今天我們來聊一聊腎動(dòng)脈狹窄的治療。 我們知道，腎動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈硬化斑塊逐漸加重，造成腎動(dòng)脈開口處管腔狹窄，進(jìn)而引發(fā)腎性高血壓。 在腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展之前，腎動(dòng)脈狹窄的外科治療通常通過傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療也就是開腹下切開腎動(dòng)脈進(jìn)行腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫以及搭橋手術(shù)。 近些年來，隨著微創(chuàng)腔內(nèi)介入技術(shù)的迅猛發(fā)展。目前90%以上的腎動(dòng)脈狹窄均可通過微創(chuàng)的腔內(nèi)治療來完成。很多讀者已經(jīng)基本了解腔內(nèi)治療的方法，簡而言之就是使用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過腎動(dòng)脈的狹窄部分，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者是腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。 下圖是近期我們完成了一例腎動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)治療的患者，這位患者發(fā)現(xiàn)高血壓有5年，血壓最高達(dá)到180/110mmHg，口服三種降壓藥才能降到收縮壓150-160mmHg。之前患者不曉得高血壓的原因，直到來我門診做CTA檢查才發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈存在大于90%以上的重度狹窄，管腔幾乎閉塞，因此診斷為腎性高血壓。我們通過植入腎動(dòng)脈支架后，術(shù)后第1天，在沒有吃降壓藥的情況下，收縮壓能降到130-140mmHg，效果立竿見影！術(shù)后第二天滿意而歸！

那么導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的原因有很多，主要包括： 1. 動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄的最主要也是最常見的病因，多見于中老年人。動(dòng)脈硬化是一種全身性的疾病，如果動(dòng)脈硬化累及到腎動(dòng)脈，早期會(huì)造成腎動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，動(dòng)脈硬化繼續(xù)發(fā)展可以造成腎動(dòng)脈的粥樣硬化改變，如血管變硬，鈣化，繼而引發(fā)動(dòng)脈狹窄，甚至閉塞。 2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見于年輕的女性患者，我們也俗稱這種病叫做東方美女病。有興趣的患者可以瀏覽我之前發(fā)過的科普文章，關(guān)于東方美女病的介紹，大動(dòng)脈炎可以累及多血管病變，其中包括頭頸部的血管，主動(dòng)脈的血管，腎動(dòng)脈的血管，甚至冠狀動(dòng)脈的血管，如果炎癥累及到腎動(dòng)脈，那就會(huì)造成腎動(dòng)脈的炎性狹窄，甚至閉塞。 3. 肌纖維發(fā)育不良，肌纖維發(fā)育不良也多發(fā)生于年輕患者，是一種血管先天發(fā)育的問題。腎血管表現(xiàn)為局部血管狹窄以及局部的擴(kuò)張，CT上多表現(xiàn)為血管呈串珠樣改變。 4. 中弓韌帶綜合癥，這是一種解剖學(xué)上的變異，中弓韌帶可以壓迫腎動(dòng)脈造成腎動(dòng)脈外壓性狹窄，也會(huì)造成腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，從而引發(fā)高血壓。

初始降壓治療應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB，不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。 高血壓和腎臟病密切相關(guān)，互為病因和加重因素。ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預(yù)后。 二氫吡啶類CCB的腎臟保護(hù)能力主要依賴其降壓作用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或者單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。

首先看一個(gè)近期的病例，男性，40多歲，高血壓1年多，最高血壓200mmHg（此處需要知道我們醫(yī)生推薦的正常血壓標(biāo)準(zhǔn)是高血壓低于140mmHg），服用三種藥物仍然不能達(dá)標(biāo)。然后，住院檢查，然后，發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈狹窄，然后，做了微創(chuàng)介入下的腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入，然后，術(shù)后第三天在只口服一種藥物的情況下， 高壓低于140mmHg，達(dá)標(biāo)了！先看圖，這是放支架以前的。

陸生、Lyu（呂平）等A：腎動(dòng)脈狹窄形成的原因與心臟以及身體其他部位的血管相類似，大多數(shù)的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化（血管內(nèi)壁硬化和狹窄）引起的。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括：@高血脂@高血壓@年齡@吸煙@糖尿病腎動(dòng)脈狹窄的少見原因見于幾種罕見的情況，如血管的纖維肌性發(fā)育不良（血管內(nèi)壁增厚導(dǎo)致的血管狹窄）、動(dòng)脈炎（血管的炎癥）或夾層（血管壁撕裂和分離）。B：腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)一般而言，腎動(dòng)脈狹窄并沒有明顯或特異性的臨床表現(xiàn)。其可疑的征兆包括：@對(duì)治療反應(yīng)不佳的高血壓@嚴(yán)重的高血壓發(fā)生于30歲以下或50歲以上@偶然發(fā)現(xiàn)（通過常規(guī)試驗(yàn)或其他情況下的檢測發(fā)現(xiàn)）一側(cè)腎臟小于正常大小@通常，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可能與高血壓有關(guān)，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄常與腎功能減弱有關(guān)C：腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致什么問題？當(dāng)例如脫水或出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少時(shí)，腎臟的血流量同樣會(huì)減少。腎臟血流量的減少會(huì)引發(fā)一系列復(fù)雜的激素反應(yīng)，稱為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該激素系統(tǒng)的激活可以對(duì)抗低血壓和低循環(huán)血量的發(fā)生。當(dāng)血液流經(jīng)這些血管時(shí)，腎臟便可感覺到循環(huán)血液減少。隨之而來的是血液中血管緊張素-2水平的升高，這會(huì)導(dǎo)致腎臟的小血管收縮。這與血液中醛固酮水平升高（另一種激素）一起促進(jìn)了腎臟的水鈉潴留，并用于維持血壓和恢復(fù)血容量。因此，這種激素系統(tǒng)對(duì)由上述的血容量不足或血壓降低所引起的腎臟血流量減少起保護(hù)性的作用。這種正常的激素反應(yīng)會(huì)在腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎血流量減少時(shí)變得異常（病理性）。在這種情況下，盡管血液量是正常的，但流經(jīng)腎臟的血流量仍較少，這就會(huì)產(chǎn)生一種循環(huán)血量減少的信號(hào)。因此，通過刺激血管緊張素-2和醛固酮的生成，減少腎血流量，可能導(dǎo)致血壓異常升高（腎血管性高血壓）。D：如何確診腎動(dòng)脈狹窄數(shù)個(gè)試驗(yàn)可用于檢測腎動(dòng)脈狹窄。它們可以分為影像學(xué)檢查和腎功能檢測。影像學(xué)檢查提供血管及其解剖結(jié)構(gòu)的影像，并顯示狹窄程度。腎功能檢測提供了血管狹窄是否足以引起高血壓或腎功能不全的信息。這些檢測都各具優(yōu)缺點(diǎn)。常見的腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查有哪些？腎動(dòng)脈血管造影是檢測腎血管狹窄程度的最佳檢查方法。然而，血管造影并不是主要的檢查方法，而是只在那些微創(chuàng)檢查提示有狹窄證據(jù)的患者中進(jìn)行，如超聲，CT血管造影或MR血管造影。血管造影是最初始的步驟，其通常在治療微創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄的血管成形術(shù)和支架置入術(shù)中發(fā)揮最大價(jià)值。腎動(dòng)脈的血管造影與心臟的血管造影相似，并且涉及將導(dǎo)管插入腹股溝進(jìn)入主動(dòng)脈，之后被推至腎動(dòng)脈的水平。這些檢測通常通過腹股溝進(jìn)行，但是身體其他部位（如手臂）的動(dòng)脈也同樣適用。注射造影劑，然后拍攝X光查看血管的口徑和變窄的程度。血管造影被認(rèn)為是侵入性檢查（將導(dǎo)管插入體內(nèi)），因而由于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而未被廣泛使用。該檢查也許不能明確狹窄是否嚴(yán)重到導(dǎo)致問題的發(fā)生，因此有必要將其與功能性檢測結(jié)合起來。一般來說，血管造影顯示狹窄超過75％則被認(rèn)為足以導(dǎo)致高血壓或腎功能不全。血管造影的另一個(gè)優(yōu)勢在于，如果提示是可治療的狹窄，可以通過血管成形術(shù)或放置支架來解決。其他微創(chuàng)影像學(xué)檢查也可用于檢測腎動(dòng)脈狹窄，但它們一般不像血管造影那么準(zhǔn)確，并且可能會(huì)遺漏某些可治疾病。最常用的備選影像學(xué)檢查如下：@磁共振血管造影@CT血管造影@雙相多普勒超聲@磁共振血管造影（MRA）與磁共振成像（MRI）類似。造影劑通過手臂靜脈注入血液中，拍攝和分析身體特定區(qū)域（在本例中為腎動(dòng)脈）的圖片。該測試的準(zhǔn)確性（特異性和靈敏度）是可觀的。對(duì)于有金屬植入物，起搏器或幽閉恐懼癥患者（對(duì)封閉空間的恐懼），不能進(jìn)行此項(xiàng)測試。它可能用于輕度至中度但不嚴(yán)重的腎臟疾病患者。磁共振血管造影（MRA）類似于磁共振成像（MRI）。造影劑通過手臂靜脈注射到血液中，然后拍攝并分析身體特定區(qū)域（在這種情況下的腎動(dòng)脈）的圖像。這個(gè)測試的準(zhǔn)確性（特異性和敏感性）是可靠的。對(duì)于有金屬植入物、起搏器或有幽閉恐懼癥的患者（害怕封閉空間）不能進(jìn)行這種檢查。它適用于輕到中度的不嚴(yán)重的腎臟疾病。CT血管造影與計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT掃描）相似，并具有可觀的準(zhǔn)確性。這也是通過注射造影劑并拍攝腎動(dòng)脈來完成的。該方法可能會(huì)使患有中到重度腎臟疾病的患者病情惡化，因此并不適用于該人群。多普勒超聲是創(chuàng)傷最小的檢測腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查。與常規(guī)的超聲檢查相似，通過在腹部放置探頭使腎動(dòng)脈的血流成像，并可測量任一狹窄部位。它的準(zhǔn)確度與上述檢查相近，但它的優(yōu)點(diǎn)在于它可以測量狹窄的程度以及血流的流向，缺點(diǎn)則是耗時(shí)，可能需要幾個(gè)小時(shí)才能完成。它也非常依賴于操作者，這意味著其結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于超聲技術(shù)人員的專業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)。檢測腎動(dòng)脈狹窄的功能性檢查檢測腎動(dòng)脈狹窄的主要的功能性檢查包括血漿腎素活性試驗(yàn)和卡托普利腎圖。由于準(zhǔn)確度不夠，這些測試已經(jīng)在很大程度上被上述影像學(xué)檢查所取代，但仍可被用以輔助確診腎動(dòng)脈狹窄。血漿腎素活性試驗(yàn)可測定腎素的活性（如上所述）。腎動(dòng)脈狹窄的腎臟的腎素活性一般高于正常腎。這種反應(yīng)可以通過服用卡托普利（CAPOTEN）來放大，卡托普利是一種治療高血壓的ACEI類藥物。腎圖可測定注射放射性藥物后的腎臟的活性，該藥物可在腎臟聚集。測試前給予卡托普利，健側(cè)腎臟的活性增強(qiáng)可能較腎動(dòng)脈狹窄的腎臟更明顯。這提示腎臟活性弱的一側(cè)可能存在顯著的腎動(dòng)脈狹窄。E：腎動(dòng)脈狹窄的治療對(duì)于雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓的情況，利用常規(guī)的降血壓藥物控制血壓是首選和最安全的方法。ACEI與含有或不含利尿劑（水丸）的ARB藥物可優(yōu)先考慮。這種方法可能會(huì)導(dǎo)致一些患者的腎功能惡化。因此，需要密切關(guān)注腎功能，一旦腎功能明顯惡化，需立即停用這些藥物。值得注意的是，如果在檢查其他疾病的同時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，但沒有證據(jù)表明腎功能不全或高血壓，又或是存在腎動(dòng)脈明顯狹窄但可能與高血壓或腎功能不全無關(guān)時(shí)，則可能不需要治療。這些情況下，應(yīng)定期監(jiān)測血壓和腎功能。F：腎動(dòng)脈狹窄可采用哪些手術(shù)治療？一旦篩查出腎動(dòng)脈異常，接下來就應(yīng)行X線血管造影，血管造影顯示有75％及以上的腎動(dòng)脈狹窄被稱為可治療的腎動(dòng)脈狹窄?？芍委熞馕吨鴦?dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄達(dá)75％或更大），動(dòng)脈需擴(kuò)張，并且對(duì)擴(kuò)張有良好的反應(yīng)。通常在血管造影的同時(shí)，血管成形術(shù)完成。在這個(gè)過程中，一個(gè)微小的氣囊在動(dòng)脈的內(nèi)部（腔）膨脹以擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈。此外，作為血管成形術(shù)流程的一部分，可將支架（用于防止狹窄復(fù)發(fā)的管狀裝置）置于動(dòng)脈中。在罕見的情況下，血管手術(shù)可以用于腎動(dòng)脈狹窄。在這些情況下，通常與腎動(dòng)脈鄰近的血管如主動(dòng)脈是手術(shù)的主體，如果同時(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄，那么可以同時(shí)做腎動(dòng)脈旁路手術(shù)。這些侵入性手術(shù)通常用于對(duì)藥物治療無反應(yīng)并且已確定腎動(dòng)脈狹窄已導(dǎo)致難以控制的高血壓的病例。這些侵入性手術(shù)只有在被認(rèn)為可以有效治療腎功能障礙或血壓升高的情況下才能進(jìn)行。G：哪些患者能受益于腎動(dòng)脈狹窄的外科手術(shù)在由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（兩個(gè)腎臟均有狹窄）導(dǎo)致腎衰竭的患者中，雙側(cè)腎動(dòng)脈的血管成形術(shù)可以改善或穩(wěn)定腎功能。同樣，在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者中，腎動(dòng)脈血管成形術(shù)可治愈或改善高血壓。狹窄程度較輕的患者（腎動(dòng)脈管腔變窄小于75％）通常不能獲益于血管成形術(shù)。這些患者需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，以檢測狹窄進(jìn)展至可治療的程度。在那種情況下，血管成形術(shù)可以獲得期望的結(jié)果。一些研究表明，腎血管阻力非常高（反映腎臟永久性損傷）的患者，即使有75％及以上的腎動(dòng)脈狹窄，常常對(duì)血管成形術(shù)的反應(yīng)不佳。 （腎血管的張力，稱為腎血管阻力，用多普勒超聲可測定，所謂的阻力指數(shù)超過0.8則被認(rèn)為是高值）。對(duì)于這些患者，通常不能采用血管成形術(shù)，高血壓和腎功能衰竭只能通過前述的常規(guī)的治療措施來解決。

1. 什么是腎病綜合征？這是當(dāng)血中大量蛋白質(zhì)漏到尿液中時(shí)的一種臨床名稱。 正常尿液應(yīng)幾乎不含蛋白質(zhì)。 在腎病綜合征中，由于血中大量蛋白質(zhì)漏到尿液中，可以導(dǎo)致血液中的蛋白質(zhì)水平下降。2. 腎病綜合征會(huì)引起什么癥狀？ #最明顯的癥狀通常是腳踝和腿部腫脹。有些時(shí)候多余的液體也可能在腹部和臉部附近堆積，尤其是在一夜之間。 在兒童和年輕人中，腳踝受到的影響較小，而腹部和面部受到的影響較大。腎病綜合征是踝關(guān)節(jié)腫脹的常見原因。（但不是所有腳踝腫脹都是腎病綜合征引起的，也可能是其他疾?。?#需要尿液檢查和血液檢查以確定是腎病綜合征尿中蛋白質(zhì)增多有時(shí)會(huì)使尿液起泡沫，但泡沫尿不代表腎臟病。#有些人感到疲倦腎病綜合征可能還會(huì)出現(xiàn)其他問題，這可能是由于血中某些特定蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的結(jié)果。#感染：患者異常易感某些感染。#血脂升高：在長期患有腎病綜合癥的人中，膽固醇通常很高。 在治療之前，這可能會(huì)增加動(dòng)脈變窄的風(fēng)險(xiǎn)。#血栓形成：血液更有可能在靜脈中凝結(jié)，這可能會(huì)導(dǎo)致腿部靜脈血栓形成，偶爾還會(huì)引起其他地方的血栓形成。 其中一些可能需要額外的治療以防止它們發(fā)生。#急性腎損傷：在某些情況下，腎病綜合征因?yàn)榧膊”旧?、并發(fā)癥以及藥物等因素出現(xiàn)急性腎損傷，但找到病因或誘因后大部分膜性腎病急性腎損傷都可以恢復(fù)。3. 需要做哪些檢查？ 一般情況下需要做很多血和尿的檢查以明確病因。但是，最重要的檢查是腎穿刺活檢。腎穿刺活檢是指在局部麻醉下，用針頭從背部進(jìn)入腎臟，取一小部分腎組織在顯微鏡下觀察，上述過程通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，一般比較安全。4. 我可以不做活檢嗎？ 有一些例外。 在兒童中，腎病綜合征幾乎總是由容易對(duì)治療產(chǎn)生反應(yīng)的疾病引起的，通常首先開始治療，只有在蛋白尿無法治愈時(shí)才進(jìn)行活檢。在糖尿病中，如果有充分的證據(jù)表明可能與糖尿病有關(guān)，則活檢可能不是必需的。在成年人中，可能有多種原因?qū)е履I病綜合征，因此腎穿刺活檢對(duì)于診斷和治療非常重要。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，已經(jīng)確定抗磷脂酶A2抗體（PLA2R）是原發(fā)性膜性腎病的特異性抗體之一，如果患者無法或不愿意行腎穿刺活檢術(shù)，目前認(rèn)為成年人大量蛋白尿情況下可以常規(guī)或先篩查抗PLA2R抗體以明確是否有原發(fā)性膜性腎病的情況，有助于指導(dǎo)病情及治療，判斷預(yù)后。5. 什么原因?qū)е履I病綜合癥？ 在許多情況下，找不到明確的原因。一些人可能存在潛在的原因，例如對(duì)藥物的過敏反應(yīng)，乙型肝炎等慢性感染和糖尿病。根據(jù)腎活檢病理結(jié)果，它分為多種病理類型。這些不同的病理類型對(duì)治療的反應(yīng)不同，可能對(duì)您的未來健康有不同的指導(dǎo)意義。6. 有什么治療方法？ #利尿劑可控制液體滯留的作用，利尿劑迫使腎臟在尿液中排出更多的鹽和水。#通過限制飲食中的鹽分含量和避免過多的水分?jǐn)z入可以幫助實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。#如果能看到雙下肢水腫明顯，常常表示您體內(nèi)可能至少多余了5-10kg的水，則必須通過血液檢查明確病情、利尿治療和稱重，尤其是要每日稱體重，確保每天體重能較前一日減少1-2斤。#有些患者可能需要住院。#飲食–飲食中的蛋白質(zhì)不應(yīng)高于正常水平。避免過量鹽分非常重要。#血壓的控制（在腎臟疾病患者中通常很高）對(duì)所有患者都很重要。一種被稱為普利類或沙坦類的血壓藥物已被證明在保護(hù)腎臟功能和減少尿液中蛋白質(zhì)含量方面特別有效。您很可能會(huì)被處方為其中之一。有關(guān)高血壓和腎臟疾病的更多信息預(yù)防上述并發(fā)癥（感染，高膽固醇，血栓形成）的特殊治療也很重要，尤其是在腎病綜合征可能持續(xù)很長時(shí)間的情況下。7. 腎活檢病理結(jié)果出來怎么辦？根據(jù)活檢診斷出的腎臟疾病類型，可建議控制腎病綜合征病因的治療方法：1.無需特殊干預(yù)：某些腎病綜合癥病例會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，不需要特殊治療?；蛘咭部赡艽嬖趯?duì)任何已知治療的反應(yīng)都非常差。2.激素治療（例如潑尼松龍）：該病的一種形式（“微小變化疾病”）對(duì)類固醇治療非常敏感，可以短期使用這些類固醇激素，但通常會(huì)獲得巨大成功。短期使用類固醇可最大程度地減少其潛在的副作用。3.免疫抑制治療：一些較困難的病例被認(rèn)為是由人體自身的免疫系統(tǒng)觸發(fā)的，可以采用控制免疫的方法進(jìn)行治療。這些療法以片劑或滴劑的形式出現(xiàn)在醫(yī)院。這些治療方法不常用，因?yàn)樗鼈兛赡芫哂卸拘裕珜?duì)某些患者也可能非常有效。8. 有長期的并發(fā)癥嗎？在某些情況下有。一些患有嚴(yán)重疾病的人對(duì)治療無反應(yīng)。多年的大量蛋白質(zhì)泄漏后，腎臟可能會(huì)衰竭，有些人將需要透析或移植以使其保持良好狀態(tài)，從而發(fā)展為腎臟衰竭。腎臟活檢和其他檢查有助于預(yù)測這種可能性。

血管堵塞有多種表現(xiàn)征兆，包括呼吸困難、頭痛頭暈、持續(xù)性胸悶等等。大家在遇到這些癥狀時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，保護(hù)血管的功能。血管堵塞在各個(gè)部位的危害1. 四肢血管堵塞：會(huì)導(dǎo)致四肢血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)四肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)四肢缺血的癥狀，尤其是下肢。主要和典型的癥狀是間歇性跛行。肢體運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木和無力。2. 腸道血管堵塞：會(huì)導(dǎo)致腸道血液供應(yīng)不足，可引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。腸系膜血管血栓形成時(shí)，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時(shí)，可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。3. 腎臟血管堵塞：會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，出現(xiàn)腎血管性高血壓與缺血性腎臟病，腎血管性高血壓表現(xiàn)為血壓正常者出現(xiàn)高血壓后即迅速進(jìn)展。重癥患者還可出現(xiàn)惡性高血壓。缺血性腎臟病主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，出現(xiàn)夜尿增多。如果發(fā)生腎動(dòng)脈血栓形成，可引起腎區(qū)劇烈疼痛，血尿等腎功能嚴(yán)重受損的癥狀。4. 心臟血管堵塞：會(huì)導(dǎo)致心臟血液供應(yīng)不足，可出現(xiàn)心絞痛，發(fā)作常由體力勞動(dòng)或者情緒激動(dòng)所誘發(fā)，通常表現(xiàn)為壓榨性的胸痛，偶伴有瀕死的恐懼感覺，但有些患者僅覺得胸悶不適不認(rèn)為有問題。發(fā)作時(shí)患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。如果心肌發(fā)生缺血性壞死，還可出現(xiàn)心肌梗塞。5. 眼睛血管堵塞：會(huì)導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、變直，呈銅絲或銀絲樣改變，與靜脈交叉處可見硬化的動(dòng)脈壓迫靜脈，稱交叉壓迫；重者則發(fā)生視網(wǎng)膜血管的痙攣、狹窄甚至阻塞、出血，并可出現(xiàn)視網(wǎng)膜的滲出、水腫等改變。6. 腦部血管堵塞：會(huì)導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足或局部血栓形成，出現(xiàn)腦梗死，突然出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺出現(xiàn)障礙、失語、眩暈、耳鳴或聽力障礙。高血壓并發(fā)動(dòng)脈硬化者可發(fā)生腦出血，出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱。讓血管保持健康，走出“泥潭”的6種方式1. 定期體檢：養(yǎng)成定期體檢的健康觀念，關(guān)注自身體重、腰圍、血壓、血脂、血糖等指標(biāo)，并將其控制在正常范圍內(nèi)，一旦數(shù)據(jù)有異常，須及時(shí)咨詢醫(yī)生，積極干預(yù)和治療，將危險(xiǎn)降到最低。2. 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)心功能，達(dá)到促進(jìn)全身血液循環(huán)、降低血液黏稠度的作用，還能把血液中的“壞”物質(zhì)代謝掉。健步走、慢跑、爬山等有氧運(yùn)動(dòng)都是不錯(cuò)的選擇。3. 心情愉悅：笑可以釋放壓力，保護(hù)血管內(nèi)皮，讓血液循環(huán)更順暢。同時(shí)，心情放松時(shí)人的血壓也相對(duì)穩(wěn)定。所以，生活中應(yīng)盡可能保持樂觀、豁達(dá)、開朗的心情。4. 作息規(guī)律：熬夜容易打亂生物鐘，使機(jī)體分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，從而使血流減慢、黏稠度增加。建議大家一定要規(guī)律作息，每晚11點(diǎn)前睡覺。5. 戒煙戒酒：煙酒是血管的克星，吸煙酗酒會(huì)使血液的黏稠度比正常時(shí)升高8倍以上。因此，遠(yuǎn)離煙酒是保證血管健康的關(guān)鍵，還要注意遠(yuǎn)離二手煙。6. 飲食講究：高油、高鹽、高糖等重口味飲食，會(huì)使血液變得黏稠，加重血流的負(fù)擔(dān)。因此，生活中，一定要注意膳食平衡，多吃水果、蔬菜，少油膩；多蒸煮，少油炸。

高血壓是常見病癥。一般來說，隨著年齡的增大，血壓會(huì)有不同程度升高。此外，遺傳、氣候、海拔、精神因素等對(duì)血壓也有影響，且在一天中血壓常有明顯波動(dòng)。但是，對(duì)于絕大多數(shù)人而言，40歲以下血壓不會(huì)超過120/80mmHg；40~50歲不會(huì)超過125/85mmHg；50~60歲不超過130/85mmHg；60歲以上不超過135/90mmHg。如果血壓長時(shí)間持續(xù)高于以上值，則視為高血壓病。高血壓早期一般沒有癥狀，多于體檢或無意間發(fā)現(xiàn)。長期高血壓可損害血管及心腎等臟器，導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)、腎功能不全、心衰等。不少個(gè)體（尤其是在50歲以上）表現(xiàn)出輕、或中度的高血壓，但找不出原因，對(duì)此稱之為“原發(fā)性高血壓”；相反，難以用藥物控制的高血壓、年輕人重度高血壓等，其體內(nèi)則很可能存在著導(dǎo)致血壓異常升高的因素，若將其去除，血壓就能恢復(fù)正常，對(duì)這種具有明確原因的高血壓稱之為“繼發(fā)性高血壓”。前者應(yīng)就診于心血管內(nèi)科，給予口服降壓藥治“標(biāo)”；后者則需在泌尿外科、通過手術(shù)等方式治“本”。腎動(dòng)脈狹窄是“繼發(fā)性高血壓”的常見原因。那么，什么是腎動(dòng)脈狹窄？如何診治？發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)應(yīng)該去醫(yī)院作哪些檢查？繼發(fā)性高血壓有哪些常見原因？怎么合理選擇降血壓藥物？針對(duì)這些問題，筆者結(jié)合自身30多年的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家。一、血壓是如何自我調(diào)節(jié)的，哪些因素會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓血壓的高低取決于心臟的收縮強(qiáng)度、血容量和血管壁的張力。在人體內(nèi)，腎臟和腎上腺在影響和調(diào)節(jié)血壓中起著重要作用。如果它們的正?！白饔谩背霈F(xiàn)了失誤，就會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓。腎臟通過以下兩種方式影響與調(diào)節(jié)血壓1.腎內(nèi)有感應(yīng)血壓的裝置--“球旁器”，當(dāng)血壓降低時(shí)，球旁器能分泌腎素，腎素在血液內(nèi)經(jīng)過一系列生化反應(yīng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），最終通過提高血管壁張力和增加血容量等使血壓上升，以此維持機(jī)體的正常生命。倘若“球旁器”感應(yīng)的血壓“降低”是個(gè)假象，如“腎動(dòng)脈狹窄”，“球旁器”就會(huì)錯(cuò)誤地分泌過多的腎素，從而導(dǎo)致血壓異常升高。2.腎臟的重要功能是排出體內(nèi)多余的水和鹽份，當(dāng)腎臟功能減退、甚至腎功能衰竭（尿毒癥）時(shí)，體內(nèi)則會(huì)發(fā)生鈉水潴留，進(jìn)而血容量↑→高血壓。腎上腺對(duì)血壓的調(diào)節(jié)與影響：腎上腺好比是一個(gè)盤桃（蟠桃），中心的核叫“腎上腺髓質(zhì)”，核外的果肉叫“腎上腺皮質(zhì)”。1.腎上腺皮質(zhì)：能分泌3種激素，其中對(duì)血壓影響最大的是“醛固酮”，后者具有“保鈉、保水”的作用，“保鈉保水”使血容量↑。如果腎上腺皮質(zhì)分泌物醛固酮過多（即：原發(fā)性醛固酮增多癥），則→高血壓。2.髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)是由“嗜鉻細(xì)胞”組成，后者能分泌使收縮血管+心跳加強(qiáng)、加快的“兒茶酚胺”。如果髓質(zhì)功能過強(qiáng)（嗜鉻細(xì)胞瘤），則→兒茶酚胺↑→高血壓。二、腎動(dòng)脈狹窄1.什么是腎動(dòng)脈血液從腹主動(dòng)脈經(jīng)“腎動(dòng)脈”流入腎臟，這些血液一方面營養(yǎng)腎臟、再者在流經(jīng)“腎小球”（好比是一個(gè)“篩子”，對(duì)血液進(jìn)入過濾）時(shí)，將廢物質(zhì)（如尿素、肌酐）、多余的鹽和水以尿的形式排出體外。2.腎動(dòng)脈狹窄的原因與不良后果由于先天（腎動(dòng)脈發(fā)育不良）、或者后天（大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化）的因素，腎動(dòng)脈可發(fā)生局部（多見于“入口處”）或節(jié)段性的狹窄。狹窄可發(fā)生在單側(cè)或者雙腎。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致以下三個(gè)不良后果：①“腎動(dòng)脈狹窄”時(shí)，腎內(nèi)感應(yīng)血壓的“球旁器”就會(huì)錯(cuò)誤地分泌過多的腎素，從而導(dǎo)致高血壓；②流入是腎內(nèi)的血液量減少→腎組織缺少氧和養(yǎng)份→缺血性腎損害、腎萎縮；③流經(jīng)腎小球進(jìn)行“過濾”的血液量減少→血中廢物質(zhì)排出效率↓→腎功能減退。3.腎動(dòng)脈狹窄的診斷①癥狀：年輕人出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；高血壓越來越嚴(yán)重、以藥物難以控制（尤其是伴有冠心病的老年人）；高血壓伴有尿蛋白、或腎功能不全者。針對(duì)以上病例應(yīng)想到本病。②雙腎B超+腎動(dòng)脈超聲血流檢查：對(duì)于上述病例，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行該項(xiàng)檢查（遺憾的是，現(xiàn)在很多看高血壓病的專家竟然忽略了本檢查）。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟明顯變?。ㄎs）、腎內(nèi)血流稀疏，甚至發(fā)現(xiàn)有明顯的腎動(dòng)脈狹窄征象，以上對(duì)診斷本病有重要價(jià)值。③同位素腎圖：如果B超顯示上述異常，則應(yīng)作該檢查。同位素腎圖簡便、快速，通過判斷腎血流量和腎功能，為診斷腎動(dòng)脈狹窄提供另一個(gè)有力證據(jù)。④抽血檢測“腎素-血管緊張素-醛固酮”：多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄者，腎素、血管緊張素、醛固酮均會(huì)不同程度升高。鑒于血中的“腎素”很快被轉(zhuǎn)化為“血管緊張素”，如果口服“轉(zhuǎn)化抑制劑”（如培哚普利、卡托普利、依那普利等），1小時(shí)候后，患腎過度產(chǎn)生的腎素就會(huì)大量堆積有血液中，此時(shí)化驗(yàn)血液會(huì)顯示“腎素”異常升高。⑤CT腎動(dòng)脈造影（CTA）：如果B超、同位素腎圖、腎素檢測均提示腎動(dòng)脈狹窄，則應(yīng)行CTA作最后確診。CTA通常能顯示狹窄的部位、長度與程度。4.腎動(dòng)脈狹窄的治療①放置血管支架：在放置血管的過程中，通常會(huì)先注射造影劑（腎動(dòng)脈造影）以進(jìn)一步明確腎動(dòng)脈狹窄。放置支架后，病人須終生服用抗凝藥物；②自體腎移植：適用于狹窄位于腎動(dòng)脈開口處，但由于病人自身或技術(shù)原因不能放置支架者；自體腎移植是于狹窄遠(yuǎn)端切除患腎后，將其移植于右側(cè)髂窩。③患腎切除：如果腎臟已明顯萎縮、而對(duì)側(cè)腎正常，對(duì)這種有害無益的腎臟可考慮切除。多用于腎血管發(fā)育不良的病例。腹腔鏡下切除患腎，手術(shù)簡單、創(chuàng)傷??；④藥物治療：如果患友年齡大、身體狀況差，不宜放置血管支架和自體腎移植時(shí)，可長期口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如“培哚普利”）、或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（如“纈沙坦、厄貝沙坦”）。三、高血壓的藥物治療血壓很高、但是通過各種檢查始終找不出導(dǎo)致高血壓的病因（包括：血鉀、醛固酮等均正常，無腎上腺腫瘤或增生，未發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄征象等），這種情況在日常生活中很常見，對(duì)此該怎么辦呢？鑒于長時(shí)間高血壓會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管硬化狹窄、破裂出血、大中動(dòng)脈還可能形成夾層破壞…，最終導(dǎo)致冠心病、腦梗、腦出血、眼底及腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在不能治“本”的情況下，只能按“原發(fā)性高血壓”治療，即口服降血壓藥物。常規(guī)使用的降血壓藥主要有兩大類：1.鈣拮抗劑，如硝苯吡啶（即硝苯地平、心痛定）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）等，這類藥除了降壓外，對(duì)心臟具有明顯的保護(hù)作用。伴有冠心病、心絞痛者，降血壓首選鈣拮抗劑；2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，如培哚普利（雅施達(dá)）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦、厄貝沙坦等，這類藥除了降血壓外，對(duì)腎臟具有明顯的保護(hù)作用，因此，對(duì)伴有蛋白尿、糖尿病腎病、腎功能不全者，首選該類降壓藥。如果使用上述單一種藥物效果不佳，則可改用復(fù)合制劑，如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪（“氫氯噻嗪”為利尿劑）、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。如果高血壓伴有心率快（＞90次/分），則可加用b-受體阻滯劑，如美托洛爾。如果老年人高血壓伴有排尿不暢，可加用a-受體阻滯劑，如特拉唑嗪。如果嚴(yán)重高血壓，需要臨時(shí)應(yīng)急處置，可口含“硝苯地平”。

自1973年第一個(gè)他汀問世以來，他汀類藥物取得了巨大的成功。自1976年第一個(gè)他汀類藥物美伐他汀(mevastatin)問世以來，目前已建立起了日益龐大的他汀家族。 　　他汀類藥物分為天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他?。ㄒ淹耸校?、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)是最為經(jīng)典和有效的降脂藥物，廣泛應(yīng)用于高脂血癥的治療。 　　他汀類藥物除具有調(diào)節(jié)血脂作用外，在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥急性患者中早期應(yīng)用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。延緩動(dòng)脈粥樣硬化（AS）程度、抗炎、保護(hù)神經(jīng)和抗血栓等作用。 　　1994年的4S研究首次明確了辛伐他汀調(diào)脂治療在降低LDL－C的同時(shí)，可以顯著降低血脂異?；颊咚劳雎矢哌_(dá)30％，并同時(shí)減少心梗的發(fā)生及冠脈血運(yùn)重建的必要。從此，關(guān)于他汀治療改善患者預(yù)后的研究前仆后繼，不斷涌現(xiàn)。 　　近年來研究顯示，他汀類藥物能降低尿蛋白，延緩腎動(dòng)脈硬化的進(jìn)展， 對(duì) 腎臟有保護(hù)作用。這一作用除了通過降低血脂帶來的間接益處外，還與抑制系膜細(xì)胞增殖，抑制炎癥因子表達(dá)及減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積有關(guān)。另外，幾項(xiàng)大型的藥物臨床研究也表明，他汀類藥物有助于改善動(dòng)脈粥樣硬化病人的腎臟功能。 　　希臘阿托伐他汀與冠心病評(píng)估研究(GREACEStudy)發(fā)現(xiàn)，在1600名希臘冠心病病人中，平均每日服用24mg的阿托伐他汀能夠降低冠心病的總死亡率和冠心病事件。該研究的顯示，長期積極的他汀類藥物治療能夠明顯地改善腎臟功能。在704名未接受他汀類藥物治療的病人中， “常規(guī)”治療組中肌酐清除率增加4.9％，而在使用阿托伐他汀強(qiáng)化治療組中肌酐清除率則上升了12％。 　　在心臟保護(hù)研究 (HP S) 中，在隨訪 4.6年后所有病人的腎功能都減退了，但辛伐他汀顯著減緩了這一趨勢 。 　　除了降脂及心腎保護(hù)的作用，有研究認(rèn)為他汀類藥物具有抗增殖、抗炎癥、抑制微血栓及誘導(dǎo)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞 NO表達(dá) 的作用，應(yīng)用他汀治療可以逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓，在心力衰竭，抗心律失常、腫瘤防治、膿毒血癥防治、自身免疫性疾病、阿爾茨海默癥治療中均有一定的應(yīng)用。