年以內(nèi)，定期隨診能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)較早的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象，從而采取及時(shí)的診療，改善病人的生存。因此，術(shù)后前兩年內(nèi)的定期隨診尤為重要。而術(shù)后隨訪的重點(diǎn)是監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。口腔癌患者在治療結(jié)束后，需要從兩個(gè)方面來監(jiān)控區(qū)域的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況：1. 患者自身對(duì)病情的監(jiān)控：要求患者平日里要關(guān)注口腔內(nèi)是否有新生的腫塊、硬結(jié)、潰瘍，雙側(cè)頸部是否有腫塊；口腔、頜下區(qū)、頸部是否出現(xiàn)持續(xù)的疼痛等。2. 定期看醫(yī)生，也就是按時(shí)去醫(yī)院看醫(yī)生，通過醫(yī)生的檢查診斷來監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)情況，也就是我們剛才講的。從中我們可以看出，患者自己的監(jiān)控是定期看醫(yī)生隨訪的必要補(bǔ)充。如果患者在平日里發(fā)現(xiàn)口腔里出現(xiàn)上述第一方面的癥狀時(shí)，為了保險(xiǎn)起見，您應(yīng)該及時(shí)和您的主治醫(yī)生聯(lián)系，看是否需要做進(jìn)一步的檢查。為了確認(rèn)口腔癌是否復(fù)發(fā)，醫(yī)生需要做進(jìn)一步的檢測(cè)，包括：臨床的常規(guī)檢查影像學(xué)檢查（比如CT、MRI、PET/CT 等） 組織活檢還有什么辦法能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)呢？目前尚無有效的藥物來預(yù)防口腔癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，我們?nèi)耘f提倡健康的生活方式。雖然沒有研究的數(shù)據(jù)表明它能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是健康的生活方式能提高整體生活質(zhì)量。戒煙酒，煙草和酒精是明確的口腔癌治病因素，很多口腔癌患者有嗜煙嗜酒的習(xí)慣，口腔癌患者應(yīng)盡早戒煙戒酒?？刂企w重、體重超標(biāo)，尤其是肥胖會(huì)造成心血管疾病等其它問題，形成與口腔癌的共病后會(huì)影響口腔癌的治療。健康飲食，不需要吃昂貴的補(bǔ)品，而是要注意均衡飲食，保證每天都有大量新鮮的蔬菜水果。定期進(jìn)行鍛煉，不需要高強(qiáng)度鍛煉，半個(gè)小時(shí)的散步、太極拳、廣場(chǎng)舞等都能是很好的鍛煉方式，不但能調(diào)節(jié)機(jī)體的整體機(jī)能，還能維持積極的心態(tài)。最后，希望每個(gè)患者都能早日康復(fù)！

舌癌會(huì)導(dǎo)致舌體缺損，即使皮瓣修復(fù)后部分功能仍無法恢復(fù)正常，影響患者的日常生活。舌作為人體重要的運(yùn)動(dòng)器官，在發(fā)音、吞咽、咀嚼等功能運(yùn)動(dòng)時(shí)起著至關(guān)重要的作用。 舌癌術(shù)后舌肌功能訓(xùn)練可以幫助恢復(fù)舌動(dòng)度及靈活性，經(jīng)過訓(xùn)練后，患者的發(fā)音、吞咽、咀嚼等功能會(huì)逐漸改善，生活質(zhì)量得到提高。 移植皮瓣縫線拆除、切口愈合后兩周，即術(shù)后一個(gè)月，可開始舌肌功能訓(xùn)練。 1.按摩舌體：洗凈雙手后，用拇指指腹由內(nèi)而外環(huán)形按摩舌體，以正常舌體感覺到觸壓痛的力度為適中，目的是使瘢痕軟化，每日8-10次，每次10min。 按摩舌體 2.張大口訓(xùn)練：將訓(xùn)練器用清水清洗使用，張大嘴巴，盡量張大，做不到時(shí)可使用訓(xùn)練器輔助，堅(jiān)持住3秒，每次做10-30次。 插入張大口訓(xùn)練 3.上頂舌尖訓(xùn)練：張大嘴巴，將訓(xùn)練器輔助到口部中間，舌尖將鋼珠頂?shù)接?xùn)練器最上端，堅(jiān)持住3秒，每次10-30次。此動(dòng)作可鍛煉莖突舌肌和舌上縱肌等舌內(nèi)肌群。 上頂舌尖訓(xùn)練 4.左頂舌尖練習(xí)：將訓(xùn)練器輔助橫放到嘴部，將鋼珠從右側(cè)頂往左邊后堅(jiān)持住3秒，每次10-30次。此動(dòng)作可鍛煉舌內(nèi)肌群（舌橫肌及頦舌肌為主）。 左頂舌尖訓(xùn)練（從右向左） 5.右頂舌尖練習(xí)：將訓(xùn)練器輔助橫放到嘴部，將鋼珠從左側(cè)頂往右邊后堅(jiān)持住3秒，每次10-30次。此動(dòng)作可鍛煉舌內(nèi)肌群（舌橫肌及頦舌肌為主）。 右頂舌尖訓(xùn)練（從左向右） 需要注意的是，舌功能訓(xùn)練不可操之過急，舌體活動(dòng)的力度及量度要適中。 功能訓(xùn)練可以通過刺激病灶切除后殘留肌群，減輕舌內(nèi)外肌群的萎縮，強(qiáng)化健側(cè)肌群的代償作用，幫助患者更好的恢復(fù)舌肌的發(fā)音和進(jìn)食功能。 舌肌功能訓(xùn)練是一個(gè)較長(zhǎng)的過程，患者出院后要堅(jiān)持進(jìn)行居家訓(xùn)練。家屬也要耐心輔助，同時(shí)在心理上給予安慰和鼓勵(lì)，讓患者早日恢復(fù)舌肌功能，回歸正常生活。

先聽一個(gè)小故事。我和一個(gè)朋友去吃飯。到了地點(diǎn)，對(duì)著大眾點(diǎn)評(píng)上的門牌號(hào)，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時(shí)候，忍不住問了一個(gè)保安，對(duì)方指著前方高處說：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上?？晌覀儩撘庾R(shí)里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因?yàn)樗静辉谖业钠矫嫔?。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識(shí)到，有些人毫無覺察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應(yīng)用。很多人仍然認(rèn)為：晚期了，沒藥可用了，無路可走了，試試PD-1吧。對(duì)于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限?！澳X洞很大”的科學(xué)家們，早已打破固有局限，通過大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當(dāng)作“回魂藥”！圖片來源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%如果在癌癥早期干預(yù)治療的時(shí)候，將免疫治療應(yīng)用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會(huì)更佳呢？答案顛覆你的以往認(rèn)知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項(xiàng)關(guān)于25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)20013名非小細(xì)胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！在免疫治療部分，試驗(yàn)組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%。在靶向治療部分，試驗(yàn)組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無差異，這說明靶向藥物無論是先用還是后用，對(duì)生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)，即全球腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一大盛會(huì)上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對(duì)患者用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行了評(píng)估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢(shì)，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實(shí)在PD-L1高表達(dá)人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來一線非小細(xì)胞肺癌患者高表達(dá)人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅(jiān)持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長(zhǎng)期生存，輕輕松松跨過5年考驗(yàn)，達(dá)到臨床“治愈”。這在過去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長(zhǎng)期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細(xì)胞，而是調(diào)動(dòng)體內(nèi)能識(shí)別腫瘤的免疫細(xì)胞，靠它們來間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個(gè)特點(diǎn)，就是拖尾效應(yīng)，通俗點(diǎn)解釋，就是起效后患者可以長(zhǎng)期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時(shí)間后，即使停藥也不會(huì)復(fù)發(fā)，這點(diǎn)與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過程中最重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會(huì)在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對(duì)包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細(xì)胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國(guó)內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應(yīng)癥及價(jià)格匯總PD-1到底應(yīng)該早早使用，還是應(yīng)該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國(guó)，每分鐘有7人患癌，每天有1萬人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈(zèng)人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.

對(duì)于腫瘤患者來說，復(fù)發(fā)是一個(gè)相當(dāng)可怕的詞匯，約80%的腫瘤患者都是死于癌癥復(fù)發(fā)。在大多數(shù)情況下，接受某種治療比如放化療或者靶向藥之后，如果腫瘤出現(xiàn)耐藥，再次復(fù)發(fā)，就意味著這個(gè)療法失敗了，患者需要接受別的治療方式。比如使用靶向藥治療，如果患者在治療一段時(shí)間后腫瘤復(fù)發(fā)，那么很大可能就是腫瘤又進(jìn)展出新的方式來對(duì)抗靶向藥治療。而且，在最新《Cell》雜志上，還發(fā)現(xiàn)當(dāng)進(jìn)行化療的時(shí)候，腫瘤細(xì)胞可以像熊一樣進(jìn)行“冬眠”，這樣在化療的時(shí)候中腫瘤確實(shí)檢測(cè)不到，但是化療結(jié)束，腫瘤又像春風(fēng)吹不盡的野草一樣重新生長(zhǎng)了起來。文章標(biāo)題：Colorectal Cancer Cells Enter a Diapause-like DTP State to Survive Chemotherapy（圖片來源：《Cell》官網(wǎng)）無論是放化療還是靶向藥，腫瘤在治療后發(fā)生復(fù)發(fā)，大部分情況下都需要更換新的方法但是出人意外的就是：當(dāng)腫瘤逃脫免疫治療后，似乎再次使用免疫治療依舊有效。這個(gè)現(xiàn)象在使用PD-1/PD-L1抑制劑患者群體中就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。有一部分患者在使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，因?yàn)榉N種原因停藥，不幸的是，停藥之后，患者的腫瘤再次復(fù)發(fā)。然而神奇的事情發(fā)生了，當(dāng)患者繼續(xù)使用PD-1/PD-L1抑制劑之后，腫瘤又得到了控制，而且這并不是個(gè)例。在此前CheckMate025的臨床試驗(yàn)中，一共有406位腎癌患者接受了PD-1抗體O藥治療，有31位患者之前用藥后腫瘤明顯縮小或許消失(PR/CR)，但是后來又進(jìn)展的患者在繼續(xù)使用O藥，結(jié)果依舊有28%的患者腫瘤得到控制；而在另一項(xiàng)PD-L1藥物T藥的研究中，PD-L1抗體耐藥之后，繼續(xù)用藥，結(jié)果有56%的患者腫瘤得到控制。圖片來源：上海細(xì)胞治療集團(tuán)當(dāng)然，除了PD-1/PD-L1抑制劑之外，其他的免疫療法治療后復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療會(huì)有效嗎？CAR-T細(xì)胞療法在血液腫瘤中也有著很好的治療作用。接受CAR-T細(xì)胞療法的患者，往往都是晚期復(fù)發(fā)難治的血液腫瘤患者，但是CAR-T細(xì)胞療法依舊可以有很高的治療緩解率，整體的緩解率可以到80%~90%，在2020年的ASCO會(huì)議上，甚至有100%緩解的數(shù)據(jù)。T細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞（圖片來源：上海細(xì)胞治療集團(tuán)）但是初始的緩解率并不代表患者一定能夠長(zhǎng)期生存，根據(jù)ASH會(huì)議上公布的最新的CAR-T細(xì)胞療法的長(zhǎng)期跟蹤數(shù)據(jù)顯示：接受CAR-T細(xì)胞治療后，患者的4年總生存率為44%，這個(gè)數(shù)據(jù)雖然在原有的治療數(shù)據(jù)上有了很大的提高，但是，也意味著4年內(nèi)依舊有很多患者復(fù)發(fā)。那么，復(fù)發(fā)后，患者再接受CAR-T細(xì)胞治療，會(huì)起效嗎？這個(gè)答案，近期發(fā)表在ASH旗下《Blood》雜志上的最新的一篇名為“Factors associated with outcomes after a second CD19-targeted CAR T-cell infusion for refractory B-cell malignancies”的文章也給了我們一個(gè)答案。圖片來源：《Blood》官網(wǎng)研究人員對(duì)44位首次治療無效或者復(fù)發(fā)的血液腫瘤患者進(jìn)行了二次治療，在CAR-T細(xì)胞療法輸注治療的時(shí)候，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使是復(fù)發(fā)的患者，在接受治療后依舊有效，并且完全緩解的患者占比可以達(dá)到20%，可以說效果也相當(dāng)喜人。那么為什么和其他的療法不一樣，免疫療法耐受后，繼續(xù)接受免疫治療，依舊有可能會(huì)起效呢？這個(gè)問題或許就需要從免疫治療的原理中尋找答案。和其他的療法不一樣，免疫療法并不是直接針對(duì)于腫瘤細(xì)胞，而是通過解除免疫細(xì)胞受到的抑制或增強(qiáng)免疫細(xì)胞來對(duì)抗腫瘤，其本身是借助于人體自身的免疫能力，而這就意味著腫瘤對(duì)免疫療法的“耐藥”并不像其他療法一樣，可以“一勞永逸”，因?yàn)槿梭w的免疫系統(tǒng)也在不斷地尋找消滅腫瘤的方法。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)當(dāng)我們進(jìn)行免疫治療的時(shí)候，其實(shí)是在幫助免疫系統(tǒng)占據(jù)上風(fēng)，消滅癌細(xì)胞。因此，在和腫瘤對(duì)抗的時(shí)候，我們給免疫細(xì)胞添加的助力或許就可以幫助免疫系統(tǒng)戰(zhàn)勝癌癥，而勝利占據(jù)開啟的鑰匙，或許就是再給免疫系統(tǒng)來一個(gè)助力。所以，不到最后不要輕易放棄，或許下一次的治療就可能重新點(diǎn)燃治愈的可能，希望免疫療法可以幫助更多的患者戰(zhàn)勝癌癥。

免疫療法被認(rèn)為是繼手術(shù)、放化療及靶向療法之后的第四大癌癥治療技術(shù)，也是被認(rèn)為唯一可以攻克癌癥的新興療法，但目前，免疫療法依然是用在最晚期癌癥末線治療，大多數(shù)臨床試驗(yàn)招募也都是在其他治療方式均無效后才選擇免疫療法。那么，免疫療法真的只能用于末線治療嗎？如果提早干預(yù)是否會(huì)有更好的預(yù)期？現(xiàn)已有研究證實(shí)，免疫治療，越早干預(yù)效果甚至?xí)?！基于免疫系統(tǒng)自身殺滅腫瘤細(xì)胞的功能，免疫療法被認(rèn)為是人體活的藥物，它以靶向性強(qiáng)，殺瘤徹底，毒副作用少而廣泛被臨床患者所接受，無論是抗PD藥物還是CAR-T細(xì)胞藥物，都在臨床上展示了遠(yuǎn)超其他療法的臨床療效。然而，出于臨床安全性及審批進(jìn)程考慮，免疫療法常常只能用于手術(shù)、放化療后的選擇，此時(shí)的患者體內(nèi)免疫細(xì)胞本就受損或銳減，很多患者還未等到療法起作用，就在等待期中殞命。現(xiàn)在，種種臨床研究已表明，免疫療法也可以用于早期的癌癥干預(yù)治療，或配合手術(shù)、放化療等其他治療方式聯(lián)合治療，其抗腫瘤效果甚至?xí)谩?1為什么免疫治療越早越好？免疫治療的原理決定了免疫治療越早越好！傳統(tǒng)的治療方式，通常是直接針對(duì)癌細(xì)胞，比如手術(shù)直接切除原發(fā)病灶，放化療直接殺死癌細(xì)胞，靶向藥阻斷癌細(xì)胞的基因突變通路等等。但免疫療法卻與它們都不同，免疫療法是通過解除免疫細(xì)胞的抑制或激活免疫細(xì)胞本身來間接殺死癌細(xì)胞，比如抗PD抑制藥物和過繼性細(xì)胞療法CAR-T，CAR-NK等，對(duì)人體副作用少，它利用的是我們?nèi)梭w自身的免疫系統(tǒng)。因此，在治療過程中非常重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！而通常情況下的手術(shù)、放化療，都會(huì)一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，大劑量的化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也破壞了正常的免疫細(xì)胞，而接受過放化療后的患者，往往免疫系統(tǒng)很脆弱，這也使得接下來的免疫治療效果不理想。這就好比糖尿病患者越早使用胰島素其效果會(huì)可能越好的原理如出一轍。02糖尿病胰島素早期干預(yù)的啟示眾所周知，糖尿病患者的治療方式通常采用階梯式治療方案。初期飲食控制加運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)展則使用單一口服降糖藥控制，如果控制效果降低，則使用多種口服藥物聯(lián)合控制血糖，而當(dāng)口服藥等均無效的情況下才會(huì)使出最終的殺手锏——胰島素進(jìn)行治療和控制?！?糖尿病的階梯治療模式然而，這種階梯模式治療下，最后使用胰島素治療的患者往往是已經(jīng)發(fā)展到很嚴(yán)重的地步。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)在最高發(fā)的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰島素干預(yù)治療，其治療效果可能會(huì)更理想，患者生存期可能會(huì)更長(zhǎng)。研究人員發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患病初期的胰島細(xì)胞功能良好，還可以分泌胰島素，但隨著階梯模式治療的發(fā)展，原本就不好的胰島細(xì)胞最后都被“累死”，導(dǎo)致糖尿病患者最后只能依靠胰島素來進(jìn)行控制和治療。鑒于以上，在最新的2017版本《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中，就對(duì)糖尿病的治療方案進(jìn)行了整改，在糖尿病整個(gè)治療過程中都可靈活使用胰島素類似物。也就是說，如果在條件允許的情況下，可以更早的使用胰島素治療而非等到發(fā)展到不得已的情況下再接受胰島素治療。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，人們的醫(yī)療觀念也不斷革新，而免疫治療作為新興療法，本就可以在早期應(yīng)用，并已取得一系列數(shù)據(jù)支持。03免疫治療作為一線治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%面對(duì)癌癥，很多患者依舊在束手無策之下才會(huì)選擇免疫治療，如果將免疫治療應(yīng)用在手術(shù)、放化療和靶向藥物之前，效果真的會(huì)更好嗎？答案是肯定的。一項(xiàng)發(fā)表于JAMA ONC雜志上的經(jīng)典文獻(xiàn)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者參與的25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)超過2萬多患者大數(shù)據(jù)給出了鐵證：先接受免疫治療再接受其他藥治療的患者，比先接受其他藥再接受免疫治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)竟降低超過30%！而靶向藥無論用在之前還是之后，效果都很不明顯?！?免疫治療（左）與靶向藥（右）數(shù)據(jù)對(duì)比這證明了，免疫藥和靶向藥很不一樣，先用還是后用效果是有差距的。早用免疫藥存活期會(huì)更好。而其實(shí)，早在2015年，K藥就依靠與伊匹單抗頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)的成功，獲批黑色素一線用藥；而后在2017年，K藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑，被FDA用于非鱗狀NSCLC一線用藥（不考慮PD-L1表達(dá)水平）；而到了2018年，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)K藥聯(lián)合化療一線治療轉(zhuǎn)移性NSCLC（鱗狀）（不考慮PD-L1表達(dá)水平）?？梢哉f，K藥憑借著能打的數(shù)據(jù)已經(jīng)進(jìn)入了多項(xiàng)癌癥治療的一線用藥選擇中，這表明免疫治療的療效并不比目前的一線治療選擇差。在最新一期的JCO雜志上，從使用PD-1藥物作為一線治療同化療的一線數(shù)據(jù)對(duì)比中，也能看出抗PD治療可以使患者獲得更好的疾病控制，同時(shí)安全性也更高。△ 接受PD-1一線治療的晚期默克爾細(xì)胞癌患者的持久腫瘤消退和總生存率免疫治療已經(jīng)越來越接近我們的生活，而出于臨床安全性考慮，目前大多數(shù)免疫療法還無法真正用于一線治療，但我們已然能夠看到它帶給腫瘤醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新曙光，相信隨著生物科學(xué)和臨床試驗(yàn)的不斷推進(jìn)，免疫治療也將獲批進(jìn)入一線治療，為更多病患帶來希望。

前階段，我對(duì)口腔癌術(shù)前化療進(jìn)行了初步的科普。至于具體的案例，我們需要知道，在化療后具體的反應(yīng)和注意事項(xiàng)進(jìn)行了解。（詳見：術(shù)前化療一二事）。我們組現(xiàn)在常用的化療方案是TP方案。也就是“紫杉醇+卡鉑”方案。 紫杉醇： 科學(xué)家們研發(fā)抗癌藥物幾十年，各種替尼、單抗、免疫療法層出不窮。但是，這些藥物很多都作用范圍不大，只適用于幾種類型的癌癥。而紫杉醇自1967年被發(fā)現(xiàn)以來，一直長(zhǎng)盛不衰到今天，紫杉醇會(huì)讓細(xì)胞分裂停止于有絲分裂期，阻斷了細(xì)胞的正常分裂過程。從理論上說，這種獨(dú)特的作用機(jī)制使紫杉醇幾乎適應(yīng)于所有實(shí)體瘤，不僅對(duì)卵巢癌、子宮癌和乳腺癌等有特效，就連癌中之王胰腺癌都有一定療效。由于紫杉醇對(duì)多種晚期癌癥療效突出，被稱為“治療癌癥的最后一道防線”。當(dāng)然，有效的效果，也會(huì)使得紫杉醇具有很大的副作用。比如全身酸痛，四肢末端麻木，脫發(fā)等。全身酸痛：這個(gè)病人痛苦非常大，一般在紫杉醇用藥後2-3天出現(xiàn)，持續(xù)3-5天。一般，紫杉醇具有的副作用如下：一、過敏反應(yīng)。主要表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、全身蕁麻疹、過敏反應(yīng)通常發(fā)生在用藥后最初的十分鐘內(nèi)，與用藥劑量的大小不相關(guān)，為劑量非依賴性毒性。 二、骨髓抑制，為主要的劑量限制性毒性，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少不常見。 三、神經(jīng)毒性，為周圍神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為指末端麻木，感覺異常。 四、骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。 五、心血管毒性，主要表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速、心電圖異常。 六、胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。 七、肝臟毒性，表現(xiàn)為膽紅素氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶的升高。 八、脫發(fā)。 九、輸注藥物的血管周圍及藥物外滲可發(fā)生炎癥反應(yīng)?？ㄣK：卡鉑為廣譜抗腫瘤藥，與其他抗腫瘤藥無交叉耐藥性，與DDP有交叉耐藥性，該藥易于溶解，不需水化、利水化、利尿，使用方便。1）主要用于小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、頭頸部鱗癌等。小細(xì)胞肺癌，單用本品緩解率為60%；與Vp-16、IFO合用治療的總緩解率為78%；卵巢上皮癌、頭頸產(chǎn)鱗癌單用緩解率分別為65%、29%。（2）可用于非小細(xì)胞肺癌、膀胱癌、子宮頸癌、胸膜間皮瘤、黑色素瘤及子宮內(nèi)膜癌等。（3）也可用于消化系統(tǒng)腫瘤、肝癌等及放射增效治療。 卡鉑的副作用有：（1）骨髓抑制：為劑量限制性毒性，長(zhǎng)期大劑量給藥時(shí)，可使血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞減少，一般發(fā)生在用藥后的14~21日，停藥后3~4周恢復(fù)。卡鉑（2）胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐，較DDP輕微。 （3）在常規(guī)劑量下，對(duì)肝、腎、心臟功能無明顯影響。 （4）神經(jīng)毒性、耳毒性、脫發(fā)及頭暈等不良反應(yīng)低于DDP，偶見變態(tài)反應(yīng)。神經(jīng)毒性是指或趾麻木或麻刺感，有蓄積作用；耳毒性首先發(fā)生高頻率的聽覺喪失，耳鳴偶見。 （5）過敏反應(yīng)（皮疹或瘙癢，偶見喘鳴），發(fā)生于使用后幾分鐘之內(nèi)。我們治療組，現(xiàn)在采用的術(shù)前TP化療方案，一般三周一次，三次一個(gè)療程。治療前后進(jìn)行MRI評(píng)估腫瘤范圍大小變化。以便于治療后的手術(shù)。期間，如出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，可以聯(lián)系醫(yī)生對(duì)癥進(jìn)行處理。另外，需要每周查血，向醫(yī)生匯報(bào)。以免出現(xiàn)化療后低白細(xì)胞癥等不良反應(yīng)。

口腔癌，主要是指發(fā)生在口腔范圍內(nèi)的癌癥，主要包括舌癌、頰黏膜癌、牙齦癌、口底癌等，廣義的口腔癌也包括唇癌。那么口腔癌一般有哪些征兆呢？下面我們根據(jù)不同的發(fā)病部位簡(jiǎn)單說一說。舌癌：1.舌體出現(xiàn)白色、紅色和發(fā)暗的斑塊，且伴有疼痛出血的情況下風(fēng)險(xiǎn)更高；2.舌緣、舌尖、舌背或者舌腹往往會(huì)出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍、結(jié)節(jié)、腫物，一般都超過2周；3.舌體的疼痛麻木，運(yùn)動(dòng)受限。說話進(jìn)食及吞咽困難；4.舌體與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大。唇癌：1.好發(fā)于下唇，好發(fā)人群為老年男性，好發(fā)部位為唇中外三分之一的唇紅緣處；2.唇癌的早期癥狀表現(xiàn)為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，或局部黏膜增厚，隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。牙齦癌：1.下牙齦癌多見，男性多于女性；2.早期向牙槽突及頜骨浸潤(rùn)，破壞骨質(zhì)，引起牙松動(dòng)和疼痛，應(yīng)區(qū)別于牙周炎引起的牙松動(dòng)；3.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大?？诘装?.口底周圍組織的疼痛，口涎增多，舌體運(yùn)動(dòng)受限，并有吞咽困難及語言障礙；2.下頜，頦下及頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大?？偨Y(jié)如下，口腔癌警告標(biāo)志：①口腔內(nèi)有2周以上未愈合的潰瘍；②口腔黏膜有白色、紅色和發(fā)暗的斑；③口腔與頸部有不明原因的腫脹和淋巴結(jié)腫大；④口腔內(nèi)有不明原因的反復(fù)疼痛出血；⑤面部、口腔、咽部、頸部有不明原因的麻木和疼痛。

由于口腔癌手術(shù)，尤其是皮瓣修復(fù)手術(shù)一般較大。術(shù)后蛋白質(zhì)消耗較多，且癌癥患者需要保持氮平衡。所以口腔癌術(shù)后患者，應(yīng)保持高蛋白飲食。一般來說，術(shù)后第一個(gè)月，因?yàn)榫捉篮屯萄使δ芑謴?fù)不是很好，同時(shí)怕過多進(jìn)食影響傷口愈合。一般以胃管流質(zhì)進(jìn)食為主。個(gè)人根據(jù)情況，在兩周左右開始經(jīng)口進(jìn)食。如果在一月左右，經(jīng)口進(jìn)食已經(jīng)能達(dá)到術(shù)前進(jìn)食量，那可以拔除胃管。 另外，如果長(zhǎng)期吃蛋白粉或奶粉，患者可能會(huì)出現(xiàn)消化不良，難解大便的情況。所以，胃管流質(zhì)飲食時(shí)，可以榨點(diǎn)水果汁（含較細(xì)的渣），以保證較好的膳食纖維攝入。 由于抗癌治療，有時(shí)是長(zhǎng)期斗爭(zhēng)。當(dāng)術(shù)后恢復(fù)較好后，尤其是需要放化療患者，也需要注意營(yíng)養(yǎng)。一般以新鮮，少鹽，高蛋白，易于消化為原則。少食辛辣食物，禁煙酒?；熎陂g，多食高蛋白食物，如甲魚、牛奶、雞蛋等。這樣有助于白細(xì)胞等升高。放化療后，可能會(huì)出現(xiàn)口干等癥狀，如果吃了米飯等糖類食品，應(yīng)注意漱口和清潔口腔清潔。 關(guān)于中醫(yī)藥膳，由于中醫(yī)對(duì)于口腔癌術(shù)后，沒有明確?？?，中醫(yī)理論和方劑又很復(fù)雜，我們臨床一般不建議在標(biāo)準(zhǔn)治療同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)治療。尤其是術(shù)后，如果進(jìn)食人參或大補(bǔ)的藥劑，長(zhǎng)出現(xiàn)出血不止或滲液的癥狀。在腫瘤康復(fù)期，如果出現(xiàn)胃口不佳的情況，可以進(jìn)行一般的中醫(yī)健脾開胃調(diào)理。但目的是提升食欲后進(jìn)食大量蛋白質(zhì)。但中藥中，一些成分會(huì)導(dǎo)致肝腎功能受損，如果在放化療期間，應(yīng)當(dāng)咨詢主診醫(yī)生，是否有配伍禁忌。

皮膚反應(yīng)：照射野區(qū)域皮膚依照射所給的劑量，隨時(shí)間會(huì)有不同的反應(yīng)，一般在第二、三周后，開始有紅、腫、熱、微癢等反應(yīng)，類似太陽下暴曬的皮膚。繼續(xù)治療時(shí)，皮膚可能變黑，開始有干性脫屑，部分患者發(fā)展為濕性皮炎及至皮膚潰瘍。須穿大圓領(lǐng)棉質(zhì)衣服，避免暴曬、摩擦、抓繞以及用沐浴露、肥皂擦洗頸部皮膚，建議使用皮膚輻射保護(hù)劑，每天涂抹放射野至少4-5次。治療所致的皮膚顏色變黑，會(huì)隨時(shí)間自然消退。 口腔黏膜炎：放療所致口腔黏膜炎常見于頭頸部腫瘤放療患者，常于治療第二周開始出現(xiàn)且會(huì)隨著治療次數(shù)增多而逐漸加重，它的發(fā)病率為100%，其中WHO3-4級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)病率接近85%，部分患者甚至因黏膜炎損傷嚴(yán)重被迫中斷治療。故治療期間應(yīng)避免吸煙、飲酒、進(jìn)食酸辣等刺激性食品，注意口腔清潔，使用含氟牙膏，三餐后刷牙，進(jìn)食后予含漱液漱口，保持良好的口腔清潔有利于減輕粘膜炎癥。當(dāng)口腔黏膜炎所致疼痛、進(jìn)食困難等癥狀明顯時(shí)應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系主管醫(yī)師給予適量藥物治療。 口干：因放射治療的關(guān)系，口腔唾液分泌會(huì)減少，故產(chǎn)生口干的感覺。需隨身攜帶水壺漱口或飲用，避免口腔干燥而造成的不適。 下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)制：治療后的患者常有張口困難的情況，故治療期間即須練習(xí)張口運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持張口訓(xùn)練至少100次/天，終身堅(jiān)持； 味覺遲鈍：因照射治療口腔部位，會(huì)影響到舌頭上味蕾的變化，所以對(duì)食物的味覺感降低、此現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，需配合調(diào)節(jié)食物的口味，味覺在治療后逐漸恢復(fù)。