惡性腫瘤都有向周圍侵襲和轉(zhuǎn)移的特點，腎癌也不例外。轉(zhuǎn)移有幾種方式，一個是侵破腎臟被膜，侵破腎竇或者是集合系統(tǒng)，大約在腎癌中20%是這樣的。腎臟被膜是腎表面的一層致密組織，腎竇位于腎臟的中部，穿破腎竇以后就容易進入腎盂系統(tǒng)，尿里面往往會出現(xiàn)血尿或者鏡下血尿。在影像學上腎腫瘤開始向周圍侵犯以后，腎臟正常的結(jié)構往往被牽拉變形。腎臟的外面有一層脂肪組織，被一層筋膜包繞著，這個筋膜叫做格羅塔筋膜往往會使腫瘤限制在腎臟周圍的脂肪當中。所以在腎癌手術時，要把整個格羅塔筋膜內(nèi)的脂肪包括腎臟全都切除。但當腫瘤太晚期的時候，可以侵犯到周圍的組織，比如右腎可以和肝臟十二指腸粘連在一起，左腎可以侵犯到接近胰尾的位置。腎癌的轉(zhuǎn)移有一個最大的特點，就是很容易侵犯到靜脈系統(tǒng)。，先是腎靜脈再進入到下腔靜脈，最高可以達到右心房。大約在10%的腎癌會侵犯到靜脈系統(tǒng)，形成靜脈瘤栓，遠遠比其它任何腫瘤侵犯靜脈的概率高。所以在腎癌手術以前仔細看片子，看看是否有靜脈侵犯，如果有的話一定要把這些瘤栓一起切除掉。一些瘤栓可以通過在瘤栓的根部，也就是連接腎臟的部分向外拽，就可以把侵犯到很深的瘤栓一起拽下來。有時候這些瘤栓得到了沿途動脈血管的供應，也有的在沿途中直接侵犯了靜脈壁，如腎靜脈壁或者是下腔靜脈壁，預后往往不是很好，術中也應該把這一部分的靜脈壁一起切掉。

鏡下作出判斷。腎透明細胞癌最常見占到了70%~80%；乳頭狀腎細胞癌占10%~15%；腎嫌色細胞癌占3%~5%；腎集合管癌占比小于1%；腎髓致癌有，但是很少見，復雜囊性腎癌也是這樣。這些腎癌在顯微鏡下各自有它的特點，往往都和不同的基因有關，通過基因檢查確定后可以使用靶向藥物進行治療。

腎髓質(zhì)癌是腎癌的一個亞型，只在具有鐮狀細胞特征的患者中發(fā)生，比如鐮狀細胞性貧血也是特征之一。發(fā)病率很低，一般只在非洲裔美國年輕人當中發(fā)現(xiàn)，一般發(fā)病在20歲到30歲之間，診斷的時候腫瘤往往處于晚期，也往往已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，有人做了統(tǒng)計，患者往往在數(shù)月內(nèi)死亡。基礎研究發(fā)現(xiàn)這種腫瘤往往發(fā)生于缺氧環(huán)境中，缺氧造成了腫瘤的發(fā)生。

有些患者問醫(yī)生腎癌手術后能夠存活多長時間？醫(yī)生往往無法回答，也不能大概的說出來。這是因為腎癌分為很多不同種的類型。有些類型的惡性度低，存活時間長，有些類型的惡性程度高，存活時間短，這要根據(jù)手術后的病理報告才可以確定。腎癌肉瘤樣變就是一種不太好的類型，發(fā)生率大約在1%~5%。它不是單獨發(fā)生的，而是在腎癌組織中有一個部分發(fā)生了肉瘤樣變，診斷時它的特點是紡錘樣細胞，能夠被波形蛋白染色。特點還有它的浸潤性生長模式，局部侵犯或者遠處轉(zhuǎn)移的，平均生存期大約在一年左右。

腎臟的位置很隱蔽，位于脊柱的兩側(cè)，后面有肋骨的保護，前面是腹腔內(nèi)的腸道組織，醫(yī)生用手是很難檢查到這個位置的，而且腎癌早期往往是沒有癥狀的。一大半以上的患者都是在做其他檢查或者是常規(guī)的體檢中發(fā)現(xiàn)的。如果連續(xù)很多年都不做檢查，有腎癌的話往往會發(fā)展成晚期。最常用的檢查就是腎臟的B超，發(fā)現(xiàn)有可疑的腫塊，可以再進一步做增強CT或者是磁共振檢查。

當70歲的張先生再次睜開眼睛時，被告知手術很成功，他唯一的腎臟保住了，張先生激動得熱淚盈眶。失去了一側(cè)腎臟，再次遭遇腎腫瘤，傳統(tǒng)保腎手術行不通，怎么辦？把腎取出來，“工作臺”上切除腫瘤及靜脈瘤栓，再把腎臟植回體內(nèi)！日前，國內(nèi)首例腎癌合并靜脈癌栓“工作臺”保腎手術在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院完成，張先生得以保留自己寶貴的“獨腎”，免去透析之苦。右腎切除12年后，左腎“報修”根據(jù)國家癌癥中心2023年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國腎癌每年新發(fā)病例約為7.5萬，每年因腎癌死亡病例約為2.7萬，較往年同比均呈上漲趨勢。來自山西洪洞的張先生，12年前不幸罹患右腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓，在上海仁濟醫(yī)院進行了右腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈瘤栓取出術，術后病理證實為腎透明細胞癌。此后，只剩一顆左腎的張先生非常注重對腎功能的保護，每年都會定期體檢復查，確保這顆腎臟還能正常工作。直到今年6月份，張先生的腎臟再次“報修”，左側(cè)這顆寶貴的獨腎也查出腫瘤，而且這次腎腫瘤也已經(jīng)侵犯到腎靜脈。這一結(jié)果對張先生來說簡直晴天霹靂一般，為了保住這顆腎臟，張先生遍訪國內(nèi)各大泌尿外科中心，然而各中心最后給出的治療方案都是根治性腎切除，術后定期血透治療。孤立腎，保腎成最迫切愿望據(jù)仁濟醫(yī)院泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒介紹，腎癌早期多呈現(xiàn)膨脹性生長特性，腫瘤與正常腎實質(zhì)組織之間通常有一層假包膜，基于這一解剖特征，術者通常會沿著這層假包膜切入并將腎腫瘤完整剜除，盡可能地保護正常腎組織，這樣便可以在完整切除腫瘤病灶的同時，最大程度地保護患者腎功能，這就是通常所謂的腎部分切除手術，也稱保腎手術。目前，保腎手術已成為早期局限性腎腫瘤的標準治療方案，然而，當腎腫瘤發(fā)生局部進展時，比如侵犯靜脈系統(tǒng)或腎周圍組織時，目前被認為是保腎手術相對禁忌，為了保證腫瘤被完整切除，國內(nèi)外指南通常推薦選擇根治性腎切除術。孤立腎、腎腫瘤也已侵犯腎靜脈……標準的治療方式只能是再次切除腎臟，然后接受長期的規(guī)律透析。張先生難以接受這樣的治療方式和結(jié)果，如果下半生都要靠透析治療維持生活，張先生覺得無法想象。為了保住生活質(zhì)量，張先生只有一個愿望——保腎。多學科會診，打響“保腎攻堅戰(zhàn)”張先生懷著希望再次來到了上海仁濟醫(yī)院泌尿科。針對這一特殊病例，仁濟醫(yī)院副院長、泌尿科主任薛蔚教授，主任醫(yī)師黃翼然教授十分重視，立即聚集本科室腎腫瘤團隊進行深入探討，并組織泌尿科腎移植組、腫瘤科、腎內(nèi)科、影像科以及重癥監(jiān)護等科室專家進行多學科MDT討論。經(jīng)過反復深入的研究討論后，專家組決定幫助張先生保住他唯一的腎臟。薛蔚指出“張先生是一例孤立腎腎腫瘤患者，而且是局部進展期腎腫瘤——T3a期（中期），保腎難度很大，但是不得不保，否則只能終身受困于血透治療。像張先生這樣的腎腫瘤患者還有很多，對這類患者實施保腎手術意義重大。仁濟醫(yī)院泌尿科作為國家重點建設專科，必須勇挑重擔，敢于攻堅克難，打響‘保腎攻堅戰(zhàn)’。如果傳統(tǒng)保腎技術有困難，那就創(chuàng)新手術形式，拿到‘工作臺’上來解決?！弊泽w腎移植，腎臟熱缺血時間僅3分鐘這次就診過后，張先生重拾了信心。經(jīng)過為期5個療程的靶向聯(lián)合免疫新輔助治療后，腫瘤及腎靜脈內(nèi)瘤栓均有縮小，血肌酐維持在140umol/L左右，一切準備就緒后，張先生再次來到仁濟。在薛蔚的帶領下，在泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒、副主任醫(yī)師袁曉東、副主任醫(yī)師孔文、主任醫(yī)師董柏君以及莊少勇、陳瓊、姬福浩等醫(yī)師團隊的共同努力下，張先生的腎腫瘤切除了，腎臟保住了，腎功能恢復了。仁濟醫(yī)院泌尿科的“工作臺”保腎方案揭曉：“工作臺腎部分切除術+靜脈瘤栓取出術+自體腎移植術”。首先，術者在腹腔鏡下完整切除左側(cè)孤立腎臟，并保留腎臟動、靜脈血管以及腎盂、輸尿管等組織。在下腹部做一腎移植切口取出腎臟，隨即將這顆腎臟移至手術工作臺上，并用腎臟保存液對腎臟進行冷缺血灌注處理，腎臟熱缺血時間僅3分鐘；緊接著，術者在工作臺上將腎腫瘤及腎靜脈以及腎靜脈分支內(nèi)的瘤栓進行精細游離、完整切除，然后嚴密縫合腎臟切口，這一過程僅花費15分鐘；最后，腎移植團隊將腎臟重新放回患者體內(nèi)，完成自體腎移植，恢復腎臟血供后即見尿液流出。經(jīng)過2周左右患者的血肌酐便已恢復至130umol/L，甚至好于術前水平。據(jù)黃吉煒透露，仁濟泌尿科此次成功實施的“工作臺”腎癌合并癌栓保腎手術尚屬國內(nèi)首例，此舉有望進一步拓寬保腎手術的適用范圍。

泌尿系統(tǒng)及其相關疾病都與全球患者的生活質(zhì)量息息相關，泌尿科的創(chuàng)新也涵蓋了基礎研究、藥物、醫(yī)療器械和術式創(chuàng)新等多個方面。橙果局發(fā)起了泌尿科創(chuàng)新接龍專題，擬與各位臨床專家共同討論泌尿科創(chuàng)新的發(fā)展與變遷。本期我們邀請到的嘉賓是上海新華醫(yī)院崔心剛教授，作為國內(nèi)復雜性腎臟腫瘤手術極限保腎的領軍代表，他將為我們分享了他眼中極限保腎手術的器、術與道。你打開冰箱，翻到一個放了許久的蘋果，切開后發(fā)現(xiàn)蘋果核黑了，便一扔了之。很容易，是不是?？扇绻f，這個蘋果是一個腎，一旦扔掉便要經(jīng)歷尿毒癥和終生透析來維持生命的痛苦，你還會扔嗎？你會想把壞掉的部分切掉。但隔著蘋果皮你不知道壞死的部分在哪里、有多少、多復雜，你不敢多切因為切得越多、腎功能損失的越多，你不能碰到蘋果核的邊緣因為切錯數(shù)千根血管中的一根就會出血。而這一切，都最好在30分鐘內(nèi)完成。這，就是極限保腎。作為國內(nèi)復雜性腎臟腫瘤手術極限保腎的領軍代表，探索先進手術器械的首批先鋒，以及提高保腎手術普及率的推動人，上海新華醫(yī)院的崔心剛主任為我們分享了他眼中極限保腎手術的器、術與道。崔心剛，主任醫(yī)師，教授，博導，軍人。和崔心剛的對話，像解放軍踢出的一個個正步：嚴謹、沉穩(wěn)、不拖泥帶水。1994年，17歲的崔心剛考入上海第二軍醫(yī)大，開啟了他數(shù)十載的軍旅生涯。軍隊的磨煉并沒有超出我們想象的太多意外：6點起床，10點就寢，稍息、立正、齊步走，水杯、馬扎、豆腐塊。這日復一日的肌肉記憶，塑造了崔心剛板正的體態(tài)和刻在骨子里的嚴謹。1999年崔心剛本科畢業(yè)，免試讀研，2年后順利碩轉(zhuǎn)博，并最終成為當年少數(shù)進入附屬長征醫(yī)院工作的博士畢業(yè)生。彼時在長征醫(yī)院，泌尿外科已呈現(xiàn)出向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢。崔心剛認準了微創(chuàng)化的方向，在之后的20余年里持續(xù)精湛技藝，探索新技術。從腹腔鏡的早期實踐，到單孔多孔，3D打印術前規(guī)劃，手術機器人等，崔心剛對于提高技藝，為患者解決問題的追求，既帶著一名醫(yī)生的使命，也有作為一名軍人的榮譽。在臨床的實操中，崔心剛注意到一個讓人痛心的狀況。很多腎癌病人的治療方式是“簡單粗暴”的切除了大部分甚至整個腎臟。損毀性的手術方式雖然簡單方便，但代價卻是病人余生的泌尿功能損失甚至尿毒癥和嚴重影響生活質(zhì)量的例行透析。在國際上最好的泌尿外科中心--克利夫蘭泌尿外科中心，去瘤保腎的手術在腎癌患者中的比例高達85%。而在國內(nèi)，能超過60%已經(jīng)是很好的情況，甚至在一些比較大的中心，這個比例也達不到40%。理念和數(shù)據(jù)的差距，直觀而又痛心。作為一名醫(yī)生和軍人，崔心剛想要改變這種狀況。據(jù)崔心剛的觀察，在國外，大部分的去瘤保腎手術是機器人手術或者開放性手術，腹腔鏡的占比偏低。而在國內(nèi)，由于手術機器人的存量較低（全國不足400臺），去瘤保腎手術主要腹腔鏡和開放性手術。作為一名在各類手術形式都有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)生，崔心剛從開放手術，到腹腔鏡手術，再到機器人手術都有過相當?shù)膶嵅?。在他看來，雖然存在費用較高的客觀問題，但機器人有著自己獨特的優(yōu)勢，特別是在復雜性腎臟腫瘤或者超復雜腎臟腫瘤的極限保腎方面。這些優(yōu)勢主要體現(xiàn)在提高保腎手術的安全性上限。因為機械結(jié)構的優(yōu)勢，機器人手臂可以自由的旋轉(zhuǎn)，自由的移動的。在狹小的腹腔內(nèi)，則足以支持醫(yī)生去完成精準的一些切除和縫合。而在影像的放大倍數(shù)方面，也達到了跨越性的15倍，可以在3D視野下讓醫(yī)生看清微小的血管，提高了針對性處理的準確性，減少出血風險。對于腹腔鏡的使用體驗，一方面是放大倍數(shù)僅有5倍，使得視野相對性的小。而另一方面，則是持針縫合時，由于在腹腔內(nèi)不能轉(zhuǎn)彎，需要在術前計算好角度掌握好時間。這些問題對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生雖習以為常，卻增加了年輕醫(yī)生的學習曲線。兩種方式有著各自的適應場景和使用條件。機器人在保障復雜性腎腫瘤手術的安全性上優(yōu)勢明顯，但成本較高且不同廠家的產(chǎn)品在手感、力反饋、靈活度上均有提高改良的空間。腹腔鏡則有更強的可及性，并且使用技巧與經(jīng)驗積累較多。雖然腹腔鏡在硬件和使用經(jīng)驗上有足夠的普及，但這不代表我們的腹腔鏡技術足夠完善。開篇的類比已經(jīng)讓我們一窺腎腫瘤切除的復雜性。如何精準定位，完整不破損的挖出在脂肪、血管、組織層層包裹之下的腫瘤，還能夠保留足夠多的腎臟實質(zhì)，并且過程中對血管的阻斷時間嚴格控制，在30分鐘以內(nèi)完成切除腫瘤到逐層縫合？崔心剛有著多項原創(chuàng)技術的配合。首先，是在術前通過影像手段三維重建腎臟并3D打印，在術前做出完善規(guī)劃，精準切除的同時大幅減少術中時間。同時，大幅減少出血時間。1分鐘內(nèi)，人體血液的四分之一就會流經(jīng)兩個腎臟，可見腎臟供血的量級。一旦有切除或縫合的失誤，大量出血會經(jīng)輸尿管流入膀胱或留在手術區(qū)域大量滲血。面對如此大的出血量，對于醫(yī)生臨場心態(tài)有極大地壓力。這里，崔心剛分享了曾經(jīng)的一個極端案例：有一位左腎切除了的獨腎病人在右腎兩次復發(fā)后，手術挑戰(zhàn)性大幅提高。崔心剛為了保全病人僅有的腎功能需要嚴格控制缺血時間，不能以30分鐘為標準。為此，崔心剛帶領團隊運用了“2+1”縫合法、早期序貫開放血流法等創(chuàng)新術式，將腎臟缺血時間控制在10分鐘。術后病人的恢復也非常順利。其中，團隊原創(chuàng)的“2+1”縫合法也寫入了新版的《吳階平泌尿外科學》。除此之外，同樣為崔心剛團隊原創(chuàng)的‘序貫開放血流法’和‘DSA精準栓塞的無阻斷保腎手術’也在學術界和臨床應用中經(jīng)受住了同行業(yè)的考驗。有著如此多原創(chuàng)技術和無限精進的技藝，崔心剛把腎腫瘤手術做到了一個新的境界。曾有一臺手術，崔心剛從切除腫瘤到結(jié)束縫合，他僅用了7分鐘。如同閉著眼單手破解一個打亂的魔方，他每一步都爛熟于心，沒有多余動作，沒有多余指令。無他，但手熟爾。器械和技巧在螺旋上升中都在無限趨近于理論可能性的極限，但這些在崔心剛看來都不是最重要的。在崔心剛眼中，最重要的，永遠是手術的理念。對于一名外科醫(yī)生，如果對于疾病的認識沒有達到足夠的水平，即便有了技術、設備、器械的輔助，手術也未必做得好。比如術中的血管阻斷，方法有多種選擇。醫(yī)生可以全阻斷，分支阻斷，間歇性阻斷，以及血管開放血流法。這些固然是新穎先進的創(chuàng)新，但使用者要明白使用的場景是什么，以及最重要的是目的是什么，那就是保證病人的安全和療效。再比如入路的選擇，根據(jù)腫瘤在腎臟位置的不同，合理的入路直接決定了手術的時長和難度，再先進的器械都改變不了。腎臟背側(cè)上極的腫瘤，顯然經(jīng)腹入路就平添了很大的難度；腹側(cè)腎門部的腫瘤，經(jīng)背側(cè)后腹腔入路也是不夠合理優(yōu)化的。當然，理念的重要性不僅體現(xiàn)在術中，也體現(xiàn)在術前。國內(nèi)目前依據(jù)國外指南形成的共識是小于4cm的外生性生長腎腫瘤病人可以實施去瘤保腎。但在實操中，很多的病人都超越了這個范疇。有病人是一些特殊類型的腫瘤；有的病人一個腎有腫瘤，另外一個腎臟功能不好；有的病人只有一個腎；有的病人腎臟腫瘤超過了四厘米。這些在崔心剛看來，都是要保住的。對于指征的判斷也要保持與時俱進。崔心剛主任在訪談的過程中反復提及的是手術理念的重要性。雖然他沒有明確的表達，但能夠從他嚴謹?shù)男愿窈蛯毠?jié)的追求中看出，他心中還有一個高于此的理念存在，那就是為患者著想。

腎癌是人體常見惡性腫瘤之一。在沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前（稱為局限性腎癌）最主要的治療是手術切除，大部分病人能得到治愈。術后5年內(nèi)不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復發(fā)，一般認為就是治愈了。但我們經(jīng)過30年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，不少局限性腎癌手術治療后成活10年之后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，甚至還有很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位如膀胱和甲狀腺轉(zhuǎn)移，而原來手術的部位并無腫瘤復發(fā)。這種情況說明，腎癌在早期就不是一定是局部病變了，而是已經(jīng)有癌細胞逃逸到身體的其他部位潛伏起來，待機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化、適合潛伏的腫瘤細胞生長，或腫瘤被激發(fā)而活躍，進而生長而復發(fā)。身體內(nèi)環(huán)境到底出現(xiàn)了什么樣的改變，才有利于潛伏的癌細胞開始生長并發(fā)展？目前尚不得而知，但可以推測，隨著年歲增加，機體內(nèi)器官系統(tǒng)不斷老化，是可能的原因。因此適當鍛煉，合理飲食，輕松工作，以愉快的心情迎接每一天，可能有助提高身體的抵抗力，延緩機體老化，讓潛伏的腫瘤細胞一直休眠！現(xiàn)在為什么出現(xiàn)這個問題？因以前人的壽命短，活不到腫瘤復發(fā)，這種情況很罕見?，F(xiàn)在不同了，壽命越來越長，加之腫瘤發(fā)病年輕化和腫瘤早發(fā)現(xiàn)早治療，治療后存活10年以上的情況已成常態(tài)。如果我們現(xiàn)在不采取措施，早期腫瘤治療10年后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是否也成為常態(tài)？人體是非常復雜的，我們對自身的認識還非常局限，這需要人類共同努力，在大量臨床數(shù)據(jù)上進行科學研究。

泌尿系腫瘤存在復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，泌尿外科腫瘤手術后必須復查。間隔時間不要太長。通常3個月復查一次為好。而且要選對復查內(nèi)容。不要迷信腫瘤指標-除了前列腺癌。不要迷信腫瘤指標。腫瘤指標正常≠沒有腫瘤。泌尿外科常見四大腫瘤：腎上腺腫瘤、前列腺癌、腎癌、膀胱癌。前列腺癌有很好的腫瘤指標-PSA（前列腺癌特異性抗原）。其它幾個腫瘤（腎上腺腫瘤、腎癌、膀胱癌），就算抽血查了腫瘤指標，也大都發(fā)現(xiàn)不了問題。復查時不能只查腫瘤標志物，根據(jù)情況注意復查彩超或CT或核磁共振或PET-CT。膀胱腫瘤或輸尿管腫瘤需要復查膀胱鏡、尿脫落細胞學。腎上腺腫瘤需要復查血壓、皮質(zhì)醇、血鉀等指標。陰莖腫瘤需要復查腹股溝或盆腔淋巴結(jié)。目的是及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，及時進一步診治。

一例關于腎透明細胞性腎細胞癌，術后多次轉(zhuǎn)移，最后實現(xiàn)無瘤生存的病例匯報腎透明細胞性腎細胞癌是來源于腎小管上皮細胞的腺癌，是一種最常見的腎癌病理亞型，典型癥狀為血尿、腰痛、腎區(qū)腫物，仔細的術前手術計劃和實施細致的解剖有助于實現(xiàn)良好的臨床結(jié)果并減少未來的復發(fā)，同時手術干預仍然是主要的治療選擇1。本期我們報道了一例11年來5次手術，術后多次轉(zhuǎn)移，最后實現(xiàn)無瘤生存的病例，同時根據(jù)影像學檢查、手術時機、病程發(fā)展等分享對于其診斷與治療經(jīng)驗的思考。患者男，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位5天”入院。腎臟B超示：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定，右腎所見部分未見明顯占位性病變。既往史無特殊，有30年吸煙史。B超：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定。CT：左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊腫。右肺上葉層段，右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點條影，左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)。全腹彩超：左腎低回聲團塊，前列腺增大伴鈣化，右肝低無回聲結(jié)節(jié)，慢性膽囊炎伴膽囊息肉樣病變。1.左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)與左腎低回聲團塊，考慮MT可能。2.?右肝低——無回聲結(jié)節(jié)，考慮囊腫。3.右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點條影，考慮陳舊性炎癥；左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨訪。診斷結(jié)果：左腎占位性病變，考慮腎臟惡性腫瘤診斷依據(jù)：腎細胞癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確定臨床分期TNM。典型的腎細胞癌三聯(lián)征為血尿、腰痛、腹部腫塊，以血尿最為常見，而同時有三聯(lián)征的情況不到10%，如出現(xiàn)則提示腫瘤晚期可能。如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，還可有一些特征性表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛、骨折，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部腫塊等。在影像學檢查方面，超聲對復雜性腎囊腫具有很高的敏感性和特異性；CT增強對診斷腎細胞癌、明確有無局部浸潤、癌栓和轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的特征具有較高的敏感性和特異性；腹部CT平掃和增強掃描及胸部CT平掃(或增強)是術前臨床分期的重要依據(jù)；MRI對于復雜性腎囊腫的敏感性和特異性高于CT。2全麻下行?“根治性左腎切除術”左腎透明細胞性腎細胞癌伴壞死，部分呈肉瘤樣癌，腫瘤未累及腎孟，輸尿管斷端凈，“腹主動脈旁淋巴結(jié)”0/9未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK廣譜陽性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均陽性；CK7、Dmesmin、SMIA均陰性。1.手術治療依據(jù)1.當腎癌患者發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移灶時，應積極手術切除肺轉(zhuǎn)移灶。研究觀察了122例手術切除肺轉(zhuǎn)移灶的晚期腎癌患者，術后平均生存期61個月，手術安全性高，并發(fā)癥少，死亡率低，建議對肺轉(zhuǎn)移灶患者積極手術切除，即使肺轉(zhuǎn)移復發(fā)也應積極手術處理3。2.手術切除晚期腎癌的腎上腺轉(zhuǎn)移灶后，患者的中位生存期高達4.5年。研究觀察了45例伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術治療的患者生存期為5年，而非手術治療的患者生存期僅9個月。對于單純腎上腺轉(zhuǎn)移，應盡可能外科手術治療;對于多發(fā)轉(zhuǎn)移者，應行放、化療或免疫治療。對于伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性腎癌，積極行手術治療，可以顯著延長患者生存期3。3.與其他轉(zhuǎn)移部位相比，胰腺轉(zhuǎn)移似乎表現(xiàn)出惰性行為并賦予良好的預后。在接受胰腺mRCC切除術的患者中，報告的5年OS率為>50%。有學者報告說，在肝臟定向治療后接受切除術的患者中，中位OS為98個月，而沒有切除術的患者為40個月（p=0.02）。異時表現(xiàn)和原發(fā)性腫瘤切除術后較長的DFI與更好的生存結(jié)局相關4。2.靶向藥物治療舒尼替尼治療失敗，NCCN推薦依維莫司可用于復發(fā)性或手術不可切除IV期透明細胞腎癌患者的序貫治療。3.隨訪結(jié)果a.患者于2018年9月、2019年8月進行術后復查，檢查結(jié)果未見腫瘤復發(fā)現(xiàn)象。b.患者目前已停服靶向藥物。討論外科手術是腎癌患者的重要治療方法。有數(shù)據(jù)表明，接受完全轉(zhuǎn)移瘤切除術的患者與未接受轉(zhuǎn)移瘤切除術的患者相比，具有更長的總生存期和更長的開始靶向治療的時間。5該發(fā)現(xiàn)支持患者應該積極切除轉(zhuǎn)移灶。腎癌是富血供腫瘤，隨著腫瘤分泌促進血管成長的因子,新生血管形成,腫瘤進入快速生長期。由于新生血管形成后,為腫瘤快速生長提供了營養(yǎng)及氧氣。而惡性腫瘤的最大特征就是侵襲和轉(zhuǎn)移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,腫瘤細胞發(fā)生EMT之后通過（穿透）作用穿過這些間隙進入血循環(huán)。隨著血流的減慢以及腫瘤生存環(huán)境的適應,腫瘤細胞于轉(zhuǎn)移部位粘附、生長,最終形成轉(zhuǎn)移灶。6腎腫瘤常常會通過血行和淋巴途徑進行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有肺、淋巴結(jié)、骨、腎上腺、腦等。7研究表明，腎轉(zhuǎn)移瘤切除術具有最好的生存改善效果，肺和骨轉(zhuǎn)移瘤切除術次之，肝和腦轉(zhuǎn)移瘤切除術第三，胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術效果最差。8此外根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移狀態(tài)進行轉(zhuǎn)移切除對mRCC生存率的提高有顯著的益處，并發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是mRCC轉(zhuǎn)移切除中最不利的因素。9關于手術切除的治療效果，有學者研究發(fā)現(xiàn)與單用免疫療法相比，CN和免疫療法聯(lián)合治療mRCC患者在OS獲益方面有更好的結(jié)果10；還有研究顯示，在一系列腎切除術后具有可比較的、潛在可切除的、低量癌復發(fā)的RCC患者中，接受任何形式的病變局部治療的患者具有優(yōu)良的OS和CSS，而且局部治療使死亡風險降低了63%。11值得注意的是：轉(zhuǎn)移灶切除術與高風險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的生存獲益無關，但與低風險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人腫瘤特異生存期(CSM)的改善和中低風險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的OS改善相關。12參考文獻：（上下滑動閱讀）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase?2.黃健,張旭等.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南.北京:科學出版社,2022:4-63.王雨生,雙衛(wèi)兵.轉(zhuǎn)移性腎癌患者行轉(zhuǎn)移灶切除術的臨床價值[J].泌尿外科雜志(電子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黃慶波,馬鑫,張旭.晚期腎癌的轉(zhuǎn)移機制及治療方式[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May22;9:413.doi:10.3389/fonc.2019.00413.PMID:31179242;PMCID:PMC6538800.9.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May?10.Theimpactofcytoreductivenephrectomyonsurvivaloutcomesinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomareceivingimmunotherapy:Anevidence-basedanalysisofcomparativeoutcomes.Front.Immunol.2023.11.LorenzoMarconi,TeeleKuusk,UmbertoCapitanio,ChristianBeisland,ThomasLam,SergioFernandezPello,GrantD.Stewart,TobiasKlatte,AlessandroVolpe,BorjeLjungberg,SaeedDabestani,AxelBex,LocalTreatmentofRecurrentRenalCellCarcinomaMayHaveaSignificantSurvivalEffectAcrossAllRisk-of-recurrenceGroups,EuropeanUrologyOpenScience,Volume47,2023,Pages65-72,ISSN2666-1683,https://doi.org/10.101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