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潘朝斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 潘朝斌中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科, 廣東 廣州（510000）【作者簡介】潘朝斌,中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。主要從事頭頸腫瘤、頜面部損傷、頭頸部缺損修復(fù)重建的臨床研究?，F(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會口腔頜面頭頸腫瘤學(xué)組成員、中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會成員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會修復(fù)重建外科顱頜面組委員、廣東省頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會理事。美國M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌癥中心）頭頸腫瘤科訪問學(xué)者,國內(nèi)外期刊發(fā)表及會議交流論文264篇,主持國家、省部級課題10項。在近30年的臨床一線工作中,得到大眾的廣泛認可,連續(xù)入選嶺南名醫(yī)錄。【摘要】舌鱗癌是最常見的口腔癌,易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差,目前治療方案是以手術(shù)為主的綜合序列治療。近年來舌鱗癌治療方式趨于規(guī)范化、個性化,本文從手術(shù)治療、輔助放療、化療、生物治療、功能康復(fù)和心理康復(fù)治療、影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度等方面,對目前國內(nèi)外舌鱗癌綜合治療方法和研究進展作一述評,旨在幫助了解舌鱗癌的最新治療進展,為臨床治療提供參考?！娟P(guān)鍵詞】舌鱗癌;手術(shù);頸淋巴結(jié)清掃術(shù);功能重建;放射治療;化療;生物治療;綜合序列治療;預(yù)后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金項目】廣東省自然科學(xué)基金項目（2016A030313196）;廣東省科技計劃項目（2017A020215037）;廣州市科技計劃（201704020130） 舌鱗癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常見的口腔癌, 約占口腔癌發(fā)病率的43.4%, 浸潤性強, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[1]。流行病學(xué)研究顯示, 舌鱗癌的發(fā)病率與種族、年齡和性別有關(guān), 在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2], 且發(fā)病呈年輕化趨勢[3], 同時, 不良口腔衛(wèi)生情況、酗酒與吸煙等也是舌鱗癌發(fā)病的促進因素。舌的解剖部位特殊, 決定患者的美觀及語言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鱗癌臨床治療方法的選擇及其結(jié)果對患者生理和心理的影響都不容小覷。舌鱗癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差異, 除了患者病情特點不盡相同, 也有治療方式的因素。目前臨床上常用的舌鱗癌的治療模式是以手術(shù)治療為主, 輔助放療、化療的綜合治療模式[5]。因此, 改進手術(shù)治療方法, 在腫瘤根治的前提下保留健康解剖結(jié)構(gòu), 盡可能降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移, 修復(fù)重建舌缺損以提高患者的生存率和生活質(zhì)量, 是臨床醫(yī)生一直追求的目標。目前口腔癌的治療規(guī)范大多參考《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)頭頸部癌臨床實踐指南》, 溫玉明等[6]也曾就舌鱗癌的規(guī)范化治療提出了治療規(guī)范, 都是遵循以手術(shù)+放化療或生物治療的綜合治療原則, 對具體患者執(zhí)行個體化方案?，F(xiàn)根據(jù)筆者的經(jīng)驗以及國內(nèi)外文獻對舌鱗癌臨床綜合序列治療現(xiàn)狀及進展做一述評。1 手術(shù)治療舌鱗癌手術(shù)的三大要素為：原發(fā)灶處理、頸淋巴清掃的選擇、舌缺損的修復(fù)重建, 針對患者個體特點個性化制定手術(shù)方式是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容。1.1 原發(fā)灶及其周圍組織的處理手術(shù)切除的根本目標是原發(fā)灶的徹底切除, 在此基礎(chǔ)上盡量保留正常舌體組織, 達到最大限度保留舌的功能。目前多數(shù)學(xué)者認為, 手術(shù)切緣在腫瘤三維邊界外1.0 cm的正常組織上是一個安全的切緣[7,8]。舌鱗癌是浸潤性和侵襲性較強的腫瘤, 舌體本身是肌肉器官, 有著其獨特的肌束走向和密集的神經(jīng)血管束, 舌部周圍有大量的淋巴系統(tǒng), 舌鱗癌細胞沿著肌束走向、神經(jīng)血管和淋巴系統(tǒng)浸潤生長, 單純沿安全邊界切除不一定能切除深部肌束浸潤前沿的腫瘤細胞, 加之電刀切除中的肌肉收縮, 很可能導(dǎo)致深面的腫瘤細胞殘留, 因此現(xiàn)在更加提倡的是一種間室外科理念, 如舌中隔、人字溝、旁中隔和舌部周圍附著肌群等相互構(gòu)成的各個間室[9,10]。1.1.1 早期舌鱗癌的原發(fā)灶處理 臨床診斷為cT1-2N0M0, 遵循間室原則行舌部分/半舌切除術(shù)（圖1）, 因舌中隔在解剖上起著屏障作用, 不超過中線的舌鱗癌可沿舌中隔為內(nèi)側(cè)切緣行半舌切除, 半舌切除的間室邊界定義為舌中隔、莖突舌骨肌、莖突舌骨肌韌帶及下頜舌骨肌[11], 術(shù)中根據(jù)病理檢測切緣組織的情況, 提高切除邊界的準確性和正常組織保存量。舌體的靈活度, 特別是舌尖部分, 與語音清晰度關(guān)系密切, 所以當(dāng)舌癌發(fā)生于舌側(cè)緣且范圍較小時, 術(shù)中可根據(jù)原發(fā)灶大小和范圍考慮保留部分舌尖、包括舌體前部的口底部分, 使術(shù)后舌體的靈活度高, 利于患者的語音功能恢復(fù)。早期舌鱗癌預(yù)后較好, 因此更應(yīng)重視功能的保存或修復(fù)。圖1口腔結(jié)構(gòu)冠狀面示意圖Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鱗癌的原發(fā)灶處理臨床診斷為T3及T4的舌鱗癌視癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除?，F(xiàn)有修復(fù)手段日漸成熟, 對于中晚期舌鱗癌以及內(nèi)生性、侵襲性較強的舌鱗癌, 同時還要考慮把口底（針對舌腹鱗癌）、咽旁（針對舌根鱗癌）等處的肌肉組織一并切除, 正如張陳平[12]提出的“ 舌下口底間隙清掃” , 在這類患者中是根治術(shù)的不可忽視的步驟, 更晚期的患者應(yīng)切除患側(cè)舌骨及相對應(yīng)的舌骨上肌群。關(guān)于晚期舌鱗癌與下頜骨關(guān)系的問題, 目前強調(diào)保留下頜骨的連續(xù)性, 因此除了腫瘤直接浸潤下頜骨骨膜時需要對下頜骨進行節(jié)段性切除, 另外的情況視腫瘤邊緣與下頜骨表面的距離, 如有明顯組織間隔則可保留患側(cè)下頜骨, 切除原發(fā)灶連同口底區(qū)域時一并將腫瘤邊緣附近骨膜剝離; 如腫瘤貼近下頜骨但未侵犯骨膜, 可考慮保留下頜骨下緣連續(xù)性的下頜骨邊緣性切除[13]。而對于舌鱗癌侵犯了舌根區(qū), 術(shù)前根據(jù)核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像評估判斷腫瘤后界是否侵犯會厭前間隙（圖2a）, 術(shù)中進一步確認腫瘤若未侵犯會厭前間隙, 可考慮保留會厭, 原發(fā)灶一并切除會厭前間隙組織（圖2b）; 若腫瘤進入會厭前間隙內(nèi)結(jié)締組織或達會厭, 要根據(jù)具體情況考慮實施全舌切除（圖3）, 并且根據(jù)誤咽風(fēng)險評估是否一并進行全喉切除。a：會厭和會厭前間隙; b：舌全切后會厭保留的情況。圖2舌鱗癌侵犯舌根區(qū), 會厭保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI檢查示腫瘤組織侵犯舌根; b：術(shù)中切除全舌組織; c：選取股前外側(cè)皮瓣; d：術(shù)后復(fù)查, 全舌為轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)。圖3舌鱗癌侵犯會厭前間隙結(jié)締組織后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 頸淋巴清掃術(shù)式頸部轉(zhuǎn)移是影響舌鱗癌預(yù)后的一個主要因素, 因此頸淋巴清掃是舌鱗癌手術(shù)治療中非常重要的一部分。根據(jù)口腔頜面部淋巴回流分析, 舌尖和舌側(cè)緣前1/3分別引流至頦下、頜下淋巴結(jié)[14], 舌側(cè)緣中1/3引流至頸深上淋巴結(jié)（Ⅱ 區(qū)）, 該部位是舌鱗癌好發(fā)部位, 向Ⅱ 區(qū)轉(zhuǎn)移可能性高。頸淋巴清掃正是沿頸部淋巴回流路徑清除淋巴結(jié)群、肌肉、血管及神經(jīng), 最大限度減少腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移, 提高生存率。1.2.1 選擇性頸淋巴清掃術(shù)對臨床為T1-2N0M0的舌鱗癌患者, 建議行頭頸部正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）檢查, 若結(jié)果也為cN0的患者, 臨床上一種處理為嚴密隨訪觀察, 一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移立即行頸淋巴清掃, 另一種為選擇性頸淋巴清掃術(shù), 是目前較主流的選擇。據(jù)大量文獻統(tǒng)計報道, 在施行了選擇性頸淋巴清掃術(shù)的這部分患者中發(fā)現(xiàn), 頸部淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移發(fā)生率從8.2%到46.3%不等, 平均為25.9%[15], 而另一項早期口腔癌前瞻性研究試驗中發(fā)現(xiàn), 選擇性頸淋巴清掃組較頸部觀察組的3年無病生存率及3年總生存率均顯著提高[16]。另外, 根據(jù)筆者臨床實踐經(jīng)驗, 由于少部分患者的依從性差, 未能遵醫(yī)囑隨訪, 易延誤發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶, 因此, 對臨床檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者行選擇性頸淋巴清掃術(shù)是穩(wěn)妥選擇。選擇性頸淋巴清掃是指選擇性保留頸部一個或多個以上分區(qū)淋巴結(jié)。選擇性頸清掃的概念和應(yīng)用起源于19世紀, 隨著頸清掃技術(shù)的發(fā)展, 20世紀來, 學(xué)者們將選擇性頸淋巴清掃中的肩胛舌骨上頸清掃應(yīng)用于口腔和口咽腫瘤, 對應(yīng)口腔癌中的具體清掃區(qū)域類型和適應(yīng)證見表1[17]。肩頸功能障礙、術(shù)中風(fēng)險及影響術(shù)區(qū)美觀是頸清掃術(shù)的并發(fā)癥, 為減少這些并發(fā)癥, 對術(shù)式的改良而同時不影響對腫瘤控制是臨床醫(yī)生一直努力的方向。近年來隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)水平的提高, 以及對預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素研究的深入, 如腫瘤浸潤深度[16,18,19]、神經(jīng)侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使臨床醫(yī)生對病情及術(shù)式的選擇有了更好的判斷, 減少了部分患者不必要的創(chuàng)傷和肩頸功能障礙。但是這些手段在原發(fā)灶切除的同期實施檢測和判斷比較困難, 通常需要二次手術(shù), 因此臨床開展應(yīng)用也有一定的限制。1.2.2 根治性頸淋巴清掃術(shù)對于腫瘤范圍較大, 臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可視原發(fā)灶腫瘤大小和位置采取選擇性頸清區(qū)域, 檢查已有或可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行全頸區(qū)域的根治性頸淋巴清掃, 當(dāng)原發(fā)灶腫瘤侵犯對側(cè)則采用患側(cè)根治性頸清掃+對側(cè)肩胛舌骨上頸清掃, 若對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行雙側(cè)根治性頸清掃。不管是哪種術(shù)式, 對患者外形和功能影響都較大, 可以在確保清掃徹底的前提下通過改良頸清切口來改善患者的外形; 基于傳統(tǒng)根治性頸清掃術(shù)的保留頸外靜脈、胸鎖乳突肌和（或）頸深神經(jīng)叢術(shù)式可以減輕頸淋巴清掃后導(dǎo)致的功能障礙。同時要特別注意Ⅳ 區(qū)清掃時避免損傷左側(cè)的胸導(dǎo)管或右頸淋巴導(dǎo)管而造成乳糜漏。對于晚期舌鱗癌特別是舌根鱗癌, 頸外側(cè)上深淋巴結(jié)的清掃顯得十分重要。這部分淋巴結(jié)靠近顱底, 包括頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴結(jié)）, 角淋巴結(jié)收納口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鱗癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)[13], 因此, 這部分淋巴結(jié)是不能遺漏的部位。1.3 舌鱗癌術(shù)后修復(fù)重建舌體在口腔中起著吞咽、輔助發(fā)音和美觀的功能, 對該器官的修復(fù)重建是臨床實踐中應(yīng)日益重視的問題。當(dāng)舌缺損較小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能區(qū)時, 直接拉攏縫合后的舌體功能可以由剩余舌體補償, 當(dāng)舌缺損達1/3以上并且包括了前述的主要功能區(qū), 在患者全身情況允許的條件下應(yīng)該修復(fù)重建舌體, 重建的目的除了恢復(fù)形態(tài)和盡可能補償部分功能, 有時也是關(guān)閉創(chuàng)口的必須選擇。目前常用的修復(fù)方法大致分為帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩種。在選用修復(fù)手段的時候主要考慮因素是缺損大小、供受區(qū)條件和技術(shù)條件等, 其中缺損大小是首要考慮因素, 半舌缺損通常選用薄型皮瓣修復(fù); 對于舌根缺損及超半舌缺損, 因為要保證舌修復(fù)后的體積, 達到舌腭接觸, 通常選用復(fù)合肌皮瓣修復(fù)。供受區(qū)條件是指供受區(qū)血管情況（針對游離組織瓣）、供區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性、患者對術(shù)后造成的供區(qū)損傷的接受程度等。技術(shù)條件如顯微技術(shù)是決定能否選用游離組織瓣的基本保障。1.3.1 帶血管蒂島狀組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 帶血管蒂組織瓣不受顯微技術(shù)和器械的限制, 仍然是目前臨床應(yīng)用較廣的修復(fù)手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰動脈供血為主）, 該組織瓣的特點是組織量大, 通常供區(qū)血管位置恒定變異少, 可修復(fù)大范圍的舌體及其周圍組織缺損, 適合動脈硬化、高齡及頸部術(shù)區(qū)血管條件差而不宜進行血管吻合的患者。但女性患者應(yīng)用此皮瓣時因皮瓣脂肪含量大, 可導(dǎo)致修復(fù)后組織液化和術(shù)后患者雙側(cè)乳房不對稱, 此外血管蒂扭轉(zhuǎn)張力過大, 局部腫脹時易引起皮瓣供血障礙都是它的局限之處。②面動脈瓣, 面動脈瓣同期修復(fù)舌鱗癌缺損不需另行手術(shù)切口, 皮瓣制取處使用頸清掃切口, 供區(qū)與受區(qū)距離短, 皮瓣轉(zhuǎn)移方便而隱匿, 手術(shù)步驟簡便易行。但是要注意因為頜下和頦下區(qū)是頜面部淋巴回流的主要區(qū)域, 因此是舌鱗癌淋巴轉(zhuǎn)移的高發(fā)位置。在病例中僅針對臨床檢查和超聲、PET-CT等輔助檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者做此皮瓣修復(fù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的頦下及頜下淋巴結(jié)應(yīng)先行淋巴結(jié)冰凍活檢排除轉(zhuǎn)移, 一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則改用其他方案修復(fù); 皮瓣制備時要求術(shù)者熟悉解剖, 注意保護好面神經(jīng)下頜緣支和面動脈瓣的伴行靜脈[24]。除此之外還有舌骨下肌皮瓣、鎖骨上動脈島狀皮瓣等, 均為鄰近瓣, 臨床應(yīng)用可根據(jù)具體情況選擇。1.3.2 游離組織瓣修復(fù) 隨著顯微外科技術(shù)的日益成熟, 行游離血管吻合的組織瓣修復(fù)舌鱗癌術(shù)后缺損成為了術(shù)后舌體重建的主要方法。現(xiàn)在臨床應(yīng)用中, 同期修復(fù)舌半側(cè)或大半缺損的游離皮瓣以前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣為臨床醫(yī)生首選。前臂皮瓣由橈動脈和頭靜脈/橈靜脈供血, 解剖恒定, 具有血管蒂長、血管管徑大、皮瓣輕薄等特點[25,26], 能最大限度模擬良好的舌體形態(tài), 尤其適合半舌缺損的修復(fù)。經(jīng)過游離前臂皮瓣同期修復(fù)和未行修復(fù)的舌鱗癌術(shù)后患者的語音清晰度對比研究, 發(fā)現(xiàn)大小合適的前臂皮瓣能充分保證舌體活動度, 雖然有少量輔音發(fā)音不清晰, 但與無修復(fù)手段的患者相比術(shù)后語音功能的恢復(fù)大大提高[27]。值得注意的是運用此皮瓣, 供區(qū)需植皮, 影響外觀, 而且手術(shù)區(qū)域涉及橈神經(jīng), 要盡量避免神經(jīng)損傷影響手部運動功能。股前外側(cè)皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修復(fù)（圖3）, 由旋股外側(cè)動脈前降支供血。此游離皮瓣的優(yōu)點是血管蒂長, 組織量大, 可以制備成肌皮復(fù)合瓣, 同時重建舌及口底缺損, 還可以使用多個穿支制備成“ 一蒂多島” 的瓦合皮瓣, 修復(fù)復(fù)雜的面部三維缺損。皮瓣供區(qū)隱蔽, 8 cm橫徑創(chuàng)面多可直接拉攏縫合。對此皮瓣的改良是僅制取股前外側(cè)肌筋膜瓣, 保留完整的皮膚不造成取瓣區(qū)缺損, 同時使皮瓣更薄更柔韌, 組織量更適合修復(fù)舌體。除此之外還有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮瓣等, 臨床應(yīng)用均不及上述兩種皮瓣廣。根據(jù)以上3個環(huán)節(jié), 術(shù)者在制定手術(shù)方案時需要從以下幾點考慮：①確定安全恰當(dāng)?shù)脑l(fā)灶手術(shù)切除邊界; ②臨床上無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者考慮選用肩胛舌骨上頸淋巴清掃, 臨床懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN+）的患者考慮選用改良根治性淋巴清掃, 而臨床有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用根治性頸淋巴清掃; ③根據(jù)患者原發(fā)灶缺損大小和區(qū)域、患者性別及年齡特點、患者生活習(xí)慣等考慮選用皮瓣修復(fù)的種類。由于患者的預(yù)后與腫瘤浸潤深度、腫瘤邊緣距中線的距離有密切關(guān)系, 而與腫瘤二維大小無明顯相關(guān)[28], 因此手術(shù)的效果顯然是患者療效的保障, 要保證手術(shù)效果需要臨床醫(yī)生從診斷到術(shù)式的選擇和實施都遵循個體化、規(guī)范化。2 輔助放療相比口咽等區(qū)域的其他口腔癌來說, 舌體結(jié)構(gòu)較為獨立, 腫瘤大多是局限在舌體的, 手術(shù)通常是最主要和有效的治療方式, 放療是術(shù)后輔助治療的關(guān)鍵步驟。一系列研究表明對于晚期及病理分型較差的舌鱗癌, 術(shù)后的輔助放療或輔助放療聯(lián)合化療可加強控制原發(fā)灶, 提高生存率[29,30]。通常來說, 術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證為：T3及T4期腫瘤; 手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周圍神經(jīng)侵犯; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（含或不含淋巴結(jié)包膜侵犯）[29,31]。對于口腔癌患者, 術(shù)后放療目的是更大限度的根除殘存的腫瘤, 放療的時機以手術(shù)后6周內(nèi)開始效果最好, 手術(shù)后至放療結(jié)束的時間最好不超過100 d[32]。而目前的放療方法以調(diào)強放療（intensity-modulated radiation）副作用低且放療效果好[33]。另外, 溫玉明等[6]對術(shù)后放療采取高劑量率的近距離后裝放療, 是一種有效半徑小的、不均勻放射模式, 對組織損傷輕微, 并發(fā)癥少, 也能起到控制腫瘤的目的, 但對舌根癌需輔以外照射。3 化 療手術(shù)+輔助放療和/或化療的結(jié)合是目前最為有效而完整的治療方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活質(zhì)量和提高生存率。近年來還倡導(dǎo)術(shù)前誘導(dǎo)化療, 又叫新輔助化療, 是指手術(shù)和放療前使用化療, 在短期內(nèi)減少腫瘤負荷并減輕腫瘤引起的各種臨床癥狀, 使與放療結(jié)合一起成為手術(shù)治療之外的輔助治療方式。據(jù)一項meta分析顯示, 在口腔鱗癌中相比單純的腫瘤局部治療, 術(shù)后增加輔助化療后其5年生存率提高了4%; 而相比手術(shù)+放療這種治療方法, 手術(shù)+放療、化療的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比術(shù)后輔助化療, 術(shù)前誘導(dǎo)化療也有其不少優(yōu)點如可以在未受破壞的血管系統(tǒng)給藥; 一定程度上防止早期的微轉(zhuǎn)移; 最大限度保存健康器官組織等, 據(jù)文獻報道相比較單獨的根治手術(shù), 誘導(dǎo)放療+誘導(dǎo)化療+手術(shù)的方式獲得了明顯更高的生存率和較低的局部復(fù)發(fā)率[35]。我國的張志愿院士團隊曾經(jīng)在數(shù)年前進行的一項晚期口腔癌前瞻性臨床試驗研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前TPF（多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶）誘導(dǎo)化療在對化療敏感的患者中可以有顯著生存獲益[36]。根據(jù)最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤臨床指南, 一致推薦口咽癌和有包膜外侵犯的頭頸鱗癌患者行輔助化療或放療[37]。因此, 化療手段的應(yīng)用在舌鱗癌手術(shù)治療之外也日漸顯得重要起來。4 生物治療早前主流的生物治療方法是各種單克隆抗體和腫瘤生長阻斷劑。單克隆抗體是通過阻斷腫瘤的表皮生長因子受體從而影響腫瘤生長的信號傳遞, 如西妥昔單抗就是這一類藥物[38]。而腫瘤生長阻斷劑則有酪氨酸激酶抑制劑如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN頭頸癌臨床指南更新內(nèi)容中推薦使用的兩種免疫制劑分別是納武單抗（nivolumab）和派姆單抗（pembrolizumab）。這兩種均是程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制劑, 由于PD-1與配體PD-L1和細胞程序死亡-配體2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）結(jié)合后, 通過降低Th1細胞因子的分泌、抑制T細胞的增殖和阻止細胞毒性T淋巴細胞誘導(dǎo)的腫瘤細胞凋亡來關(guān)閉免疫系統(tǒng)的激活。因此這類藥物的機制在于使PD-1的表達受到抑制, 讓細胞免疫系統(tǒng)繼續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細胞的作用。目前這種抗體阻斷作用已經(jīng)有了顯著的治療效果, 在一項361例復(fù)發(fā)性頭頸部鱗癌患者參與的隨機臨床試驗中研究得出與單一的標準二線化療藥物相比, 納武單抗能明顯提高患者的總生存數(shù)和1年生存率[39], 132例復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的臨床試驗顯示接受了一次或多次劑量的派姆單抗藥物治療的患者可獲得了有意義的總體反應(yīng)率[40]。因此美國食品及藥物管理局對這兩種藥物在包括頭頸部復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性鱗癌中批準使用[41]。在頭頸鱗癌中, PD1抑制劑的效果是令人欣喜的, 不過仍然存在不少對這類藥物反應(yīng)不佳的患者[42], 要想獲得良好的預(yù)后, 需要更好的腫瘤治療靶點的發(fā)現(xiàn)和多種治療手段的配合。5 功能康復(fù)和心理康復(fù)治療一項多中心的臨床研究表明, 語言功能和吞咽功能的恢復(fù)對提高舌鱗癌手術(shù)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要, 而手術(shù)后恢復(fù)較差, 術(shù)后1年往往仍停留在基線水準[43]。在研究人員和語言治療師指導(dǎo)下的術(shù)后吞咽功能障礙的早期干預(yù)治療, 包括心理干預(yù)、空吞咽和唾液吞咽訓(xùn)練、進食習(xí)慣調(diào)整等, 證實有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活質(zhì)量[44]。除了吞咽功能外, 舌體還是參與發(fā)音的重要器官, 特別是舌前1/3在各種發(fā)音動作中發(fā)揮重要作用。不管是哪種修復(fù)手段均會不同程度地影響舌體的上抬和前伸運動, 加之手術(shù)使原本口底組織部分缺如, 更加限制舌體運動, 因此舌鱗癌術(shù)后的語音訓(xùn)練主要是為了增強舌和口底部分的代償運動, 恢復(fù)舌腭接觸, 然而目前規(guī)范的語音治療方法仍待進一步研究確立[45]。隨著社會心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 經(jīng)濟水平的不斷提高, 醫(yī)生應(yīng)不只是關(guān)注如何延長生命, 還要重視術(shù)后的心理狀態(tài)康復(fù)。心理狀態(tài)的變化來自于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改變, 舌鱗癌患者術(shù)后面臨的幾個主要負面因素是吞咽和語言功能限制、生理性疼痛、頜面部外形變化, 使生活質(zhì)量嚴重下降, 對患者的心理狀態(tài)和社會行為產(chǎn)生負面影響。肖燕等[46]對口腔癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 患者手術(shù)造成的面部外形巨大變化給患者帶來了很大心理壓力, 另外也發(fā)現(xiàn)前臂皮瓣術(shù)后供區(qū)留下的瘢痕給患者特別是女性患者的心理影響較大。因此在不宜更換修復(fù)手段的時候, 要注重對患者進行術(shù)前和術(shù)后的心理評估和疏導(dǎo), 術(shù)后護理方面做好營養(yǎng)支持和功能鍛煉指導(dǎo), 加強心理護理, 調(diào)動家屬的積極性, 多與患者交流, 降低其焦慮程度和心理負擔(dān)。6 影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度國外一項資料分析顯示手術(shù)配合放療或化療后的患者約20%會在第一次治療后的2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)[47], 因此患者經(jīng)過綜合治療后需要嚴密的隨訪, 這是保證良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。有資料顯示, 76%的復(fù)發(fā)口腔癌是在術(shù)后2年內(nèi)被診斷出的, 而這部分患者僅60%是有癥狀表現(xiàn)的[48,49], 也就是說如果沒有規(guī)律的術(shù)后隨訪, 那么近40%的復(fù)發(fā)口腔癌患者將被遺漏而錯過治療時機。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗, 術(shù)后復(fù)診間隔第一年內(nèi)1~3個月, 第二年2~4個月, 第三年到第五年6~12個月[47]。主要以臨床檢查為主, 必要時輔助CT或MRI檢查。綜上所述, 舌鱗癌作為口腔癌中最常見的腫瘤, 其易復(fù)發(fā)和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點值得臨床醫(yī)生重視, 治療中需要廣大臨床工作者根據(jù)患者腫瘤病理特點和臨床分期進行個性化治療方案選擇, 既要確保腫瘤得到根治, 同時要將功能保留和修復(fù)重建放到重要考慮方面, 關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 達到盡可能降低舌鱗癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率, 提高生存率, 并最終提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。參考文獻（略）（編輯 張琳 曾曙光）2020年08月29日
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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人們的生命健康。目前在進行舌癌根治術(shù)的同時，常采用游離組織瓣（如股前外側(cè)瓣）修復(fù)缺損部位，然而，因為皮瓣的適形性和存在的萎縮，后期修復(fù)的舌體可能運動受限，影響咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能。舌為功能器官，對患者的發(fā)音、吞咽、咀嚼等功能均有較大的影響，患者在得知自己得腫瘤后往往有悲觀的心理，特別是因術(shù)后不愿意溝通，往往情緒低落。針對患者的這些心理狀態(tài)，家屬們要積極主動地給予心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者坦然面對現(xiàn)實，調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)術(shù)后生活方式的改變，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。所以舌功能的康復(fù)訓(xùn)練也是舌癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要保障，但這也需要家屬們不斷鼓勵和引導(dǎo)患者在訓(xùn)練中循序漸進，持之以恒，建立信心。舌癌術(shù)后功能訓(xùn)練主要是增加舌的動度和靈活性，使舌盡量前伸和左右運動，起到延展的作用，一般在傷口愈合后即可進行。在舌癌術(shù)后早期，一般需要適當(dāng)?shù)南拗粕嗟倪\動，以防止切口愈合不良而繼發(fā)感染和出血。當(dāng)患者逐漸恢復(fù)后，若仍不能自行伸舌，可用無菌紗布包裹住舌，輕輕夾住患者舌頭，進行上下左右運動，然后把舌放回原處，最后輕輕托住下頜，協(xié)助閉口。若患者可自行練習(xí)，次數(shù)可由每日3次，每次5分鐘，逐漸增加到每日4次，每次10分鐘。那么舌癌術(shù)后患者平時還要注意些什么才能促進康復(fù)呢？1.漱口：除了平時晨起、餐后漱口，患者還要經(jīng)常用溫開水做吸吮，鼓頰動作，讓液體在口腔內(nèi)來回沖擊，清除牙齒縫隙間的食物殘渣，濕潤口腔。2.經(jīng)常飲水：經(jīng)常作吞咽動作。這樣不僅能刺激唾液分泌，潤喉止渴，并且能運動舌、頰部肌肉。3.叩齒：上下牙齒輕輕叩打3次，共7天，最后用舌尖舔牙周 1周結(jié)束。4.頸部活動：頸部交替向左、向右轉(zhuǎn)動，角度須達到 45°，并進行前屈后伸、放轉(zhuǎn)等動作，每日1次，每次約四個八拍。5.抬肩：反坐于靠背椅上分別輪流抬左、右肩，活動肩關(guān)節(jié)，每日1次，每次10分鐘。注意，如果患者切口滲血、滲液多的話，應(yīng)及時就診；病情穩(wěn)定后可以用生理鹽水稀釋后的苯扎氯銨溶液對口腔周圍與口腔內(nèi)其他部位進行擦拭，尤其是患者皮瓣及正常組織相接位置。如果是氣管切開的患者，那么平時要注意用生理鹽水清潔氣管套，但需要?？谱o士預(yù)先指導(dǎo)。相關(guān)疾病問題也歡迎進行咨詢！個人擅長：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。2020年02月12日5553
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 舌癌是頭頸外科較常見的惡性腫瘤。病因：患者大多數(shù)有長期吸煙、酗酒、咀嚼檳榔史，部分患者與牙齒殘根、爛牙、不良修復(fù)體等長期慢性刺激，也可由舌白斑、扁平苔蘚等良性疾病癌變引起。 發(fā)病年齡以40-60歲多見，目前發(fā)病呈低齡化的趨勢，男性明顯多于女性，腫瘤好發(fā)于舌緣，其次為舌尖、舌背及舌腹等處。病理類型大多數(shù)為鱗癌，腺癌少見?；颊呔驮\時以“舌潰瘍、疼痛、舌腫塊”為主，服用消炎藥后癥狀無緩解。隨著舌癌病灶的生長，腫瘤出現(xiàn)出血伴感染，疼痛加重，伴惡臭，引起同側(cè)外耳道、顳區(qū)放射性疼痛。累及舌肌時，引起舌活動受限、進食困難、唾液外溢及言語不清。 治療上以手術(shù)切除為主，如果腫瘤病灶小，浸潤深度淺，可局部切除+拉攏縫合或補片修復(fù)；如果腫瘤病灶大、浸潤深的話，需切除半舌或更大的范圍時，需行皮瓣重建舌缺損，完全或部分恢復(fù)舌的語言和進食功能（目前以游離股前股前外側(cè)皮瓣為主，其次是游離前臂皮瓣、胸大肌皮瓣等）。由于舌癌惡性程度高，生長快，容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以不管是早期、還是晚期患者，都需行患者頸部淋巴結(jié)清掃；若腫瘤達舌中線，則需行雙頸淋巴結(jié)清掃。 預(yù)后：早期舌癌（T1、T2）預(yù)后較好，其5年生存率達70-85%，晚期患者的5年生存率小于50%。所以，一旦確診為舌癌，應(yīng)盡早治療。 術(shù)后復(fù)查： 1、 術(shù)后第5年內(nèi)，建議每2-3個月復(fù)查一次，5年后每半年復(fù)查一次就行。 2、 戒除吸煙、嗜酒、咀嚼檳榔等不良習(xí)慣。 3、 要注意口腔衛(wèi)生，做到每天早、晚刷牙，飯后及時漱口，保持口腔清潔。 4、 加強體質(zhì)鍛煉，改善營養(yǎng)，多吃富含維生素的食物和水果。2018年02月14日63137
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