口腔潰瘍是患病率較高的口腔疾患，較常見的有復發(fā)性口腔潰瘍，患病率較高；同時，一些口腔癌（如頰癌、舌癌、牙齦癌等）也可表現為口腔潰瘍。那么，如何進行鑒別區(qū)分？首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院口腔頜面外科毛明惠第一：自查。復發(fā)性口腔潰瘍具有周期性、復發(fā)性、自限性（多數7-10自行愈合）（如圖）；而口腔癌則持續(xù)進展，潰瘍經久不愈。且癌性潰瘍多見于老年人(注：不絕對)。第二：求醫(yī)。對于潰瘍持續(xù)時間較長（大于4周），需及時就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)生進行鑒別診斷，除外口腔癌。第三：病理。對于就醫(yī)后仍難以區(qū)分良惡性質的口腔潰瘍，取病理進行活檢是診斷金標準。

如果舌頭長潰瘍，不少人的第一反應都是上火，江西省一位優(yōu)秀教師王女士便是如此。以為自己上火了，四處求醫(yī)問診，將涼茶當水喝，病情卻絲毫沒有好轉，潰瘍反而越來越大。最后，經過多方了解，王女士不遠千里從老家江西慕名來到廣州，找到中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科的潘朝斌教授就診，經過治療后目前已順利出院。 舌潰瘍經久不愈合被誤診為口瘡 兩個月前，王女士就出現了疑似舌潰瘍的癥狀，鑒于教學任務繁重，王女士沒有太在意，聽從親戚朋友的意見，誤以為是口瘡。吃了幾個星期的中藥，舌潰瘍絲毫沒有改善，潰瘍面經久不愈合越長越大，連說話、吃東西都成問題，嚴重影響教學工作以及日常生活。 后來，王女士來到中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院求診，找到口腔頜面外科潘朝斌教授。憑借著多年的豐富臨床經驗，潘朝斌教授高度懷疑患者兩側舌頭都是癌。經過切取活檢后證實的確為癌，患者本人及家屬聞之色變，如晴天霹靂。 隨后，潘朝斌教授耐心給患者及其家屬普及舌癌的知識，并提供了個體化治療方案：右側舌體腫瘤非常小，可局部擴大切除，拉攏縫合觀察即可。左側腫瘤較大做半舌切除，同時用一側小腿上的脛后動脈穿支皮瓣來巧妙地修復左側舌缺損，并重建出舌頭的形狀。 由于游離皮瓣需要將受區(qū)供區(qū)的血管吻合成功才能成活，而術中患者血管非常細，直徑僅為1mm，因此吻合血管的難度非常大。憑借過硬的血管吻合技術，經過6小時的奮戰(zhàn)，潘朝斌教授及林釗宇博士克服困難帶領團隊順利完成手術。目前，王女士已康復出院。 “盡管手術非常成功，但王女士在潰瘍經久不愈合的兩個月時間里由于診斷不明確，浪費了最佳的治療時機，半條舌頭不得不切除?！迸顺蠼淌谡f，如果在潰瘍發(fā)現的早期及時就診，可能對患者的生存與生活質量有更大的改善。 如何分辨是口瘡還是舌癌？ 潘朝斌教授介紹，我們平常說的口瘡，專業(yè)上稱為“口腔潰瘍”，外觀為小圓形或橢圓形，表面覆蓋灰白或黃色假膜，邊界清楚，周圍黏膜紅而微腫。口腔潰瘍具有周期性、復發(fā)性、自限性的特征，一到兩周左右自愈。而舌癌多發(fā)在舌緣處，呈潰瘍或浸潤性質硬，疼痛性腫塊性生長，具有無自限性的特征。因此，一旦遇到口腔潰瘍超過2個星期不愈，應立即到口腔專科醫(yī)院或者口腔頜面外科就診，以免貽誤病情。 據最新文獻報道，口腔癌已居全身惡性腫瘤發(fā)病率的第十位，男性中甚至排到第九位，而其中舌癌是最常見的一種，占據口腔癌發(fā)病率第一位，舌癌多發(fā)生于一側，像王女士這樣發(fā)生雙側舌癌的情況極為罕見。 潘朝斌教授建議，為了預防舌癌市民應避免嚼檳榔、抽煙等不良嗜好，拆除刺激舌體或黏膜的不良修復體（假牙），減少口腔刺激因素。同時，還應養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，培養(yǎng)正確的口腔保健意識，定期到正規(guī)醫(yī)院口腔科進行口腔檢查。

潘朝斌中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科, 廣東 廣州（510000）【作者簡介】潘朝斌,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科主任醫(yī)師、教授、博士生導師。主要從事頭頸腫瘤、頜面部損傷、頭頸部缺損修復重建的臨床研究。現任中華口腔醫(yī)學會口腔頜面外科專業(yè)委員會口腔頜面頭頸腫瘤學組成員、中華口腔醫(yī)學會口腔頜面外科專業(yè)委員會委員、中國抗癌協會頭頸腫瘤專業(yè)委員會成員、中國康復醫(yī)學會修復重建外科顱頜面組委員、廣東省頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學會口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學會理事。美國M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌癥中心）頭頸腫瘤科訪問學者,國內外期刊發(fā)表及會議交流論文264篇,主持國家、省部級課題10項。在近30年的臨床一線工作中,得到大眾的廣泛認可,連續(xù)入選嶺南名醫(yī)錄。【摘要】舌鱗癌是最常見的口腔癌,易發(fā)生早期淋巴結轉移,預后較差,目前治療方案是以手術為主的綜合序列治療。近年來舌鱗癌治療方式趨于規(guī)范化、個性化,本文從手術治療、輔助放療、化療、生物治療、功能康復和心理康復治療、影響舌鱗癌預后的因素和隨訪制度等方面,對目前國內外舌鱗癌綜合治療方法和研究進展作一述評,旨在幫助了解舌鱗癌的最新治療進展,為臨床治療提供參考?！娟P鍵詞】舌鱗癌;手術;頸淋巴結清掃術;功能重建;放射治療;化療;生物治療;綜合序列治療;預后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金項目】廣東省自然科學基金項目（2016A030313196）;廣東省科技計劃項目（2017A020215037）;廣州市科技計劃（201704020130） 舌鱗癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常見的口腔癌, 約占口腔癌發(fā)病率的43.4%, 浸潤性強, 淋巴結轉移率高[1]。流行病學研究顯示, 舌鱗癌的發(fā)病率與種族、年齡和性別有關, 在全球范圍內呈上升趨勢[2], 且發(fā)病呈年輕化趨勢[3], 同時, 不良口腔衛(wèi)生情況、酗酒與吸煙等也是舌鱗癌發(fā)病的促進因素。舌的解剖部位特殊, 決定患者的美觀及語言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鱗癌臨床治療方法的選擇及其結果對患者生理和心理的影響都不容小覷。舌鱗癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差異, 除了患者病情特點不盡相同, 也有治療方式的因素。目前臨床上常用的舌鱗癌的治療模式是以手術治療為主, 輔助放療、化療的綜合治療模式[5]。因此, 改進手術治療方法, 在腫瘤根治的前提下保留健康解剖結構, 盡可能降低復發(fā)轉移, 修復重建舌缺損以提高患者的生存率和生活質量, 是臨床醫(yī)生一直追求的目標。目前口腔癌的治療規(guī)范大多參考《美國國立綜合癌癥網絡頭頸部癌臨床實踐指南》, 溫玉明等[6]也曾就舌鱗癌的規(guī)范化治療提出了治療規(guī)范, 都是遵循以手術+放化療或生物治療的綜合治療原則, 對具體患者執(zhí)行個體化方案?，F根據筆者的經驗以及國內外文獻對舌鱗癌臨床綜合序列治療現狀及進展做一述評。1 手術治療舌鱗癌手術的三大要素為：原發(fā)灶處理、頸淋巴清掃的選擇、舌缺損的修復重建, 針對患者個體特點個性化制定手術方式是規(guī)范化治療的重要內容。1.1 原發(fā)灶及其周圍組織的處理手術切除的根本目標是原發(fā)灶的徹底切除, 在此基礎上盡量保留正常舌體組織, 達到最大限度保留舌的功能。目前多數學者認為, 手術切緣在腫瘤三維邊界外1.0 cm的正常組織上是一個安全的切緣[7,8]。舌鱗癌是浸潤性和侵襲性較強的腫瘤, 舌體本身是肌肉器官, 有著其獨特的肌束走向和密集的神經血管束, 舌部周圍有大量的淋巴系統, 舌鱗癌細胞沿著肌束走向、神經血管和淋巴系統浸潤生長, 單純沿安全邊界切除不一定能切除深部肌束浸潤前沿的腫瘤細胞, 加之電刀切除中的肌肉收縮, 很可能導致深面的腫瘤細胞殘留, 因此現在更加提倡的是一種間室外科理念, 如舌中隔、人字溝、旁中隔和舌部周圍附著肌群等相互構成的各個間室[9,10]。1.1.1 早期舌鱗癌的原發(fā)灶處理 臨床診斷為cT1-2N0M0, 遵循間室原則行舌部分/半舌切除術（圖1）, 因舌中隔在解剖上起著屏障作用, 不超過中線的舌鱗癌可沿舌中隔為內側切緣行半舌切除, 半舌切除的間室邊界定義為舌中隔、莖突舌骨肌、莖突舌骨肌韌帶及下頜舌骨肌[11], 術中根據病理檢測切緣組織的情況, 提高切除邊界的準確性和正常組織保存量。舌體的靈活度, 特別是舌尖部分, 與語音清晰度關系密切, 所以當舌癌發(fā)生于舌側緣且范圍較小時, 術中可根據原發(fā)灶大小和范圍考慮保留部分舌尖、包括舌體前部的口底部分, 使術后舌體的靈活度高, 利于患者的語音功能恢復。早期舌鱗癌預后較好, 因此更應重視功能的保存或修復。圖1口腔結構冠狀面示意圖Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鱗癌的原發(fā)灶處理臨床診斷為T3及T4的舌鱗癌視癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除?，F有修復手段日漸成熟, 對于中晚期舌鱗癌以及內生性、侵襲性較強的舌鱗癌, 同時還要考慮把口底（針對舌腹鱗癌）、咽旁（針對舌根鱗癌）等處的肌肉組織一并切除, 正如張陳平[12]提出的“ 舌下口底間隙清掃” , 在這類患者中是根治術的不可忽視的步驟, 更晚期的患者應切除患側舌骨及相對應的舌骨上肌群。關于晚期舌鱗癌與下頜骨關系的問題, 目前強調保留下頜骨的連續(xù)性, 因此除了腫瘤直接浸潤下頜骨骨膜時需要對下頜骨進行節(jié)段性切除, 另外的情況視腫瘤邊緣與下頜骨表面的距離, 如有明顯組織間隔則可保留患側下頜骨, 切除原發(fā)灶連同口底區(qū)域時一并將腫瘤邊緣附近骨膜剝離; 如腫瘤貼近下頜骨但未侵犯骨膜, 可考慮保留下頜骨下緣連續(xù)性的下頜骨邊緣性切除[13]。而對于舌鱗癌侵犯了舌根區(qū), 術前根據核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像評估判斷腫瘤后界是否侵犯會厭前間隙（圖2a）, 術中進一步確認腫瘤若未侵犯會厭前間隙, 可考慮保留會厭, 原發(fā)灶一并切除會厭前間隙組織（圖2b）; 若腫瘤進入會厭前間隙內結締組織或達會厭, 要根據具體情況考慮實施全舌切除（圖3）, 并且根據誤咽風險評估是否一并進行全喉切除。a：會厭和會厭前間隙; b：舌全切后會厭保留的情況。圖2舌鱗癌侵犯舌根區(qū), 會厭保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI檢查示腫瘤組織侵犯舌根; b：術中切除全舌組織; c：選取股前外側皮瓣; d：術后復查, 全舌為轉移瓣修復。圖3舌鱗癌侵犯會厭前間隙結締組織后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 頸淋巴清掃術式頸部轉移是影響舌鱗癌預后的一個主要因素, 因此頸淋巴清掃是舌鱗癌手術治療中非常重要的一部分。根據口腔頜面部淋巴回流分析, 舌尖和舌側緣前1/3分別引流至頦下、頜下淋巴結[14], 舌側緣中1/3引流至頸深上淋巴結（Ⅱ 區(qū)）, 該部位是舌鱗癌好發(fā)部位, 向Ⅱ 區(qū)轉移可能性高。頸淋巴清掃正是沿頸部淋巴回流路徑清除淋巴結群、肌肉、血管及神經, 最大限度減少腫瘤淋巴轉移, 提高生存率。1.2.1 選擇性頸淋巴清掃術對臨床為T1-2N0M0的舌鱗癌患者, 建議行頭頸部正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）檢查, 若結果也為cN0的患者, 臨床上一種處理為嚴密隨訪觀察, 一旦出現頸部淋巴結轉移立即行頸淋巴清掃, 另一種為選擇性頸淋巴清掃術, 是目前較主流的選擇。據大量文獻統計報道, 在施行了選擇性頸淋巴清掃術的這部分患者中發(fā)現, 頸部淋巴結的隱匿性轉移發(fā)生率從8.2%到46.3%不等, 平均為25.9%[15], 而另一項早期口腔癌前瞻性研究試驗中發(fā)現, 選擇性頸淋巴清掃組較頸部觀察組的3年無病生存率及3年總生存率均顯著提高[16]。另外, 根據筆者臨床實踐經驗, 由于少部分患者的依從性差, 未能遵醫(yī)囑隨訪, 易延誤發(fā)現頸部轉移灶, 因此, 對臨床檢查沒有發(fā)現淋巴轉移的患者行選擇性頸淋巴清掃術是穩(wěn)妥選擇。選擇性頸淋巴清掃是指選擇性保留頸部一個或多個以上分區(qū)淋巴結。選擇性頸清掃的概念和應用起源于19世紀, 隨著頸清掃技術的發(fā)展, 20世紀來, 學者們將選擇性頸淋巴清掃中的肩胛舌骨上頸清掃應用于口腔和口咽腫瘤, 對應口腔癌中的具體清掃區(qū)域類型和適應證見表1[17]。肩頸功能障礙、術中風險及影響術區(qū)美觀是頸清掃術的并發(fā)癥, 為減少這些并發(fā)癥, 對術式的改良而同時不影響對腫瘤控制是臨床醫(yī)生一直努力的方向。近年來隨著前哨淋巴結活檢技術水平的提高, 以及對預測頸部淋巴結轉移影響因素研究的深入, 如腫瘤浸潤深度[16,18,19]、神經侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使臨床醫(yī)生對病情及術式的選擇有了更好的判斷, 減少了部分患者不必要的創(chuàng)傷和肩頸功能障礙。但是這些手段在原發(fā)灶切除的同期實施檢測和判斷比較困難, 通常需要二次手術, 因此臨床開展應用也有一定的限制。1.2.2 根治性頸淋巴清掃術對于腫瘤范圍較大, 臨床未發(fā)現淋巴結轉移的可視原發(fā)灶腫瘤大小和位置采取選擇性頸清區(qū)域, 檢查已有或可疑頸淋巴結轉移的行全頸區(qū)域的根治性頸淋巴清掃, 當原發(fā)灶腫瘤侵犯對側則采用患側根治性頸清掃+對側肩胛舌骨上頸清掃, 若對側頸淋巴結轉移則行雙側根治性頸清掃。不管是哪種術式, 對患者外形和功能影響都較大, 可以在確保清掃徹底的前提下通過改良頸清切口來改善患者的外形; 基于傳統根治性頸清掃術的保留頸外靜脈、胸鎖乳突肌和（或）頸深神經叢術式可以減輕頸淋巴清掃后導致的功能障礙。同時要特別注意Ⅳ 區(qū)清掃時避免損傷左側的胸導管或右頸淋巴導管而造成乳糜漏。對于晚期舌鱗癌特別是舌根鱗癌, 頸外側上深淋巴結的清掃顯得十分重要。這部分淋巴結靠近顱底, 包括頸內靜脈前淋巴結和頸內靜脈二腹肌淋巴結（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴結）, 角淋巴結收納口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鱗癌首先轉移至該淋巴結[13], 因此, 這部分淋巴結是不能遺漏的部位。1.3 舌鱗癌術后修復重建舌體在口腔中起著吞咽、輔助發(fā)音和美觀的功能, 對該器官的修復重建是臨床實踐中應日益重視的問題。當舌缺損較小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能區(qū)時, 直接拉攏縫合后的舌體功能可以由剩余舌體補償, 當舌缺損達1/3以上并且包括了前述的主要功能區(qū), 在患者全身情況允許的條件下應該修復重建舌體, 重建的目的除了恢復形態(tài)和盡可能補償部分功能, 有時也是關閉創(chuàng)口的必須選擇。目前常用的修復方法大致分為帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩種。在選用修復手段的時候主要考慮因素是缺損大小、供受區(qū)條件和技術條件等, 其中缺損大小是首要考慮因素, 半舌缺損通常選用薄型皮瓣修復; 對于舌根缺損及超半舌缺損, 因為要保證舌修復后的體積, 達到舌腭接觸, 通常選用復合肌皮瓣修復。供受區(qū)條件是指供受區(qū)血管情況（針對游離組織瓣）、供區(qū)發(fā)生淋巴結轉移的可能性、患者對術后造成的供區(qū)損傷的接受程度等。技術條件如顯微技術是決定能否選用游離組織瓣的基本保障。1.3.1 帶血管蒂島狀組織瓣轉移修復 帶血管蒂組織瓣不受顯微技術和器械的限制, 仍然是目前臨床應用較廣的修復手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰動脈供血為主）, 該組織瓣的特點是組織量大, 通常供區(qū)血管位置恒定變異少, 可修復大范圍的舌體及其周圍組織缺損, 適合動脈硬化、高齡及頸部術區(qū)血管條件差而不宜進行血管吻合的患者。但女性患者應用此皮瓣時因皮瓣脂肪含量大, 可導致修復后組織液化和術后患者雙側乳房不對稱, 此外血管蒂扭轉張力過大, 局部腫脹時易引起皮瓣供血障礙都是它的局限之處。②面動脈瓣, 面動脈瓣同期修復舌鱗癌缺損不需另行手術切口, 皮瓣制取處使用頸清掃切口, 供區(qū)與受區(qū)距離短, 皮瓣轉移方便而隱匿, 手術步驟簡便易行。但是要注意因為頜下和頦下區(qū)是頜面部淋巴回流的主要區(qū)域, 因此是舌鱗癌淋巴轉移的高發(fā)位置。在病例中僅針對臨床檢查和超聲、PET-CT等輔助檢查提示頸部淋巴結轉移陰性的患者做此皮瓣修復, 術中發(fā)現的頦下及頜下淋巴結應先行淋巴結冰凍活檢排除轉移, 一旦發(fā)現轉移則改用其他方案修復; 皮瓣制備時要求術者熟悉解剖, 注意保護好面神經下頜緣支和面動脈瓣的伴行靜脈[24]。除此之外還有舌骨下肌皮瓣、鎖骨上動脈島狀皮瓣等, 均為鄰近瓣, 臨床應用可根據具體情況選擇。1.3.2 游離組織瓣修復 隨著顯微外科技術的日益成熟, 行游離血管吻合的組織瓣修復舌鱗癌術后缺損成為了術后舌體重建的主要方法?，F在臨床應用中, 同期修復舌半側或大半缺損的游離皮瓣以前臂橈側皮瓣和股前外側皮瓣為臨床醫(yī)生首選。前臂皮瓣由橈動脈和頭靜脈/橈靜脈供血, 解剖恒定, 具有血管蒂長、血管管徑大、皮瓣輕薄等特點[25,26], 能最大限度模擬良好的舌體形態(tài), 尤其適合半舌缺損的修復。經過游離前臂皮瓣同期修復和未行修復的舌鱗癌術后患者的語音清晰度對比研究, 發(fā)現大小合適的前臂皮瓣能充分保證舌體活動度, 雖然有少量輔音發(fā)音不清晰, 但與無修復手段的患者相比術后語音功能的恢復大大提高[27]。值得注意的是運用此皮瓣, 供區(qū)需植皮, 影響外觀, 而且手術區(qū)域涉及橈神經, 要盡量避免神經損傷影響手部運動功能。股前外側皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修復（圖3）, 由旋股外側動脈前降支供血。此游離皮瓣的優(yōu)點是血管蒂長, 組織量大, 可以制備成肌皮復合瓣, 同時重建舌及口底缺損, 還可以使用多個穿支制備成“ 一蒂多島” 的瓦合皮瓣, 修復復雜的面部三維缺損。皮瓣供區(qū)隱蔽, 8 cm橫徑創(chuàng)面多可直接拉攏縫合。對此皮瓣的改良是僅制取股前外側肌筋膜瓣, 保留完整的皮膚不造成取瓣區(qū)缺損, 同時使皮瓣更薄更柔韌, 組織量更適合修復舌體。除此之外還有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓腸內側動脈肌皮瓣等, 臨床應用均不及上述兩種皮瓣廣。根據以上3個環(huán)節(jié), 術者在制定手術方案時需要從以下幾點考慮：①確定安全恰當的原發(fā)灶手術切除邊界; ②臨床上無頸淋巴結轉移（cN0）的患者考慮選用肩胛舌骨上頸淋巴清掃, 臨床懷疑頸淋巴結轉移（cN+）的患者考慮選用改良根治性淋巴清掃, 而臨床有頸淋巴結轉移患者采用根治性頸淋巴清掃; ③根據患者原發(fā)灶缺損大小和區(qū)域、患者性別及年齡特點、患者生活習慣等考慮選用皮瓣修復的種類。由于患者的預后與腫瘤浸潤深度、腫瘤邊緣距中線的距離有密切關系, 而與腫瘤二維大小無明顯相關[28], 因此手術的效果顯然是患者療效的保障, 要保證手術效果需要臨床醫(yī)生從診斷到術式的選擇和實施都遵循個體化、規(guī)范化。2 輔助放療相比口咽等區(qū)域的其他口腔癌來說, 舌體結構較為獨立, 腫瘤大多是局限在舌體的, 手術通常是最主要和有效的治療方式, 放療是術后輔助治療的關鍵步驟。一系列研究表明對于晚期及病理分型較差的舌鱗癌, 術后的輔助放療或輔助放療聯合化療可加強控制原發(fā)灶, 提高生存率[29,30]。通常來說, 術后輔助放療的適應證為：T3及T4期腫瘤; 手術切緣距離腫瘤邊緣< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周圍神經侵犯; 淋巴結轉移陽性（含或不含淋巴結包膜侵犯）[29,31]。對于口腔癌患者, 術后放療目的是更大限度的根除殘存的腫瘤, 放療的時機以手術后6周內開始效果最好, 手術后至放療結束的時間最好不超過100 d[32]。而目前的放療方法以調強放療（intensity-modulated radiation）副作用低且放療效果好[33]。另外, 溫玉明等[6]對術后放療采取高劑量率的近距離后裝放療, 是一種有效半徑小的、不均勻放射模式, 對組織損傷輕微, 并發(fā)癥少, 也能起到控制腫瘤的目的, 但對舌根癌需輔以外照射。3 化 療手術+輔助放療和/或化療的結合是目前最為有效而完整的治療方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活質量和提高生存率。近年來還倡導術前誘導化療, 又叫新輔助化療, 是指手術和放療前使用化療, 在短期內減少腫瘤負荷并減輕腫瘤引起的各種臨床癥狀, 使與放療結合一起成為手術治療之外的輔助治療方式。據一項meta分析顯示, 在口腔鱗癌中相比單純的腫瘤局部治療, 術后增加輔助化療后其5年生存率提高了4%; 而相比手術+放療這種治療方法, 手術+放療、化療的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比術后輔助化療, 術前誘導化療也有其不少優(yōu)點如可以在未受破壞的血管系統給藥; 一定程度上防止早期的微轉移; 最大限度保存健康器官組織等, 據文獻報道相比較單獨的根治手術, 誘導放療+誘導化療+手術的方式獲得了明顯更高的生存率和較低的局部復發(fā)率[35]。我國的張志愿院士團隊曾經在數年前進行的一項晚期口腔癌前瞻性臨床試驗研究發(fā)現, 術前TPF（多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶）誘導化療在對化療敏感的患者中可以有顯著生存獲益[36]。根據最新的美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤臨床指南, 一致推薦口咽癌和有包膜外侵犯的頭頸鱗癌患者行輔助化療或放療[37]。因此, 化療手段的應用在舌鱗癌手術治療之外也日漸顯得重要起來。4 生物治療早前主流的生物治療方法是各種單克隆抗體和腫瘤生長阻斷劑。單克隆抗體是通過阻斷腫瘤的表皮生長因子受體從而影響腫瘤生長的信號傳遞, 如西妥昔單抗就是這一類藥物[38]。而腫瘤生長阻斷劑則有酪氨酸激酶抑制劑如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN頭頸癌臨床指南更新內容中推薦使用的兩種免疫制劑分別是納武單抗（nivolumab）和派姆單抗（pembrolizumab）。這兩種均是程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制劑, 由于PD-1與配體PD-L1和細胞程序死亡-配體2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）結合后, 通過降低Th1細胞因子的分泌、抑制T細胞的增殖和阻止細胞毒性T淋巴細胞誘導的腫瘤細胞凋亡來關閉免疫系統的激活。因此這類藥物的機制在于使PD-1的表達受到抑制, 讓細胞免疫系統繼續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細胞的作用。目前這種抗體阻斷作用已經有了顯著的治療效果, 在一項361例復發(fā)性頭頸部鱗癌患者參與的隨機臨床試驗中研究得出與單一的標準二線化療藥物相比, 納武單抗能明顯提高患者的總生存數和1年生存率[39], 132例復發(fā)性或轉移性頭頸鱗癌患者的臨床試驗顯示接受了一次或多次劑量的派姆單抗藥物治療的患者可獲得了有意義的總體反應率[40]。因此美國食品及藥物管理局對這兩種藥物在包括頭頸部復發(fā)性和轉移性鱗癌中批準使用[41]。在頭頸鱗癌中, PD1抑制劑的效果是令人欣喜的, 不過仍然存在不少對這類藥物反應不佳的患者[42], 要想獲得良好的預后, 需要更好的腫瘤治療靶點的發(fā)現和多種治療手段的配合。5 功能康復和心理康復治療一項多中心的臨床研究表明, 語言功能和吞咽功能的恢復對提高舌鱗癌手術患者的生活質量至關重要, 而手術后恢復較差, 術后1年往往仍停留在基線水準[43]。在研究人員和語言治療師指導下的術后吞咽功能障礙的早期干預治療, 包括心理干預、空吞咽和唾液吞咽訓練、進食習慣調整等, 證實有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活質量[44]。除了吞咽功能外, 舌體還是參與發(fā)音的重要器官, 特別是舌前1/3在各種發(fā)音動作中發(fā)揮重要作用。不管是哪種修復手段均會不同程度地影響舌體的上抬和前伸運動, 加之手術使原本口底組織部分缺如, 更加限制舌體運動, 因此舌鱗癌術后的語音訓練主要是為了增強舌和口底部分的代償運動, 恢復舌腭接觸, 然而目前規(guī)范的語音治療方法仍待進一步研究確立[45]。隨著社會心理醫(yī)學的發(fā)展, 經濟水平的不斷提高, 醫(yī)生應不只是關注如何延長生命, 還要重視術后的心理狀態(tài)康復。心理狀態(tài)的變化來自于患者術后生活質量的改變, 舌鱗癌患者術后面臨的幾個主要負面因素是吞咽和語言功能限制、生理性疼痛、頜面部外形變化, 使生活質量嚴重下降, 對患者的心理狀態(tài)和社會行為產生負面影響。肖燕等[46]對口腔癌患者術后生活質量調查中發(fā)現, 患者手術造成的面部外形巨大變化給患者帶來了很大心理壓力, 另外也發(fā)現前臂皮瓣術后供區(qū)留下的瘢痕給患者特別是女性患者的心理影響較大。因此在不宜更換修復手段的時候, 要注重對患者進行術前和術后的心理評估和疏導, 術后護理方面做好營養(yǎng)支持和功能鍛煉指導, 加強心理護理, 調動家屬的積極性, 多與患者交流, 降低其焦慮程度和心理負擔。6 影響舌鱗癌預后的因素和隨訪制度國外一項資料分析顯示手術配合放療或化療后的患者約20%會在第一次治療后的2~3年內復發(fā)[47], 因此患者經過綜合治療后需要嚴密的隨訪, 這是保證良好預后的重要環(huán)節(jié)。有資料顯示, 76%的復發(fā)口腔癌是在術后2年內被診斷出的, 而這部分患者僅60%是有癥狀表現的[48,49], 也就是說如果沒有規(guī)律的術后隨訪, 那么近40%的復發(fā)口腔癌患者將被遺漏而錯過治療時機。結合國內外經驗, 術后復診間隔第一年內1~3個月, 第二年2~4個月, 第三年到第五年6~12個月[47]。主要以臨床檢查為主, 必要時輔助CT或MRI檢查。綜上所述, 舌鱗癌作為口腔癌中最常見的腫瘤, 其易復發(fā)和早期淋巴結轉移的特點值得臨床醫(yī)生重視, 治療中需要廣大臨床工作者根據患者腫瘤病理特點和臨床分期進行個性化治療方案選擇, 既要確保腫瘤得到根治, 同時要將功能保留和修復重建放到重要考慮方面, 關注患者術后康復訓練, 達到盡可能降低舌鱗癌復發(fā)率和轉移率, 提高生存率, 并最終提高患者術后生活質量。參考文獻（略）（編輯 張琳 曾曙光）

女子被診斷為“舌癌”，罪魁禍首竟是半年前吃了一條魚點擊關注 ??廣東衛(wèi)生在線5月27日家住汕尾的李阿姨最近被嚇得不輕，舌頭腫痛、吞咽困難，說話咬字不清，到當地醫(yī)院一看，初步診斷為舌癌。在醫(yī)生的建議下，李阿姨趕緊奔赴廣州求醫(yī)，經中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科診治后發(fā)現，導致她不適的“罪魁禍首”竟然是一根扎在舌頭里的長約2厘米的魚刺。事情要從5個月前說起……舌頭被魚刺扎了一下5個月后竟查出舌癌5個多月前，李阿姨與家人共進晚餐時，突然感覺舌頭被魚刺扎了一下。當時，她并沒有太留意，次日舌部隱隱作痛，到當地醫(yī)院就診，做了喉鏡，并未發(fā)現異物，只簡單地做了消炎治療。舌頭的不適感得到緩解，她也漸漸忘了這件事。5月中旬，李阿姨的舌頭明顯腫脹，出現吞咽困難，漸漸連說話吐字都不清楚?！翱嗖荒苎浴敝拢畎⒁糖巴t(yī)院就診，醫(yī)生檢查后初步診斷為舌癌，建議她盡快到廣州就診?！皣樀梦耶斕炀偷搅藦V州！”李阿姨回憶，她輾轉來到中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科，接診的是王友元副教授。在詳細詢問病史并仔細查體后，王友元有初步判斷：李阿姨舌體腫物范圍較大，頸部淋巴稍有增大，近期體重驟減，舌腫物性質尚不明確，需要取標本明確診斷。罪魁禍首竟是一根魚刺手術后癥狀基本緩解通過CT檢查，王友元發(fā)現李阿姨舌頭右邊有一長約2cm的細長高密度影，結合李阿姨之前被魚刺扎過但在喉鏡下沒有發(fā)現異物的病史，王友元推測這一高密度影可能就是扎進舌頭的魚刺。魚刺在舌頭里滯留小半年，考慮到長期炎癥刺激下，舌部存在癌變的可能，王友元制定了兩套治療方案：取舌腫物冰凍病理活檢，等半小時結果出來后，若為炎癥，則選擇保守切除及刮治術；若為腫瘤，則選擇大范圍舌癌根治及皮瓣修復。結果顯示，是炎性肉芽腫物，伴有上皮不典型增生。王友元心里舒了口氣，立即帶領助手開始清除炎性腫物，并且在舌根探查“高密度異物”，很快，在舌根深面組織處發(fā)現了那根還帶著一小塊肉芽組織、長達2厘米的魚刺。手術后，李阿姨恢復情況良好，舌部腫脹、吞咽疼痛等癥狀已經基本緩解。不慎“遇刺”要謹慎處理拖著不治可能變舌癌“如果有疑似魚刺扎進舌頭的情況，一定要及時就醫(yī)?！蓖跤言嵝选Ｋ劦?，最常見的是魚刺卡在咽喉，這種情況通過喉鏡檢查比較容易發(fā)現。但像李阿姨這樣“利刺藏于舌根深處”，診斷就比較困難，出現腫物后尤其要注意和惡性腫瘤鑒別?！爱愇锎碳е麻L期炎癥，也可能會引起正常組織癌變?！蓖跤言劦剑窭畎⒁踢@樣，異物引起的炎癥刺激舌根長達半年，已造成舌黏膜不典型增生，進展下去是很有可能導致癌變。王友元解釋，我們日常說話、咀嚼和吞咽都離不開舌頭，最開始魚刺可能只是扎進了舌表面，但是隨著舌頭的頻繁運動，魚刺就會在肌肉的不斷擠壓、推動下不斷深入，造成感染和組織壞死，產生膿液，并且導致舌腫脹以及劇烈疼痛。“雖然這種情況相對少見，但如果沒有及時處理，生活質量將大打折扣，更嚴重者可能造成局部組織惡變，威脅生命安全?！蓖跤言嵝选３贼~“遇刺”是常有的事魚刺一般會卡在哪里？第一時間如何自救？一起來了解一下魚刺一般會卡在哪里？人體食管有三處很狹窄：第一處是食道入口處；第二處在食道入口后7厘米左右，這里的食管外貼著主動脈弓；第三處則是食管與胃連接的地方。事故多發(fā)地段：第一處，肉眼可見的喉嚨處，扁桃體、舌根這些地方。如果魚刺卡在這里會引起吞咽困難，卡在扁桃體內側的魚骨張嘴比較容易發(fā)現，如果是扁桃體下極、梨狀窩這些地方，就要靠醫(yī)生來找了。重大事故多發(fā)地段：第二處，是最危險的地方，如果魚刺刺穿主動脈，可能造成大出血。事故較少地段：進入胃內的情況非常罕見，能通過重重關卡卡到這么深，也是非常危險的。魚刺卡住了第一時間如何自救？魚刺卡住了，很多人喜歡用喝醋、吞菜、大量喝水等土辦法急救，試圖用“吞”的動作，把魚刺逼下去。其實，“吞”這個動作非常危險！可能導致魚刺插得更深，醫(yī)生也就越難找，還要靠胃鏡或食道鏡來取。而喝醋更是不能溶解魚刺，還有可能刺激脆弱的咽喉和食道黏膜。有效又安全的方法：1）用咳嗽動作，使魚刺脫落如果魚刺小，可以試著用力咳嗽，細小的魚刺會跟著氣流脫落下來。2）看得到的魚刺，可以用鑷子取若是卡在肉眼能見到的較淺的位置，可以找個手不抖的朋友用筷子或鑷子幫你夾出來，不過最好還是去醫(yī)院取，畢竟專業(yè)的事還是交給專業(yè)的人好辦。最重要的一點：刺痛還請及時就診如果魚刺很大很硬，感覺頸部、胸部刺痛感強烈，建議即刻就醫(yī)。有些魚刺10秒能搞定，有些復雜的病例甚至需要開胸處理！所以，吃飯細嚼慢咽最好，切莫心急！當然，如果想吃魚又怕刺多，可以選擇鱈魚、鱸魚、鱔魚、龍利魚這些只有脊背刺，沒有小的雜刺的魚，吃起來更省事。記者 |岳超群編輯｜任君飛 責編｜張秀麗黎曉心通訊員｜張陽 黃睿 朱川東部分來源 |騰訊醫(yī)典廣東衛(wèi)生在線全媒體團隊出品