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陰雷副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤MDT研討會第8期2023年9月5日（周二）下午2點(diǎn)半，在長征醫(yī)院門診4樓遠(yuǎn)程會議中心舉辦了泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤多學(xué)科會診（MDT）第8次研討會，會議由泌尿外科任善成主任在線主持，與會者包括：泌尿外科任吉忠教授、陰雷副教授、神經(jīng)內(nèi)科李雁鵬副教授、影像科周秀秀主治醫(yī)師，泌尿外科王安邦主治醫(yī)師等，腫瘤科柳珂副教授、病理科張晶副教授在線參加討論，此次多學(xué)科會診共討論2例泌尿外科復(fù)雜腫瘤病例。病例1腎癌伴急性腦梗死患者男性，71歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院，伴口齒不清，2023-6-22查頭顱MRI提示：橋腦偏左側(cè)急性腔梗灶，雙側(cè)額頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心區(qū)及側(cè)腦室周圍缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增強(qiáng)CT提示：左腎占位，考慮透明細(xì)胞癌。診斷急性腦梗死，予以抗凝、降脂、活血等對癥治療，恢復(fù)可。既往高血壓病史，現(xiàn)規(guī)律服用纈沙坦、氨氯地平治療。此次會診的目的：下一步治療方案？手術(shù)治療時機(jī)？是否需要新輔助治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：該患者的頭顱CT和MRI均提示腦干急性梗塞，血管造影提示粥樣硬化表現(xiàn)，可觀察到寬基底、大小約0.5cm的基底動脈瘤，可考慮行DSA檢查以明確其分級。腹部增強(qiáng)CT影像檢查提示左腎透明細(xì)胞癌可能大，目前腦梗及腎臟腫瘤診斷明確，建議患者腦梗發(fā)生3月后，再次復(fù)查頭顱CT、腹部CT，評估身體康復(fù)及病情進(jìn)展情況。神經(jīng)內(nèi)科李雁鵬教授：結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)及影像檢查，提示發(fā)生急性腔隙性腦梗死，目前處于急性期恢復(fù)狀態(tài)。急性腔梗主要治療方式為抗凝，早期進(jìn)行“雙抗”，2周后可改為“單抗”，現(xiàn)患者自行停用阿司匹林已有兩周，一般狀態(tài)尚可，無明顯后遺癥表現(xiàn)，血壓、血脂控制滿意。目前距患者發(fā)生腦梗后約2月左右，此時進(jìn)行腎臟手術(shù)風(fēng)險較大，存在再次腦梗的可能性，建議等待腦梗發(fā)病滿3月后，至慢性期時再考慮手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險會較急性期明顯降低。現(xiàn)階段建議患者繼續(xù)服用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療，同時注意控制血壓、血脂，手術(shù)前復(fù)查頭顱磁共振及腦血管CTA以便再次評估。腫瘤科柳珂副教授：患者影像學(xué)提示左腎細(xì)胞癌，影像學(xué)特征提示腫瘤惡性程度較高、生長速度較快，建議等待腦梗急性期渡過后，盡快手術(shù)治療，目前暫不考慮新輔助藥物治療方案。泌尿外科任吉忠教授：根據(jù)患者CT影像顯示，腫瘤位于左腎中部，大小約4cm，可觀察到病灶中央存在壞死區(qū)域，說明腫瘤生長速度較快，惡性程度較高，建議待腦梗病情穩(wěn)定后，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。為進(jìn)一步保證患者安全，減少術(shù)中、術(shù)后出血及腦血管并發(fā)癥風(fēng)險，可預(yù)先完成雙側(cè)腎功能GFR檢查，明確雙側(cè)腎臟功能情況。如對側(cè)腎臟功能正常，可優(yōu)先考慮左腎根治性切除術(shù)方案，有助于保證腫瘤控制效果，同時減少圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)后可以早期恢復(fù)抗凝治療，定期進(jìn)行手術(shù)局部及腦血管情況復(fù)查。泌尿外科陰雷副教授：患者診斷為左腎癌伴腦梗死，基底動脈瘤可能。自腦梗發(fā)病至今，患者一般狀態(tài)及影像學(xué)復(fù)查提示腦?；謴?fù)順利。綜合判斷左腎腫瘤惡性程度較高，進(jìn)展風(fēng)險較大，目前雖未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶，但腫瘤發(fā)展對患者后續(xù)存在較大威脅，無論采用藥物治療或保守觀察均非理想方案。結(jié)合以上各位專家意見，建議患者目前繼續(xù)維持抗凝對癥治療，待腦梗發(fā)生滿3個月后，再次邀請麻醉科及神經(jīng)內(nèi)科評估患者腦梗恢復(fù)情況，排除手術(shù)禁忌后，考慮行左腎根治性切除術(shù)，近期注意控制血壓、血脂，可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病例2上皮樣血管平滑肌脂肪瘤切除后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移患者女性，34歲，因左腎腫瘤行左腎切除術(shù)，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)伴肺部轉(zhuǎn)移?；颊哂?022年6月，因左腎血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左腎切除術(shù)，2023年7月患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹膜后占位，2023-07-21外院超聲造影:1.左腎切除術(shù)后；2.左側(cè)腹膜后低回聲團(tuán)塊,呈“不均勻性增強(qiáng)”(MT可能性大），2023-07-21外院肺部CT：雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。2023-07-24在外院行超聲引導(dǎo)下左側(cè)腹腔腫物粗針穿刺活檢術(shù)，病理回報：腹膜后淋巴結(jié)送檢標(biāo)本鏡下見上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴壞死，請結(jié)合臨床。免疫組化結(jié)果:HMB45、MelanA陽性，Desmin少量陽性，CK-pan、CD10、Ihibin-a陰性。目前診斷：1.左側(cè)腹膜后上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；2.左腎切除術(shù)后。此次會診的目的：下一步治療方案？手術(shù)？化療？靶向治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：患者腹部CT影像顯示：左側(cè)腹膜后血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤體積較大，直徑達(dá)10cm以上，病灶中央可見壞死灶，同時肺部CT顯示雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮為轉(zhuǎn)移瘤，提示該腫瘤進(jìn)展較快，結(jié)合病理報告，考慮屬于特殊類型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科張晶副教授：根據(jù)該患者首次術(shù)后病理及二次穿刺病理報告，提示腹腔內(nèi)腫瘤性質(zhì)為上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮樣細(xì)胞為主，2016年WHO分類將EAML嚴(yán)格界定為上皮樣成分大于80%，同時具有經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤的3種成分。由于EAML屬于交界惡性腫瘤，對于其惡性程度的預(yù)測和判斷顯得尤為重要。目前針對這種腫瘤的推薦治療方案以手術(shù)切除為主，可以根據(jù)影像學(xué)評估，明確腫瘤的大小和位置，決定手術(shù)切除的范圍和方案；關(guān)于術(shù)后輔助治療，由于報道的病例數(shù)較少，目前仍無定論。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腎臟EAML，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，有報道部分病例使用mTOR抑制劑可以取得一定療效。腫瘤科柳珂副教授：患者腎臟EAML腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，同時發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移可能，目前建議的治療方案是手術(shù)切除病灶以達(dá)到減瘤目的，同時可以降低腫瘤破裂出血風(fēng)險對患者造成的生命威脅。該疾病屬于結(jié)節(jié)性硬化病的一種，藥物治療方案推薦包括依維莫司在內(nèi)的mTOR抑制劑。針對患者雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，可考慮行穿刺活檢，通過病理會診加以明確診斷，必要時可進(jìn)行基因檢測，有助于提供更多治療靶點(diǎn)。同時該病具有遺傳傾向，建議患者的直系親屬同時接受TSC基因篩查，有利于早期診治。泌尿外科任吉忠教授：患者1年前接受手術(shù)治療切除腎臟腫瘤，術(shù)后病理診斷為罕見的上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)后僅1年左右，腫瘤再次復(fù)發(fā)，并生長至10cm以上，提示該腫瘤惡性度高、進(jìn)展快，且存在加速進(jìn)展的可能。目前除了口服依維莫司治療，可以考慮手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤，同時對肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行穿刺活檢，可以利用切除的腫瘤組織和穿刺組織進(jìn)行基因檢測，尋找潛在的敏感靶點(diǎn)，同時注意密切監(jiān)測隨訪患者全身情況。泌尿外科陰雷副教授：腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是一種具有惡性潛能的罕見腎臟腫瘤，其發(fā)病率在腎腫瘤中不到1%，約占所有腎血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此類型腫瘤容易局部復(fù)發(fā)，同時具備高侵襲性，當(dāng)腫瘤體積較大，合并結(jié)節(jié)性硬化癥以及出現(xiàn)局部壞死時提示預(yù)后較差。該患者同時具備以上幾項(xiàng)特征，說明腫瘤惡性程度高，無論局部復(fù)發(fā)病灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶包括腫瘤破裂出血的風(fēng)險都對患者造成嚴(yán)重威脅，患者及家屬應(yīng)慎重考慮再次手術(shù)的必要性及相關(guān)風(fēng)險。目前可根據(jù)文獻(xiàn)報道證據(jù)繼續(xù)服用依維莫司治療，手術(shù)后建議根據(jù)病理及基因檢測結(jié)果，進(jìn)一步篩選敏感靶點(diǎn)及治療方案。2023年09月13日
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2023年08月08日467
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 ????????????????????????????腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)，攻堅克難，迎難而上。泌尿系統(tǒng)腫瘤，目前已經(jīng)成為全球最常見的惡性腫瘤之一，其中腎細(xì)胞癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全球腎細(xì)胞癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第15位[2]，嚴(yán)重威脅人類生命健康。在臨床中，早期腎細(xì)胞癌往往缺乏臨床表現(xiàn)，而當(dāng)經(jīng)典的腎細(xì)胞癌三聯(lián)征（血尿、腰痛、腹部包塊）出現(xiàn)時，多數(shù)已為中晚期患者[3]。對于可以實(shí)施手術(shù)治療的患者，能否通過醫(yī)生的積極努力，實(shí)現(xiàn)“保腎”則對患者未來的生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科在腎癌手術(shù)治療方面始終走在全國前列，該院的崔心剛教授團(tuán)隊(duì)在腎臟手術(shù)及藥物治療方面積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。特此，醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道邀請崔心剛教授圍繞“我國腎細(xì)胞癌診療現(xiàn)狀、保腎手術(shù)及學(xué)科建設(shè)”等相關(guān)熱點(diǎn)問題，分享個人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。?3腎癌診療現(xiàn)狀，既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)崔心剛教授為我們介紹了腎癌的現(xiàn)狀：“泌尿系統(tǒng)三大腫瘤包括腎癌、前列腺癌和膀胱癌，腎癌目前的發(fā)病率仍在逐年攀升，死亡率已經(jīng)超過膀胱癌位于首位，在泌尿系統(tǒng)中占據(jù)了重要地位。臨床上，大多數(shù)腎癌是在體檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)是多為早期，而一旦進(jìn)入晚期或是轉(zhuǎn)移性腎癌，5年存活率只有15%-20%。因此，腎癌的診療需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。另外關(guān)于早期腎癌的保腎手術(shù)和晚期腎癌靶向藥物耐藥等問題，都是目前腎癌亞?？茍F(tuán)隊(duì)多面臨及有待攻堅克難的問題?！薄瓣P(guān)于腎癌的早期發(fā)現(xiàn)一般不難，通常借助泌尿系統(tǒng)超聲就可發(fā)現(xiàn)腎臟占位的低回聲團(tuán)塊，此時再完善增強(qiáng)CT檢查，即可發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤。腫瘤在平掃和增強(qiáng)CT的表現(xiàn)完全不一樣，憑借CT來協(xié)助診斷腎癌難度不大?！背Ｒ娔I癌都有典型的“快進(jìn)快出”CT造影特點(diǎn)，所謂“快進(jìn)快出”是指因?yàn)槟I細(xì)胞癌血管生長比較快，那么造影劑進(jìn)入得非常快，并且排出也很快[4]。崔心剛教授表示：“如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了腎癌三聯(lián)征，即血尿、腰痛、腹部包塊，三者一同出現(xiàn)的幾率較低，一般出現(xiàn)則代表疾病進(jìn)展比較迅速，分期偏晚。”早期腎癌保腎手術(shù)適應(yīng)癥，哪些患者適合保？近年來，腹腔鏡技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人等全新的手術(shù)治療技術(shù)投入臨床并獲得了臨床醫(yī)生的青睞，在很大程度上為患者預(yù)后改善做出了顯著的貢獻(xiàn)。崔心剛教授介紹道：“既往腎臟腫瘤基本需要把腎臟進(jìn)行完全切除從而達(dá)到治療目的，目前借助新型科技手段，對于早期腎癌大多可以通過‘去瘤保腎’的技術(shù)將腫瘤完整切除，同時很好地保護(hù)腎臟。其中需要注意無瘤原則，既要將腫瘤切除干凈，也要保護(hù)腎臟功能，術(shù)中減少出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時這也是目前早期腎癌保腎手術(shù)治療面臨的難題之一?！薄皩τ谠缙谀I癌保腎手術(shù)，我們團(tuán)隊(duì)開展了諸多工作，包括2+1縫合法、早期序貫開放血流法、DSA超選阻斷等方法進(jìn)行相關(guān)嘗試。曾經(jīng)我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行過一例獨(dú)腎10顆腫瘤切除并保留了腎單位，最終該例患者不僅成功切除了腫瘤，目前仍能無瘤生存，這個病例也被多家媒體報道。對于保腎手術(shù)的創(chuàng)新型技術(shù)是沒有捷徑的，我們的目的就是通過現(xiàn)有的技術(shù)手段，為患者進(jìn)行腫瘤的切除，同時更好地保留腎臟功能和提高患者的生活質(zhì)量。崔心剛教授進(jìn)一步講解了保腎手術(shù)原則：“所謂的保腎手術(shù)并不是沒有原則的保，而是在現(xiàn)有技術(shù)能夠保證的情況下進(jìn)行，既能更好地切除腫瘤，也要保護(hù)腎臟功能。有些患者堅決要求保腎，實(shí)際并不符合保腎原則；而有些患者要求進(jìn)行腎臟全部切除，其實(shí)是可以達(dá)到保腎目標(biāo)的。值得強(qiáng)調(diào)的是，保腎原則上需要腎臟腫瘤≤4cm，呈外生性生長，同時是單發(fā)情況，是保腎手術(shù)的絕對適應(yīng)癥。但許多患者只有一側(cè)腎臟，或者對側(cè)腎臟有腎積水、腎結(jié)石、腎衰竭等情況，或是對側(cè)腎臟出現(xiàn)腫瘤，則需要我們克服困難，進(jìn)行腎臟功能的保護(hù)?！薄叭绻硪粋?cè)腎臟功能不佳，我們把患側(cè)腎臟草率地進(jìn)行切除，后續(xù)患者另一側(cè)的腎功能衰竭，有可能會出現(xiàn)尿毒癥，為患者帶來巨大困擾。因此對于符合臨床保腎指征的患者需要盡力保腎。對于較為復(fù)雜的病例，包括雙腎腫瘤、對側(cè)腎功能不全、老年、腎衰竭等患者，我們需要千方百計去保留腎功能，這也是保腎意義所在。在臨床過程中，遇到了越來越多的患者在年輕時將一側(cè)腎臟切除，過了5年甚至10年，另一側(cè)腎臟出現(xiàn)了結(jié)石、腎積水或是腫瘤等各種問題，而此類棘手的問題給我們臨床醫(yī)生帶來了很大挑戰(zhàn)?！碧岣弑ＤI率，共赴“健康中國2030”結(jié)合我國《健康中國2030》規(guī)劃綱要，改善腎癌患者生存預(yù)后，崔心剛教授表示：“早期腎癌的目標(biāo)需要達(dá)到切除腫瘤，保護(hù)腎臟功能，從而更好地提高患者的生活質(zhì)量。對于腎癌全切術(shù)后患者來說，存在很多飲食限制，包括豆制品、肉類等蛋白質(zhì)的攝入需要控制，盡可能攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。對于腎功能不全患者，原則上需要低鹽戒豆，少吃多餐。但對于行保腎手術(shù)的患者，飲食起居與正常人無異。因此，保腎手術(shù)也保證了患者回歸正常生活。”“目前，靶向治療是晚期腎癌的基石性藥物，臨床上針對晚期腎癌患者更多地需要控制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，需要減少患者因腎癌轉(zhuǎn)移灶帶來的疼痛、血尿甚至癱瘓等并發(fā)癥。另外針對晚期腎癌患者，出現(xiàn)腦、肝、肺、骨等部位的轉(zhuǎn)移，需要針對這類患者進(jìn)行個體化、全程化的管理，對于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行針對性的處理，從而達(dá)到延長患者生存時間的同時，改善患者生活質(zhì)量。”泌尿系統(tǒng)亞?？平ㄔO(shè)，借鑒與分享上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)學(xué)科，關(guān)于亞專科建設(shè)，崔心剛教授進(jìn)行了相關(guān)分享：“全國各大泌尿外科中心對于人才及梯隊(duì)的培養(yǎng)，都有諸多值得我們醫(yī)院借鑒和學(xué)習(xí)的地方。就新華醫(yī)院泌尿外科的亞專科建設(shè)而言，我們進(jìn)行了嚴(yán)格的亞專業(yè)的分組。其中我們有兩個結(jié)石組，還包括專門的結(jié)石病區(qū)，處理各種復(fù)雜的結(jié)石患者。另外，我們設(shè)有前列腺增生男科亞專業(yè)組、腎癌組、前列腺癌組和膀胱癌組等。在腎癌組，我們這一團(tuán)隊(duì)專門進(jìn)行腎癌手術(shù)，使得手術(shù)朝著精細(xì)化、專業(yè)化發(fā)展?！薄叭ツ昕剖业慕y(tǒng)計數(shù)據(jù)提示，我們腎臟腫瘤的保腎率約為80%，這一治療水平與全美腎癌手術(shù)量最大、治療效果最好的癌癥中心——美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)相當(dāng)，我們引以為傲，但目前國內(nèi)仍有較多的大型醫(yī)院及中心保腎的比例相對偏低。其中存在一定因素，一方面，保腎手術(shù)難度較大。另一方面，目前臨床醫(yī)生對于保腎的認(rèn)識不夠深刻，因此也需要進(jìn)一步推廣保腎的理念及技術(shù)，為患者帶來更多臨床獲益。相信在北上廣等大型醫(yī)院及中心的積極推廣下，可以提高患者保腎率，減少不該切除的腎臟比例?！贝扌膭偨淌诮Y(jié)合新華醫(yī)院泌尿外科人才梯隊(duì)指出：“我們需要做到‘術(shù)業(yè)有專攻’，每位年輕醫(yī)生都進(jìn)行了明確的亞專業(yè)分工，使其可以在垂直?？祁I(lǐng)域深耕，發(fā)展一技之長。同時，這也使臨床和科研建設(shè)能夠齊頭并進(jìn)，也是學(xué)科精細(xì)化發(fā)展的必經(jīng)之路。泌尿科醫(yī)生如果去開展泌尿系統(tǒng)所有手術(shù)，就難以做到精細(xì)。因此，我們科室的經(jīng)驗(yàn)是每位醫(yī)生專攻一到兩種疾病，既能保證管理好疾病和手術(shù)，也能在術(shù)后的隨訪、科研及開展臨床研究上圍繞其所在的亞?？七M(jìn)行。”期待通過腎臟亞?？平ㄔO(shè)，保腎理念的普及和各大醫(yī)院保腎手術(shù)的進(jìn)一步推廣，能為腎癌患者增加保腎率，從而帶來真正的臨床獲益。專家簡介崔心剛?教授上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科主任主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會青委會副主委中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會微創(chuàng)學(xué)組委員中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會?副總干事長中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會泌尿腔鏡專業(yè)委員會副秘書長中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會委員中國性學(xué)會泌尿外科分會委員會常務(wù)委員上海市醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會委員上海市醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會委員上海市醫(yī)學(xué)會男科分會青年委員會副主委上海市“優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人”、上海醫(yī)苑新星“杰出青年”、上海醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才上海市“仁心醫(yī)者”杰出?？漆t(yī)師提名獎上海市醫(yī)學(xué)會泌尿外科與男科學(xué)“風(fēng)云人物”獎《中華泌尿外科雜志》常務(wù)編委第一或通訊作者發(fā)表sci文章65篇，大于10分7篇，主持國家自然基4項(xiàng)、上海市“科技創(chuàng)新行動計劃”等課題項(xiàng)目18項(xiàng)。獲專利15項(xiàng)。擅長腎臟腫瘤的腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)及綜合治療等。亞洲泌尿外科年會、國內(nèi)各種大型會議及培訓(xùn)班100余次手術(shù)演示。參考文獻(xiàn)[1]?國家癌癥中心,國家腫瘤質(zhì)控中心腎癌質(zhì)控專家委員會.中國腎癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)(2022版)[J].中華腫瘤雜志,2022,44(12):1256-1261.[2]?SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CACancerJClin.2021May;71(3):209-249.[3]?中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.《腎細(xì)胞癌診療指南（2022年版）》.[4]?馬潞林.CT是診斷腎癌的關(guān)鍵[J].抗癌之窗,2015(4):48-49.閱讀原文閱讀?4633文章已于2023-04-06修改2023年05月24日177
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秦彩朋副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 男性，76歲，因查體發(fā)現(xiàn)右腎下極占位，因腎功能不全，無法行增強(qiáng)掃描合并多發(fā)囊腫行腎部分切除術(shù)切除大體標(biāo)本術(shù)后病理：（右腎下極占位）切除標(biāo)本：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌（WHO/ISUP2級），腫瘤大小2.5cm×2.2cm×2.2cm，伴出血、囊性變，未侵犯腎被膜，腎切緣未見癌。（右腎下極囊腫）切除標(biāo)本：符合腎單純性囊腫，囊皮大小2.1cm×1.5cm×1.5cm；另見小灶腎細(xì)胞癌組織，局灶侵犯被膜，請結(jié)合臨床腎癌合并囊性腎癌，較為少見，后續(xù)將對患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，對剩余多發(fā)囊腫進(jìn)行評估，并關(guān)注患者預(yù)后2023年05月19日183
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2023年04月19日125
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 （一）腎癌骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制和特點(diǎn)腎癌骨轉(zhuǎn)移的機(jī)制是多種因素共同作用的結(jié)果，主要包括以下幾個方面：1、細(xì)胞因素：腎癌細(xì)胞能夠產(chǎn)生和釋放多種細(xì)胞因子，如骨形態(tài)發(fā)生素、前列腺素、白細(xì)胞介素等，這些細(xì)胞因子能夠刺激骨吸收，從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移。2、組織因素：腎癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生也與骨組織的微環(huán)境有關(guān)，骨組織中的細(xì)胞和基質(zhì)分子能夠通過對細(xì)胞因子的產(chǎn)生和作用，對腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移起到重要的調(diào)節(jié)作用。3、分子因素：近年來的研究還發(fā)現(xiàn)，許多分子因素也與腎癌骨轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，如轉(zhuǎn)錄因子、信號通路、蛋白酶等。4、腎臟組織結(jié)構(gòu)主要是小血管類似的結(jié)構(gòu)，所以這種血管類似的組織結(jié)構(gòu)與骨組織髓腔的微環(huán)境類似，從而導(dǎo)致腎癌也是容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥之一。（二）腎癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)主要包括以下幾個方面：1、多見于晚期：腎癌骨轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在晚期，當(dāng)腫瘤擴(kuò)散到其他部位時，也容易轉(zhuǎn)移到骨組織。2、腎癌骨轉(zhuǎn)移的多發(fā)性：腎癌骨轉(zhuǎn)移通常是多發(fā)性的，即在不同部位的骨組織上同時出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。往往同時骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移等發(fā)生。3、好發(fā)于脊柱、骨盆和股骨：腎癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于脊柱、骨盆、股骨等大骨，這些骨骼組織比較富含骨髓，腎癌細(xì)胞容易在這些部位落腳并進(jìn)行生長繁殖。4、臨床表現(xiàn)復(fù)雜：腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以包括骨痛、肢體無力、骨折等癥狀，同時也可能出現(xiàn)高鈣血癥、腎功能損害等并發(fā)癥。高鈣血癥是致命的，所以腎癌骨轉(zhuǎn)移中最好不要隨以的補(bǔ)鈣，需要密切注意血鈣水平。（三）腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療通常包括以下幾種方式：1.手術(shù)治療：對于骨轉(zhuǎn)移灶較少、局部病變嚴(yán)重或發(fā)生骨折的患者，可以考慮手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移灶或進(jìn)行骨固定等手術(shù)治療。2.放射治療：放療是治療腎癌骨轉(zhuǎn)移的常用手段，可以減緩疼痛、控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。放療可以是外部放療或內(nèi)部放療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方案。腎癌的放療效果不錯的。3.靶向治療：靶向藥物是治療晚期腎癌的主要手段，可以有效地控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。目前已經(jīng)有多種靶向藥物可供選擇，如口服的酪氨酸激酶抑制劑、VEGF受體抑制劑等。4.化療：對于不能手術(shù)治療、放療無效或不能耐受的患者，可以考慮化療。但是，化療的副作用較大，需要患者和醫(yī)生共同決定是否采用。5.其他輔助治療：如止痛、骨密度保護(hù)、對癥治療等，都可以幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。抑制破骨治療，如采用雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物是一類廣泛用于骨代謝疾病治療的藥物，其中最常用的是唑來膦酸（zoledronicacid）和伊般膦酸（ibandronate）。它們通過抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨吸收和破骨過程，同時也可以促進(jìn)成骨過程，增加骨密度和骨強(qiáng)度。再如使用RANKL抗體：RANKL（Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand）是一種重要的破骨因子，它可以促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和活化。RANKL抗體可以結(jié)合RANKL，從而阻斷其與破骨細(xì)胞的結(jié)合，抑制破骨過程。最常用的RANKL抗體是地舒單抗（denosumab）。這兩類藥物使用有一些注意要點(diǎn)：（1）注意下顎骨壞死的概率。（2）注意腎功能不好的患者建議使用地舒單抗（denosumab）。（3）注意使用頻率，三個月一次使用差不多夠了，早期也可以一個月使用一次。臨床研究表明桑三個月一次和一個月一次使用的效果類似。（四）不同部位的腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療策略選擇不同部位的腎癌骨轉(zhuǎn)移需要采取不同的治療策略選擇，具體如下：1.單骨轉(zhuǎn)移：對于單個骨轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療和放療都是有效的治療方法，可以切除骨轉(zhuǎn)移灶或進(jìn)行骨固定，同時配合放療以減輕疼痛。2.多骨轉(zhuǎn)移：對于多個骨轉(zhuǎn)移灶，放療是更常用的治療方法。放療可以通過單次高劑量照射或分次低劑量照射的方式進(jìn)行，能夠有效地減輕骨痛，控制腫瘤的生長和擴(kuò)散。此外，靶向治療和化療也是治療多骨轉(zhuǎn)移的重要手段。3.椎體骨轉(zhuǎn)移：椎體骨轉(zhuǎn)移需要采用特殊的治療方法。手術(shù)治療的風(fēng)險較高，通常只適用于椎體壓迫性骨折或神經(jīng)損傷等特殊情況。對于大多數(shù)患者，放療是首選治療方法，可以通過單次高劑量或分次低劑量照射的方式進(jìn)行。此外，靶向治療和化療也是可供選擇的治療手段。4.股骨頸或股骨近端骨轉(zhuǎn)移：股骨頸骨轉(zhuǎn)移常常需要進(jìn)行手術(shù)治療，以避免股骨頸骨折的發(fā)生。手術(shù)治療通常是行股骨頸部位骨折治療手術(shù)，即腫瘤假體髖關(guān)節(jié)全置換術(shù)或半置換術(shù)。術(shù)后需要進(jìn)行放療或靶向治療等綜合治療。腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療是一個綜合性的問題，需要根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。同時，預(yù)防和早期治療是減少骨轉(zhuǎn)移的重要手段，患者應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行體檢和隨訪。2023年03月16日451
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 什么是腎癌？它是指正常的腎臟細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長失控。人體背部中段兩側(cè)各有1個腎臟。腎臟能濾過血液并清除廢物及多余的鹽和水，尿液便是由這些成分組成。腎癌有何癥狀？較小的腎臟腫瘤不一定引發(fā)癥狀。但較大的腫瘤以及擴(kuò)散到腎臟外的腫瘤可引發(fā)癥狀，如：●尿血●腰部、身體側(cè)面或腹部疼痛●背部或腹部腫塊●不明原因體重減輕這些癥狀也可以是其他疾病所致。但只要有上述癥狀，都應(yīng)就診接受檢查。有針對腎癌的檢查嗎？有。若有腎癌癥狀，醫(yī)護(hù)人員可能會安排腎臟檢查。這些檢查可以成像腎臟，并顯示出腫瘤或異常生長情況，包括：●CT掃描(一種X線檢查)●MRI(利用磁體成像)●超聲(利用聲波成像)大多數(shù)患者是因不相關(guān)癥狀接受影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)腎癌。例如，患者有時會因腹痛接受CT掃描，然后檢出腎臟腫瘤。什么是腎癌分期？癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴(kuò)散程度的方法。癌癥分期是決定適宜治療的關(guān)鍵。如何治療腎癌？腎癌患者常會接受以下1種或2種治療：●手術(shù)–若癌癥局限于腎臟，常采用手術(shù)治療，目的是取出整個腫瘤。這可能需要切除全部或部分受累腎臟。具體去除多少取決于不同因素，包括腫瘤大小以及另一側(cè)腎臟功能。有時即使癌癥已擴(kuò)散到其他部位，手術(shù)治療仍然有用。腎部分切除首選機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)根治性腎切除可選腹腔鏡腎根治或機(jī)器人腎根治或開放腎根治●藥物治療–多種藥物也可能治療腎癌，尤其是無法切除腎癌或證據(jù)表明腎癌已經(jīng)擴(kuò)散時，包括：?靶向治療–這類藥物可阻斷體內(nèi)某些幫助癌癥生長的血管或蛋白質(zhì)。?免疫治療–這類藥物可作用于身體抗感染系統(tǒng)(即“免疫系統(tǒng)”)以阻斷癌癥生長。治療后有何注意事項(xiàng)？需時常監(jiān)測癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測和X線檢查。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散？若癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散，可能需要手術(shù)或藥物治療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑復(fù)診和檢查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療腎癌會面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。?2023年02月28日506
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程小寶主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 泌尿外科 腎癌早期發(fā)現(xiàn)：腎癌早期通常無癥狀，要想早期發(fā)現(xiàn)，腎臟B超檢查是最簡單、有效的方法。尤其是有腎癌家族史、肥胖人士以及在工作中經(jīng)常接觸放射性物質(zhì)、化學(xué)有毒物質(zhì)的人群，至少需要每年進(jìn)行一次腎臟超聲檢查。早期腎癌的治療：?腎癌的早期治療效果很好，可以達(dá)到根治效果，五年生存率在90%以上。只要病情允許都盡可能保留正常腎臟，以減少腎功能的破壞。而且保留腎單位的切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。?在港大深圳醫(yī)院，超過90%的腎癌根治術(shù)和保腎手術(shù)可通過腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡完成；只要腫瘤在T1a期（≤4cm），腎癌的保腎手術(shù)率達(dá)90%以上；T1b期（4-7cm）腎癌的保腎率也超過60%。2023年02月27日183
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌的分期主要根據(jù)腫瘤大小和是否轉(zhuǎn)移而確定。根據(jù)目前較為常見的分期標(biāo)準(zhǔn)，通常將腎癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個期，數(shù)目越大，病情越重。在影響腎癌預(yù)后的多種因素中，腫瘤分期是最重要的一項(xiàng)。Ⅰ期及Ⅱ期的患者沒有轉(zhuǎn)移，且腫瘤相對較小，因此預(yù)后也相對較好。當(dāng)腫瘤直徑小于4cm時，90%～95%的患者無腫瘤殘留，復(fù)發(fā)的概率很小。而當(dāng)腫瘤直徑為4～7cm時，80%～90%的患者無腫瘤殘留，Ⅱ期患者約有75%～80%無腫瘤殘留。近年來，隨著靶向藥物的出現(xiàn)，更改善了腎癌的治療效果。早期腎癌的5年生存率已上升至91%。Ⅲ期及Ⅳ期的患者大部分有不同程度、不同類型的轉(zhuǎn)移。根據(jù)臨床資料，轉(zhuǎn)移性腎癌患者的平均生存時間為12～14個月（當(dāng)然，靶向藥物的出現(xiàn)理論上應(yīng)該延長了這一時間，但目前尚無相關(guān)研究證明）。這一平均值僅供參考，因?yàn)檎缟衔乃f，腎癌的預(yù)后受到很多因素的影響，分期雖然重要，也只是各類影響因素中的一項(xiàng)。單就分期來說，晚期腎癌患者的5年生存率約為10%～20%。2023年01月04日1457
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周偉敏副主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 泌尿外科 腎集合管癌，又稱Bellini管癌，是腎細(xì)胞癌的一種亞型，具有獨(dú)特的臨床和病理特征。該病罕見，僅占腎癌病例的0.4–2.0%。腎集合管癌起源于腎的遠(yuǎn)端曲小管，其特點(diǎn)是高侵襲率和早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。腎集合管癌早期無明顯癥狀，只能通過體檢發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，例如腰痛、骨痛、血尿等，幾乎都為晚期。根據(jù)之前的一項(xiàng)研究，大于70%的腎集合管癌患者在最初診斷時就有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，他們的中位總生存期約為13個月，幾乎所有的患者在診斷后1–3年內(nèi)死亡。有學(xué)者認(rèn)為，腎集合管癌的生物學(xué)特征與尿路上皮癌相似。到目前為止，對于轉(zhuǎn)移性腎集合管癌尚缺乏有效的治療方案?；煼矫?，2007年的一項(xiàng)研究總結(jié)了吉西他濱聯(lián)合鉑類化療作為治療方案，用于23例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌治療，結(jié)果顯示有一定的治療效果：有一個患者完全應(yīng)答和五個患者部分應(yīng)答（客觀應(yīng)答率：26%）；但是，整體而言，患者中位無進(jìn)展生存期和總生存時間分別只有7.1和10.5個月。另一項(xiàng)研究報告顯示，貝伐單抗、吉西他濱和鉑類的三聯(lián)療法延長了5例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌患者的無進(jìn)展生存期（中位數(shù)：15.1個月）和總生存時間（中位數(shù)：27.8個月）。然而，在轉(zhuǎn)移性腎髓樣癌和轉(zhuǎn)移性的腎集合管癌的前瞻性II期試驗(yàn)中，這種三聯(lián)策略效果很差，毒性嚴(yán)重。盡管如此，考慮到腎集合管癌沒有好的治療方法，國外NCCN指南仍然推薦基于鉑的化療作為集合管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。靶向藥物（如索拉非尼、替西羅莫司、舒尼替尼和卡博替尼）在一小部分轉(zhuǎn)移性腎集合管癌病例中顯示一定的療效。先前的一項(xiàng)回顧性研究分析了7名接受靶向藥物，結(jié)果顯示，兩例患者（OS分別為49和19個月）的病情得到了長期控制，其余5例患者的病情進(jìn)展較早，生存期極短，為4個月。在另一項(xiàng)研究中，卡博替尼用于四名患有轉(zhuǎn)移性腎集合管癌的患者，其中兩名患者獲得部分緩解，緩解時間分別為10個月和11個月?？傮w而言，與腎透明細(xì)胞癌相比，腎集合管癌對靶向藥物治療的應(yīng)答率很低。單一免疫藥物在腎集合管癌治療的益處是有限的。雙重免疫療法的效果令人鼓舞。在案例報道中，三例轉(zhuǎn)移性腎集合管癌患者接受了聯(lián)合免疫治療，即nivolumab（PD-1單抗）和ipilimumab（CTLA4單抗），均獲得了良好的疾病控制。上述三個患者中，一名患者病情穩(wěn)定23個月，一名患者在四個療程后獲得部分緩解，另一例患有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腎集合管癌患者在用藥后獲得了完全的應(yīng)答。研究表明，腎集合管癌是一種免疫原性疾病，具有高水平的免疫淋巴細(xì)胞浸潤，特別是在轉(zhuǎn)移性病例中，這可能是為什么免疫療法可能適用于轉(zhuǎn)移性腎集合管癌的原因。免疫治療和靶向治療雙重聯(lián)合，在晚期腎透明細(xì)胞癌的治療中發(fā)揮重要作用，被推薦為一線治療。然而，這一組合方案對腎集合管癌的療效仍不清楚。我們報告的一個晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移的腎集合管病例（見我的科普文章），使用了靶向聯(lián)合免疫治療（手術(shù)減瘤），幾乎痊愈（國內(nèi)一些醫(yī)院也在開展該種治療方式，有患者反饋腫瘤得到了很好的控制）。2022年9月，日本學(xué)者報道兩例晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移腎集合管癌，均有明顯緩解，緩解持續(xù)時間分別大于7個月和9個月。這提示靶向藥物和PD-1單抗聯(lián)合治療對于腎集合管癌可能有很好的治療效果。?手術(shù)治療是否在晚期腎集合管癌中是否有效，尚有爭議。國外（SEER）數(shù)據(jù)庫（2001-2004年）回顧了手術(shù)治療在851名轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞腎癌患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，在所有組織學(xué)亞型（包括腎集合管癌）中，接受減瘤性腎切除術(shù)的患者，癌癥特異性死亡率始終低于未接受手術(shù)的患者。Sui等人對577名腎集合管癌患者進(jìn)行了多變量分析，結(jié)果顯示，與單一療法相比，手術(shù)加化療和/或放療的多學(xué)科治療對患者具有益處。近期Andrea等的報道亦是如此。Watanabe等人報道的一例晚期腎集合管癌，在減瘤性腎切除術(shù)后，聯(lián)合雙重免疫治療，病情完全緩解。然而，對于晚期腎集合管癌，手術(shù)是否一定獲益，應(yīng)該結(jié)合患者的身體條件，局部腫瘤情況，再予以研判。對于腎集合管癌的治療總結(jié)如下：①以鉑類為主的化療，有一定的效果，但是患者生存時間依然短暫；②單一免疫治療效果不佳；③?雙重免疫治療：PD1/PDL1單抗，加上CTLA4抗體，有三例成功的案例，值得期待；④?靶向聯(lián)合免疫，即我們報道的第一例晚期腎集合管癌病例，幾乎痊愈，可作為參考；⑤減瘤性腎切除術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎集合管癌中可能獲益，需要根據(jù)病情具體分析。參考文獻(xiàn)：1.?MayM,FicarraV,ShariatSF,ZigeunerR,ChromeckiT,CindoloL,etal..?ImpactofClinicalandHistopathologicalParametersonDiseaseSpecificSurvivalinPatientsWithCollectingDuctRenalCellCarcinoma:DevelopmentofaDiseaseSpecificRiskModel.?JUrol?(2013)?190(2):458–63.doi:?10.1016/j.juro.2013.02.035[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]2.?GuptaR,BillisA,ShahRB,MochH,OsunkoyaAO,JochumW,etal..?CarcinomaoftheCollectingDuctsofBelliniandRenalMedullaryCarcinoma:ClinicopathologicAnalysisof52CasesofRareAggressiveSubtypesofRenalCellCarcinomaWithaFocusonTheirInterrelationship.?AmJSurgPathol?(2012)?36:1265–78.doi:?10.1097/PAS.0b013e3182635954[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]3.?MaloufGG,ComperatE,YaoH,MouawadR,LindnerV,Rioux-LeclercqN,etal..?UniqueTranscriptomicProfileofCollectingDuctCarcinomasRelativetoUpperTractUrothelialCarcinomasandOtherKidneyCarcinomas.?SciRep?(2016)?6:30988.doi:?10.1038/srep30988?[PMCfreearticle]?[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]4.?SuiW,MatulayJT,RobinsDJ,JamesMB,OnyejiIC,RoyChoudhuryA,etal..?CollectingDuctCarcinomaoftheKidney:DiseaseCharacteristicsandTreatmentOutcomesFromtheNationalCancerDatabase.?UrolOncol(2017)?35(9):540e13–8.doi:?10.1016/j.urolonc.2017.04.010[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]5.?KafeH,VerbavatzJM,Cochand-PriolletB,CastagnetP,VieillefondA.?CollectingDuctCarcinoma:AnEntitytobeRedefined??VirchowsArch?(2004)?445(6):637–40.doi:?10.1007/s00428-004-1124-z[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]6.?PaganiF,ColecchiaM,SepeP,ApollonioG,ClapsM,VerzoniE,etal..?CollectingDuctsCarcinoma:AnOrphanDisease.LiteratureOverviewandFuturePerspectives.?CancerTreatRev?(2019)?79:101891.doi:?10.1016/j.ctrv.2019.101891[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]7.?OudardS,BanuE,VieillefondA,FournierL,PriouF,MedioniJ,etal..?ProspectiveMulticenterPhaseIIStudyofGemcitabinePlusPlatinumSaltforMetastaticCollectingDuctCarcinoma:ResultsofaGETUG(Grouped'EtudesDesTumeursUro-Genitales)Study.?JUrol?(2007)?177(5):1698–702.doi:?10.1016/j.juro.2007.01.063[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]8.?ProcopioG,VerzoniE,IacovelliR,ColecchiaM,TorelliT,MarianiL.?IsThereaRoleforTargetedTherapiesintheCollectingDuctsofBelliniCarcinoma?EfficacyDataFromaRetrospectiveAnalysisof7Cases.?ClinExpNephrol?(2012)?16(3):464–7.doi:?10.1007/s10157-012-0589-3[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]9.?MegoM,Sycova-MilaZ,RejlekovaK,RychlyB,ObertovaJ,RajecJ,etal..?SunitinibintheTreatmentofTubulocysticCarcinomaoftheKidney.ACaseReport.?AnnOncol?(2008)?19(9):1655–6.doi:?10.1093/annonc/mdn408[PubMed][CrossRef]?[GoogleScholar]10.?KoshkinVS,BarataPC,ZhangT,GeorgeDJ,AtkinsMB,KellyWJ,etal..?ClinicalActivityofNivolumabinPatientsWithNon-ClearCellRenalCellCarcinoma.?JImmunotherCancer?(2018)?6(1):9.doi:?10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