一直想和大家聊聊腎臟內(nèi)科醫(yī)生最喜歡治療的腎臟病：微小病變（minimal change disease, MCD）。醫(yī)學院上學時我對這個病還沒太多感性認識，直到成為腎臟?？漆t(yī)生后真正治療過微小病變的病人后才有了深刻體會。用一位曾給我們講過課老師的話說：當你見到一位微小病變患者時，難道你沒有給他治療的沖動嗎？的確，這種病人你只要按照臨床指南去治療大概率會收到奇效。病人看到蛋白尿迅速消失后很可能會對主治醫(yī)生產(chǎn)生迷之崇拜。我就曾經(jīng)遇到一位16歲患微小病變的小女生，她住院時尿蛋白已經(jīng)超過6000mg/天，但用上足量激素后8天她的尿蛋白驟降到300mg/天以下，治療效果出奇的好，以至于完全顛覆了我對內(nèi)科學課本中微小病變腎病那一章中關(guān)于療效的認知。現(xiàn)今，我也明白那位老師講話的本意：相較于其它眾多腎臟病都是那種治起來困難重重，遷延難愈和毫無成就感，微小病變幾乎就是上天的恩賜。要是放著一例確診微小病變患者不去治療，那就等同于買彩票中獎了，但最后卻將彩票拱手送人一樣。圖1：遇到一位微小病變的小姑娘難道沒有治療的沖動嗎？后來隨著治療的病患越來越多，漸漸發(fā)現(xiàn)微小病變腎病也不是想像中那么簡單。其中我遇到最多的就是已經(jīng)在外院治療數(shù)輪，但又多次復發(fā)的病例。用我們專業(yè)的醫(yī)學術(shù)語，這類病人稱為：頻繁復發(fā)/激素依賴型微小病變。這種病患者可是實打?qū)嵉碾y治性病例。問我有多難？我想如果沒有強大信念和有效的方法，足以將大多數(shù)患者和腎臟科醫(yī)生知難而退了。如果有一天你遇到的是一位頻繁復發(fā)/激素依賴型微小病變的患者，我相信你和你的患者都會被這種疾病折磨的苦不堪言。我也曾遇到過這樣的病友，那時的我還只是一位小小住院醫(yī)生，跟在上級醫(yī)生的指導下治療病人。印象中有兩位病人讓我記憶深刻。一位是做小買賣的青年個體商戶，她在我們科經(jīng)腎活檢確診為微小病變。初始治療時我的老師是按照指南用的足量激素，效果不錯。但后來激素減量至3片時她的病就復發(fā)了。她只好從頭開始再用激素治療，但還是開始有效，減量至3片時就復發(fā)。如此五次之后。她也呈現(xiàn)出激素特有的外貌，那時候她還是一位25歲的豆蔻年華的少女，看著病情反復發(fā)作，而且容貌不堪入目，情緒底落，精神抑郁，好在她的男友對她是百般呵護。之后，我的老師也沒辦法，嘗試用他克莫司來替代激素，曾一度控制了病情，但病人和老師都發(fā)現(xiàn)，他克莫司減量后也會使病情復發(fā)。就這樣，她從激素依賴型變成了他克莫司依賴型。不過因為減少了激素用量，她的容貌漸漸恢復。所以后來她也接受了長期應(yīng)用他克莫司治療了。還有另一位患者，就沒有前面這位幸運了。她曾經(jīng)是天津天津歌舞劇院演員，也是在我們科診斷的微小病變。據(jù)我所知她的病情也復發(fā)了至少5次以上，而且更為不幸的是她因長期使用激素出現(xiàn)白內(nèi)障和股骨頭壞死，為此均作了手術(shù)。不過那時候治療方法很有限，面對這樣的病人，我們腎臟?？漆t(yī)生有時也是很無奈。圖2：歌舞劇的演員不能上臺就太遺憾了。不過現(xiàn)如今，新的治療方法已不斷出現(xiàn)。當我們再次與這樣的病人相遇時，我們總算有了一戰(zhàn)之力了。先說結(jié)論，接下來我再細說原因。結(jié)論：對于頻繁復發(fā)/激素依賴型微小病變患者，推薦使用利妥昔單抗治療。原因：要想說明原因，恐怕不是三言兩語能說明白的。對于感興趣的患友可以進一步閱讀我們的推送文章《重頭再來的煩惱之頻繁復發(fā)/激素依賴型微小病變》仔細閱讀。

1.奶茶可以喝嗎？不可以，奶茶含有大量糖、反式脂肪酸、咖啡因，不適合腎友飲用。2.開心果可以吃嗎？不推薦，開心果含鉀、磷較高，早期腎病患者每天不超過30g，嚴重腎衰患者不建議吃。3.可以吃奶油蛋糕嗎？可以少量吃，奶油蛋糕是高糖、高脂肪的食物，過生日的時候可以吃幾口，有個氣氛就行。4.枸杞可以泡茶喝嗎？可以，但不能太濃。5.果干、果脯可以吃嗎？不推薦，果干、果脯的鉀和鹽含量較高，而且富含添加劑，新鮮的水果更適合腎友。6.可以吃板栗嗎？可以，只要鉀不高，板栗可以放心吃。7.可以點外賣吃嗎？偶爾可以，外賣通常含鈉鹽和油脂超標，一份外賣所含的鹽往往會超過腎友一天的需求量。如吃患者餐吃膩了，偶爾可以點個外賣換換口味，但也要備注少放鹽和油。8.可以吃曲奇餅干嗎？曲奇餅干脂肪、糖和鹽含量較高，不建議腎友經(jīng)常吃。9.可以吃黑豆嗎？可以，黑豆是大豆的一種，屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，可以替換瘦肉食用。10.水腫喝玉米須水有用嗎？效果相當有限，而且還容易攝入過量的水分，效果遠不如利尿劑和限鹽，所以不建議水腫患者喝玉米須水。11.可以吃泡菜嗎？不可以，泡菜的鹽含量嚴重超標，應(yīng)盡量避免。12.豆腐可以喝菠菜一起吃嗎？可以，豆腐+菠菜≠腎結(jié)石。而是豆腐中的鈣可以中和菠菜中的草酸，在胃腸道形成草酸鈣，最終隨“粑粑”排出。13.高鉀蔬菜水煮后可以去鉀嗎？可以，水煮可以去除食物中的部分鉀，時間越長效果越好，但要記得把煮剩下的水倒掉。14.散養(yǎng)雞比飼養(yǎng)雞對腎友更好嗎？并不是，兩者在營養(yǎng)價值上沒有區(qū)別，只是散養(yǎng)雞口感較好。15.可以吃粉絲嗎？可以，而且是推薦腎友吃的。粉絲具有低鉀、低磷、低蛋白的優(yōu)點，而且高能量。用粉絲代替一部分主食可以減輕腎臟負擔。16.燕麥可以吃嗎？不推薦，燕麥屬于雜糧，非優(yōu)質(zhì)蛋白、鉀、磷含量均較高。17.可以吃辣椒嗎？可以，但只推薦吃新鮮的辣椒，對于辣醬以及其他辣的調(diào)味品不推薦。18.可以吃腰子補腎嗎？不可以，腰子并不補腎，反而是高嘌呤、高膽固醇、高磷的食物。19.可以吃大蒜嗎？可以，大蒜可以幫助降血壓，保護腎臟，可以每天吃一瓣。20.可以吃梨嗎？可以，梨是低鉀水果，非常適合腎友，每天1個沒問題。21.豆制品可以吃嗎？可以，但只限大豆制品，如豆腐、豆?jié){、豆腐腦、豆皮都是可以吃的，但豆沙、面筋、烤麩都不建議吃。22.味精可以吃嗎？不推薦，味精的主要成分是谷氨酸鈉，會增加鈉攝入量，升高血壓。23.可以吃地瓜嗎？可以，地瓜是不錯的低蛋白主食，鉀含量較高，高鉀血癥的患者要小心。24.可以吃南瓜嗎？可以，南瓜是低蛋白食物，可以代替部分主食。25.駱駝奶粉可以喝嗎？可以，駱駝奶和牛奶的營養(yǎng)成分相似，可以喝。26.果汁是健康飲料嗎？不是，研究發(fā)現(xiàn)果汁比碳酸飲料更不健康，還是吃新鮮的水果更靠譜。27.可以吃蕎麥面嗎？不推薦，蕎麥面屬于粗雜糧，對于腎功能下降的腎友來說，應(yīng)該少吃。28.透析前一頓飯，可以放開吃嗎？不可以，這么做會造成體內(nèi)毒素波動較大，造成身體不適，嚴重者可引起急性并發(fā)癥，危及生命。29.牛肉和羊肉是發(fā)物，不能吃？錯，發(fā)物的描述缺乏科學依據(jù)，牛羊肉也是非常好的優(yōu)質(zhì)蛋白來源，可以適量吃。30.早晨上班急，不吃早餐可以嗎？不可以，不吃早餐容易導致消化系統(tǒng)疾病，進一步影響腎臟。31.什么食物補血效果最好？動物血含鐵量高，吸收率高，是補鐵的最佳來源，鴨血最佳。32.可以吃年糕嗎？可以，年糕的營養(yǎng)成分和普通的米面類似，但消化功能不好的腎友要謹慎。33.可以吃辣條嗎？不可以，辣條的鈉含量非常高，會導致高血壓和蛋白尿的增加。34.菜籽油可以吃嗎？選低芥酸的，普通的菜籽油芥酸含量高，不利于心臟健康，購買時應(yīng)選擇標有低芥酸的菜籽油。35.可以吃韭菜嗎？可以，每天100-200克的韭菜是沒問題的，血鉀高的患者記得要焯水哦。36.腎友可以吃海鮮嗎？可以適量吃，每天一兩左右，不要多吃。37.可以吃蘑菇嗎？少量吃，蘑菇的鉀和磷含量較高，僅推薦作為配菜吃。38.可以吃花椒嗎？可以，花椒作為一種常見的調(diào)味品，腎友可以放心吃。39.可以吃掛面嗎？不推薦，掛面的鈉含量較高，經(jīng)常吃會導致鈉攝入量增加。40.舒化奶和普通牛奶有什么區(qū)別？舒化奶不含乳糖，適合喝普通牛奶腹瀉、腹脹的腎友。兩者在營養(yǎng)價值上沒多大區(qū)別。41.茶葉蛋可以吃嗎？不可以，茶葉蛋含鹽分較多，白煮蛋更好。42.可以吃油條嗎？可以適量吃，油條屬于油炸食品，能量較高，超重、肥胖患者應(yīng)避免。43.可以吃綠豆嗎？不推薦，綠豆屬于雜豆類，非優(yōu)質(zhì)蛋白含量高，不適合腎友。44.什么油更適合腎友？橄欖油、玉米油是更為適合腎友的，其次是花生油、菜籽油等植物油。豬油、牛油、黃油等動物油是不推薦的。45.可以吃動物內(nèi)臟嗎？不可以，內(nèi)臟含脂肪、磷、嘌呤都較高，不適合腎友，健康人都不適合吃。46.可以喝芝麻糊嗎？不推薦，芝麻糊非優(yōu)質(zhì)蛋白含量高，磷和鉀也高，可以換成藕粉吃。47.可以吃木耳嗎？可以，木耳含有多糖，推薦作為配菜適量攝入。48.可以吃海參嗎？不推薦，海參屬于非優(yōu)質(zhì)蛋白，對腎臟負擔較大。49.可以喝酒嗎？可以，病情穩(wěn)定的患有在過年過節(jié)，親朋好友聚會的時候，適量的喝一點。推薦白酒和紅酒，不建議和啤酒。50.可以吃西瓜嗎？可以，但要控制量，因為西瓜是一種一不小心就容易吃多的水果。

1、什么是利妥昔單抗？利妥昔單抗是嵌合型CD20特異性IgG1單克隆抗體，簡稱為CD20單抗。CD20表達于前B細胞至前漿細胞階段的B細胞。這個藥物通過抗體與表達CD20的細胞結(jié)合，并溶解細胞。因此該藥靶向性較強，只作用于前B細胞至前漿細胞階段的B細胞，可耗盡外周血B細胞，而對其他細胞影響不大。2、為什么要用利妥昔單抗打B細胞？通俗來講，有一些腎臟病的發(fā)生是由于病友體內(nèi)產(chǎn)生了針對自身的抗體，抗體攻擊機體組織器官導致發(fā)病。自身抗體是B細胞和漿細胞產(chǎn)生的，打掉B細胞就會大大降低自身抗體水平，從而避免攻擊機體，臨床表現(xiàn)為疾病緩解。3、利妥昔單抗可以用于治療哪些腎??？自身免疫性疾病相關(guān)腎病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，ANCA相關(guān)血管炎、血管炎腎損害，部分冷球蛋白血癥腎損害，類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征相關(guān)腎損害，以及膜性腎病、其他類型難治性腎病綜合征等。4、膜性腎病為什么用利妥昔單抗？部分膜性腎病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性自身抗體?？贵w攻擊靶抗原致病?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)3種主要靶抗原：M型磷脂酶A2受體( PLA2R)、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域( THSD7A)以及神經(jīng)表皮生長因子樣蛋白1( NELL-1)。所以對于膜性腎病，利妥昔單抗成為了新的治療選擇。5、利妥昔單抗治療膜性腎病的地位如何？利妥昔單抗是腎功能正?；驇缀跽５母呶；驑O高?；颊吆椭形；颊呤走x的一線免疫抑制治療。尤其適用于腎功能進展快、表現(xiàn)為腎病綜合征、蛋白尿量大、PLA2R抗體高滴度陽性，以及激素有禁忌或不耐受的患者中。6、利妥昔單抗副作用大不大？利妥昔單抗的耐受性通常較好，短期使用副作用不大。短期不良事件包括輸液反應(yīng)、血清病、低丙種球蛋白血癥、機會性感染，罕見情況下會出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)。長期使用最大擔心就是感染風險。7、為什么利妥昔單抗單藥短期內(nèi)使用感染風險不太大？因為抗原特異性IgG是由成熟漿細胞產(chǎn)生的，這種細胞不表達表面CD20，因此利妥昔單抗不攻擊這種細胞，不會顯著影響現(xiàn)有的抗體水平，所以短期內(nèi)感染風險相對不大。但如果此前或者同時還應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑，則感染風險比單純用該藥要增加。8、利妥昔單抗這個藥物國內(nèi)目前有幾種？目前國內(nèi)可以獲得的是兩種，一種是原研進口的美羅華，另外一種是上海復宏漢霖生物制藥有限公司研制的生物類似藥，叫漢利康。9、治療腎病，利妥昔單抗怎么用？1）采用國際研究MENTOR試驗相同的方案：先給予1g利妥昔單抗，14日后再給予1g；2）標準方案：利妥昔單抗一次375mg/m2（約500mg）、一周1次、連用4周；3）小劑量方案：利妥昔單抗一次100-200mg、一周1次、連用4周，可以聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑；4）基于B細胞技術(shù)的方案：維持循環(huán)B細胞<5個/μL。10、治療腎病，一個療程利妥昔單抗得花多少錢？由上述方案可以看出，不同用藥方案花費不同。目前漢利康100mg一支，一支1398元；美羅華100mg一支，一支2294元；美羅華500mg一支，一支7866元。所以小劑量方案最便宜一療程5592元，最貴31464元。當然劑量小如果B細胞不達標還會再追加用藥。11、治療腎病，利妥昔單抗能報銷嗎？治療腎病，利妥昔單抗不能報銷，全自費使用。12、為什么用完一個療程還需要再打利妥昔單抗？大劑量使用利妥昔單抗后，B細胞數(shù)量通常至少需要6-9個月時間才能恢復正常。但如果開始就是小劑量方案，B細胞數(shù)量上漲會快一些。正像前面介紹的，B細胞不達標，提示疾病有可能反復，所以還會再追加用藥，以維持疾病緩解。13、利妥昔單抗輸液前需要做怎樣的準備？需要在無菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無菌無致熱源的含 0.9% 生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為 1 mg/ml。利妥昔單抗稀釋后通過一種專用輸液管靜脈滴注。利妥昔單抗的治療應(yīng)在具有完備復蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進行，并在有經(jīng)驗的醫(yī)師的直接監(jiān)督下進行。14、如何預防利妥昔單抗相關(guān)輸液反應(yīng)？每次滴注利妥昔單抗前30 到 60 分鐘應(yīng)預先使用止痛劑 （例如撲熱息痛） 和抗組胺藥 （例如苯海拉明）。如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素，那么還應(yīng)該預先使用皮質(zhì)激素。應(yīng)嚴密監(jiān)護患者，監(jiān)測是否發(fā)生細胞因子釋放綜合征。對出現(xiàn)嚴重反應(yīng)的患者，特別是有嚴重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。對出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護 24 小時。15、利妥昔單抗初次滴注怎么用？推薦起始滴注速度為 50 mg/h，最初 60 分鐘過后，可每 30 分鐘增加 50 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。16、利妥昔單抗非初次滴注怎么用？第一次以后利妥昔單抗滴注的開始速度可為 100 mg/h，每 30 分鐘增加 100 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。17、利妥昔單抗輸液同時為什么還給開復方新諾明？因為在利妥昔單抗治療期間，可能出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生機會感染，其中肺孢子蟲肺炎一旦發(fā)生可能致命，因此對于磺胺不過敏者應(yīng)給予預防性使用復方新諾明，直到最后一次利妥昔單抗輸注后至少6個月再停藥。

健康人都有兩個腎臟，每個腎臟有大約100萬個腎單位。腎臟的主要功能是產(chǎn)生尿液，同時排泄代謝廢物，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，同時具有內(nèi)分泌功能。 腎臟的損害因素一般有以下幾種情況： 高血壓正常的血壓維持正常的腎臟灌注，當血壓偏低時，腎臟血流灌注不足，當血壓高，增加腎臟高灌注，加重腎臟損害。當存在腎臟疾病時，一定要把血壓控制好，盡量把血壓控制在120/80mmHg。 高血糖糖尿病時間久了，當出現(xiàn)水腫、高血壓、尿蛋白等情況時，一定能要檢查看是否存在尿蛋白，另外腎臟疾病特別是腎小管疾病時，會提示尿糖陽性。 蛋白尿蛋白尿是影響腎功能進展的非常關(guān)鍵的因素，即使少量尿蛋白，如24小時尿蛋白定量0.5g，也會對腎功能產(chǎn)生影響，所以腎病患者務(wù)必要把尿蛋白降下來。 藥物好多藥物通過腎臟排泄，對腎臟存在損害，大家比較熟知的是含有馬兜鈴酸的中草藥成分，另外，大家經(jīng)常吃的感冒藥，特別是含有非甾體消炎藥的藥物，對腎臟也存在損害。所以如果您有腎病，口服藥物時請遵醫(yī)囑。 感染感染，病毒感染常見的為肝炎，細菌感染常見的為鏈球菌，當然其他感染也會對腎臟產(chǎn)生影響。炎癥過程，炎癥因子的產(chǎn)生，抗感染藥物，免疫機制等都參與腎病過程。有腎病的患者，尤其是應(yīng)用免疫抑制劑的患者，務(wù)必做好預防，防止感染，因為感染后腎病更難好轉(zhuǎn)，嚴重者可危及生命。 劇烈活動腎病綜合征特別是水腫嚴重者需要休息，一般活動對腎病無影響，甚至是有益的，劇烈活動會加重腎臟負擔。 總之，延緩腎病的方法很多，如果您有腎病，一定能要按照醫(yī)生的囑托，按時吃藥，定期復查。

經(jīng)常有患者朋友因為發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿，或者血肌酐異常，被醫(yī)生要求做腎穿刺活檢。那這個腎穿刺活檢到底該不該做？***有些患者該做，有些患者不該做其實和我們平時做決定是一樣的，好處超過風險的事情就可以去做，風險超過好處的事情就不做。每個患者面對的風險獲益比是不一樣的。有的病情很輕，沒有必要接受有創(chuàng)檢查，而有的病情很重或者有變重的風險，就應(yīng)該積極接受腎穿刺檢查。最重要的是，病情的輕重必須由有經(jīng)驗的腎內(nèi)科醫(yī)生來判斷，而不是以自我的臨床癥狀來判斷。因為腎臟病屬于很特殊的疾病，經(jīng)常出現(xiàn)病情很重而自我沒有癥狀，或者病情很輕但自我感覺很重的情況。***腎穿刺有什么好處最直接的好處就是明確診斷。絕大多數(shù)的患者都可以通過腎穿刺確診腎病原因，這樣就可以提供更有針對性的治療，避免將來發(fā)生腎衰竭。另外還可以了解腎臟病的預后，知道將來腎病會如何發(fā)展。***腎穿刺有什么風險風險主要就是出血。就像我們平時抽血一樣，針眼部位如果不壓迫就會出血。腎臟穿刺完也會有針眼，這個位置無法直接壓迫，所以會有出血。多數(shù)患者僅僅是少量出血，如果凝血機制有問題，或者腎臟結(jié)構(gòu)不好，出血量會偏大。***萬一出血量大怎么辦絕大多數(shù)情況下通過臥床休息都可以自發(fā)止血，極少數(shù)患者有可能需要去做介入栓塞治療。有經(jīng)驗的醫(yī)生就可以判斷什么時候可以繼續(xù)保守治療，什么時候要做栓塞治療。***腎穿刺會不會傷腎腎穿刺只是取出來十幾個到幾十個腎小球，只占腎小球總數(shù)的幾萬甚至幾十萬分之一，對腎臟功能完全沒有影響，不必擔心這個問題。***有些醫(yī)生建議做腎穿刺，有些不建議做，我該聽誰的？腎臟病是一個可以很簡單也可以很復雜的疾病，即使是專業(yè)醫(yī)生也經(jīng)常不是一下子能看明白。有的時候疾病處于不同時期，實驗室檢查的某次波動，就會導致醫(yī)生做出不同的建議。總體來說，聽正規(guī)醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)生的，就不必過于糾結(jié)。

如果遺傳病沒有辦法治療，那么檢測基因有什么價值？這是一個貌似簡單的問題，但是一直存在一定的爭議。醫(yī)生如果不能解釋清楚，患者會埋怨大夫拿自己當“小白鼠”，是搞科研、發(fā)文章，過度醫(yī)療，白花錢。而沒有道理的檢測，增加患者的心理負擔、增加家庭矛盾。 那么，基因檢測的意義有哪些？ 1. 明確或者修正診斷。 有些遺傳性腎臟疾病有特定的臨床表現(xiàn)，比如典型的眼耳腎綜合征；或者腎活檢有典型的病理表現(xiàn)；可以直接診斷。 但是相同臨床表現(xiàn)的疾病，可能有不同的致病基因；致病基因不同，則應(yīng)該歸于不同的疾病。比如，同樣都是腎病綜合征，病因可能是Alport綜合征、局灶節(jié)段性腎小球硬化、Fabry病等，致病基因不同，治療方法也不同。 一些即便是腎活檢診斷明確的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥或者IgA腎病的患者中，可能存在IV型膠原的基因突變，應(yīng)該屬于Alport綜合征的變異形式。 甚至已經(jīng)進展到尿毒癥，腎病病因也有必要搞清楚，這些患者實際可能有可治療的遺傳性疾病，比如Fabry病、胱氨酸貯積癥，這時對于部分患兒進行基因檢測就有可能改變治療方法，至少能一定程度上降低死亡風險。 在一項對3000多慢性腎臟病的患者全外顯子組測序研究中，發(fā)現(xiàn)有50%的遺傳性腎病通過基因檢測改變了治療策略，53%發(fā)現(xiàn)了腎外器官受累。根據(jù)文獻和我們自己的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，通過基因檢測，甚至約有5%的患者的原來的臨床診斷得到修正。 而基因檢測陰性，未必一定是壞事，可能在一定程度上排除遺傳病（但需要謹慎一點）。 2. 指導治療。比如同樣是腎病綜合征，突變比例、突變基因不同。一項對1783例激素抵抗腎病綜合征的家系研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病人對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療無效，這提示早期基因篩查可以避免不恰當?shù)闹委?。而一些基因相關(guān)疾病表型可得到較好的治療。比如，同時有激素抵抗腎病綜合征和線粒體腦病的患者攜帶有參與CoQ10合成相關(guān)基因的突變，簡單增加輔酶Q10就可以改善治療。 而對于即便走到尿毒癥的患者，對患者和對家族成員進行基因檢測，還可能有助于選擇合適的移植供者，避免日后的腎病復發(fā)。 3. 判斷預后。突變基因、突變類型不同，患者表現(xiàn)和進展也明顯差異。比如，常染色體顯性遺傳性多囊腎病，可以有PKD1和PKD2基因突變。相比PKD2基因突變的患者，PKD1突變的患者更早出現(xiàn)高血壓、肉眼血尿，進入透析早10-20年（PKD1常?！?5歲，而PKD2在70歲之后）。此外，同一基因的不同的突變也影響進展的速度，導致PKD1的蛋白表達下降的突變一般進展速度更快。 4. 遺傳咨詢?；颊咴谏乱淮鷮殞毜臅r候，可以根據(jù)基因檢測的結(jié)果進行風險評估，指導優(yōu)生。比如常染色體顯性遺傳性多囊腎病，完全可以通過基因檢測實現(xiàn)后代不再得病。而Alport綜合征，可以是X連鎖（COL4A5），也可以是常染色體顯性或隱性（COL4A3和或COL4A4），如果是常染色體顯性或隱性遺傳，將有50%和25%的概率導致后代致病。X連鎖遺傳的患者往往男性比較重、女性相對比較輕。 5. 基因治療。雖然目前還在摸索階段，但是基因編輯技術(shù)的不斷發(fā)展，未來隨著技術(shù)的進步、疾病發(fā)病機制的進展，基因治療必將成為一種重要的治療選擇。 6. 促進醫(yī)學的發(fā)展。遺傳性疾病多數(shù)是罕見疾病，所以導致對很多疾病的認識不足。如果通過基因檢測，把數(shù)據(jù)和資源留存下來，就能幫助醫(yī)生和生物學家們開展深入的研究，從而促進疾病的診斷和治療。 總會有一些遺傳病，目前還沒有太好的治療方法，那基因檢測還有意義么？當然有！首先任何疾病治療前提是確診；其次，如果確診了，即便沒有辦法治療，至少也弄清楚了，死心塌地了，不然亂投醫(yī)可能花了錢還可能有副作用；最后，即便沒有辦法治療，可能還得為后代著想。

本人仔細閱讀了最新權(quán)威的KDlGO治療指南膜性腎病(MN)內(nèi)容，(可參閱2020年6月14日我在好大夫網(wǎng)所發(fā)短文"膜性腎病(MN)該如何治療？最新治療指南有何更新？"),現(xiàn)結(jié)合本人在臨床實踐中日常觀察及思考，對國內(nèi)膜性腎病規(guī)范治療存在的一些普遍問題，提出以下一些個人觀點(這些觀點可能專業(yè)性較強，也許更適合在腎病學術(shù)會議或腎病雜志上交流。但我認為，普通腎病病人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺能了解到這些觀點，仍然會對病人自己有很大幫助。就象我曾就IgA腎病在好大夫網(wǎng)平臺上發(fā)過類似文章)。 1，新指南強調(diào)了PLA2R抗體檢測的重要性:決定是否需腎穿刺;評估MN病情活動程度;用于危險分層。而國內(nèi)不少醫(yī)院腎科醫(yī)生對臨床檢測血PLA2R抗體缺乏足夠的重視而未廣開展。 新指南明確:PLA2R抗體陽性的腎病綜合征病人，只要腎功能正常，無下列情況(明顯不明原因快速下降趨勢、高?；驑O高危需免疫治療、高度疑似狼瘡腎病如ANA及dsDNA免疫指標異常、經(jīng)免疫治療后無效但腎功能快速下降、此抗體巳消失但腎病綜合征仍存在等)，可以不做腎穿刺(此時，可診斷為PLA2R抗體相關(guān)原發(fā)性膜性腎病)，因為有大量研究證據(jù)證明，此時，做有創(chuàng)傷的腎穿刺，并不能比單單測定血PLA2R抗體，對診斷及指導治療會更有幫助。而目前國內(nèi)很多醫(yī)院并不測檢PLA2R抗體，從而使很大一批原發(fā)性膜性腎病病人接受了本該可以不做的可能帶有風險的腎穿刺。 新指南還明確: PLA2R抗體相關(guān)的MN，應(yīng)3-6月查一次該抗體，如高滴度(>150RU/ml)應(yīng)縮短檢測間隔;抗體如消失，趨于提示會MN緩解，不需額外治療;如經(jīng)3-6月治療抗體始終存在，趨于提示MN病情持續(xù)活動，需重新考慮治療。而國內(nèi)不少醫(yī)院在治療過程中不重視定期監(jiān)測PLA2R抗體滴度變化，僅滿足用蛋白尿量、血白蛋白及腎功能等傳統(tǒng)指標來評估MN病情活動程度并指導治療方案改變?，F(xiàn)有大量證據(jù)證明:用PLA2R抗體滴度監(jiān)測來評估MN病情活動及指導治療方案調(diào)整，要比傳統(tǒng)指標更敏感和特異。 PLA2R抗體還用于危險分層。新指南基于一些高質(zhì)量研究證據(jù)，把該抗體滴度小于50RU/mI，提示MN屬中危，而滴度大于150RU/ml，提示MN屬高危。(危險分層中還包括其它一些參數(shù))。但目前國內(nèi)不少醫(yī)院不檢測此抗體，無疑對正確地給不同病人進行危險分層很不利，從而妨礙選擇恰當?shù)闹委煼桨浮?(需要解釋一個疑問，不少病人見到腎組織病理報告上有PLA2R沉積，以為就是PLA2R抗體。其實，它們是二樁事。前者是腎穿刺腎組織中查到PLA2受體，如陽性，提示70一80%的病人屬原發(fā)性MN。后者是血中抗體，檢測它有助于決定是否需腎穿刺、評估MN病情活動程度及用于危險分層。) 2，新指南基于研究證據(jù)，對MN如何危險分層、治療時機及具體方案選擇(初始、復發(fā)、抵抗)有更明確推薦。 新指南明確強調(diào):低危MN(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和/或血白蛋白大于30g/L。)不應(yīng)免疫治療，僅應(yīng)等待觀察，予非免疫治療(支持治療)。中危MN(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和經(jīng)6月普利/沙坦治療尿蛋白未下降大于50%;PLA2R抗體小于50RU/mI;輕度小分子蛋白尿;選擇指數(shù)

難治性腎病綜合征是指激素治療無效，或激素依賴，反復發(fā)作，或因不能耐受激素的副作用而難以繼續(xù)用藥的腎病綜合征。約有1/3的腎病綜合征可能發(fā)展為難治性,因為治療效果欠佳，反復復發(fā)，預后不良等問題，給廣大患者的身心健康造成嚴重傷害。難治性腎病綜合征主要包括以下類型：1.激素依賴：用激素治療后，尿蛋白能顯著減少甚至消失，但在激素減量過程中又復發(fā)者，如果再加大激素用量，仍然有效；也就是不能脫離激素使用。2.激素抵抗：成人激素用量1mg/kg/d，兒童1.2~1.5mg/kg/d，治療3月無效者；3.激素不耐受：因為活動性消化性潰瘍、活動性結(jié)核、活動性肝炎、糖尿病腎病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)者；4.反復發(fā)作：經(jīng)治療緩解后，半年內(nèi)復發(fā)2次以上，或1年內(nèi)復發(fā)3次以上者。難治性腎病綜合征是目前臨床慢性腎臟病治療中最為棘手，預后較差的病種，許多患者不可避免走向終末期腎衰。傳統(tǒng)治療方法主要包括：1.糖皮質(zhì)激素分為常規(guī)[1mg/(kgd)]連續(xù)8～12周口服治療與沖擊治療（甲潑尼龍500～1000mg/d靜脈滴注,連續(xù)3d后改口服），需警惕及預防激素相關(guān)不良反應(yīng)，如感染、消化道潰瘍、高血糖、骨質(zhì)疏松等。2.抗T淋巴細胞藥物環(huán)孢素A（CsA）：對膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及難治性微小病變腎病均有一定療效,可誘導緩解并控制復發(fā),且利于激素的撤減。主要不良反應(yīng)包括腎毒性，胃腸道反應(yīng)、多毛、牙齦增生等。他克莫司（FK506）：其免疫抑制作用是CsA的10～100倍,但腎毒性等不良反應(yīng)較CsA小。對頻繁復發(fā)、激素依賴及耐藥的腎病綜合征有較好的療效。主要不良反應(yīng)包括高血壓、高血糖、腹瀉、腎毒性和神經(jīng)毒性等。3.抗T、B淋巴細胞增殖藥物環(huán)磷酰胺（CTX）：激素聯(lián)合CTX是難治性腎病綜合征的經(jīng)典治療方案，具有療效確切、價格便宜等優(yōu)點。主要不良反應(yīng)包括出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害、脫發(fā)與性腺抑制等。嗎替麥考酚酯（MMF）：該藥具有口服利用度高，無明顯肝腎毒性和骨髓抑制等優(yōu)點。近年的研究顯示,該藥對部分難治性腎病綜合征患者有效。來氟米特（LET）：近年的研究顯示,對微小病變腎病、IgA腎病和膜性腎病的難治性腎病綜合征患者,激素聯(lián)合LET有一定療效。主要不良反應(yīng)包括肝功能異常、高血壓、病毒感染和肺間質(zhì)纖維化。如今，難治性腎病綜合征的治療又有了可供選擇的新型免疫抑制劑，現(xiàn)概述如下：1.利妥昔單抗(RTX)利妥昔單抗是一種人/鼠嵌合的單克隆抗體，最早應(yīng)用于惡性淋巴瘤的治療，可通過使B細胞（CD20）減少降低抗體依賴的細胞毒性作用，近年來被越來越多應(yīng)用到難治性腎病綜合征的治療當中。在微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中,加用利妥昔單抗后，蛋白尿緩解率增加,復發(fā)減少,激素等免疫抑制劑用量明顯減少。主要不良反應(yīng)包括嚴重感染、心肌炎、粒細胞缺乏等。圖1展示本中心一例難治性腎病綜合征，膜性腎病患者應(yīng)用利妥昔單抗治療治療3次后24小時尿蛋白定量的變化情況。圖1.女性，58歲，難治性腎病綜合征，膜性腎病1年余，全身浮腫伴右側(cè)胸腔大量積液，每次住院均需抽胸水共4500-5000ml，應(yīng)用利妥昔單抗治療3次后，蛋白尿顯著降低，接近完全緩解。2.貝利尤單抗貝利尤單抗是一種抑制可溶性B淋巴細胞刺激因子的重組人IgG-1λ單克隆抗體，可抑制B細胞的存活，并抑制B細胞分化為產(chǎn)免疫球蛋白漿細胞，從而發(fā)揮治療作用。貝利尤單抗被用于活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，近期研究發(fā)現(xiàn)其對狼瘡性患者也有良好的治療效果。圖2展示了本中心一例狼瘡性腎炎，難治性腎病綜合征患者應(yīng)用貝利尤單抗治療6次后24小時尿蛋白定量的變化情況。圖2.女性，45歲，狼瘡性腎炎，難治性腎病綜合征半年余，應(yīng)用貝利尤單抗治療6次后，狼瘡活動緩解，而且短期內(nèi)腎病性蛋白尿水平較前顯著下降，臨床癥狀明顯緩解。3.阿巴西普阿巴西普是一種選擇性T細胞共刺激調(diào)節(jié)劑,作用靶點為B7-1(CD80)。有研究發(fā)現(xiàn),在難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化患者中,經(jīng)阿巴西普治療后,蛋白尿排泄量明顯減少。4.泰它西普泰它西普-全球唯一獲批治療SLE雙靶生物制劑。泰它西普通過阻斷BLyS，抑制未成熟的B細胞進一步發(fā)育成熟，有助于控制未來病情發(fā)展；同時，泰它西普通過阻斷APRIL，抑制成熟B細胞分化為漿細胞，并影響自身反應(yīng)性漿細胞自身抗體的分泌，更好地控制疾病活動。研究發(fā)現(xiàn)，從第4周開始，各劑量組的24小時尿蛋白水平較基線明顯降低，且一直持續(xù)至第48周。治療48周時，接近0.5g/24小時，并且有繼續(xù)下降趨勢。進一步研究發(fā)現(xiàn)，泰它西普治療48周顯著改善狼瘡性腎炎患者血清補體水平，治療期間B細胞計數(shù)也有所降低。泰它西普的總體不良事件發(fā)生率略高于安慰劑組；嚴重不良事件、重度不良事件組間差異不明顯；總體安全、耐受性良好。研究藥物給藥方式為皮下注射，使用方便，每周給藥一次，共24次。小結(jié)難治性腎病綜合征是常見的臨床病癥,病因錯綜復雜,病程遷延,治療效果欠佳，新型免疫抑制劑的應(yīng)用必將有望成為這類患者治療的有利武器，為疾病治療帶來新的曙光。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師，高月明，博士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所

這是非常難回答的一個問題，因為膜性腎病區(qū)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 繼發(fā)性的膜性腎炎，比如乙肝相關(guān)的，還有一種是狼瘡相關(guān)的，膜性腎炎就是狼瘡腎炎的五型。因此有關(guān)于藥物的服用，如果是乙肝相關(guān)的膜性腎炎，就一定是服用抗病毒藥物?？共《舅幬锛扔懈蓴_素，也有肝的類似物。而狼瘡則需要激素加免疫制劑。 對于原發(fā)的膜性腎病又分為三種情況，就是蛋白定量小于4.4g、大于8g的。小于4g的膜性腎病可以不治，等一等，因為膜性腎病存在一定比例的自發(fā)性的緩解；而大于8g的膜性腎病，特別是伴隨著腎功能惡化的是一定要治的，否則就會發(fā)展成腎衰竭；對于4-8g之間的蛋白尿，可以根據(jù)情況觀察，可以等3~6個月，等到病情6個月以后不緩解，我們再開始治療。 由于膜性腎病對激素是不敏感的，所以一般很少使用足量激素，或很少單獨使用激素。