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周福德主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，是一種保鉀利尿劑，具有降血壓、降低蛋白尿和緩解心衰等作用，是臨床上比較常用的藥物?；加心I病綜合征、慢性腎炎以及IgA腎病的患者有時會應(yīng)用此種藥物。今天在門診看到一位孕婦在服用這個藥物，為此，我馬上查閱了Uptodate上關(guān)于此藥物在孕婦用應(yīng)用中的幾點說明，現(xiàn)分享給大家：1. 螺內(nèi)酯可以通過胎盤。2.基于此藥物的作用機制、動物實驗研究研究結(jié)果以及有限的病例報道，此藥物可能會引起男性胎兒乳房發(fā)育。3.對于正在服用螺內(nèi)酯的患者，在確定懷孕之后，應(yīng)該馬上停藥；如有必要服用此藥物，可在懷孕中晚期服用。2021年04月23日
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趙新菊主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、什么是利妥昔單抗？利妥昔單抗是嵌合型CD20特異性IgG1單克隆抗體，簡稱為CD20單抗。CD20表達于前B細(xì)胞至前漿細(xì)胞階段的B細(xì)胞。這個藥物通過抗體與表達CD20的細(xì)胞結(jié)合，并溶解細(xì)胞。因此該藥靶向性較強，只作用于前B細(xì)胞至前漿細(xì)胞階段的B細(xì)胞，可耗盡外周血B細(xì)胞，而對其他細(xì)胞影響不大。2、為什么要用利妥昔單抗打B細(xì)胞？通俗來講，有一些腎臟病的發(fā)生是由于病友體內(nèi)產(chǎn)生了針對自身的抗體，抗體攻擊機體組織器官導(dǎo)致發(fā)病。自身抗體是B細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生的，打掉B細(xì)胞就會大大降低自身抗體水平，從而避免攻擊機體，臨床表現(xiàn)為疾病緩解。3、利妥昔單抗可以用于治療哪些腎病？自身免疫性疾病相關(guān)腎病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，ANCA相關(guān)血管炎、血管炎腎損害，部分冷球蛋白血癥腎損害，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征相關(guān)腎損害，以及膜性腎病、其他類型難治性腎病綜合征等。4、膜性腎病為什么用利妥昔單抗？部分膜性腎病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了致病性自身抗體?？贵w攻擊靶抗原致病?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)3種主要靶抗原：M型磷脂酶A2受體( PLA2R)、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域( THSD7A)以及神經(jīng)表皮生長因子樣蛋白1( NELL-1)。所以對于膜性腎病，利妥昔單抗成為了新的治療選擇。5、利妥昔單抗治療膜性腎病的地位如何？利妥昔單抗是腎功能正?；驇缀跽５母呶；驑O高?；颊吆椭形；颊呤走x的一線免疫抑制治療。尤其適用于腎功能進展快、表現(xiàn)為腎病綜合征、蛋白尿量大、PLA2R抗體高滴度陽性，以及激素有禁忌或不耐受的患者中。6、利妥昔單抗副作用大不大？利妥昔單抗的耐受性通常較好，短期使用副作用不大。短期不良事件包括輸液反應(yīng)、血清病、低丙種球蛋白血癥、機會性感染，罕見情況下會出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)。長期使用最大擔(dān)心就是感染風(fēng)險。7、為什么利妥昔單抗單藥短期內(nèi)使用感染風(fēng)險不太大？因為抗原特異性IgG是由成熟漿細(xì)胞產(chǎn)生的，這種細(xì)胞不表達表面CD20，因此利妥昔單抗不攻擊這種細(xì)胞，不會顯著影響現(xiàn)有的抗體水平，所以短期內(nèi)感染風(fēng)險相對不大。但如果此前或者同時還應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑，則感染風(fēng)險比單純用該藥要增加。8、利妥昔單抗這個藥物國內(nèi)目前有幾種？目前國內(nèi)可以獲得的是兩種，一種是原研進口的美羅華，另外一種是上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司研制的生物類似藥，叫漢利康。9、治療腎病，利妥昔單抗怎么用？1）采用國際研究MENTOR試驗相同的方案：先給予1g利妥昔單抗，14日后再給予1g；2）標(biāo)準(zhǔn)方案：利妥昔單抗一次375mg/m2（約500mg）、一周1次、連用4周；3）小劑量方案：利妥昔單抗一次100-200mg、一周1次、連用4周，可以聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑；4）基于B細(xì)胞技術(shù)的方案：維持循環(huán)B細(xì)胞<5個/μL。10、治療腎病，一個療程利妥昔單抗得花多少錢？由上述方案可以看出，不同用藥方案花費不同。目前漢利康100mg一支，一支1398元；美羅華100mg一支，一支2294元；美羅華500mg一支，一支7866元。所以小劑量方案最便宜一療程5592元，最貴31464元。當(dāng)然劑量小如果B細(xì)胞不達標(biāo)還會再追加用藥。11、治療腎病，利妥昔單抗能報銷嗎？治療腎病，利妥昔單抗不能報銷，全自費使用。12、為什么用完一個療程還需要再打利妥昔單抗？大劑量使用利妥昔單抗后，B細(xì)胞數(shù)量通常至少需要6-9個月時間才能恢復(fù)正常。但如果開始就是小劑量方案，B細(xì)胞數(shù)量上漲會快一些。正像前面介紹的，B細(xì)胞不達標(biāo)，提示疾病有可能反復(fù)，所以還會再追加用藥，以維持疾病緩解。13、利妥昔單抗輸液前需要做怎樣的準(zhǔn)備？需要在無菌條件下抽取所需劑量的利妥昔單抗，置于無菌無致熱源的含 0.9% 生理鹽水或 5% 葡萄糖溶液的輸液袋中，稀釋到利妥昔單抗的濃度為 1 mg/ml。利妥昔單抗稀釋后通過一種專用輸液管靜脈滴注。利妥昔單抗的治療應(yīng)在具有完備復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進行，并在有經(jīng)驗的醫(yī)師的直接監(jiān)督下進行。14、如何預(yù)防利妥昔單抗相關(guān)輸液反應(yīng)？每次滴注利妥昔單抗前30 到 60 分鐘應(yīng)預(yù)先使用止痛劑 （例如撲熱息痛） 和抗組胺藥 （例如苯海拉明）。如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素，那么還應(yīng)該預(yù)先使用皮質(zhì)激素。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者，監(jiān)測是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征。對出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的患者，特別是有嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。對出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或低血壓的患者至少監(jiān)護 24 小時。15、利妥昔單抗初次滴注怎么用？推薦起始滴注速度為 50 mg/h，最初 60 分鐘過后，可每 30 分鐘增加 50 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。16、利妥昔單抗非初次滴注怎么用？第一次以后利妥昔單抗滴注的開始速度可為 100 mg/h，每 30 分鐘增加 100 mg/h，直至最大速度 400 mg/h。17、利妥昔單抗輸液同時為什么還給開復(fù)方新諾明？因為在利妥昔單抗治療期間，可能出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生機會感染，其中肺孢子蟲肺炎一旦發(fā)生可能致命，因此對于磺胺不過敏者應(yīng)給予預(yù)防性使用復(fù)方新諾明，直到最后一次利妥昔單抗輸注后至少6個月再停藥。2021年03月30日62624
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 這是非常難回答的一個問題，因為膜性腎病區(qū)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 繼發(fā)性的膜性腎炎，比如乙肝相關(guān)的，還有一種是狼瘡相關(guān)的，膜性腎炎就是狼瘡腎炎的五型。因此有關(guān)于藥物的服用，如果是乙肝相關(guān)的膜性腎炎，就一定是服用抗病毒藥物?？共《舅幬锛扔懈蓴_素，也有肝的類似物。而狼瘡則需要激素加免疫制劑。 對于原發(fā)的膜性腎病又分為三種情況，就是蛋白定量小于4.4g、大于8g的。小于4g的膜性腎病可以不治，等一等，因為膜性腎病存在一定比例的自發(fā)性的緩解；而大于8g的膜性腎病，特別是伴隨著腎功能惡化的是一定要治的，否則就會發(fā)展成腎衰竭；對于4-8g之間的蛋白尿，可以根據(jù)情況觀察，可以等3~6個月，等到病情6個月以后不緩解，我們再開始治療。 由于膜性腎病對激素是不敏感的，所以一般很少使用足量激素，或很少單獨使用激素。2020年12月03日2529
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 腎病綜合征是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、和（或）高脂血癥、水腫。臨床常用激素（美卓樂、強的松、尤金等）聯(lián)合免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)磷酰胺、曉悉等）治療。腎病綜合征最常見的并發(fā)癥為感染，而感染又是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及死亡的主要原因，因此在生活中預(yù)防勞累、感冒、肺部感染和正確按醫(yī)囑用藥尤為重要。1.正確的飲食指導(dǎo)患者應(yīng)戒煙酒，多食高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、易消化食物，應(yīng)少食多餐，切忌暴飲暴食。腎病綜合征患者蛋白較低，應(yīng)適量補充蛋白質(zhì)，特別是含有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如：牛奶、雞蛋、瘦肉、雞、魚等。如無明顯腎功能損害，每日蛋白攝入量1g/（kg·d），慢性腎功能損害患者，則應(yīng)低蛋白飲食0.6g/（kg·d）；腎病綜合征患者多伴有水鈉潴留，應(yīng)低鈉飲食，3g/天，同時應(yīng)適當(dāng)限制水的攝入，以減輕水腫，防止血壓上升；高脂血癥患者應(yīng)低脂飲食，少食油膩肉質(zhì)食物，多食清淡易消化的食物。不喝冷飲和可能不潔的飲水。2．預(yù)防感染患者合并感染主要與機體本身免疫能力低下及長期接受激素、免疫抑制劑治療而致免疫力顯著下降有關(guān)。感染可引起病情加重、復(fù)發(fā)，甚至危及生命，因此預(yù)防感染尤為重要?；颊呔幼…h(huán)境保持室內(nèi)干凈，經(jīng)常通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，避免去潮濕、發(fā)霉的地方整理物品或打掃衛(wèi)生；注意保暖，防止感冒，避免與患有感染性疾病的患者接觸；避免接觸過敏原。做好口腔護理，每日早晚刷牙，經(jīng)常漱口，保持口腔清潔；做好皮膚護理，經(jīng)常更換床單、被罩，勤換衣服，長期使用激素后，皮膚會變薄，擦洗皮膚動作輕柔，避免皮膚損傷，皮膚損傷后注意傷口清潔消毒，預(yù)防褥瘡發(fā)生；室內(nèi)應(yīng)用器具經(jīng)常消毒；室外活動時應(yīng)戴口罩，避免到人員集中地帶活動防止感染。用藥期間，暫停所有疫苗接種。烈性傳染病時，判斷利弊再接種。若感冒、發(fā)熱或咳嗽、咳痰一旦發(fā)生，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以便及時選用敏感、強效且無腎毒性的藥物及增強免疫力的藥物進行治療，并停用免疫抑制藥物，激素需要逐漸減量。3.正確用藥根據(jù)病情需要，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，定時、定期、定量服用，定時復(fù)診，逐漸減量激素和免疫抑制藥，不能突然停藥，或減藥太快，否則容易復(fù)發(fā)。了解激素應(yīng)用的不良反應(yīng)（顏面部變胖、頸后脂肪增加、皮膚變薄、活動后易出虛汗、雙手提物體不自主抖動或血糖升高等）和注意事項，如出現(xiàn)咳嗽、咳痰或發(fā)熱，或伴有肛周膿腫、灰指甲，或下肢明顯乏力等癥狀，應(yīng)及時就診住院，可以暫停他克莫司膠囊口服。4.運動建議腎病綜合征患者尿中大量蛋白尿丟失，故血中白蛋白顯著減低，如過度活動及運動，機體能量儲備過多消耗，而且會加重腎臟負(fù)擔(dān)和尿蛋白丟失，囑其多休息，可從事輕度體力活動，比如散步，打太極拳，以不感到疲勞為度，不能從事重體力活動，有條件患者最好休假3-6個月。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，魏青，主治醫(yī)生，博士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所2020年12月03日1940
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、治好腎病綜合征，包括兩層含義，即“臨床治愈”與“治愈后不復(fù)發(fā)”。 談到臨床治愈，相對來說，需要的時間就比較短。根據(jù)相關(guān)指南的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，腎病綜合征患者經(jīng)治療后，24小時尿蛋白定量＜0.3g并血漿白蛋白＞35g/L，同時癥狀改善、水腫消退、腎功能恢復(fù)正常，即為“完全緩解”，也就是“臨床治愈”。一般來說，要想達到“臨床治愈”標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)腎病綜合征患者只需2周或4-8周或2-3月不等時間就可達到，根本不需要一年時間。 同樣是原發(fā)性腎病綜合征（INS），由于具體病情不同，病理類型不同及對藥物的敏感性與耐受性不同，臨床治愈時間會有比較大的差異。比如，對糖皮質(zhì)激素敏感的微小病變腎病（MCD），多在2周以內(nèi)起效并獲得完全緩解；再比如，膜性腎?。∕N）使用他克莫司配合激素治療，多在4-6周起效及6-8周獲得完全緩解；再比如，局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）使用以糖皮質(zhì)激素為主的治療方案，或許需要2-3個月才能獲得完全緩解；再再比如，膜增殖性腎小球腎炎（MPGN），一旦確診，其治療大多療效較差，有效者或許數(shù)周至數(shù)月才逐漸起效。 治好腎病綜合征，如上談到的是臨床治愈。然而，對于腎病患者來說，只滿足于臨床治愈，顯然是不夠的。這是因為，雖然獲得暫時的完全緩解（臨床治愈），但是并非真正治愈。就好比，一個人皮膚外傷破潰后，皮膚表面剛剛長好收了口，其實皮膚里面仍然沒有完全長好，一旦再受到碰撞，又會再次出現(xiàn)皮膚破潰，甚至出血感染，或比之前更加嚴(yán)重。同樣道理，腎病綜合征患者雖然經(jīng)短時間治療后獲得了暫時的緩解，但其實患者的腎臟病理并非完全恢復(fù)，“治好”的只是“尿蛋白轉(zhuǎn)陰”的表面現(xiàn)象，仍然需要進一步鞏固治療，需要繼續(xù)藥物治療。 因此，完全治好原發(fā)性腎病綜合征（INS）往往要超過一年時間，如若是難治的或復(fù)發(fā)后更換治療方案的，則時間更長。為什么要這么長時間才能完全治好INS？以如下藥物與治療方案為例，來舉例說明吧。 二、治療方案 1.以“糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺”為主的治療方案 以“糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺”為主的方案治療腎病綜合征，多是首次選擇使用的治療方案，常用于成年患者。需掌握這一原則使用糖皮質(zhì)激素，即起始劑量應(yīng)足量、維持劑量時間夠長，減至更小劑量時要夠慢。而環(huán)磷酰胺在起初使用時應(yīng)采取隔日小劑量靜脈注射方法，待使用到足夠劑量后，再采取每月或三月一次的靜脈滴注較大劑量方法，直至環(huán)磷酰胺總用量達到6000mg到8000mg以上。這樣算下來，總時間可能需要一年或一年半以上。 2.以“糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯”為主的治療方案 以“糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯”為主的治療方案，可以是兒童或成人首次使用的治療方案，也可以是腎病綜合征患者復(fù)發(fā)后選擇使用的治療方案。其中糖皮質(zhì)激素的用量及用法與上面“方案1”基本相同。而嗎替麥考酚酯每日用量（成人）為1.0—1.5克，分2次服用，由于它起效慢，多2-3個月才逐漸起效，而它的維持時間更長。這樣算下來，使用這一治療方案的總時間多超過一年，或許需要2年時間才可以完全停藥。 3.以“糖皮質(zhì)激素+他克莫司”為主的治療方案 以往治療腎病綜合征，使用以“糖皮質(zhì)激素+他克莫司”為主的方案一般不作為首選治療方案?，F(xiàn)如今，這一治療方案既可以作為治療腎病綜合征首選治療方案，也可作為腎病綜合征首選方案無效后次選方案或復(fù)發(fā)后選擇的治療方案。而且，在這一治療方案中，糖皮質(zhì)激素可以使用如“方案1”與“方案2”中足量使用，也可以使用中等劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素（即相當(dāng)于成人使用潑尼松片每日30—40mg或20mg）。這一方案中他克莫司的使用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，同時檢測血藥濃度，直至其血藥濃度達標(biāo)（即血藥谷濃度維持在5—10ng/ml）。病情緩解后，需繼續(xù)使用這一劑量他克莫司2—4個月，之后再根據(jù)病情逐漸減量，當(dāng)減到小劑量時，還需長時間維持使用。這樣算下來，多需超過一年，或許需18個月或更長時間。 因此，要想完全治好原發(fā)性腎病綜合征，通常要用超過一年時間，需一年半或更長時間也是常有的事。而那些易復(fù)發(fā)或難治的原發(fā)性腎病綜合征，則總治療時間會更長。 另外，如果結(jié)合中醫(yī)藥治療，會大大提高療效，因此強力建議配合中醫(yī)藥治療。2020年09月07日4116
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鄒川主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腎病專科 腎病綜合征是一種以水腫作為主要臨床表現(xiàn)為的腎小球疾病，不同年齡段的人群，其臨床表現(xiàn)具有一定的特點，就老年腎病綜合征而言，一般起病較緩慢，浮腫逐漸加重，時輕時重，不易消除，伴有大量的尿蛋白和低蛋白血癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般都會使用激素進行治療，甚至還要加用其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。不僅效果有限（緩解率60%左右，完全轉(zhuǎn)陰也只有30%），而且伴有不小的副作用，復(fù)發(fā)率也在30-50%。 比如，來自江門的李伯就是這樣一個病人。李伯平素身體還算健壯，就是形體略胖，但今年過年后逐漸出現(xiàn)雙下肢腳踝部輕微凹陷性浮腫，起初李伯并不在意，但隨著時間的推移，腳踝部的浮腫逐漸向上擴展到小腿、甚至大腿，最后連陰囊都腫大了，李伯在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為腎病綜合征，建議李伯腎穿刺檢查，李伯想著在腎臟上面穿刺一針，畢竟是有創(chuàng)檢查，自己年級也大了，因此堅決并不同意，腎病科醫(yī)生給他完善相關(guān)檢查后，給予足量激素治療，并發(fā)到手上12粒，早上一起服用，服用一段時間后，李伯不僅水腫沒有消失，反而出現(xiàn)了乏力、心慌、失眠、血壓升高等不適，尿里面除了+++的蛋白以外，居然出現(xiàn)了葡萄糖++，一測血糖發(fā)現(xiàn)，血糖也升高了，一問主治醫(yī)生說是激素的副作用，早前已經(jīng)告知了，并且已經(jīng)簽署了知情同意書了，況且這些副作用并不嚴(yán)重，對癥處理即可，給予降壓、降糖、助眠等藥物。但3月過去了，疾病仍沒有好轉(zhuǎn)的跡象，反而在一次小感冒后，并發(fā)了嚴(yán)重的肺炎，住進了重癥監(jiān)護室，九死一生后才出院，出院后腎病仍然沒有好轉(zhuǎn)，而且體質(zhì)變得異常虛弱。李伯遂慕名到省中醫(yī)院鄒大夫處進行求治，經(jīng)過全面檢查，鄒大夫發(fā)現(xiàn)其血清里面有一種特殊抗體——抗PLA2R抗體（抗M型磷脂酶A2受體的抗體）陽性，結(jié)合其他的免疫、腫瘤、病毒等指標(biāo)未見異常，可以斷定為原發(fā)性膜性腎病，與此特殊抗體相關(guān)，根據(jù)國際指南，此類膜性腎病導(dǎo)致的腎病綜合征對于單純激素治療不敏感，所以不建議單純應(yīng)用激素進行治療，鄒大夫經(jīng)過認(rèn)真分析病情后，認(rèn)為李伯處于中危膜性腎病，抗體滴度并不高，可以暫時不用激素和免疫抑制劑等西藥進行治療，于是決定以中藥為主進行治療，并密切觀察病情變化，經(jīng)過3個月的治療后，患者不僅體質(zhì)改善，膜性腎病也趨于逐漸緩解，1年后，李伯的尿常規(guī)逐漸轉(zhuǎn)陰，至今都未復(fù)發(fā)。 鄒大夫的小貼士：1.老年水腫要想到腎病綜合征；2.老年腎病綜合征要做全面檢查，查清楚病因；3.老年腎病綜合征因為膜性腎病引起的情況很常見；4.膜性腎病單純用激素?zé)o效，反而引起多種副作用；5.膜性腎病應(yīng)用中醫(yī)藥治療具有很好的療效，尤其是對于中低危患者，單純使用中藥就可以促進其緩解。6.是否使用激素，需要全面評估病情，必要時還是要進行腎臟穿刺，進行腎臟病理診斷，才能決定激素的應(yīng)用。2020年09月01日2048
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 腎病綜合征是指各種原因?qū)е碌拇罅康鞍啄颍?4小時尿蛋白定量＞3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫和（或）高脂血癥，其中大量蛋白尿和低蛋白血癥是診斷的必備條件，具備這兩條再加水腫和（或）高脂血癥，腎病綜合征的診斷即可成立。明確腎病綜合征診斷后，還應(yīng)該注意以下幾個方面。1.注意鑒別病因是原發(fā)，還是繼發(fā)符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)后，還需要根據(jù)患者的年齡、性別及臨床表現(xiàn)特點等加以區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。如兒童患者應(yīng)重點排除過敏性紫癜性腎炎及乙肝病毒相關(guān)性腎炎所致；老年患者應(yīng)著重排除淀粉樣變性腎病、糖尿病腎病及惡性腫瘤相關(guān)性腎小球疾病所致；女性尤其是青中年患者均需排除狼瘡性腎炎；對于使用不合格美白或祛斑美容護膚品病理診斷為腎小球微小病變或膜性腎病的患者，應(yīng)注意排除汞中毒的可能。排除繼發(fā)性腎病綜合征后，可考慮為原發(fā)性腎病綜合征，需要進行腎穿刺病理活檢明確具體病理類型。原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型有：2.接受科學(xué)規(guī)范的中西醫(yī)診療腎病綜合征的主要治療藥物是激素和免疫抑制劑，但不同的腎臟病理類型在藥物反應(yīng)、腎損害進展速度及腎病綜合征緩解后的復(fù)發(fā)情況有很大差別。那么，通過什么方法能夠知道腎臟病病理類型呢？方法是有的，那就是腎穿刺活檢。腎穿刺活檢就是在B超的輔助引導(dǎo)下，在患者腰部腎臟部位進行局部麻醉，用特殊的穿刺針經(jīng)皮膚穿刺腎臟，取出極少量的腎組織用于病理檢查。腎病綜合征常見的病理類型有微小病變、系膜增生性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，其治療方案及病情的發(fā)展結(jié)果也差別很大。另外，腎病綜合征的診斷治療涉及的內(nèi)容非常復(fù)雜，非腎病專業(yè)的醫(yī)生或者全科醫(yī)生一般很難全面系統(tǒng)地掌握和了解，因此，腎病綜合征患者應(yīng)當(dāng)?shù)侥I病?？漆t(yī)生那里就診。有些嚴(yán)重復(fù)雜的腎病綜合征，如局灶節(jié)段腎小球硬化、膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎等，單純使用中藥治療往往效果不佳，需要中西藥物的聯(lián)合使用，中藥依據(jù)醫(yī)生的學(xué)識和經(jīng)驗進行基于病證結(jié)合的選藥組方，西藥依據(jù)當(dāng)代國際腎臟病研究領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)方案進行規(guī)范治療，才有可能獲得最佳的臨床療效。 3. 注意腎病綜合征的常見并發(fā)癥由于腎病綜合征患者的血液中普遍存在著高凝狀態(tài)，血栓及栓塞風(fēng)險高，因此，腎病綜合征患者應(yīng)該遵守醫(yī)囑，按時服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物，如華法令、氯毗格雷等，不可擅自停藥。腎病綜合征患者在大量蛋白尿流失的同時，一些免疫球蛋白也隨之流失，導(dǎo)致患者抵抗力低下，感染幾率大大增加，患者應(yīng)當(dāng)盡量避免前往人口密集區(qū)域，避免感染，必要時服用一些提高免疫力的藥物，如金水寶、百令膠囊、槐杞黃顆粒、匹得莫得等。一部分腎病綜合征患者，由于有效血容量不足可能會導(dǎo)致腎前性急性腎損傷，因此，患者需要定期檢測腎功能。綜上所述，對于腎病綜合征，不同腎臟病理類型的治療方案不盡相同，因此，當(dāng)治療效果欠佳時，患者應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)生的建議，盡早做腎穿刺明確病理類型，以免延誤治療。此外，任何疾病的治療效果的取得，醫(yī)生開具的醫(yī)囑是一方面，而取得患者的積極配合也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)生在開具每一種藥物時，必定綜合衡量考慮了其治療作用與不良反應(yīng)，患者切不可因藥物的副作用及不良反應(yīng)就私自停藥，以至造成嚴(yán)重不良后果。腎病綜合征患者應(yīng)積極配合腎科醫(yī)生，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，規(guī)律復(fù)診，爭取早日獲得滿意的臨床療效。2020年09月01日3109
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 腎病病人，尤其是有大量蛋白尿，往往血脂會升高。而這引起諸如中風(fēng)、心肌梗塞等嚴(yán)重心血管病(CVD)併發(fā)征。此外，慢性腎病(CKD)心血管危險性比正常人群會高出很多。而他汀藥物除能通過降低總膽固醇和低密度脂蛋白起到減少心血管事件作用，還可以通過抗炎癥、動脈粥樣斑塊穩(wěn)定等作用，使CKD病人心血管併發(fā)征大大降低。故之前國際KDlGO關(guān)于CKD高脂血癥治療指南曾明確:CKD病人(非透析)如合并CVD多項危險因素，不管血脂水平如何，應(yīng)堅持長期他汀藥物治療;如透析病人則不推薦開始他汀治療(但如巳在透析前開始使用，可不必停用)。其理由是基于一些臨床研究證明，在CKD非透析病人中使用他汀，可減少心血管死亡及事件，而在透析病人中未發(fā)現(xiàn)有此保護作用。 今年剛發(fā)表的國際權(quán)威治療指南(KDIGO)對腎小球疾病高脂血癥治療有多項更新。新指南有這些闡述: 對腎病綜合征(NS)的高脂血癥，尤其對NS治療無反應(yīng)者且含CVD高危因素包括高血壓、糖尿病，應(yīng)予降脂治療。 對腎小球疾病合并CVD高危因素，應(yīng)該考慮把他汀作為一線藥物使用。 起始用他汀(及調(diào)整劑量)或抗炎癥治療后4-12周后應(yīng)查血脂及相關(guān)他汀安全性指標(biāo)(以后每3-12月一次)，以評估病人對生活方式改變、他汀的依從性及藥物安全性。 如對他汀不能耐受或動脈粥樣硬化高危病人用最大耐受量他汀，但仍未使低密度脂蛋白或甘油三酯達標(biāo)者，可用非他汀降脂藥物。 對照本人在去年8月10日好大夫網(wǎng)上發(fā)的短文:慢性腎病要用他汀、阿斯匹林嗎？本人體會如下: 1，新指南仍強調(diào)對腎病合并高脂血癥的治療。尤其是持續(xù)大量蛋白尿伴CVD高危因素如高血壓、糖尿病。 2，新指南推薦他汀作為一線治療用藥。 3，新指南建議定期查血脂及其他指標(biāo)(如肝功能、肌酶等)以評估服藥依從性及藥物安全性。 4，新指南推薦在不能耐受他汀或嚴(yán)重高脂血癥(大劑量他汀仍無效)，可換用或合用非他汀降脂藥。 因為，腎病病人的高脂血癥治療有其復(fù)雜性，所以建議您要在有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)下，堅持生活方式改變(飲食、運動、減體重、戒煙酒等)，堅持長期服藥，不隨意自行停藥！盡管他汀有些副作用如肝酶升高、肌肉損傷(肌酶升高)。但這些副作用發(fā)生率很低?？偟目窗踩苑浅：?！病人心血管獲益非常大！只要定期復(fù)查肝功能、肌酶等指標(biāo)，您就完全可以放心地用了！2020年06月17日1773
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 如果說的是體重，那不一定增加！ 如果說的是臉，大部分會變大，不過減量后會恢復(fù)！ 1855年，人類開始研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用；1948年，糖皮質(zhì)激素開始應(yīng)用于臨床治療；1950 年，美國和瑞士的化學(xué)家因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，共同獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。因此對糖皮質(zhì)激素，我們的認(rèn)識還是很充分的。 它能促進脂肪分解，抑制脂肪合成。長期使用會使脂肪重新分布，形成水牛背、滿月臉和向心性肥胖。等激素減量或者停藥后，自然會恢復(fù)，一般就是幾個月的時間。 此外，使用糖皮質(zhì)激素后，食欲會增加，很多患者胃口大開，吃得比以前多，自然就胖了。想要控制體重，最有效的辦法是每日稱體重，如果體重增加，需要嚴(yán)格執(zhí)行“少吃多動”。減重沒有捷徑可走，只有管住嘴，邁開腿，堅持不懈，才能把體重減下來。糖皮質(zhì)激素本身就會升高血糖和血脂，如果體重增加，那會雪上加霜，因此控制體重是非常重要的。當(dāng)然消瘦也是對健康有害的，BMI保持在20-24比較合適。2020年06月15日2860
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