一般來(lái)說(shuō)，腎穿刺是腎病科確診各種腎病病理類型的金指標(biāo)。也就是說(shuō)，要想知道是腎病蛋白尿是哪種腎病類型，就必須住院做腎穿，取出少許腎組織進(jìn)行病理診斷。但是，近年來(lái)，對(duì)于特發(fā)性膜性腎病的診斷有一個(gè)很大的進(jìn)展，，這就是“抗PLA2R抗體”的發(fā)現(xiàn)?？筆LA2R抗體也就是抗M型磷脂酶A2受體抗體。有研究證實(shí)，在特發(fā)性膜性腎病的患者中，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性者約占70%-80%。而在健康人和非膜性腎病的腎病患者的血清抗PLA2R抗體檢測(cè)均為陰性。所以，目前認(rèn)為測(cè)定血清抗PLA2R抗體可以用來(lái)診斷特發(fā)性膜性腎病。如果腎病蛋白尿患者的血清抗PLA2R抗體是陽(yáng)性的，那么，特發(fā)性膜性腎病的診斷可以基本確立，不需要再做腎穿刺來(lái)了。

35歲葉先生是一位程序員，因單位體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，體檢醫(yī)生告知葉先生需要到腎內(nèi)科進(jìn)一步就診。葉先生在網(wǎng)上收索著關(guān)于尿蛋白是個(gè)什么樣的病，得知有的最終發(fā)展為終末期腎臟疾病需要透析，葉先生不敢怠慢，他在網(wǎng)上查詢到張凌主任在清華大學(xué)附屬北京垂楊柳醫(yī)院周三上午門(mén)診，于是懷著焦急的心情找到了任。我按醫(yī)療常規(guī)對(duì)葉先生進(jìn)行腎臟疾病檢查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腎臟病診斷明確但不算嚴(yán)重，雖然尿常規(guī)蛋白2+，但24小時(shí)尿蛋白310mg，甘油三酯1.93mmol/L，肝腎功能正常，我憑著自己從醫(yī)多年經(jīng)驗(yàn)，注意到葉先生體型偏胖，體重80kg，BMI是27，血壓130/85mmHg，再追問(wèn)他不但每天坐著工作，不運(yùn)動(dòng)，還有喜歡高蛋白飲食習(xí)慣（每天吃雞蛋5-6個(gè)，還吃較多肉魚(yú)等海鮮類）告訴他此種情況可以不進(jìn)行腎臟穿刺活檢，需要積極控制體重，限制高蛋白飲食，低鹽飲食，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)起來(lái)，同時(shí)也要服用減輕尿蛋白藥物-氯沙坦鉀50mg每天早上一片，每個(gè)月復(fù)查尿蛋白等指標(biāo)。葉先生醫(yī)從性很好，把張教授話牢記心中，下決心改善生活方式，氯沙坦鉀50mg每天吃，每個(gè)月化驗(yàn)。每天簡(jiǎn)單的一片藥物的治療，一晃三個(gè)月過(guò)去了，2025年7月16日，葉先生拿到化驗(yàn)報(bào)告再次來(lái)到我的門(mén)診，我注意到了葉先生明顯改變，他精神煥發(fā)，不再是那個(gè)微胖人士，完全一個(gè)健身達(dá)人的模樣，他告訴我體重從80kg降至68kg，血壓115/70mmHg，當(dāng)然，檢查結(jié)果也令人滿意，尿蛋白轉(zhuǎn)陰了，甘油三酯也正常了，原來(lái)偏高的低密度脂蛋白也明顯下降了，我為他高興，要求葉先生分享一下他控制體重歷程，他說(shuō)每天至少在跑步機(jī)上中等強(qiáng)度跑步1小時(shí)，他也戒掉了重口味和大魚(yú)大肉、愛(ài)吃雞蛋的習(xí)慣，也減少了碳水化合物攝入，在葉先生不懈堅(jiān)持下，3個(gè)月時(shí)間，體重指數(shù)MBI從曾經(jīng)的27降至目前23。5年前體檢有脂肪肝，經(jīng)過(guò)三個(gè)月努力，脂肪肝也沒(méi)有了，24小時(shí)尿蛋白從310mg下降到了110mg，尿常規(guī)完全正常了，而且睡眠也明顯改善了，我鼓勵(lì)葉先生，你不簡(jiǎn)單，太棒了！加油，繼續(xù)保持，給你點(diǎn)個(gè)贊?？破找幌律罘绞綆?lái)的常見(jiàn)腎臟病-代謝性腎臟疾病，是指由代謝異常（如肥胖、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、脂代謝紊亂等）直接或間接導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害。近年來(lái)，隨著代謝性疾病發(fā)病率上升，這一概念逐漸受到重視，甚至有人提出“代謝相關(guān)性腎病”的術(shù)語(yǔ)，以更全面反映其病理機(jī)制。主要病因和危險(xiǎn)因素1.糖尿?。ê诵囊蛩兀?高血糖導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，最終引起腎小球硬化（如經(jīng)典的結(jié)節(jié)性腎小球硬化）。2.肥胖相關(guān)腎病肥胖直接通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)改變（腎小球高濾過(guò)）、脂肪細(xì)胞因子（如瘦素、脂聯(lián)素失衡）和胰島素抵抗損傷腎臟。3.高血壓?腎小球內(nèi)高壓導(dǎo)致血管硬化和小管間質(zhì)缺血。4.高尿酸血癥?尿酸結(jié)晶沉積或直接激活腎內(nèi)炎癥通路（如NLRP3炎癥小體）。5.脂代謝紊亂?游離脂肪酸和氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）對(duì)腎小管和足細(xì)胞的毒性作用。早期表現(xiàn)：腎小球肥大、基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張，微量白蛋白尿（30-300mg/天）或腎小球高濾過(guò)（eGFR升高）。進(jìn)展：局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化顯性蛋白尿（>500mg/天）、高血壓、水腫，最終進(jìn)入慢性腎衰竭（eGFR持續(xù)下降）。這類疾病的治療主要通過(guò)改變生活方式解決，相信我，不需要很多的藥和復(fù)雜的方式，只要你堅(jiān)持少吃高脂肪、高糖、高鹽和高熱量食物，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，多喝水，可能比吃藥會(huì)更有效地治愈腎臟病，讓我們一起加油吧！

一、腎病患者可以運(yùn)動(dòng)嗎？研究和指南表明，在醫(yī)生評(píng)估病情后，適量運(yùn)動(dòng)不僅安全，還對(duì)慢性腎臟?。–KD）患者有多重益處，包括：延緩腎功能惡化：長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)可使尿蛋白減少20%-30%，延緩eGFR下降速度控制高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等基礎(chǔ)病，降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提升心肺功能與肌力：心肺適能（CRF）每提升1個(gè)代謝當(dāng)量（MET），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低12%，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮（常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床患者），改善疲勞感，提高生活質(zhì)量；緩解焦慮抑郁狀態(tài)、改善情緒、睡眠質(zhì)量降低透析并發(fā)癥及死亡率二、運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與醫(yī)學(xué)篩查腎臟疾病、尤其時(shí)腎功能不全患者運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與醫(yī)學(xué)篩查可識(shí)別潛在并發(fā)癥，防止運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心血管事件、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，確保運(yùn)動(dòng)安全、科學(xué)、個(gè)體化，是制定有效康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案的關(guān)鍵前提。主要包括腎功能及并發(fā)癥評(píng)估，身體耐受性測(cè)試等，可用于門(mén)診、病房評(píng)估是否適合運(yùn)動(dòng)處方制訂：?評(píng)估結(jié)果參考：無(wú)禁忌→可安排常規(guī)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)計(jì)劃部分??項(xiàng)→個(gè)體化低強(qiáng)度+密切監(jiān)測(cè)存在?項(xiàng)→禁止運(yùn)動(dòng)，先醫(yī)療干預(yù)三、不同階段腎病患者的運(yùn)動(dòng)建議四、運(yùn)動(dòng)量和頻率建議（參考KDIGO指南）l?頻率：每周3–5次l?時(shí)間：每次約30分鐘l?總量：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)l?輔加：每周≥2次肌力訓(xùn)練l?分階段執(zhí)行方案：循序漸進(jìn)，個(gè)性化調(diào)整1.???????初始階段（1-4周）：每次5-15分鐘散步，隔日1次；2.???????進(jìn)階階段（5-8周）：增至20-30分鐘，加入坐位抬腿訓(xùn)練；低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可延長(zhǎng)至40-60分鐘/次，每周4-5次，中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)需嚴(yán)格控制在15-20分鐘/次，且需醫(yī)生全程監(jiān)測(cè)。3.???????維持階段（>8周）：復(fù)合運(yùn)動(dòng)（有氧+抗阻），每周150分鐘。l?運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)1.??????時(shí)間選擇：避免清晨（血壓高峰期）或飯后立即運(yùn)動(dòng)，建議飯后1-2小時(shí)進(jìn)行；夏季避免10:00-15:00高溫時(shí)段。環(huán)境與裝備：選擇通風(fēng)良好的場(chǎng)所，避免高溫、高濕度或寒冷天氣；冬季選擇室內(nèi)運(yùn)動(dòng)（客廳太極/瑜伽墊訓(xùn)練），穿戴心率手環(huán)監(jiān)測(cè)，使用軟底鞋減少足部沖擊。判斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)時(shí)能正常說(shuō)話（即“談話測(cè)試”：若能完整說(shuō)句子，為低強(qiáng)度；需喘氣才能說(shuō)話，為中強(qiáng)度）；運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、呼吸困難、血尿等，立即停止并就醫(yī)。補(bǔ)水原則：運(yùn)動(dòng)前1小時(shí)飲水150-200ml，運(yùn)動(dòng)中每15分鐘少量補(bǔ)水（50-100ml），總量<500ml/天，但需根據(jù)尿量和水腫情況調(diào)整（少尿或水腫患者需限制飲水量）；避免低鈉飲料。5.??????營(yíng)養(yǎng)配合：運(yùn)動(dòng)后30分鐘內(nèi)補(bǔ)充乳清蛋白（15-20g）+碳水化合物（如1片全麥面包），促進(jìn)肌肉合成。6.??????監(jiān)測(cè)調(diào)整：記錄“運(yùn)動(dòng)日志”，包含血壓、疲勞感、尿色變化，每月復(fù)診調(diào)整個(gè)體化方案?五、適合腎病患者的運(yùn)動(dòng)類型?推薦：有氧類：快走、慢跑（速度5-6km/h，可搭配心率監(jiān)測(cè)（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤（170-年齡）次/分鐘）;游泳/水中步行（水溫≥28℃,借助水的浮力減輕關(guān)節(jié)壓力，適合水腫或肥胖患者）;騎車（戶外平緩路線，避免爬坡或高強(qiáng)度沖刺或固定自行車/室內(nèi)動(dòng)感單車）、太極、健身操抗阻類：彈力帶（每組8-12次，2-3組/天，負(fù)荷以不引起憋氣為限）、啞鈴輕重量練習(xí)（1-2kg）。柔韌性：瑜伽、拉伸、太極拳/八段錦等：選擇溫和流派，避免倒立或過(guò)度扭轉(zhuǎn)腰部的動(dòng)作，每日30分鐘透析中：床上抬腿、踏車運(yùn)動(dòng)?避免：·????????劇烈運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)（如高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，如長(zhǎng)跑、籃球、足球）·????????易跌倒受傷的運(yùn)動(dòng)（如滑雪、籃球）·????????透析前體液多或電解質(zhì)異常時(shí)的劇烈活動(dòng)·????????憋氣類動(dòng)作（如舉重）、高溫環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)（如桑拿房鍛煉）。六、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與監(jiān)測(cè)指標(biāo)七、不同腎病類型的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)建議八、不宜運(yùn)動(dòng)的常見(jiàn)情形九、總結(jié)建議??能動(dòng)則動(dòng)，動(dòng)要適度，貴在堅(jiān)持??個(gè)體化定制，尤其針對(duì)透析、移植、合并慢病患者??運(yùn)動(dòng)是非藥物治療的重要組成部分，應(yīng)與藥物、飲食、心理管理協(xié)同推進(jìn)“謹(jǐn)慎起步，循序漸進(jìn)，監(jiān)測(cè)為先，醫(yī)患協(xié)同”運(yùn)動(dòng)并非“一刀切”，需根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。即使適合運(yùn)動(dòng)，也需定期復(fù)查腎功能及并發(fā)癥指標(biāo)，確保運(yùn)動(dòng)安全。如有任何不適，及時(shí)與醫(yī)生溝通，切勿擅自增加強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間。

水是生命之源，對(duì)腎臟病患者而言，飲水管理卻需精準(zhǔn)把控。喝多可能引發(fā)水腫、心衰，喝少又可能導(dǎo)致脫水、加速腎功能惡化，他們面臨特殊挑戰(zhàn)。科學(xué)合理的飲水管理至關(guān)重要，本文結(jié)合最新臨床指南與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從“喝多少”“喝什么”“怎么喝”三個(gè)關(guān)鍵維度，以問(wèn)答形式系統(tǒng)解答腎臟病患者最關(guān)心的飲水問(wèn)題，幫助您在解渴與護(hù)腎之間找到科學(xué)平衡。一、喝多少水：個(gè)體化計(jì)算是關(guān)鍵人體水分平衡對(duì)健康至關(guān)重要。它能調(diào)節(jié)體溫、維持細(xì)胞形態(tài)與功能，保障營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸和代謝廢物排出，同時(shí)對(duì)電解質(zhì)平衡和血壓穩(wěn)定起關(guān)鍵作用。失衡可能引發(fā)脫水或水中毒，影響器官運(yùn)作，甚至危及生命。每日需水量=代謝消耗水+排泄水（呼吸、出汗、尿液、糞便等），通常每公斤體重需30-35毫升水，但年齡、活動(dòng)量和氣候等因素會(huì)使這個(gè)數(shù)值有所變化。據(jù)《中國(guó)居民膳食指南（2022）》，在溫和氣候下，輕體力活動(dòng)水平的成年男性每天需喝水1.7升，女性1.5升，約8杯水。而腎臟病患者并非每天必須喝8杯水。每日飲水量關(guān)鍵看三個(gè)因素：尿量、水腫、是否透析。2.如何通過(guò)公式精準(zhǔn)計(jì)算每日飲水量？基礎(chǔ)公式：每日總液體量=前一日尿量+排泄水（500-700ml）（計(jì)算攝入水量時(shí)應(yīng)含食物水分，如湯、粥、水果等）。排泄水（呼吸、出汗、尿液、糞便等）除尿液可以直接測(cè)量外，溫和氣候輕體力活動(dòng)水平的人類，估計(jì)每天通過(guò)呼吸排水約350毫升左右，糞便排水約為100-200毫升，不顯性出汗排水約200-500毫升。所有指標(biāo)均受年齡、活動(dòng)量和氣候等因素影響而變化。示例：若前一天尿量為800ml，則當(dāng)日總飲水量建議為1300ml（800ml+500ml），其中食物水分約占20%（如1碗粥≈150ml，200g西瓜≈180ml）。如果運(yùn)動(dòng)出汗（微汗50-200毫升/小時(shí)、中汗100-300毫升/小時(shí)，大汗1-2升/小時(shí)），則相應(yīng)增加攝水量。3.哪些指標(biāo)可監(jiān)測(cè)飲水是否合適？-體重：晨起空腹稱重，2天內(nèi)增重＞1kg提示水潴留。-尿量：＜400ml/天需緊急就醫(yī)，可能提示腎臟嚴(yán)重受損。-尿液顏色：淡黃為佳，深黃提示缺水，無(wú)色可能飲水過(guò)量。二、喝什么水：選對(duì)飲品避開(kāi)雷區(qū)1.腎病患者飲品選擇2.食物中水分如何計(jì)算？日常飲食中約20%的水分來(lái)自固體食物，需計(jì)入總飲水量：l1碗粥≈150ml，1碗湯≈200ml，200g西瓜≈180ml，100g酸奶≈85ml。l根據(jù)食物重量和含水量估算：先確定食物的重量，再根據(jù)其含水量估算其中的水分含量。如一個(gè)蘋(píng)果重200克，按含水量85%計(jì)算，其水分含量約為200×0.85=170克。日常食物含水量估算三、怎么喝水：科學(xué)方法減輕腎臟負(fù)擔(dān)1.控水有哪些實(shí)用技巧？l飲水方式：少量多次，規(guī)律分配推薦頻率：將每日飲水量分6~8次飲用，間隔1-2小時(shí)，小口慢飲，每次≤150~200毫升，避免一次性大量飲水加重腎臟負(fù)擔(dān)。l時(shí)段建議：-晨起：150-200毫升（補(bǔ)充夜間水分流失）；-餐間：每間隔1-2小時(shí)飲用一次；-睡前：1~2小時(shí)內(nèi)少量飲水（約100毫升），避免睡前大量飲水，頻繁起夜，影響睡眠質(zhì)量以及減少夜間水腫和血壓波動(dòng)。2.口渴難忍怎么辦？實(shí)用控渴技巧：-含冰片/檸檬片（融化慢，滿足口感）-吃酸味水果（如葡萄、莓果刺激唾液）-用噴霧濕潤(rùn)口腔（非飲水）-嚴(yán)格限鹽（高鹽飲食加劇口渴）3.透析患者飲水有哪些特殊注意事項(xiàng)？-透析前3小時(shí)：小口飲水≤200ml，緩解口渴。-透析中：嚴(yán)禁飲水，避免低血壓、肌肉痙攣。-透析后：注意透析前后體重差異，按新方案計(jì)算飲水量，避免“報(bào)復(fù)性飲水“，可分時(shí)段少量飲用。4.特殊場(chǎng)景下如何調(diào)整飲水量？-夏季出汗：高溫天氣出汗時(shí)，CKD1-3期患者可增水200-500ml，但需監(jiān)測(cè)尿量和體重，避免水腫；CKD4-5期患者用濕毛巾擦汗，不額外補(bǔ)水，避免液體超負(fù)荷。-水腫時(shí)：嚴(yán)格按“尿量+500ml“限水，同時(shí)每日鹽攝入＜3g，減輕水鈉潴留。-運(yùn)動(dòng)時(shí)：少量多次補(bǔ)水，每次≤100毫升，避免劇烈運(yùn)動(dòng)后大量飲水（可能引發(fā)水中毒）。5.控制“隱形水”攝入-常見(jiàn)隱形水來(lái)源：固體食物或藥物（部分糖漿、口服液含水量較高）。-減少技巧：避免高鹽食物（加劇口渴），少吃湯粥類，烹飪時(shí)用限鹽勺（每日＜3g）。用餐時(shí)少喝菜湯，優(yōu)先吃固體食物；口干時(shí)可含一小塊冰或咀嚼無(wú)糖口香糖緩解。四、危險(xiǎn)信號(hào)：何時(shí)需緊急調(diào)整飲水方案？五、個(gè)體化管理核心：從監(jiān)測(cè)到調(diào)整科學(xué)飲水三原則：量化管理、分期調(diào)整、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建議：-帶刻度水杯：精準(zhǔn)計(jì)量每次飲水量。-體重秤：每日晨起空腹稱重，記錄波動(dòng)。-尿量記錄本：詳細(xì)記錄24小時(shí)尿量及飲水情況。-每月：測(cè)量24小時(shí)尿量，評(píng)估腎臟排水能力。-每3個(gè)月：復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，由醫(yī)生調(diào)整飲水方案。-特殊情況：感冒、腹瀉、高溫天氣時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整飲水量。重要提醒：所有飲水方案需經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師確認(rèn)，切勿盲目參照通用建議?？茖W(xué)飲水是延緩腎病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，重視細(xì)節(jié)才能在解渴與護(hù)腎之間找到最佳平衡點(diǎn)。參考文獻(xiàn)1.YamadaY,ZhangX,HendersonMET,etal.Variationinhumanwaterturnoverassociatedwithenvironmentalandlifestylefactors.Science.2022Nov25;378(6622):909-915.Doi:10.1126/science.abm8668.Epub2022Nov24.PMID:36423296;PMCID:PMC9764345.2.WatanabeD,MurakiI,YatsuyaH,etalAssociationbetweenpredictedlevelofwaterturnoverdeficitandall-causeandcause-specificmortalitiesamongJapaneseadults:TheJapanCollaborativeCohortStudy.AmJClinNutr.2024Dec;120(6):1399-1408.doi:10.1016/j.ajcnut.2024.09.021.Epub2024Sep23.PMID:39322034;PMCID:PMC11619788.3.《成人慢性腎臟病食養(yǎng)指南（2024）》4.《慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（2024）》

今天下午的門(mén)診，陽(yáng)光透過(guò)窗戶斜斜地照在候診區(qū)的椅子上。我剛坐下，護(hù)士就領(lǐng)進(jìn)來(lái)兩位特殊的客人——她們都是PAX2基因突變的“病友”，卻帶著截然不同的故事。??第一個(gè)故事：蛋白尿背后的“守護(hù)戰(zhàn)”??第一個(gè)姑娘坐在我對(duì)面時(shí)，手里緊緊攥著病歷本，指節(jié)微微發(fā)白。她今年28歲，說(shuō)話輕聲細(xì)語(yǔ)，卻帶著一種與年齡不符的沉穩(wěn)：“醫(yī)生，我這次復(fù)查蛋白尿又多了點(diǎn)……”她的故事始于一場(chǎng)“意外”的體檢。5年前，她因?yàn)槿肼汅w檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，基因檢測(cè)最終指向了PAX2基因的一個(gè)關(guān)鍵突變——??位于SNAB結(jié)合結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變??。醫(yī)生告訴她，這個(gè)位置的突變可能直接影響腎臟濾過(guò)功能，而她的腎穿結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)：部分腎小球出現(xiàn)硬化，腎小管間質(zhì)有慢性炎癥浸潤(rùn)。“剛開(kāi)始真的很難接受。”她笑了笑，眼角卻泛起細(xì)碎的光，“我媽媽總說(shuō)我小時(shí)候身體特別好，連感冒都很少?？赏蝗挥幸惶欤t(yī)生告訴我，我的腎臟可能在‘悄悄受傷’，未來(lái)可能會(huì)慢慢衰竭……”但她沒(méi)有選擇逃避。這5年里，她像一位嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹敖】倒芗摇保好刻煊涗浤蛄?、血壓，定期?fù)查尿蛋白、腎功能；飲食嚴(yán)格控制鹽分和蛋白質(zhì)攝入；每次感冒發(fā)燒都第一時(shí)間聯(lián)系腎內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整用藥——因?yàn)镻AX2突變的腎臟對(duì)藥物毒性更敏感?！拔抑牢也荒茏柚辜膊∵M(jìn)展，但至少可以跑慢一點(diǎn)。”她的話讓我想起門(mén)診墻上那句標(biāo)語(yǔ)：“與疾病共處，不是妥協(xié)，而是另一種形式的抗?fàn)??！??第二個(gè)故事：未知變異里的“等待與希望”??第二個(gè)孩子被媽媽抱在懷里，才4歲，圓圓的臉蛋上還沾著餅干屑，正眨巴著大眼睛好奇地打量診室。他的故事卻帶著更深的迷霧——基因檢測(cè)報(bào)告顯示PAX2基因C端存在一個(gè)“意義未明的變異”（VUS），目前既不能確診為“腎-眼綜合征”，也無(wú)法完全排除與腎臟疾病的關(guān)聯(lián)?！八錾鷷r(shí)一切正常，體檢也沒(méi)發(fā)現(xiàn)異常。”孩子?jì)寢屓嗔巳嗨念^發(fā)，聲音有些哽咽，“但最近一次尿檢發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，雖然還在正常范圍內(nèi)，可我不敢放松……”我翻開(kāi)孩子的檢查單：腎臟超聲顯示結(jié)構(gòu)正常，尿蛋白定量輕度升高但未達(dá)腎病標(biāo)準(zhǔn)，腎功能指標(biāo)完全正常。這正是PAX2突變的“隱匿性”特點(diǎn)——部分?jǐn)y帶者的腎臟損傷可能在兒童期甚至成年后才逐漸顯現(xiàn)。“這個(gè)變異位于C端，目前文獻(xiàn)里報(bào)道的病例很少?！蔽冶M量用平緩的語(yǔ)氣解釋，“我們還需要繼續(xù)觀察他的尿蛋白變化、血壓和腎功能，也許未來(lái)會(huì)有更多研究揭開(kāi)它的秘密?！焙⒆?jì)寢屚蝗蛔プ∥业氖郑骸搬t(yī)生，我知道您見(jiàn)過(guò)很多這樣的孩子。您能告訴我，他現(xiàn)在能正常上幼兒園嗎？以后能不能像其他小朋友一樣跑跳、長(zhǎng)大？”我看著她發(fā)紅的眼眶，想起上周在文獻(xiàn)里看到的一句話：“PAX2突變的不確定性，對(duì)父母來(lái)說(shuō)是最殘酷的考驗(yàn)?！薄爱?dāng)然可以。”我蹲下來(lái)，平視孩子的眼睛，“你看，你現(xiàn)在是不是特別喜歡玩積木？等你再長(zhǎng)大一點(diǎn)，還可以學(xué)游泳、踢足球——我們只需要比別的孩子多做兩件事：定期檢查身體，好好吃飯睡覺(jué)?！焙⒆铀贫嵌攸c(diǎn)點(diǎn)頭，又埋頭啃起了餅干，仿佛剛才的對(duì)話只是一陣微風(fēng)。??相遇的時(shí)刻：從孤獨(dú)到“我們”??送走她們后，我坐在診室里發(fā)了會(huì)兒呆。這兩個(gè)故事像兩面鏡子，照出了PAX2基因突變的“兩面性”：一面是明確的損傷與沉重的責(zé)任，一面是未知的迷霧與等待的焦慮。但她們也有共同點(diǎn)——那種對(duì)生命的珍視，對(duì)未來(lái)的堅(jiān)韌。我突然想起上午查房時(shí)，那位28歲的姑娘發(fā)在病友群里的消息：“今天又復(fù)查了，蛋白尿比上次少了一點(diǎn)！雖然只是很小的進(jìn)步，但我知道，我和我的腎臟都在努力?！倍莻€(gè)4歲的孩子，或許此刻正坐在幼兒園的滑梯上，笑著看小伙伴們追逐打鬧——他的未來(lái)，仍有無(wú)限可能。PAX2的故事不會(huì)結(jié)束，但今天的相遇讓我相信：無(wú)論是“已知的挑戰(zhàn)”還是“未知的等待”，病友之間的分享、醫(yī)患之間的信任，都會(huì)讓這條路走得更溫暖一些。因?yàn)樵谶@場(chǎng)與基因的對(duì)話里，我們從來(lái)都不是孤獨(dú)的。??后記???如果你也在關(guān)注PAX2基因突變，歡迎加入患者互助社群（可通過(guò)正規(guī)罕見(jiàn)病組織或醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取信息）。在這里，每一個(gè)故事都值得被聽(tīng)見(jiàn)，每一份經(jīng)驗(yàn)都可能成為照亮他人的光。

一，基因型與遺傳方式1.X連鎖顯性遺傳（COL4A5基因突變）：?-男性患者：通常癥狀更嚴(yán)重，兒童期出現(xiàn)持續(xù)性血尿，青春期后進(jìn)展至蛋白尿和腎功能不全，多在30歲前進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。常伴有高頻感音神經(jīng)性耳聾（青少年期出現(xiàn)）和眼部異常（如圓錐形晶狀體、視網(wǎng)膜斑點(diǎn)）。?-女性攜帶者：表現(xiàn)差異大，部分僅有輕微血尿，約15%在50歲后進(jìn)展至ESRD。2.常染色體隱性遺傳（COL4A3/COL4A4雙等位基因突變）：?-無(wú)論性別，均表現(xiàn)為早發(fā)型嚴(yán)重腎病，兒童期出現(xiàn)血尿和蛋白尿，常在20-30歲進(jìn)展至ESRD，常伴耳聾及眼部病變。3.常染色體顯性遺傳（COL4A3/COL4A4單等位基因突變）：?-表型較輕，進(jìn)展較慢，ESRD可能晚至中老年出現(xiàn)，耳聾和眼疾較少見(jiàn)。二，基因型與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度1.突變類型的影響：?-無(wú)義突變/移碼突變：導(dǎo)致膠原IVα鏈完全缺失，基底膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，腎病進(jìn)展快，預(yù)后差。?-錯(cuò)義突變：可能保留部分功能，表型較輕，進(jìn)展較慢。2.COL4A5突變位置：某些特定區(qū)域（如膠原結(jié)構(gòu)域）的突變與更早的腎衰竭相關(guān)。三，.基因型與預(yù)后1.X連鎖男性患者：預(yù)后最差，多數(shù)在30歲前需透析或移植。2.常染色體隱性患者：預(yù)后較差，但較X連鎖男性略緩，ESRD多在20-40歲發(fā)生。3.常染色體顯性及X連鎖女性：預(yù)后較好，ESRD風(fēng)險(xiǎn)低且發(fā)生晚。四，其他影響預(yù)后的因素-蛋白尿程度：大量蛋白尿（＞1g/d）提示更快進(jìn)展至ESRD。-高血壓：加速腎功能惡化。-治療干預(yù)：早期使用ACEI/ARB類藥物可延緩腎病進(jìn)展。-聽(tīng)力與眼部異常：耳聾和眼疾的出現(xiàn)提示廣泛基底膜受累，可能間接反映腎病嚴(yán)重性。五，結(jié)論Alport綜合征的基因型（突變基因、遺傳方式及突變類型）是決定臨床表現(xiàn)和預(yù)后的核心因素。X連鎖男性及常染色體隱性患者預(yù)后較差，而X連鎖女性和常染色體顯性患者通常預(yù)后較好?；驒z測(cè)不僅能明確診斷，還可指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估、家族遺傳咨詢及個(gè)體化治療（如早期腎臟保護(hù)治療）。

首先說(shuō)說(shuō)“腎病”和“肌酐”是咋回事兒。腎病是指腎組織得病了，也就是腎的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞遭到破壞，破壞程度是隨著時(shí)間推移和病情發(fā)展，由輕到重轉(zhuǎn)變的。發(fā)病早期病情輕微時(shí)候，腎組織破壞輕，疾病晚期病情嚴(yán)重時(shí)候，腎組織破壞嚴(yán)重。肌酐是代表腎功能的指標(biāo)。腎功能是腎臟排出人體代謝廢物和多余水的能力。現(xiàn)在評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)最常用的是胱抑素c和肌酐，但它倆都不很完美，就是不夠精確，肌酐比胱抑素c反應(yīng)更遲鈍！發(fā)生各種急慢性腎病后，胱抑素c和肌酐在腎臟疾病早期，反應(yīng)都不是非常靈敏、不會(huì)升高，只有腎病嚴(yán)重了、腎臟排出代謝廢物的能力下降到一定程度時(shí)才會(huì)升高，如胱抑素c在腎功能下降10-20%時(shí)候才超過(guò)正常上限，肌酐在腎功能下降50%左右才超過(guò)正常上限。所以，醫(yī)生會(huì)說(shuō)“腎功能輕度下降到一定程度時(shí)候胱抑素c就能升高，腎功能在下降比較嚴(yán)重時(shí)候肌酐才升高”。因此腎科醫(yī)生認(rèn)為用肌酐評(píng)價(jià)腎功能很不恰當(dāng)，但現(xiàn)在確實(shí)沒(méi)有更方便、更精確的指標(biāo)測(cè)定腎功能，醫(yī)生目前只好更多的采用胱抑素c和肌酐相結(jié)合的方式去判斷腎功能情況。有時(shí)候醫(yī)生會(huì)說(shuō)：“你這腎病比較難治，還比較嚴(yán)重，但現(xiàn)在腎功能還可以”。這句話是說(shuō)你腎臟是得病了，并且腎臟功能確實(shí)下降了，但腎臟還能排出較多的代謝廢物和多余的水，不至于出現(xiàn)很多腎衰癥狀。你這時(shí)候千萬(wàn)、千萬(wàn)、千萬(wàn)不能掉以輕心，一定要認(rèn)真治療腎病，阻斷或者減慢腎病發(fā)展，否則腎功能就會(huì)逐漸下降，出現(xiàn)腎衰癥狀，最后到達(dá)尿毒癥！那時(shí)候就悔之晚矣了！

有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），是由國(guó)際腎臟與單克隆免疫球蛋白研究組（IKMG）在2012年提出的一個(gè)概念，指的是一部分血中有單克隆免疫球蛋白的患者，其血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、淋巴瘤等惡性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。這個(gè)概念經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，目前包括了所有單克隆的B細(xì)胞或漿細(xì)胞增生性病變，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、小B細(xì)胞淋巴瘤等過(guò)去認(rèn)為暫時(shí)不需要針對(duì)性化療的疾病。異常免疫球蛋白可通過(guò)直接沉積，或間接途徑造成腎臟損害。根據(jù)病理類型的不同，包括：免疫球蛋白相關(guān)淀粉樣變性、單克隆纖維樣腎小球病、I型或II型冷球蛋白血癥腎損害、單克隆免疫球蛋白沉積病、近端腎小管病、C3腎小球病、TMA等等。MGRS臨床表現(xiàn)并不特異，可以表現(xiàn)為急性或亞急性腎損傷、慢性腎臟病、蛋白尿和/或腎病綜合征，或者電解質(zhì)紊亂。最常見(jiàn)的主訴癥狀為腎功能損害和蛋白尿，伴或不伴血尿。對(duì)于MGRS患者，腎活檢對(duì)于確定病理類型、指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷至關(guān)重要。此外，骨髓檢查、淋巴結(jié)活檢對(duì)于排除惡性血液系統(tǒng)疾病很有必要。因此，對(duì)于血尿IFE陽(yáng)性，血游離輕鏈定量或比值異常，且腎臟病理符合MGRS范疇的患者，均有必要行骨穿檢查，完善涂片、流式、活檢、FISH檢查，必要時(shí)還需完善淋巴結(jié)活檢、全身MRI、PET-CT等評(píng)估。雖然MGRS患者的血液學(xué)表現(xiàn)未達(dá)到惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，但其腎臟損害并非良性，MGRS患者常常發(fā)生進(jìn)展性腎臟病和終末期腎病，因此也需要臨床積極干預(yù)。目前針對(duì)MGRS的治療方案主要參考多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病的治療方案，根據(jù)異常單克隆的來(lái)源，針對(duì)異常漿細(xì)胞或B細(xì)胞進(jìn)行化療，以期減少異常細(xì)胞和單克隆免疫球蛋白的數(shù)量，最大可能地保存或逆轉(zhuǎn)腎功能。此類藥物包括蛋白酶體抑制劑(如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、單抗(如，利妥昔單抗、達(dá)雷妥尤單抗)、烷化劑(如環(huán)磷酰胺、苯達(dá)莫司汀、美法侖)、免疫調(diào)節(jié)藥物(如沙利度胺、來(lái)那度胺、泊馬度胺)，以及糖皮質(zhì)激素(如，潑尼松、地塞米松)。一些患者(如淀粉樣變性或單克隆免疫球蛋白沉積癥的患者)可能還需要自體造血干細(xì)胞移植。因?yàn)镸GRS繼發(fā)于血液異常，通常需要腎內(nèi)科大夫和血液科大夫攜手制定治療方案。在治療期間，我們還需要檢測(cè)患者的血清游離輕鏈、血尿免疫固定電泳、尿蛋白定量和血肌酐水平，評(píng)估患者血液學(xué)和腎臟應(yīng)答情況。經(jīng)過(guò)積極化療后，目前MGRS患者的總體預(yù)后和腎臟預(yù)后較過(guò)去有了很大的改善，但腎臟的長(zhǎng)期生存率仍不僅如人意。由于此類疾病臨床相對(duì)罕見(jiàn)，起病又隱匿，確診依賴腎臟病理活檢，導(dǎo)致患者確診時(shí)往往已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。因此，對(duì)于尿蛋白1.5g/d以上、伴有血尿和異常游離輕鏈比值的患者，需要格外警惕MGRS的可能，需要腎內(nèi)科、血液科和病理科大夫們緊密合作，盡早完善腎活檢明確診斷，并制定后續(xù)治療方案。?本文參考文獻(xiàn)：[1].Leung,N.,etal.,Monoclonalgammopathyofrenalsignificance:whenMGUSisnolongerundeterminedorinsignificant.Blood,2012.120(22):p.4292-4295.[2].Leung,N.,etal.,Theevaluationofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance:aconsensusreportoftheInternationalKidneyandMonoclonalGammopathyResearchGroup.NatRevNephrol,2019.15(1):p.45-59.[3].Klomjit,N.,etal.,RateandPredictorsofFindingMonoclonalGammopathyofRenalSignificance(MGRS)LesionsonKidneyBiopsyinPatientswithMonoclonalGammopathy.JAmSocNephrol,2020.31(10):p.2400-2411.[4].Uptodate:Diagnosisandtreatmentofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance.