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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 舌癌是指舌部的惡性腫瘤，是最常見的口腔癌，病理類型上最常見為鱗狀細(xì)胞癌，其次為涎腺來源惡性腫瘤如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等。大家都知道，手術(shù)是絕大多數(shù)舌癌的主要治療方法，但俗話說，“打仗親兄弟，上陣父子兵”，在對(duì)抗舌癌這個(gè)過程中，僅僅依賴手術(shù)，唯手術(shù)論常常并不能達(dá)到滿意的治療效果。那么下面我們來盤點(diǎn)下舌癌治療的常用方法，了解下手術(shù)治療和他的親兄弟們。1手術(shù)治療手術(shù)是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治療手段，但絕非唯一，常常也并非先行的治療手段。手術(shù)治療舌癌主要分為頸部淋巴結(jié)清掃、舌癌的擴(kuò)大切除和舌缺損修復(fù)手術(shù)。（1）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期舌癌并無臨床可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常常需要行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的通過術(shù)后病理診斷，準(zhǔn)確判定疾病分期和綜合治療方案，也便于阻斷淋巴轉(zhuǎn)移通道，預(yù)先治療隱匿的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。針對(duì)早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴結(jié)活檢，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)，但由于舌癌淋巴結(jié)存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，目前還有許多爭(zhēng)議，未被廣泛采用。對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌病人，就需要行治療性頸部淋巴結(jié)清掃，具體方式包括擇區(qū)性、功能性和根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可根據(jù)腫瘤侵犯情況合理選用。（2）舌原發(fā)灶切除術(shù)：對(duì)于舌的原發(fā)病灶，以往常旁開腫瘤1-2厘米予以完整切除，術(shù)中送快速病理明確切緣情況，避免腫瘤殘留。但在臨床實(shí)踐中，我們常可見到切緣干凈的患者，在手術(shù)后短期內(nèi)就在原切除部位附近和舌與頸部淋巴結(jié)之間腔隙內(nèi)出現(xiàn)病灶，而這些病灶位置深在，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)即已出現(xiàn)廣泛侵犯，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。借用骨腫瘤外科常用的間室外科理論，根據(jù)舌癌天然屏障結(jié)果如舌中隔、下頜骨內(nèi)側(cè)骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下頜骨骨膜內(nèi)側(cè)的半舌、全舌或包含后的整體切除方式，極大降低了舌癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了治療效果。相對(duì)于傳統(tǒng)的基于腫瘤切緣陰性的外科方式，間室外科手術(shù)范圍更廣，對(duì)功能影響可能較大，且對(duì)手術(shù)技術(shù)要求更高，同時(shí)對(duì)缺損的修復(fù)難度更大，所以該方式雖然在預(yù)后方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，臨床推廣仍然存在一定難度。當(dāng)前，我們對(duì)腫瘤范圍較大或有潛在深部浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的舌癌患者，采用間室外科理論指導(dǎo)的徹底切除后，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率已非常低；因此我們強(qiáng)烈建議，在技術(shù)條件允許情況下，對(duì)較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者行舌癌間室外科手術(shù)，可降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如頰粘膜癌、牙齦癌、口底癌等也建議實(shí)行間室外科手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率，當(dāng)然需要根據(jù)口腔癌部位、侵及范圍等綜合考慮，明確具體切除范圍。（3）舌缺損修復(fù)：舌切除后會(huì)出現(xiàn)大小不一的缺損，部分較小的缺損可以通過局部拉攏縫合或口腔內(nèi)局部組織瓣轉(zhuǎn)位等修復(fù)。較大的缺損就要考慮帶蒂或游離組織瓣修復(fù)?？梢圆捎玫慕M織瓣包括帶蒂組織瓣如頦下島狀皮瓣、鎖骨上動(dòng)脈瓣、胸大肌皮瓣等，但當(dāng)前最常用的是游離皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣或脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等。各中心可以根據(jù)患者情況、缺損范圍、本單位技術(shù)水平等靈活選擇，部分侵及下頜骨的患者，可能還需要同時(shí)修復(fù)下頜骨缺損，需要采用骨組織瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修復(fù)或聯(lián)合游離軟組織瓣進(jìn)行修復(fù)。近年來，隨著皮瓣修復(fù)技術(shù)的普及和推廣，采用該方法治療的患者越來越多，患者對(duì)修復(fù)外形、功能的要求不斷提高，帶感覺神經(jīng)的皮瓣移植、數(shù)字化外科或基于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的修復(fù)技巧也是外科醫(yī)師的不懈追求，進(jìn)一步提升修復(fù)效果，改善了外形和功能，提高了生存質(zhì)量。2放射治療理論上，早期舌癌也可通過放射治療治愈，并有望保留舌形態(tài)和功能完整，但基于放療本身的副反應(yīng)和不確定性，除非患者身體情況不可耐受手術(shù)，一般不作為首選。但作為綜合治療的一部分，放療可作為可切除局部晚期患者術(shù)后輔助治療手段或作為不可切除病變根治性治療手段。腫瘤分期較晚（T3/T4）、伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時(shí)，建議術(shù)后部分放療，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率，對(duì)于伴有切緣陽性、淋巴結(jié)外侵犯等高危因素時(shí)，還建議術(shù)后聯(lián)用順鉑進(jìn)行同步放化療進(jìn)一步提高療效。此外，對(duì)于一些侵及頸部大血管等一些不可切除病變，采用同步放化療或單純放療也是治療手段。3化學(xué)治療早期患者一般不采用化療。對(duì)于局部晚期患者，可以在術(shù)前采用誘導(dǎo)化療（也稱為新輔助化療），有可能使腫瘤降期，將不可切除手術(shù)變?yōu)榭汕谐中g(shù)病變或使手術(shù)更容易。但對(duì)于可切除的舌癌患者，術(shù)前化療雖有一定降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，但差異并不顯著。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性舌癌，化療是常用的姑息治療手段，主要用于縮小腫瘤，減輕患者疼痛、盡量延長(zhǎng)患者生命等。當(dāng)前主要的化療藥物包括紫衫類藥物（包括紫杉醇、多西他賽或白蛋白紫杉醇等）、鉑類（以順鉑最為常用）、氟尿嘧啶類藥物，甲氨蝶呤、博來霉素等也可用于舌癌化療，現(xiàn)在已不常用。目前以鉑類為主的聯(lián)合化療方案（聯(lián)合紫衫類和/或氟尿嘧啶類）是最常用的聯(lián)合用藥方案。4靶向治療舌癌作為頭頸部鱗癌一員，腫瘤細(xì)胞表面常高表達(dá)表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔單抗目前在國(guó)內(nèi)已獲批為治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌及局晚期鱗癌的治療適應(yīng)癥，靶向藥物與化療、放療等方案聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效。其他常用的靶向藥物包括抗血管生成靶向藥物如安羅替尼、阿帕替尼等。5免疫治療腫瘤免疫治療已有100余年歷史，但直到10年前通過對(duì)PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑類藥物的問題，才讓免疫治療的療效被大家認(rèn)可和接受。腫瘤免疫治療也在2013年被《science》雜志評(píng)為年度重大科學(xué)突破。當(dāng)前應(yīng)用PD-1抑制劑治療高表達(dá)PD-L1的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌已取代靶向治療和化療成為一線治療方案，顯示出療效好、緩解時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)。近年來，隨著免疫治療單藥及聯(lián)合治療在局部晚期頭頸部鱗癌中應(yīng)用以來，取得了良好的效果。其在舌癌等頭頸部鱗癌早期中的研究尚未見報(bào)道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中療效值得期待。當(dāng)前早中期舌癌通過手術(shù)治療可達(dá)到較為理想的效果，希望利用免疫等治療進(jìn)一步提高療效尚存在一定難度，開展相關(guān)臨床研究也存在時(shí)效長(zhǎng)、臨床獲益不確定等風(fēng)險(xiǎn)，僅可作為嘗試手段，而且免疫治療本身也存在一定副作用，還需謹(jǐn)慎實(shí)施。6營(yíng)養(yǎng)治療舌作為吞咽重要器官，罹患舌癌可能對(duì)吞咽功能造成影響，同時(shí)可因腫瘤、炎癥等疼痛反應(yīng)，而導(dǎo)致進(jìn)食障礙，中晚期患者可能伴有營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)治療在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的價(jià)值。對(duì)于部分轉(zhuǎn)移晚期患者，患者身體情況已比較差，營(yíng)養(yǎng)支持療法可能是最合適的姑息治療手段。7其他療法中藥、康復(fù)訓(xùn)練等也可能在舌癌治療中發(fā)揮一定作用。綜上，除了手術(shù)，對(duì)抗舌癌的利器還有放射治療、化學(xué)治療、靶向治療和免疫治療等，手術(shù)治療這一單一治療模式，可能對(duì)部分患者起到較為理想的效果，但對(duì)于進(jìn)展快、中晚期患者來說，療效往往并不令人滿意。放射治療等親兄弟輪番上陣，就可能是更為理想的選擇。但親兄弟雖多，戰(zhàn)力也強(qiáng)，作為散兵游勇，也并不能很好發(fā)揮作用，很可能出現(xiàn)殺敵八百、自傷一千的潰敗局面，如何組合好這些親兄弟，排好兵布好陣就顯得尤為關(guān)鍵。多學(xué)科聯(lián)合診療模式（MDT）就可以通過各兄弟展示自身優(yōu)勢(shì)、優(yōu)化作戰(zhàn)模式等，起到1+1＞2的效果，當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)，MDT團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)袖人物也就是一家之主就要做出最好的決策，保證打勝仗、打漂亮仗。所謂“兄弟齊心，其利斷金”，手術(shù)、手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)治療等需要優(yōu)化組合，針對(duì)不同病理類型、疾病特點(diǎn)、分期和治療目標(biāo)等因時(shí)制宜、因地制宜，最終達(dá)到攻克舌癌、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量的最終目標(biāo)。因此，對(duì)于舌癌的治療，有時(shí)需要手術(shù)沖鋒在前，有時(shí)就需要其他兄弟在前打頭陣，待舌癌這一敵人軟弱之時(shí)再拿出手術(shù)這一殺手锏，還有時(shí)在需要其他兄弟在手術(shù)后幫助打掃戰(zhàn)場(chǎng)、重建美好家園。所以，舌癌治療不是單靠手術(shù)治療，更不是一定先靠手術(shù)治療。P.S.與其他腫瘤一樣，最好抗擊腫瘤的模式并不是治療已經(jīng)發(fā)生的腫瘤，而是預(yù)防腫瘤的發(fā)生。舌癌發(fā)生有其特定因素，如吸煙酗酒、各類機(jī)械刺激和病毒感染等，最常見的機(jī)械刺激包括殘牙、斷牙和不舒適的假牙。此外，檳榔作為一級(jí)致癌物，其本身的機(jī)械損傷作用和含有的檳榔堿、次檳榔堿等成分可協(xié)同致癌，已成為我國(guó)部分地區(qū)舌癌等口腔癌高發(fā)的重要原因。預(yù)防舌癌，從良好生活方式做起。2022年11月23日
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單小峰主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 嗯，大家好，我是單曉峰大夫的患者啊，于五年前得了舌癌，然后來北京確診，然后并在咱們醫(yī)院做了手術(shù)，手術(shù)非常成功，然后善后那個(gè)手術(shù)后大夫的建議我做了放療，嗯，放療到現(xiàn)在一共是五年，這五年嗯，總體感覺挺好的，然后每一年都會(huì)來咱們醫(yī)院找單大夫復(fù)查，嗯，復(fù)查的結(jié)果也是比較好，然后其實(shí)得了這種病也不用害怕，找自早發(fā)現(xiàn)咱們就找治療，由于現(xiàn)在的科技也比較發(fā)達(dá)，大夫的技術(shù)水平也非常高，嗯，做手術(shù)也沒有什么可擔(dān)心的，你看我現(xiàn)在狀態(tài)就挺好的，嗯，五年，嗯，到現(xiàn)在一直都積極樂觀的生活，然后非常感謝單曉峰大夫，然后也感謝咱們醫(yī)院，謝謝。2022年07月20日1186
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王之奇副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 一.什么是口腔癌？廣義的口腔癌是指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤。包括舌癌、牙齦癌、腭癌、頜骨中央性癌、口底癌、口咽癌、唇癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚粘膜的癌癥等。其中舌癌最常見。二.口腔癌的發(fā)病情況在東南亞地區(qū)，口腔癌的發(fā)病率和死亡率都很高，在臺(tái)灣口腔癌為全身惡性腫瘤第三位,有報(bào)道印度的口腔癌發(fā)病率全球最高。在美國(guó)和世界上其他一些國(guó)家，口腔癌的發(fā)病率都有逐年增高的趨勢(shì)。我國(guó)口腔癌患病率相對(duì)較低，口腔癌在全身各部位癌癥中排位在10名以后，但是，一是近年來的舌癌發(fā)病率的增長(zhǎng)速度甚快，已接近占到所有口腔癌癥的一半；二是口腔癌的患病年齡一方面有年輕化的趨勢(shì)，20～30歲青年患者并不少見?？谇话┖冒l(fā)于男性，但隨著社會(huì)節(jié)奏加快，飲食及社交等因素，近年來女性患者逐年增多?？谇话┛砂l(fā)生于任何年齡，以40～60歲為發(fā)病高峰。我國(guó)以舌癌為最多見，牙齦癌居第二。三.什么人易發(fā)生口腔癌？ 癌癥的外在致癌因素有物理的，化學(xué)的和生物的等因素，這些因素與免疫，遺傳和代謝等內(nèi)在因素共同作用，使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成惡性細(xì)胞而發(fā)生癌變，癌的發(fā)生是多因素，多階段和多基因長(zhǎng)期作用的結(jié)果。1．煙和酒及地方飲食 煙草中的致癌因素主要是化學(xué)物質(zhì)苯芘，長(zhǎng)期吸煙者患癌癥的可能性大大高于非吸煙者；吸煙斗，雪茄或咀嚼煙草者主要導(dǎo)致口腔癌，煙頭接觸唇部區(qū)域容易發(fā)生唇癌，與長(zhǎng)期灼燒有關(guān)。酒精因其對(duì)正常細(xì)胞的毒性，損害肝臟的抑制免疫而增加發(fā)生口腔癌的危險(xiǎn)性，其發(fā)生率可隨飲酒量的增加而上升。同時(shí)有煙酒嗜好者發(fā)生口腔癌的危險(xiǎn)性更高，比單嗜好煙或酒者高2～3倍。普遍認(rèn)為吸煙多于1包/日或飲酒超過25克/日者，長(zhǎng)達(dá)10年之久患口腔癌或口咽癌的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非吸煙或飲酒者。 我國(guó)南方及南亞、東南亞一些地區(qū)居民有嚼檳榔、嚼煙草的習(xí)慣，也是口腔癌地區(qū)發(fā)病率較高的因素之一。2．慢性刺激和損傷 在口腔中有銳利的牙尖，殘根，殘冠，牙嵴和不良修復(fù)體者，其相應(yīng)部位經(jīng)長(zhǎng)期慢性刺激后有發(fā)生癌變的可能，尤其常見于舌癌和頰癌。有統(tǒng)計(jì)表明，1/5的口腔癌患者在癌變部位有尖銳的刺激因子。另外，口腔衛(wèi)生不良者的長(zhǎng)期慢性炎癥刺激也可能成為促癌因素。3．紫外線和電離輻射 從事戶外工作者，長(zhǎng)期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮膚癌的發(fā)病率都較高。電離輻射可引起遺傳物質(zhì)DNA的改變，激活腫瘤基因而導(dǎo)致癌變。放射治療在放射區(qū)的口腔頜面部位也可發(fā)生第二原發(fā)癌。4．病毒因素：研究發(fā)現(xiàn)鱗癌可能與人乳頭狀瘤（HPV）病毒有關(guān)5．內(nèi)在因素：包括基因突變、遺傳因素、免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌因素和神經(jīng)精神因素有關(guān)。6．營(yíng)養(yǎng)因素： 諸如維生素A1和B2以及微量元素鐵，鋅和砷的缺乏等都會(huì)增加機(jī)體對(duì)致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎，肝硬化及病毒感染等導(dǎo)致機(jī)體免疫低下的疾病與口腔癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。四.口腔癌的癌前病損和癌前狀態(tài) 癌前病損：是指一種已有形態(tài)學(xué)上改變的組織，較外觀相應(yīng)正常的組織具有更大的發(fā)癌可能。 癌前狀態(tài)：一種顯著增加發(fā)癌危險(xiǎn)的一般狀態(tài)。對(duì)兩者都要充分重視，因?yàn)樗麄兌寄馨l(fā)生癌變，只是發(fā)生率和時(shí)間上有所不同而已?？谇活M面最常見的癌前病損要包括：1.白斑 口腔粘膜白斑是公認(rèn)的癌前疾病，可表現(xiàn)為平伏的白色病損，或呈皺紋紙樣，顆粒狀，甚至發(fā)生潰爛。好發(fā)于頰，唇粘膜?？谇徽衬ぐ装叩陌┳兟士沙^5％。2.紅斑 口腔粘膜紅斑在近年來已被視為比白斑癌變率更高的疾病。雖然紅斑的發(fā)生率遠(yuǎn)低于白斑，但其危險(xiǎn)性卻不容忽視，癌變率高達(dá)80％。舌，口底和咽側(cè)被認(rèn)為紅斑的高度危險(xiǎn)區(qū)。口腔頜面最常見的癌前狀態(tài)1．扁平苔蘚： 扁平苔蘚為一種常見的口腔粘膜病，其癌變率在1-10％左右，以糜爛型，萎縮型和斑塊型較易惡變，部位以頰、舌、口底粘膜為最常見。2 .口腔粘膜下纖維化： 口腔粘膜下纖維化被認(rèn)為與咀嚼檳榔有關(guān)，有1/3者最終可發(fā)展成癌。主要表現(xiàn)為進(jìn)食灼痛，口干，口腔粘膜萎縮等。常見于兩側(cè)頰粘膜及唇，舌等部位。五.早期口腔癌的表現(xiàn)有哪些？1.口腔頜面部出現(xiàn)新生物，表面顆粒狀，菜花樣或早期出現(xiàn)潰爛，疼痛等癥狀。2.舌，頰等部位出現(xiàn)不明原因的疼痛，麻木。3.牙齒不明原因的疼痛，迅速松動(dòng)，脫落等。4.口腔或顏面部的潰瘍一月仍不愈合者。5.不能解釋的口腔粘膜白色或紅色的斑塊及浸潤(rùn)硬塊。六.發(fā)現(xiàn)口腔癌怎么辦？預(yù)后如何？ 發(fā)現(xiàn)口腔癌或懷疑患口腔癌者都應(yīng)盡早就醫(yī)，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院診治。目前，口腔癌的五年生存率約60％，早期的口腔癌整體預(yù)后要高于這個(gè)比例。腫瘤分期越早，分化程度越高，治療越及時(shí)規(guī)范，預(yù)后愈佳。整體而言，下唇癌預(yù)后最佳，很多患者經(jīng)手術(shù)治療痊愈。舌癌早期轉(zhuǎn)移者較多，預(yù)后稍差。七.怎樣預(yù)防口腔癌？1.了解口腔癌發(fā)病的相關(guān)因素，認(rèn)識(shí)口腔癌的危險(xiǎn)性。2.講究營(yíng)養(yǎng)的平衡，力戒煙酒，及時(shí)治療殘根，殘冠，去除不良刺激。3.對(duì)長(zhǎng)期不愈合（超過2星期）的口腔潰瘍，應(yīng)加以重視。積極處理和治療癌前疾病。4.早發(fā)現(xiàn)，早診斷和早治療，并堅(jiān)持定期檢查。2011年11月05日12167
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楊昆蓉副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科 昨天去給一個(gè)肺癌的患者看病，正好住在這個(gè)患者旁邊的一個(gè)患者是個(gè)舌癌患者。舌癌患者看起來很痛苦，不能說話，吃東西也不能正常下咽，還有疼痛，估計(jì)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移了。我問我的患者，他是怎么得的舌癌，他說，這個(gè)舌癌患者自己怎么也想不通居然得了這么一個(gè)病，要說原因，可能只有一個(gè)，那就是這個(gè)舌癌患者每天要喝兩斤白酒。每天兩斤白酒?。。∥衣犃藝樍艘惶?。難怪他會(huì)得這個(gè)??！舌頭如果長(zhǎng)期受到這樣的刺激，不癌變都不正常了！所以，建議大家還是盡量少飲酒比較好！2011年08月27日5703
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陳健 主任醫(yī)師
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