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倪海鋒主治醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科 拒絕腎活檢檢查？一個(gè)被耽誤3年的患者姓 名：某某某 性別：女 年齡：60歲東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科倪海鋒東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科倪海鋒 患者因“反復(fù)浮腫,泡沫尿3年，加重 半月”入院。 三年前患者反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫,泡沫尿，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議行住院行腎活檢穿刺，患者拒絕，要求保腎治療。近半個(gè)月，患者自覺(jué)病情加重，住院治療。 查體：BP 114/76mmHg， 心肺（-），腹平軟，雙下肢凹陷性浮腫。 24小時(shí)尿蛋白 4.0g. 血白蛋白 30g/L.入院診斷：1腎病綜合征入院后行腎活檢穿刺術(shù)電鏡下見(jiàn)直接8-12nm雜亂無(wú)序的細(xì)纖維腎小球中均勻無(wú)定形物質(zhì)沉積剛果紅陽(yáng)性修正診斷：淀粉樣變性腎?。ˋL型） 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)入血液科治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、 由于患者拒絕腎活檢，患者的病因一直無(wú)法明確?；颊咦约喊炎约旱⒄`了三年治療。2、有病及時(shí)治療，該檢查的檢查。提示：只有明確的診斷，才有正確的治療。3、淀粉樣變性腎病的介紹：淀粉樣變是一種全身性疾病，臨床和病理表現(xiàn)由細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積于全身各臟器所致，沉積于腎臟則引起腎臟病理改變，稱為淀粉樣變性腎病。主要表現(xiàn)為腎病綜合征。其主要原因?yàn)榈矸蹣游镔|(zhì)沉積，破壞組織結(jié)構(gòu)，與局部受體作用，影響生理功能。（淀粉樣變屬于血液科診治的內(nèi)容）如果患者三年前行腎活檢穿刺，三年前明確診斷，三年前入血液科治療，而患者這三年腎科門診不規(guī)則的看病。2020年08月22日
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 腎病綜合征是腎穿的強(qiáng)指征，病理可以呈現(xiàn)為微小病變、系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，需要腎穿明確診斷。其中膜性腎?。∕N）近年發(fā)病率逐步上升，在我國(guó)腎穿刺活檢病理中，膜性腎病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA腎病28.1%），且增速較快（13%/年）。 今年的世界腎臟病大會(huì)介紹了一篇中國(guó)老年患者腎臟病特點(diǎn)的文章，分享了單中心30多年的腎穿研究結(jié)果，在中國(guó)老年患者中，原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性的糖尿病腎病是兩種最常見(jiàn)的腎臟疾病。而膜性腎病好發(fā)于中老年人，這個(gè)年齡段的患者除了腎臟病之外，往往還很可能有心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病等其它問(wèn)題，經(jīng)常不具備腎穿刺的條件。 幸運(yùn)的是，近年發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致成人膜性腎病發(fā)病的一個(gè)特異性抗原-位于腎小球足細(xì)胞上的M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R），隨后又在膜性腎病患者的血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)PLA2R的抗體，根據(jù)這個(gè)發(fā)現(xiàn)，我們臨床開(kāi)展了有關(guān)PLA2R抗體的檢測(cè)，有可能免除患者腎穿的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。 是否進(jìn)行腎穿，要具體情況具體分析！是否做了PLA2R就一定不用腎穿了呢？不一定，比如腎病綜合征合并急性腎損傷的患者，即使抗PLA2R是陽(yáng)性的，也強(qiáng)烈推薦腎穿，因?yàn)檫@種膜性腎病可能合并了新月體腎小球腎炎(與抗GBM或抗ANCA相關(guān))，腎活檢對(duì)于后續(xù)治療和預(yù)后有決定性意義。而且PLA2R抗體陽(yáng)性也要在排除感染和腫瘤的繼發(fā)性因素下對(duì)診斷原發(fā)性膜性腎病才更有把握。2020年07月27日1727
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腎穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查，目的是獲取腎臟的病理結(jié)構(gòu)。腎穿刺的意義在于：（1）明確診斷：明確或修正患者的臨床診斷；（2）指導(dǎo)治療：臨床治療方案得到指導(dǎo)或修改；（3）判斷愈后：更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腎臟病患者的愈后。目前經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)已經(jīng)成為主要手段，而超聲的引導(dǎo)作用能使此技術(shù)更加安全的實(shí)施。 什么情況下需要做腎穿刺檢查？ 一、疾病因素： 1、急性腎炎綜合征，腎功能急劇進(jìn)展、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)者。 2、原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無(wú)效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。 3、持續(xù)蛋白尿和（或）較多鏡下血尿無(wú)法用各種原因解釋時(shí)，如各種類型的腎小球腎炎，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，應(yīng)做腎穿刺檢查。 4、腎小管和（或）腎間質(zhì)性病變，感染、藥物、缺血損傷、遺傳等因素所致的腎臟損傷，考慮腎小管和（或）腎間質(zhì)受損時(shí)需行腎穿刺檢查。 5、繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無(wú)法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。 6、對(duì)于診斷和治療存在困難的腎功能不全者：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法確定其腎功能不全的原因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。 7、移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。 8、新月體腎炎、狼瘡性腎炎、igA腎病等經(jīng)治療后需評(píng)估治療效果或了解病理進(jìn)程情況，需重復(fù)腎臟病理檢查。 二、患者因素： 1、一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可全面配合操作，簽署知情同意書(shū)。 2、排除活動(dòng)性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活動(dòng)性出血或凝血功能異常等。 一旦決定行腎活檢穿刺檢查，需對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教如心理護(hù)理、術(shù)前訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)，并評(píng)估術(shù)前檢查。術(shù)中引導(dǎo)患者配合術(shù)者的指令，完成腎組織的取材。術(shù)后臥床休息并嚴(yán)密觀察患者的生命體征，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此后等待腎活檢穿刺病理結(jié)果回報(bào)確定治療方案。2020年06月27日7897
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 眾所周知，腎穿刺是腎內(nèi)科確診各種腎病類型的金指標(biāo)。假若患者沒(méi)有手術(shù)禁忌證和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，行腎活檢可以直接獲取腎臟組織病理，對(duì)于明確診斷、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后有其重要的意義。適應(yīng)范圍廣泛，有的甚至需要重復(fù)腎穿。但腎穿畢竟是有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，很多患者有畏懼心理，希望能不做就不做。那腎病患者一定要腎穿嗎？春節(jié)前有位患者黃某某，肌酐偏高102umol/L，24小時(shí)蛋白尿1.06克，伴有鏡下血尿，有腎穿明確診斷進(jìn)一步治療的必要，但他不愿腎穿并即將過(guò)年，就先用中藥治療，后來(lái)又遇到疫情，加之2，3個(gè)月治療后腎功能改善，肌酐下降到82umol/L，24小時(shí)蛋白尿0.68克，目前可以不用腎穿了，皆大歡喜。腎病綜合征是腎穿的強(qiáng)指征，病理可以呈現(xiàn)為微小病變、系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，需要腎穿明確診斷。其中膜性腎病（MN）近年發(fā)病率逐步上升，在我國(guó)腎穿刺活檢病理中，膜性腎病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA腎病28.1%），且增速較快（13%/年）【1】。今年的世界腎臟病大會(huì)介紹了一篇中國(guó)老年患者腎臟病特點(diǎn)的文章，分享了單中心30多年的腎穿研究結(jié)果【2】，在中國(guó)老年患者中，原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性的糖尿病腎病是兩種最常見(jiàn)的腎臟疾病。而膜性腎病好發(fā)于中老年人，這個(gè)年齡段的患者除了腎臟病之外，往往還很可能有心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病等其它問(wèn)題，經(jīng)常不具備腎穿刺的條件。幸運(yùn)的是，2009年Beck教授等人發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)了導(dǎo)致成人膜性腎病發(fā)病的一個(gè)特異性抗原-位于腎小球足細(xì)胞上的M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R），隨后又在膜性腎病患者的血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)PLA2R的抗體，PLA2R及其抗體在膜性腎病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用。該研究結(jié)果因此被稱為近十年腎病基礎(chǔ)研究領(lǐng)域里程碑式的重大發(fā)現(xiàn)。根據(jù)這個(gè)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床開(kāi)展了有關(guān)PLA2R抗體的檢測(cè)，有可能免除患者腎穿的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，。我們近期一位患者從某某，剛剛發(fā)現(xiàn)腎病綜合征，大量蛋白尿，是腎穿刺的強(qiáng)指征，由于患者的害怕?lián)鷳n，以及疫情特殊時(shí)期，我們先檢查了PLA2R抗體，結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性，考慮膜性腎病，我們可暫時(shí)不予腎穿，開(kāi)始針對(duì)膜性腎病的治療了。是否進(jìn)行腎穿，要具體情況具體分析！是否做了PLA2R就一定不用腎穿了呢？不是的，比如腎病綜合征合并急性腎損傷的患者，即使抗PLA2R是陽(yáng)性的，也強(qiáng)烈推薦腎穿，因?yàn)檫@種膜性腎病可能合并了新月體腎小球腎炎(與抗GBM或抗ANCA相關(guān))，腎活檢對(duì)于后續(xù)治療和預(yù)后有決定性意義。而且PLA2R抗體陽(yáng)性也要在排除感染和腫瘤的繼發(fā)性因素下對(duì)診斷原發(fā)性膜性腎病才更有把握?！?】Xu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(12): 3739-3746. [3] Floege J, et al. Kidney Int. 2019; 95(2): 268-280.【2】SUN-368: kidney diseases in elderly: renal biopsy data from one single chinese center over 30 years.2020 WCNposter.2020年05月18日3402
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 大多數(shù)腎病綜合征患者，對(duì)本病不了解，對(duì)自身的病情也是一臉懵，看著身上腫得厲害，就急得不行，卻缺乏醫(yī)療資源，不知道如何是好。 本文梳理了一下腎病綜合征的特征、檢查診斷、治療和預(yù)后，送給想要恢復(fù)健康的腎綜患者。 什么是腎病綜合征？ 腎病綜合征，是指出現(xiàn)大量蛋白尿（大于3.5g/24h，兒童大于100mg/公斤體重 ）、低蛋白血癥（低于30g/L）的腎病患者。這兩項(xiàng)是診斷的必要標(biāo)準(zhǔn)。 另外，腎病綜合征還常有兩個(gè)特征：高度水腫、高脂血癥。 以上4個(gè)特征稱為“三高一低”，是腎病綜合征的典型表現(xiàn)。 治療腎病綜合征之前，必先明確診斷 治療腎綜之前，要先診斷是哪種病理類型。 ——咦？不是已經(jīng)診斷好是腎病綜合征了嗎，還診斷什么？ ——腎病綜合征不是一個(gè)病種，很多種腎病都會(huì)表現(xiàn)為“三高一低”，需要進(jìn)一步明確診斷。 腎綜是一個(gè)很籠統(tǒng)的概念，雖然患者們的外在表現(xiàn)相似，但病理、進(jìn)展快慢、治療方法和預(yù)后都千差萬(wàn)別，需要通過(guò)各種檢測(cè)手段（包括腎穿刺）明確診斷。如果不進(jìn)一步診斷病理類型，治療便無(wú)從下手。 部分個(gè)人診所和基層醫(yī)院僅依據(jù)“腎病綜合征”的診斷就啟動(dòng)治療，非常不提倡；診斷不清楚就用一些輔助藥來(lái)應(yīng)付，也是不負(fù)責(zé)任的。 腎病綜合征如何進(jìn)一步診斷？ 一、先看是原發(fā)性腎綜，還是繼發(fā)性腎綜 繼發(fā)性腎綜，約占25%，是糖尿病、狼瘡、紫癜等疾病導(dǎo)致的腎病綜合征，病因明確，常有對(duì)應(yīng)疾病的病史。 原發(fā)性腎綜，約占75%，以腎臟病變起病，病因不明確，診斷要下些功夫。 二、再看年齡： 1、15歲以下 常見(jiàn)微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎病。 2、15-40歲 常見(jiàn)微小病變腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、狼瘡性腎病、先兆子癇、感染后腎小球腎炎(病程后期) 3、40歲以上 常見(jiàn)微小病變腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病、糖尿病腎病、感染后腎小球腎炎(病程后期) 原發(fā)性淀粉樣變腎病、輕鏈沉積病多發(fā)生于60歲以上的人 三、然后看家族史 腎病不是遺傳病，但遺傳基因是部分腎病的病因之一，已有超過(guò)50個(gè)基因被確定為腎病綜合征的致病因素。 四、進(jìn)行血液、尿液檢查 如果懷疑是原發(fā)性膜性腎病，檢查抗磷脂酶A2受體抗體通常為陽(yáng)性； 如果懷疑是狼瘡性腎炎，檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體通常為陽(yáng)性； 如果懷疑是間質(zhì)性腎炎，常有夜尿量增多、尿滲透壓下降等等。 另外，淋巴細(xì)胞亞群、補(bǔ)體系列、尿蛋白組分等檢查，也可幫助診斷多種腎臟病。 經(jīng)過(guò)以上檢查和分析，通?？梢酝茰y(cè)出是哪種腎病，接下來(lái)進(jìn)入治療過(guò)程。如果病情較急、病因不明、療效不好，可考慮行腎穿刺進(jìn)行診斷。 腎病綜合征怎樣治療？ 由于原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)生，和免疫紊亂有關(guān)，治療上也需要免疫抑制劑（包括激素）。一般以足量激素（比如強(qiáng)的松0.8-1毫克/千克）治療8周，若有效則維持應(yīng)用，然后逐漸減量。如果是需要免疫抑制劑的腎病，比如膜性腎病、狼瘡性腎病等，激素治療效果不好，可以合用其它免疫抑制劑，比如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司等。 中醫(yī)中藥也是腎病綜合征的治療方法，大醫(yī)院多是中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥主要是針對(duì)蛋白尿、血尿、水腫進(jìn)行治療：恢復(fù)腎臟主水功能，則水腫消失；恢復(fù)腎臟的升清降濁功能及腎臟封藏功能，則蛋白尿消失；修復(fù)脈絡(luò)、排出毒邪、氣血運(yùn)行通暢，則血尿消失。 腎病綜合征的治療過(guò)程中，尿蛋白緩解時(shí)間從半個(gè)月到四個(gè)月不等，用藥一到兩年。 部分難治的腎病綜合征，比如原發(fā)性的膜增生性腎病、新月體腎炎，以及繼發(fā)性的糖尿病腎病、狼瘡性腎病等，病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大，治療時(shí)間可能更長(zhǎng)。而微小病變腎病，以及部分膜性腎病和系膜增生性腎病，用藥反應(yīng)好，容易控制，通常治療較為順利。 腎病綜合征患者雖說(shuō)總會(huì)有一部分進(jìn)展到尿毒癥，但那只是一小部分，多數(shù)并非疾病原因，而是人的原因（患者不重視、醫(yī)生服務(wù)不到位、醫(yī)療政策不健全等等）。實(shí)際上任何腎病綜合征都是可以治療的，病友們要對(duì)自己的病情、對(duì)自己的主管大夫、對(duì)自己有信心。2020年04月23日2226
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劉林林主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 腎內(nèi)科 在門診經(jīng)常被問(wèn)到有關(guān)腎活檢的相關(guān)事宜，大家習(xí)慣稱之為“腎穿刺”，而準(zhǔn)確的說(shuō)法是“經(jīng)皮腎活檢”?？吹贸觯蠹覍?duì)腎活檢往往很糾結(jié)，既希望通過(guò)腎活檢明確診斷指導(dǎo)治療，又害怕腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)。那么今天我就和大家科普一下腎活檢的那些事兒。 了解腎活檢，我們主要了解四件事：為什么要做？應(yīng)不應(yīng)該做？能不能做？怎么做？ 首先，為什么要做腎活檢？腎活檢是腎內(nèi)科常用的診斷手段。通過(guò)腎活檢，可以明確腎臟病的病理診斷、嚴(yán)重程度、活動(dòng)程度，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床相關(guān)指標(biāo)制定出比較精準(zhǔn)的治療方案。因此腎活檢對(duì)于腎臟病的精確診斷和治療指導(dǎo)意義是非常重要的，目前來(lái)說(shuō)也沒(méi)有任何一個(gè)檢測(cè)手段可以全部替代腎活檢的作用。 第二，什么樣的患者應(yīng)該做腎活檢？也就是我們說(shuō)的腎活檢的適應(yīng)癥。凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病等，均為腎活檢適應(yīng)癥。例如：腎病綜合征；腎炎綜合征；急進(jìn)性腎炎綜合征；持續(xù)尿檢異常（蛋白尿、血尿）；非單純梗阻因素導(dǎo)致的腎功能減退；移植腎腎功能減退（非外科因素導(dǎo)致、腎功能延遲恢復(fù)）等。 第三，具體到患者個(gè)體能不能做腎活檢呢？也就是評(píng)估患者是否存在腎活檢的禁忌癥。那么以下患者不能做腎活檢：明顯出血傾向或凝血功能障礙者；活動(dòng)性感染性腎臟疾?。欢嗄夷I；孤立腎；較大的腎腫瘤；腎萎縮的慢性腎功能不全；大量腹水；未能控制的高血壓或低血壓；嚴(yán)重貧血；精神疾病或不能配合者。 第四，腎活檢需要患者準(zhǔn)備什么？患者方面盡可能在術(shù)前12-24小時(shí)內(nèi)排大便，女性要避開(kāi)月經(jīng)期，其他需要醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備。腎活檢一般在超聲室做，需要在超聲定位及引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。皮內(nèi)及皮下局麻。穿刺過(guò)程中需要患者配合屏氣，術(shù)前需要練習(xí)屏氣。術(shù)后需要臥床，我們中心要求術(shù)后靜臥24小時(shí)；避免劇烈咳嗽和便秘；術(shù)后1個(gè)月禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。 腎活檢作為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，當(dāng)然也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是術(shù)后出血，包括肉眼血尿和腎周血腫，嚴(yán)重者也有因大出血導(dǎo)致腎切除等風(fēng)險(xiǎn)；其他還有尿潴留、腰痛不適、腎動(dòng)靜脈瘺、感染以及誤傷其他臟器等。 最后，小結(jié)一下，腎活檢是腎內(nèi)科腎臟病精準(zhǔn)診斷的重要手段，對(duì)于臨床治療及預(yù)后判斷具有重大的意義。當(dāng)然，作為有創(chuàng)性操作，也確實(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 今天的科普文章是為了讓大家對(duì)腎活檢有個(gè)基本的了解，而到具體患者，不能以這篇文章為依據(jù)就做判斷，而應(yīng)該與自己的經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，充分了解，再做出科學(xué)理性的決定。 祝大家平安！2020年04月22日3616
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 膜性腎?。∕N）是導(dǎo)致腎病綜合征的常見(jiàn)原因， 2009年，研究報(bào)道70％的原發(fā)性膜性腎病患者（PMN）“抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2RAb）”陽(yáng)性。臨床上為什么我們要反復(fù)監(jiān)測(cè)“抗磷脂酶A2受體抗體”呢？1. 腎病綜合征患者診斷原發(fā)性膜性腎病是否可用PLA2RAb陽(yáng)性代替腎活檢？鑒于其他蛋白尿性腎臟病并不能檢測(cè)到PLA2RAb，理論上來(lái)講，部分患者可不用進(jìn)行腎活檢。但目前，腎活檢依然是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以，如沒(méi)有腎活檢禁忌，一般情況最好完善腎活檢病理診斷。2.監(jiān)測(cè)PLA2RAb有什么用處？PLA2RAb滴度是臨床上重要的生物標(biāo)志物（圖1）。監(jiān)測(cè)PLA2RAb水平和評(píng)估免疫緩解有助于患者避免不必要的免疫治療。高PLA2RAb水平提示自發(fā)緩解的可能性較小，隨著時(shí)間的推移，抗體水平可進(jìn)一步增加。疾病復(fù)發(fā)前約3個(gè)月抗體水平升高。也就是說(shuō)，如果您尿蛋白定量仍為大量時(shí)，在猶豫不決是否同意加用激素及免疫抑制劑時(shí)，可先監(jiān)測(cè)一下PLA2RAb滴度，如果PLA2RAb滴度較之前逐漸下降或已經(jīng)正常，提示您的尿蛋白馬上減少腎病很快要緩解了，可不用急于使用激素及免疫抑制劑，耐心觀察等待即可。如果您已經(jīng)沒(méi)有尿蛋白了，腎病已經(jīng)緩解了，但是如果監(jiān)測(cè)PLA2RAb滴度突然又升高了，提示您不久將來(lái)，尿蛋白又要出現(xiàn)了，腎病要復(fù)發(fā)了。需要及時(shí)采取預(yù)防措施了。所以不管我們治療過(guò)程腎病是復(fù)發(fā)加重了，還是減輕了，都最好定期監(jiān)測(cè)此化驗(yàn)。（目前我科需要外送化驗(yàn)此項(xiàng)目，費(fèi)用需要自費(fèi)）PLA2RAb作為生物標(biāo)志物在PMN中的意義；QP：定量蛋白尿；時(shí)間點(diǎn)：1 =疾病診斷；2 =給予免疫抑制治療；3 =血清學(xué)緩解；4 =蛋白尿緩解；5 =血清學(xué)復(fù)發(fā)；6 =蛋白尿復(fù)發(fā)3. PLA2RAb水平是否有助于評(píng)估治療反應(yīng)？使用免疫抑制劑后PLA2RAb水平即出現(xiàn)下降。若治療后PLA2RAb滴度下降未> 50%，提示預(yù)后不良。此外，獲得臨床緩解后PLA2RAb持續(xù)陽(yáng)性提示復(fù)發(fā)的可能性較大。4. PLA2Ab水平可預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)嗎？PMN是移植后復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的腎小球腎炎。研究表明，PLA2RAb陽(yáng)性預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。已知PLA2RAb陽(yáng)性的PMN患者，監(jiān)測(cè)抗體水平具有一定的臨床意義，抗體滴度增加或抗體陽(yáng)性可提示復(fù)發(fā)。5. PLA2RAb的抗原是？足細(xì)胞表面M型磷脂酶A2受體（PLA2R）是PLA2RAb的靶抗原。正常情況下，受體可與PLA2結(jié)合，但確切的作用機(jī)制尚不明確。促使抗體（Ab）產(chǎn)生的因素尚不清楚，但可導(dǎo)致上皮下抗原-抗體復(fù)合物沉積，繼而激活補(bǔ)體，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和蛋白尿。6. 抗體檢測(cè)效價(jià)是否具有種族差異？除日本人外（約為50%），不同種族群體的抗體檢測(cè)率基本相同，無(wú)顯著差異。兒童PMN的PLA2RAb 檢測(cè)率為70%。7. 什么情況下需行腎活檢PLA2R檢測(cè)？正常情況下，腎活檢免疫熒光PLA2R染色呈弱陽(yáng)性。而PLA2RAb陽(yáng)性的PMN患者，免疫熒光檢查可見(jiàn)PLA2R強(qiáng)陽(yáng)性，沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。病情緩解，PLA2RAb陰性的特發(fā)性MN患者，確診其是否患有PLA2RAb陽(yáng)性疾病的唯一方法為進(jìn)行初始腎活檢PLA2R染色。部分血清PLA2RAb陰性的患者，腎活檢也可顯示PLA2R陽(yáng)性（10%-15%）；同PMN一樣，患者血清學(xué)陽(yáng)性可早期出現(xiàn)，也可晚期出現(xiàn)。主要原因?yàn)椋I臟一開(kāi)始可代償，血清學(xué)檢測(cè)可能晚于腎臟病活動(dòng)度。8. 不同抗原表位有何聯(lián)系？1型PLA2R具有9個(gè)不同的結(jié)構(gòu)域，其中胞外胱氨酸富集區(qū)（CysR）結(jié)構(gòu)域?yàn)橹饕砦?。阻斷單個(gè)表位是臨床的關(guān)注熱點(diǎn)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)表位譜可隨時(shí)間的遷移而變化，其他結(jié)構(gòu)域抗體表達(dá)可能與不良預(yù)后相關(guān)。未來(lái)可能實(shí)現(xiàn)檢測(cè)表位特異性PLA2RAb水平，但目前依然是檢測(cè)的總抗體滴度。9. PLA2RAb檢測(cè)的特異性和敏感性如何？酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定是檢測(cè)PLA2RAb水平的常用方法，為抗體陽(yáng)性定量檢測(cè)。雖然約2/3的乙肝、丙肝或結(jié)節(jié)病相關(guān)性MN患者也可表現(xiàn)為PLA2RAb陽(yáng)性，但PLA2RAb檢測(cè)特異性依然>90%，敏感性為70%。小結(jié)臨床上，檢測(cè)PLA2RAb有助于確診PMN。作為生物標(biāo)志物PLA2RAb在監(jiān)測(cè)疾病，檢測(cè)緩解率或復(fù)發(fā)方面具有重要意義，并有助于避免不必要的治療。2020年04月18日10161
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 血栓彈力圖（TEG）是一種能整體評(píng)估凝血和纖溶動(dòng)態(tài)過(guò)程的檢測(cè)方法，它能對(duì)纖維蛋白凝塊的形成速度、溶解狀態(tài)、堅(jiān)固度、穩(wěn)定性、彈力度及凝血因子、血小板數(shù)量和功能等因素進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。臨床常用普通杯TEG，又稱高嶺土TEG。近年來(lái)興起的肝素酶杯TEG，就是用肝素酶中和了血液中的肝素后所測(cè)得的定性、定量結(jié)果，它反映了機(jī)體在去除肝素的直接影響后的真實(shí)的基礎(chǔ)凝血功能狀態(tài)，多用于判斷體內(nèi)肝素殘留情況及查找出血的原因。 TEG能全面反映肝素對(duì)凝血因子和血小板聚集功能的抑制作用，隨著肝素劑量的增加，R值逐漸增大，MA值逐漸減小。大部分低分子肝素在皮下注射8小時(shí)后可以達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度和抗凝作用，所以為了檢測(cè)患者使用低分子肝素的抗凝效果，一般選擇注射后8小時(shí)以上行普通杯TEG，這樣既可以免去肝素酶杯TEG，為患者減輕負(fù)擔(dān)，又可以監(jiān)測(cè)低分子肝素的療效。因此，各位保胎女士不必行肝素酶杯血栓彈力圖，只需行普通杯血栓彈力圖即可。 參考文獻(xiàn)： 1 王美，趙龍，周冒秀，李冉，付錦華，血栓彈力圖、血栓前狀態(tài)與早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系，現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（11）：855-857。 2 李東霓，梁海英，于天華，趙敏，劉鐵梅，血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥１例，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（8）：1517。2020年02月08日9199
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黃堅(jiān)成主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 除了血肌酐，另一個(gè)常常被用做判斷腎功能的指標(biāo)是血清尿素氮。 人體內(nèi)尿素的由來(lái)體內(nèi)的蛋白質(zhì)，或者飲食中攝入的蛋白質(zhì)，分解后生成氨基酸，氨基酸在肝臟內(nèi)分解，最后生成尿素。尿素也主要從腎臟排出體外，所以血尿素水平也能反映腎功能。 尿素高一定是腎臟不好嗎？除了腎臟功能受損，還有很多原因會(huì)導(dǎo)致血尿素偏高。因?yàn)槟蛩貋?lái)自蛋白質(zhì)分解，所以大量食用高蛋白食物時(shí)，可引起血尿素氮升高。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝旺盛時(shí)(如急性傳染病、高熱、消化道出血、燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等)，血尿素氮也顯著升高。血尿素氮升高還見(jiàn)于嚴(yán)重失水、大量腹水、心功能衰竭、肝腎綜合征等所致的血容量不足和腎缺血等。 我們?cè)谌粘９ぷ髦?，?jīng)常碰到患者因發(fā)現(xiàn)血尿素氮高于正常值前來(lái)咨詢。遇到這樣的情況，首先要看看肌酐是否升高(相對(duì)而言，血清肌酐比血尿素氮更客觀地反映腎功能)，再看看是否有以上引起尿素氮升高的因素，不要斷然認(rèn)為腎功能肯定出了問(wèn)題。2020年01月02日2435
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侯霜主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 腎內(nèi)科 很多腎病患者一談到腎穿刺就“談穿色變”，覺(jué)得非?？謶帧Ｄ敲吹降资裁词悄I穿刺，什么時(shí)候需要做腎穿刺呢？其實(shí)答案很簡(jiǎn)單：腎穿刺是準(zhǔn)確診斷腎臟病變的一種手段。同樣表現(xiàn)為蛋白尿的病人可以有各種各樣的病理?yè)p傷，而不同的病理?yè)p傷對(duì)治療的反應(yīng)及病情進(jìn)展的結(jié)局都不會(huì)相同。所以腎穿刺對(duì)明確腎臟的損傷類型及程度非常有幫助。人的腎臟有一百萬(wàn)個(gè)腎小球，腎穿刺只是超聲引導(dǎo)下，皮膚局部麻醉后，用穿刺針抽取單側(cè)腎臟的20個(gè)腎小球來(lái)進(jìn)行染色、制片和顯微鏡觀察。這種損傷是很輕微的，可接受的。 那么什么時(shí)候需要腎穿刺呢？出現(xiàn)以下情況醫(yī)生都會(huì)建議穿刺 （1）慢性腎炎綜合征，蛋白尿持續(xù)大于1g，或者蛋白尿沒(méi)有達(dá)到1g卻伴有高血壓或血肌酐升高 （2）急性腎炎綜合征，12周蛋白尿、血清補(bǔ)體等指標(biāo)仍未緩解，或者病程中出現(xiàn)尿量減少、血肌酐急性升高。 （3）所有原因不明的腎功能損害，無(wú)禁忌癥時(shí)； （4）成年人的腎病綜合征，原則上都應(yīng)該先腎穿刺，再根據(jù)病理類型確定方案治療。 （5）兒童的腎病綜合征可以先治療不忙穿刺，但治療效果不佳時(shí)仍需考慮穿刺； （6）懷疑繼發(fā)性腎臟病，比如說(shuō)狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等； （7）移植腎突然出現(xiàn)蛋白尿或腎功能反復(fù)時(shí)。 腎穿刺不可怕，但它仍屬于有創(chuàng)傷的操作，可能有出血、腎周血腫、動(dòng)靜脈漏、穿刺失敗等風(fēng)險(xiǎn)。一定要認(rèn)真做好準(zhǔn)備，與醫(yī)生、護(hù)士積極配合，聽(tīng)從醫(yī)囑，做好穿刺前準(zhǔn)備，才能順利安全完成。2019年12月20日4774
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腎病綜合征相關(guān)科普號(hào)
趙新菊醫(yī)生的科普號(hào)
趙新菊 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
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劉立軍 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
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戴厚永醫(yī)生的科普號(hào)
戴厚永 主任醫(yī)師
南通大學(xué)附屬醫(yī)院
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