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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 1. 腎癌高危人群腎癌是泌尿科常見腫瘤，不同分期患者預(yù)后差異較大。歐洲泌尿外科指南顯示，I期至IV期腎癌，其5年腫瘤特異生存率分別為91%、74%、67%、32%；我國的數(shù)據(jù)與此相近。腎癌早期沒有明顯癥狀，因此不易察覺，只能通過影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。腎癌的早診斷早治療可明顯提高患者的生存率，具有非常重要的臨床意義。以下為腎癌的高危人群，建議定期進(jìn)行腎癌篩查：（1）VHL綜合征（VHL基因突變）、結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC1/2突變）、遺傳性乳頭狀腎癌（MET基因突變）等遺傳性腫瘤患者。對于存在腎癌家族史，存在多發(fā)腫瘤病史或家族中存在多發(fā)腫瘤病史的人群，也推薦積極篩查存在腎癌的可能性。對于年輕，雙側(cè)腎癌，合并其它腫瘤的腎癌患者因積極篩查是否存在遺傳異常。（2）終末期腎病患者：這類患者患RCC風(fēng)險為普通人的5~20倍；（3）獲得性囊性腎病患者：這類患者通常需要長期透析治療，其患腎癌的風(fēng)險和透析時間成比例；（4）腎移植患者：這類患者發(fā)生腎癌的風(fēng)險比普通人群高10~100倍，腫瘤可發(fā)生在原腎或移植腎。（5）對于存在腎癌發(fā)病危險因素（如吸煙，肥胖，高血壓等）的人群，尤其是男性應(yīng)積極進(jìn)行腎癌篩查2. 怎么篩查，查什么其實(shí)，腎癌的篩查非常簡單，腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，確診則需病理學(xué)檢查。（1）尿常規(guī)：腎癌患者出現(xiàn)血尿（包括肉眼血尿和顯微鏡下血尿）的幾率約為35%，但由于該檢測簡便易行，且為臨床常規(guī)檢查，因此推薦篩查時一并完善。如尿常規(guī)提示血尿，需考慮腎癌的可能。（2）腎臟超聲：為發(fā)現(xiàn)早期腎癌最簡便易行的檢查，適宜人群篩查。常規(guī)超聲檢查對腎臟小腫瘤的檢出不如CT敏感，但在1厘米~3厘米的病變中，超聲和CT檢查鑒別腫物性質(zhì)的準(zhǔn)確率均為80%左右。如果報告單上出現(xiàn)“低回聲”、“占位”之類的描述，往往需要進(jìn)一步檢查以確診。（3）泌尿系CT：多數(shù)腎癌CT平掃呈低密度，實(shí)質(zhì)期腫瘤密度低于腎實(shí)質(zhì)。CT檢查對于腎腫瘤的診斷和分期的準(zhǔn)確性高達(dá)90%~95%。CT檢查往往能夠給予較明確的影像學(xué)診斷，如“可疑腎癌”、“考慮腎囊腫”之類的字眼，但仍需臨床醫(yī)生結(jié)合患者病史進(jìn)行判斷。（4）腹部核磁：對于腎臟患有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致腎功能不全，無法行增強(qiáng)CT檢查的患者可行核磁檢查，其敏感性和特異性與增強(qiáng)CT相近。此外，核磁在判斷腎癌大血管侵犯時具有獨(dú)特的優(yōu)勢。其報告解讀更為專業(yè)，需要患者咨詢泌尿科醫(yī)生。3. 多久篩查一次合理呢對于上述高危人群，建議行腎臟超聲檢查，每6個月或一年一次；如超聲提示可疑，可進(jìn)一步行泌尿系CT或核磁檢查明確。4. 有沒有什么方式可以預(yù)防腎癌的發(fā)生呢（1）保持良好生活習(xí)慣，吸煙者建議戒煙；（2）肥胖是腎癌的危險因素，肥胖者建議控制體重。對于合并高血壓，代謝綜合征的患者，建議積極控制內(nèi)科疾病。（3）合理的飲食方式，多吃水果和蔬菜，適量進(jìn)行體育鍛煉。2021年03月22日
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龔賓賓副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，發(fā)病率位居第二位。近年來腎癌的發(fā)病率整體呈現(xiàn)上升的趨勢，腎癌可侵襲、累及腎靜脈血管,形成腎靜脈瘤栓,瘤栓進(jìn)一步生長可累及下腔靜脈，甚至可達(dá)到右心房。腎癌合并靜脈瘤栓的患者多以腰腹痛、腫塊和血尿等就診，部分患者也可出現(xiàn)腔靜脈瘤栓阻塞的臨床表現(xiàn)，常見的有腹壁靜脈曲張、精索靜脈曲張、下肢浮腫、蛋白尿、布加綜合征等，有時還可出現(xiàn)較少出現(xiàn)的心血管等癥狀和體征。大部分腎癌伴靜脈癌栓患者早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，需經(jīng)彩超、CT及MRI等影像學(xué)檢查確定診斷。 腎癌合并下腔靜脈瘤栓的發(fā)病率約5% ~ 10%，三分之一的患者在診斷時有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，過去認(rèn)為腎癌伴靜脈癌栓形成已屬晚期，手術(shù)治療機(jī)會不大，且此類手術(shù)難度較大、風(fēng)險高，非常具有挑戰(zhàn)性，大多數(shù)患者采取保守治療的方式。近年來隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，根治性腎切除及癌栓取出術(shù)已成為腎癌伴靜脈癌栓患者重要的治療方式之一，但手術(shù)風(fēng)險相當(dāng)于與死神競速，癌栓一旦脫落，死亡風(fēng)險極高，需要多學(xué)科團(tuán)隊的緊密配合、綜合治療。 癌栓分級主要參考Mayo Clinic的五級分類法：０級、Ｉ級（腫瘤的瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距離腎靜脈開口處≤2cm）、Ⅱ級（瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈出口處＞2cm，未超過肝靜脈水平）、Ⅲ級（瘤栓在下腔靜脈肝內(nèi)段，膈肌以下）、IV級（癌栓侵入膈肌以上下腔靜脈）。 近年來，安醫(yī)大一附院泌尿外科團(tuán)隊在學(xué)科帶頭人梁朝朝教授、郝宗耀教授帶領(lǐng)下，在醫(yī)療技術(shù)上不斷改革創(chuàng)新、突破技術(shù)難點(diǎn)，已成功開展腎臟腫瘤合并0-IV級瘤栓的手術(shù)治療，其中0-III級瘤栓可常規(guī)開展機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，均取得較好手術(shù)效果。目前已收治的一批疑難復(fù)雜腎癌合并癌栓患者，均成功實(shí)施手術(shù)治療，康復(fù)出院。腫瘤病區(qū)常年開通省內(nèi)復(fù)雜泌尿系腫瘤患者診治綠色通道，有力保障泌尿外科疑難危重癥患者得到有效的救治。梁朝朝教授這樣勉勵團(tuán)隊：要努力打造安徽泌尿外科醫(yī)療品牌，讓疑難重癥泌尿系疾病有醫(yī)可治。安醫(yī)大一附院泌尿外科腫瘤病區(qū)簡介 安醫(yī)大一附院泌尿外科是國家級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目單位，是安徽省重點(diǎn)學(xué)科、安徽省醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)及男科學(xué)分會主委單位、安徽省泌尿外科專業(yè)質(zhì)控中心及泌尿外科?？坡?lián)盟主任單位，是泌尿外科學(xué)博士、碩士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，博士后流動站，擁有安徽省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室設(shè)備齊全，建有SPF級實(shí)驗(yàn)動物房、分子克隆室等獨(dú)立研究區(qū)，目前科室共計床位230張，擁有微創(chuàng)腫瘤、泌尿系結(jié)石、男科尿控、腎臟移植、泌尿綜合5個亞?？撇^(qū)、碎石及尿流動力學(xué)檢查中心、泌尿外科研究所組成的泌尿外科中心。有達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人、3D腹腔鏡等各類泌尿外科手術(shù)設(shè)備，年門診量達(dá)14萬人次，手術(shù)臺次七千余臺。泌尿系腫瘤(泌外三)病區(qū)常規(guī)開展機(jī)器人及腹腔鏡根治性全膀胱切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎臟部分切除術(shù)、腔靜脈癌栓手術(shù)等各類微創(chuàng)手術(shù)，泌尿系結(jié)石(泌外一)病區(qū)常規(guī)開展經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡、多鏡聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石手術(shù)，男科與尿控病區(qū)(泌外二)常規(guī)開展假體植入、精囊鏡、顯微男科手術(shù)，以及經(jīng)尿道各類前列腺剜除及激光手術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、女性盆底重建等各類尿控術(shù)式；腎移植亞?？?泌外四)開展DCD與嬰幼兒腎移植、腹腔鏡供腎切取術(shù)等手術(shù)，高新院區(qū)綜合病區(qū)常規(guī)開展泌尿男科各類微創(chuàng)手術(shù)及急診手術(shù)。 安醫(yī)大一附院泌尿外科微創(chuàng)腫瘤病區(qū)是全省率先獨(dú)立的泌尿腫瘤亞?？撇^(qū)，現(xiàn)擁有正式床位50張，?？漆t(yī)師10人，其中高級職稱5人。全年開展各類泌尿系腫瘤微創(chuàng)手術(shù)2000余臺，其中四類手術(shù)占90%以上,常年開展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)：根治性全膀胱術(shù)（原位新膀胱術(shù)及尿流改道術(shù)）、前列腺癌根治術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎盂癌根治術(shù)及復(fù)雜上尿路重建手術(shù)等。此外，安醫(yī)大一附院泌尿外科微創(chuàng)腫瘤病區(qū)還承擔(dān)著全省泌尿系腫瘤相關(guān)的疑難危重復(fù)雜病例的診治工作。2021年03月15日4083
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鄭鑫副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 腎癌可引起血尿、側(cè)腹痛或發(fā)熱。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院泌尿外科鄭鑫癌腫常在因其他原因進(jìn)行影像學(xué)檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。通過CT或MRI來確診。如果癌腫沒有擴(kuò)散，腎切除即意味著治愈。腎癌占成人癌癥的2-3%，男性發(fā)病率比女性高出50%。每年約有 73,820 人患有腎癌，死亡人數(shù)約為 14,770 人（2019 年的估計值）。吸煙者發(fā)生腎癌的可能性約為非吸煙患者的2倍。其他危險因素包括暴露于化學(xué)毒物（如石棉、鎘、鞣制皮革和石油產(chǎn)品）和肥胖。透析和患有囊性腎病的人士，以及患有某些遺傳疾病的人士，其腎癌的風(fēng)險更大?；颊吣挲g通常為50-70歲。腎臟的實(shí)體腫瘤大多為惡性，充滿液體的腫瘤（囊腫）為良性。幾乎所有腎癌都是腎細(xì)胞癌。另一種腎癌，腎母細(xì)胞瘤，好發(fā)于兒童。癥狀癥狀可能要到癌腫擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）或變得很大后才會出現(xiàn)。血尿是最常見的第一癥狀，但由于血量太少，只能通過顯微鏡檢測到。另一方面，尿液可能呈現(xiàn)可見的紅色。第二常見的癥狀是側(cè)腹部疼痛、發(fā)熱和體重下降。偶爾，醫(yī)生觸及患者腹部增大或腫塊時才首次發(fā)現(xiàn)腎癌。高濃度的促紅細(xì)胞生成素（由患病腎臟或腫瘤本身產(chǎn)生）刺激骨髓造血，生成大量紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞計數(shù)異常增高（紅細(xì)胞增多癥）。紅細(xì)胞增多可以沒有癥狀，或出現(xiàn)頭痛、疲勞、頭暈及視力減退。反之，腎癌也可由于長期血尿而導(dǎo)致紅細(xì)胞計數(shù)下降（貧血）。貧血可引起易疲勞或頭暈。一些患者會出現(xiàn)血鈣水平升高（高鈣血癥），后者導(dǎo)致虛弱、疲勞、反應(yīng)遲鈍以及便秘。血壓可能上升，但高血壓可能不會引起癥狀。診斷計算機(jī)斷層掃描或磁共振成像有時進(jìn)行手術(shù)目前，多數(shù)腎癌被用來評估其他疾病——如高血壓——的影像學(xué)檢查如CT或超聲而無意中發(fā)現(xiàn)。如果醫(yī)生基于患者癥狀懷疑腎癌，可行CT或磁共振成像(MRI) 確診。也可最初進(jìn)行超聲檢查或靜脈尿路造影，但 CT 或 MRI 具有確診價值。如果確診了腎癌，其他影像學(xué)檢查（如胸片、骨掃描或頭CT和/或胸部CT）有助于明確腫瘤是否轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移部位。但是，有時近期擴(kuò)散的癌腫可能無法檢測到。有時需要手術(shù)來確診。預(yù)后影響預(yù)后的因素很多，但局限于腎臟內(nèi)的較小癌癥患者的 5 年生存率高于 90%。已擴(kuò)散的癌癥預(yù)后較差。在這些人中，目標(biāo)通常是關(guān)注疼痛緩解和改善舒適度的其他方式（請參閱致命性疾病期間的癥狀）。和所有終末期疾病一樣，需要提前應(yīng)對臨終問題（請參閱法律和倫理問題），包括預(yù)立醫(yī)療指示。治療手術(shù)當(dāng)癌腫未發(fā)生腎外轉(zhuǎn)移時，手術(shù)切除患病腎臟可提供一定治愈機(jī)會?；蛘?，醫(yī)生也可以僅切除腫瘤及其周圍的正常組織，保留其余腎臟組織。雖然人們正在研究摧毀癌細(xì)胞的非手術(shù)方法，但手術(shù)一般是優(yōu)先方法。如果腫瘤已浸潤至鄰近組織，如腎靜脈或向心臟供血的大靜脈（腔靜脈），但尚未向淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，手術(shù)仍有一定的治愈可能。但是，腎癌易于早期轉(zhuǎn)移，特別是肺轉(zhuǎn)移，有時轉(zhuǎn)移甚至發(fā)生在癥狀出現(xiàn)之前。由于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的腎癌不容易被早期診斷，有時只有當(dāng)醫(yī)生切除了所有腎臟癌腫之后才能被發(fā)現(xiàn)。若手術(shù)治療沒有希望，可采取其他治療，不過治療少有成效。提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能以清除癌癥的治療可以使一些腫瘤縮小并延長患者的存活期（請參閱免疫療法）。有時用于腎癌的治療包括白細(xì)胞介素-2 和干擾素 alfa-2b。有時使用的其他藥物包括：舒尼替尼、索拉非尼、卡博替尼、阿西替尼、貝伐單抗、帕唑帕尼、樂伐替尼、西羅莫司以及依維莫司。這些藥物能夠改變影響腫瘤的分子機(jī)制，因此被稱作靶向療法。新的免疫療法被稱為檢查點(diǎn)抑制劑，阻斷癌細(xì)胞上的一種分子，稱為 PD-L1，它與 T 細(xì)胞上的 PD-1 結(jié)合，使免疫系統(tǒng)攻擊癌癥。帕博利珠單抗 + 阿西替尼和納武單抗 + 易普利姆瑪和帕博利珠單抗是獲批準(zhǔn)的檢查點(diǎn)抑制劑，用于有轉(zhuǎn)移性疾病的良好和中／低?；颊叩囊痪€治療。其他治療組合（包括檢查點(diǎn)抑制劑）目前是研究的主題。還正在研究其他白介素、沙立度胺和甚至基于清除腎臟癌癥的細(xì)胞所研發(fā)的疫苗的各種組合療法的療效。這些治療可能對轉(zhuǎn)移癌有益，但作用通常很小。極少數(shù)（不足1%）患者，摘除患腎可使體內(nèi)其他部位的腫瘤縮小。但是當(dāng)癌腫已經(jīng)擴(kuò)散時，由于摘除患腎后其他部位腫瘤縮小的概率很低，因而這并非切除癌腫腎臟的充足理由，除非切除腎臟只是整個治療計劃的一部分，還應(yīng)包括其他系統(tǒng)治療。2017 年，舒尼替尼被批準(zhǔn)用于幫助預(yù)防腎癌手術(shù)后復(fù)發(fā)。具備向腎臟轉(zhuǎn)移性的腫瘤有時候身體其他部位的癌癥會擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到腎臟。此類癌癥包括黑色素瘤；肺部、乳房、胃部、女性生殖器官、腸道和胰腺癌癥；白血病以及淋巴瘤。此類擴(kuò)散一般不會引起癥狀。擴(kuò)散一般在進(jìn)行確定原發(fā)癌腫擴(kuò)散程度的檢查時確診。治療一般針對原發(fā)癌癥。有時若原發(fā)癌癥已被治療且腎臟腫瘤正在生長，則腎臟腫瘤將被摘除。2021年03月08日915
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張仲富副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，學(xué)術(shù)名詞全稱為腎細(xì)胞癌，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌。腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。50%～60%腎癌患者為無癥狀性腎癌，有癥狀的腎癌患者最常見癥狀為腰痛和血尿。 治療原則：對局限性或局部進(jìn)展性（早期或中期）腎癌患者采用以外科手術(shù)為主的治療方式，對轉(zhuǎn)移性腎癌（晚期）應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療方式。腎癌（腎根治術(shù)或腎部分切除術(shù)）術(shù)后需要密切隨訪。隨訪主要目的是檢查是否有術(shù)后并發(fā)癥、腎功能恢復(fù)情況、是否有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。 第一次隨訪在術(shù)后4-6周進(jìn)行（一般腎部分切除術(shù)后6周需要檢查CTU），主要評估腎功能、術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)及有無手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)腎癌臨床分期采取不同的隨訪時限和隨訪內(nèi)容。（1） I期腎癌隨訪強(qiáng)調(diào)個體化原則 ，依據(jù)危險程度的高低決定患者隨訪的時間間隔以及隨訪檢查的項(xiàng)目，5年內(nèi)每6-12月隨訪1次，5年后每2年隨訪1次，詳見下表。（2） II－III腎癌的隨訪比I期腎癌的隨訪應(yīng)更嚴(yán)密，每3-6月隨訪1次，連續(xù)3年，之后每年隨訪1次至術(shù)后5年，5年后每2年隨訪1次，詳見下表。（3） IV期腎癌每6-16周隨訪1次，隨訪方案根據(jù)患者一般情況、服用靶向藥物種類及時間、劑量、毒副作用等因素調(diào)整；（4） VHL綜合征治療后，應(yīng)每年進(jìn)行腹部MRI檢查1次，每年進(jìn)行1次中樞神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，每2年中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI檢查1次，每年進(jìn)行1次血兒茶酚胺測定及眼科和聽力檢查。 若有相關(guān)困惑可直接掃碼咨詢！2021年02月15日1846
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彭波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 文章轉(zhuǎn)載自：普人民泌尿?qū)＜液喗椋号聿?，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科行政副主任，上海市第十人民醫(yī)院-普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿系結(jié)石診療部執(zhí)行主任。熟練處理泌尿外科常見病、多發(fā)病及罕見病，專業(yè)方向泌尿系疾病的微創(chuàng)治療，擅長腎腫瘤、腎上腺腫瘤、前列腺癌、膀胱腫瘤的腹腔鏡手術(shù)和開放治療。腎癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，由于早期無明顯臨床癥狀，晚期才出現(xiàn)明顯癥狀，在前期診斷和治療上都有一定的難度。近年來，腎癌的治療都取得了哪些新進(jìn)展呢？我們一起來了解一下。01腎癌有哪些癥狀？腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，最為常見的為透明細(xì)胞癌。早期的腎癌可以沒有任何的臨床表現(xiàn)；腎癌典型的癥狀為血尿、腰痛和腹部包塊，稱為典型腎癌三聯(lián)征。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，腎癌往往處于較晚期的階段。02腎癌如何診斷？早期的腎癌往往沒有癥狀，通常是在影像學(xué)檢查中無意間發(fā)現(xiàn)的。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲是發(fā)現(xiàn)腎部腫瘤最簡便和常用的方法，還有助于鑒別腫瘤的良惡性，對于晚期的腎癌患者，術(shù)前還要進(jìn)行胸部X線檢查是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移；其他的影像學(xué)檢查還有CT、磁共振等。對于影像學(xué)不能診斷的，可以進(jìn)行穿刺活檢。03腎癌有哪些治療方法？腎癌不同的分期有對應(yīng)的治療方法。腎癌的臨床分期可以分為Ⅰ~Ⅳ期。對于早期的腎癌患者，手術(shù)是最有效的辦法。腎癌的手術(shù)治療包括腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)（即保留腎單位手術(shù)）。中晚期的患者以藥物治療為主。根治性腎切除術(shù)：適用于局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯相鄰器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估腫瘤可以徹底切除的患者。保留腎單位手術(shù)：可以減輕慢性腎功能不全和透析發(fā)生的風(fēng)險，目前推薦 T1 期腫瘤盡可能做保留腎單位手術(shù)。04腎癌治療的新進(jìn)展1、手術(shù)治療方面：手術(shù)治療的方法有更多的選擇，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很多手術(shù)可以做到微創(chuàng)，包括普通的腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及機(jī)器人腹腔鏡等。對于身體狀況不允許手術(shù)的患者，還可以采用介入治療，比如腎動脈栓塞術(shù)；以及消融治療，比如射頻消融，冷凍消融、微波消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融等方法。2、藥物治療方面：各種靶向藥物、免疫治療藥物等陸續(xù)被研發(fā)和投入使用。還有各種各樣的新療法處于臨床試驗(yàn)中。（1）靶向藥物。對于晚期的腎癌患者，國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟將其分為低危人群、中危人群、和高危人群。然而，無論哪個階段，單純靶向治療都是首選方案。中國腎癌診療指南》推薦的一線用藥主要是TKI類藥物 （多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼 （2A）。三種藥物運(yùn)用的情境略有區(qū)別。其中索拉菲尼副作用較小，對于身體條件不好或者是肝功能不好的患者，優(yōu)先考慮索拉菲尼；患者同時有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等多臟器轉(zhuǎn)移，還是首推舒尼替尼和培唑帕尼。（2）免疫聯(lián)合治療比如：伊匹單抗聯(lián)合納武單抗、帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼、阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼、倉伐替尼聯(lián)合依維莫司等，均取得不錯的成果。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）以及NCCC等多項(xiàng)指南都推薦免疫聯(lián)合治療作為晚期腎癌尤其是中、高危人群的一線治療方案之一。不過，倉伐替尼、貝伐珠單抗、納利武單抗、帕博珠單抗國內(nèi)已經(jīng)上市，但是尚未批準(zhǔn)用于晚期腎癌的治療，伊匹單抗、卡博替尼、阿維魯單抗尚未于國內(nèi)上市。3、臨床試驗(yàn)免疫治療失敗的患者，可以選擇參加臨床試驗(yàn)。4、多學(xué)科聯(lián)合診療模式多學(xué)科聯(lián)合診療模式對于中晚期腫瘤患者有較大的意義。在MDT模式中，患者會在治療前得到由外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、介入科、病理科等組成的專家團(tuán)隊對其病情做出綜合評估，共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。2021年01月29日2389
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 做早癌篩查，有精密的儀器就夠了嗎？做早癌篩查，當(dāng)然精密先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備不可少，呃，儀器越先進(jìn)呢，顯示出來的圖像越清晰，也容易發(fā)現(xiàn)身體的問題。但是儀器呢，它只提供了特征性的圖像和一些數(shù)據(jù)，而怎么去解讀這個圖像，去分析這些數(shù)據(jù)，來發(fā)現(xiàn)腫瘤，還是要靠專業(yè)的醫(yī)生。這里所說的專業(yè)的醫(yī)生，不僅要有專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對于一些不典型的病灶，如果說醫(yī)生沒有很好的經(jīng)驗(yàn)，他就很難判斷出癌前病變，這樣呢，就很容易發(fā)生漏診、誤診。而經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生呢，就會結(jié)合以往的病例來綜合做出判斷，很容易發(fā)現(xiàn)輕微病變的初期病變。所以先進(jìn)的儀器設(shè)備是早癌篩查的基本條件，但是經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生更是早癌篩查的關(guān)鍵。2021年01月13日713
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是常見的泌尿系腫瘤之一，可于各個年齡段發(fā)病，高發(fā)年齡是50-70歲。調(diào)查顯示，目前70%以上的腎癌患者早期沒有任何癥狀，約1/3的患者在初診時就已經(jīng)是晚期或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了根治的機(jī)會。腎癌“三聯(lián)征”不是腎癌的早期癥狀嗎？我們常說的腎癌“三聯(lián)征”，是指血尿、疼痛和腫塊。血尿是在腫瘤增大侵入到腎盂后才發(fā)生的；當(dāng)腎腫瘤達(dá)到相當(dāng)大體積的時候，從腹部便可摸到有腫塊；而引起疼痛的原因主要有兩個：（1）通常情況下，是因?yàn)槟[瘤增大充脹腎包膜引起；（2）當(dāng)腫瘤破潰出血甚至形成血塊，通過輸尿管時引起輸尿管梗阻而誘發(fā)腰痛。由此可以看出來，腎癌“三聯(lián)征”，已經(jīng)是腎癌中晚期的癥狀了，三聯(lián)征俱全的患者占10%左右，很少有可能治愈。有辦法早期發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤嗎？不同分期的腎癌患者預(yù)后差異較大，I期腎癌患者5年生存率可達(dá)90%以上，而IV期腎癌的5年生存率僅不足20%?？梢娔I癌的早診斷、早治療非常重要。要想早期發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，最好的辦法就是定期篩查，也就是我們平常所說的防癌體檢，通過早期篩查，發(fā)現(xiàn)腫瘤早期病灶，便可將癌癥扼殺于無形。腎癌防癌體檢查什么？腎癌的防癌體檢很簡單，主要做以下幾項(xiàng)檢查：尿常規(guī)腎癌患者出現(xiàn)血尿（包括肉眼血尿和鏡下血尿）的幾率約為35%，但由于該檢查簡便易行，且為臨床常規(guī)檢查，因此推薦篩查時一并完善。如尿常規(guī)提示血尿，需考慮腎癌的可能。腎臟超聲此項(xiàng)目為發(fā)現(xiàn)早期腎癌的簡便易行的檢查，是目前臨床上發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最常用的初步檢查手段，在1cm-3.5cm的病變中，超聲檢查鑒別的準(zhǔn)確率為82%。哪些人需要做防癌體檢？以下人群為腎癌的高危人群，需定期進(jìn)行腎癌篩查：（1）VHL綜合征（VHL基因突變）、結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC1/2突變）、遺傳性乳頭狀腎癌（MET基因突變）等遺傳性腫瘤患者；（2）對于存在腎癌家族史，存在多發(fā)腫瘤病史或家族中存在多發(fā)腫瘤病史的人群，也推薦積極篩查存在腎癌的可能性；（3）對于年輕，雙側(cè)腎癌，合并其它腫瘤的腎癌患者應(yīng)積極篩查是否存在遺傳異常；（4）終末期腎?。‥SRF）患者，這類患者患腎癌風(fēng)險為普通人的5-35倍；（5）獲得性囊性腎病（ACKD）患者，這類患者通常需要長期透析治療，其患腎癌的風(fēng)險和透析時間成比例；（6）腎移植患者，這類患者發(fā)生腎癌的風(fēng)險比普通人群高10-100倍，腫瘤可發(fā)生在原腎或移植腎；（7）對于存在腎癌發(fā)病危險因素，如吸煙、肥胖、高血壓等人群，尤其是男性，應(yīng)積極進(jìn)行腎癌篩查。醫(yī)生的建議對于上述高危人群，建議每6個月或一年做一次腎臟超聲檢查，如超聲提示可疑，則需通過泌尿系CT等檢查進(jìn)一步明確診斷。保持良好生活習(xí)慣，戒煙、控制體重，尤其是患有合并高血壓、代謝綜合征的患者，更要注意控制這些疾病。2020年12月20日1634
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 認(rèn)識癌癥易感基因早在1866年，神經(jīng)解剖學(xué)家Paul Broca最早報道其妻子的乳腺癌家族史，有爭議的提出了腫瘤遺傳易感性間接證據(jù);1914年，細(xì)胞生物學(xué)家Theodor Boveri提出了錯誤的染色體組合是體細(xì)胞癌變的的基礎(chǔ); 1971年，Alfred G. Knudson, Jr.對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤流行病學(xué)數(shù)學(xué)建模，提出了特定基因的兩個等位基因都必須被滅活致瘤; 1987年，USC洛杉磯兒童醫(yī)院YUEN-KAIT. FUNG團(tuán)隊視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的易感基因RB1被發(fā)現(xiàn)。隨后隨著人類基因組計劃的實(shí)施和基因檢測技術(shù)的日趨成熟，從1987-2012年共有114個癌癥易感基因被發(fā)現(xiàn)。腎癌的基因突變正常配對的外顯子組中觀察到的體細(xì)胞突變頻率腎癌僅次于卵巢癌，排名位于惡性腫瘤的第12-13位，人類癌癥體細(xì)胞相關(guān)突變數(shù)據(jù)庫（COSMIC）向我們展示了，腎癌最常見的20中基因突變，包括VHL（40%），PBRM1（21%），P53（9%，SERD2（10%），CTNNB1（7%），BAP1（9%）等。腎細(xì)胞癌（RCC）相關(guān)的胚系突變包括BAP1，F(xiàn)H，MET，SDHA，SDHB和VHL中的突變。除了最重要已知的腎癌VHL-HIF、mTOR信號通路外，GWAS薈萃分析中與腎細(xì)胞癌顯著相關(guān)的信號通路和基因組，包括Akt，Ras，PHF8，GAB1等14條信號通路，在14個信號通路中，10個包含PI3K/Akt信號的組成部分，AKT1和CASP9是所有10條關(guān)鍵信號中最重要的基因。腎癌治療基礎(chǔ)：促血管新生與免疫微環(huán)境腫瘤細(xì)胞中促血管新生相關(guān)蛋白可以結(jié)合免疫細(xì)胞表達(dá)的同源受體，直接影響免疫細(xì)胞。VEGF通過阻礙單核細(xì)胞向成熟樹突狀細(xì)胞的分化并上調(diào)PD-L1在樹突狀細(xì)胞中的表達(dá)來抑制先天免疫系統(tǒng)，VEGF上調(diào)免疫細(xì)胞上免疫檢查點(diǎn)PD-1和CTLA-4的表達(dá)，從而導(dǎo)致T細(xì)胞衰竭。VEGF還增加了調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的水平，維持了免疫抑制的環(huán)境。促血管生成因子還誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)的變化，從而限制免疫細(xì)胞腫瘤的浸潤。促血管新生相關(guān)蛋白也導(dǎo)致異常的腫瘤血管，可導(dǎo)致破壞免疫細(xì)胞浸潤，灌注不良，和缺氧的形成。癌細(xì)胞可以募集調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，而與腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞分化為M2型，具有免疫抑制作用。因此，VHL基因的改變通過免疫抑制作用促進(jìn)了致癌過程，可能同時影響T細(xì)胞的啟動，運(yùn)輸和浸潤。晚期腎癌的治療現(xiàn)狀晚期腎癌患者傳統(tǒng)的靶向治療，主要針對促血管新生的信號通路及其靶蛋白，從2005年索拉非尼在中國批準(zhǔn)一線治療晚期腎癌至今，依舊有層出不窮的靶向新藥問世，正所謂腎癌靶向治療老兵不死，2015年P(guān)D-1單抗Nivolumab被批準(zhǔn)作為免疫治療藥物用于晚期腎癌治療藥物開始，腎癌進(jìn)入了后靶向治療時代，但這些靶向和免疫治療藥物都存在兩個最突出的問題，初治耐藥以及獲得性耐藥，也就是一部分患者初治就是無效的，有效的這部分患者約40%會在1年左右發(fā)生現(xiàn)有治療藥物耐藥，那么如何預(yù)測療效以及篩選適合藥物是擺在泌尿外科醫(yī)生面前的重大難題?；驒z測指導(dǎo)治療復(fù)旦腫瘤案例古先生是一位30歲男性，因?yàn)?017年中發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤，術(shù)前檢查排除了轉(zhuǎn)移，隨即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院型腎癌根治手術(shù)，術(shù)后病理：左腎透明細(xì)胞癌，核分級3級。術(shù)后每年按醫(yī)生規(guī)定定期復(fù)查。1年半以后發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，開始用一線抗血管新生物藥治療，治療半年后評估發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶增大，同時出現(xiàn)了多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，然后從2019年開始應(yīng)用二線抗血管新生藥物治療，治療3個月后，病灶不縮小反而增大增多了，輾轉(zhuǎn)來到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科首席專家葉定偉教授門診，建議其將根治手術(shù)標(biāo)本及轉(zhuǎn)移灶活檢標(biāo)本一同送基因檢測，結(jié)果顯示患者攜帶VHL突變，和PBRM1突變，PD-1表達(dá)量低、TMB低。PBRM1突變是預(yù)測腎癌PD-1免疫治療療效的重要依據(jù)，患者改用PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管新生藥物，19個治療周期后，肺部病灶從2.5cm縮小到了9mm，7處骨轉(zhuǎn)移灶消失了2處?？芍^是效果拔群。關(guān)于PBRM1基因在腎癌中的傳說這里解釋下學(xué)術(shù)界一直有個困惑，有些患者腎癌患者雖然PD-1/L1表達(dá)不高、TMB也非常低，卻對PD-1抑制劑非常敏感，PBRM1基因突變，導(dǎo)致BAF180的蛋白和SWI/SNF復(fù)合物功能缺陷，會激活機(jī)體的炎癥反應(yīng)促進(jìn)抗這里免疫反應(yīng)。根據(jù)人類癌癥體細(xì)胞相關(guān)突變數(shù)據(jù)庫（COSMIC）的統(tǒng)計結(jié)果腎癌約有21%患者具備PBRM1突變。所以遇到耐藥問題患者不要著急，可以檢測看下是否存在PBRM1的突變。隨著基因檢測技術(shù)的日漸成熟，相信越來越多的PBRM1們會被發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于腎癌治療效果的預(yù)測。2020年12月06日7128
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌容易復(fù)發(fā)嗎？如果是一個早期的腎癌呢，我們通常會建議患者每半年查一次，三年以后呢，每年查一次，為什么是這么一個，呃，建議呢，因?yàn)槟I癌復(fù)發(fā)呢，常常集中在前兩年到三年80%-90%的腎癌復(fù)發(fā)，呃，常常集中在前術(shù)后前三年，超過三年以后在復(fù)發(fā)的機(jī)會比較少，一旦復(fù)發(fā)呢，可能在復(fù)發(fā)的早期沒有任何癥狀，往往CT呢，會發(fā)現(xiàn)呢，嗯，原腎，嗯，腎手術(shù)的部位出現(xiàn)了新的腫瘤包塊，或者說出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，或者說出現(xiàn)骨骼疼痛，骨骼轉(zhuǎn)移，呃，一般來說呢，呃，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移后呢，都屬于這種晚期腎癌的表現(xiàn)，關(guān)注北腫杜鵬，了解更多泌尿系科普知識。2020年12月04日1230
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