高血壓和腎臟病存在互為因果的關(guān)系。遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能。@李青大夫 是知名的腎臟病專家。有實(shí)習(xí)同學(xué)不解地問(wèn)：李主任是腎科專家為什么卻經(jīng)常發(fā)和高血壓有關(guān)的文章？原因其實(shí)很簡(jiǎn)單，因?yàn)楦哐獕汉湍I臟病存在互為因果的關(guān)系。最近我們就遇到過(guò)兩位腎動(dòng)脈狹窄的患者。這類患者血壓很難控制、反復(fù)發(fā)作的“閃電式”肺水腫、依賴透析的腎功能衰竭、慢性腎功能不全。病例一：“閃電式”肺水腫：一個(gè)平時(shí)血壓控制良好的老爺子，吃過(guò)晚飯，準(zhǔn)備睡覺時(shí)突發(fā)血壓升高達(dá)220/120mmHg，咳粉紅色泡沫樣痰，明顯胸悶氣喘，不能平臥，考慮高血壓急癥，急性肺水腫。使用嗎啡、硝普鈉和大劑量速尿，搶救成功，腎臟B超證實(shí)是腎動(dòng)脈狹窄。病例二：頑固性高血壓：老年女性患者，使用奧美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氫氯噻嗪 25mg、螺內(nèi)酯 40mg和高特靈10mg，包括利尿劑在內(nèi)，最大劑量口服藥物都用了，血壓還在200/100mmHg左右。伴有頭痛時(shí)，還會(huì)給她靜脈使用硝酸甘油針劑。最后腎動(dòng)脈CTA證實(shí)是腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄的病因主要有兩種：一是纖維肌發(fā)育不良，二是腎動(dòng)脈粥樣硬化，兩者之比是1：9，前者以年輕人多見，而后者多見于老年人，尤其是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙的患者。其中1-6%的高血壓患者有腎動(dòng)脈狹窄；在老年人有已知?jiǎng)用}粥樣硬化疾病者中，腎動(dòng)脈狹窄占50%。臨床上出現(xiàn)以下情況，需要懷疑腎動(dòng)脈狹窄：1、腹部血管雜音；2、氮質(zhì)血癥；3、突然惡化和難以控制的高血壓；4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物后急性腎功能不全；5、不能解釋的腎功能惡化，尤其是老年人；6、“閃電式”的急性肺水腫，伴有高血壓危象。診斷：1、腎動(dòng)脈超聲2、腎動(dòng)脈CT血管成像（CTA）3、腎動(dòng)脈磁共振血管成像（MRA）4、腎動(dòng)脈造影治療：1、所有的患者必須接受強(qiáng)化降壓治療，包括 ACEI 或 ARB，其中雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，或者使用 ACEI 或 ARB 后腎功能急劇惡化者禁用；2、強(qiáng)化降脂治療；3、控制血糖；4、必須戒煙；5、經(jīng)皮腎動(dòng)脈再灌注治療，包括球囊擴(kuò)張和支架植入，目前存在爭(zhēng)議。（1）I 類適應(yīng)證（已證實(shí)和/或一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效）：有血流動(dòng)力學(xué)意義的腎動(dòng)脈狹窄、不能解釋的急性左心衰或突然不能解釋的肺水腫。（2）IIa 類適應(yīng)癥（有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用和有效）：頑固性高血壓、惡性高血壓、單側(cè)腎臟縮小的高血壓、慢性腎功能疾病惡化和不穩(wěn)定心絞痛。所以提醒同學(xué)們注意：遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能，做必要的檢查明確診斷，積極治療?！練g迎閱讀@劉燕榮醫(yī)生 關(guān)于高血壓的系列文章】聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

近期我們救治了兩個(gè)相似的病例，很有教育意義，提醒廣大患友注意。兩人均是老年男性，患者A有高血壓病史十多年，長(zhǎng)期口服降壓0號(hào)，血壓控制尚可，但近一月來(lái)血壓升高明顯，最高達(dá)到200/100mmHg，時(shí)有頭暈發(fā)作，在幾家醫(yī)院就診，給予改善睡眠、聯(lián)合多種降壓藥均控制效果不佳，患者與家屬呈焦慮的狀態(tài)，后通過(guò)朋友找到我，詢問(wèn)病史后，發(fā)現(xiàn)患者有低鉀血癥病史，且考慮患者有吸煙、高血壓、老年男性等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，聽診未聞及明顯雜音，建議腎動(dòng)脈超聲篩查，證實(shí)就是右側(cè)腎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄，腎圖檢查提示右側(cè)腎臟灌注明顯減低，但體積并未明顯減小，且腎功能正常，很快安排患者行腎動(dòng)脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈開口90%狹窄，給予植入支架，術(shù)后降壓藥調(diào)整到只吃伲福達(dá)，隨訪1年，血壓控制在130/70mmHg左右，患者及家屬非常滿意；患者B因腰痛多年，外院考慮為腎結(jié)石所致，到處尋醫(yī)效果不佳，有高血壓、糖尿病病史多年，控制均不好，為進(jìn)一步診治來(lái)我科，初步檢查診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，超聲提示雙側(cè)腎臟體積均縮小，一側(cè)輕度腎積水，腎結(jié)石最大不超過(guò)1cm，考慮腎積水程度與患者病史嚴(yán)重不符，給予腎動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄，血流減慢，腎圖提示雙腎灌注嚴(yán)重減低，腎功能明顯減退，給予規(guī)律透析治療結(jié)合三種藥物聯(lián)合控制高血壓，血壓波動(dòng)仍大。上面兩個(gè)病例，相似的病情，不同的治療結(jié)果，原因主要是就診時(shí)機(jī)不同，患者B來(lái)的太晚了，腎臟已經(jīng)萎縮，無(wú)法改變透析的結(jié)果，所以早發(fā)現(xiàn)早治療非常重要。那么，什么樣的高血壓患者懷疑有腎動(dòng)脈狹窄？1、以前有高血壓，近期突然血壓不能控制；2、中老年患者，既往無(wú)高血壓病史，突發(fā)高血壓且藥物控制不佳；3、高血壓合并腰部漲痛，排除輸尿管結(jié)石；4、高血壓合并低鉀血癥；5、不明原因的心衰發(fā)作 等等。大家都知道冠心病的急性冠脈綜合征，要盡快到醫(yī)院救治，不然后果嚴(yán)重，針對(duì)腎動(dòng)脈狹窄，我認(rèn)為也有“急性腎動(dòng)脈綜合征”，腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、閉塞導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重缺血，患者血壓飆升，頑固低血鉀合并腎區(qū)疼痛，如能及時(shí)救治，結(jié)果正如我的患者A那樣，腎功能保護(hù)好，血壓良好控制，效果非常理想；如救治延期或誤診，也可像我的患者B那樣，很快需要透析治療，所以腎動(dòng)脈狹窄要充分重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。如何治療腎動(dòng)脈狹窄？在抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板、保護(hù)腎臟治療的基礎(chǔ)上，支架植入治療為最主要的治療方法。因腎動(dòng)脈較冠脈直徑更粗大，故前向血流好，血栓風(fēng)險(xiǎn)及再狹窄風(fēng)險(xiǎn)小，預(yù)后較冠脈支架要好；而且目前我們開展從右側(cè)橈動(dòng)脈行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)后即刻下地，真正做到微創(chuàng)、人性化。如有問(wèn)題或疑問(wèn)，歡迎在好大夫網(wǎng)站文字或電話咨詢！汪奇大夫?qū)＜议T診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。本文系汪奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科 吳巍巍教授 病例：李大媽今年68歲了，診斷2型糖尿病15年，高血壓10年，1月前健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了，血肌酐達(dá)到155umol/l，大媽還以為是檢查誤差，過(guò)了一個(gè)月后，今天再來(lái)醫(yī)院復(fù)查，居然達(dá)到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動(dòng)脈彩超，發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈狹窄，右腎動(dòng)脈90%，左腎動(dòng)脈80%，腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動(dòng)脈各植入一枚支架，術(shù)后1月復(fù)查，李大媽的肌酐下降到120umol/l，更讓大媽高興的是，困擾多年的高血壓也好控制了，停掉了口服降壓藥后，血壓也可以控制在140/90mmHg以下。什么是腎動(dòng)脈狹窄？腎臟是人體的一個(gè)重要器官，它最重要的作用就是通過(guò)尿液排泄血液中的一些代謝廢物，此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動(dòng)脈是軀干主動(dòng)脈直接分出來(lái)的一個(gè)很重要的血管，供應(yīng)腎臟血運(yùn)，是供養(yǎng)、維護(hù)腎臟的重要途徑。所以，腎臟動(dòng)脈的狹窄或者閉塞，對(duì)腎臟的功能會(huì)產(chǎn)生很大的影響。首先，患者會(huì)因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄而引發(fā)高血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓，有時(shí)也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會(huì)高達(dá)180、190甚至200mmHg以上，很難用藥物控制。隨后，患者會(huì)因?yàn)檠苤饾u狹窄直至閉塞，導(dǎo)致整個(gè)腎臟的功能受到影響，血肌酐升高，甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。為什么會(huì)患腎動(dòng)脈狹窄？腎臟動(dòng)脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中，以中老年人為多見。其中中老年人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于動(dòng)脈硬化引起，而年輕人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于大動(dòng)脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。在臨床上因動(dòng)脈硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄比較多見，病變的特點(diǎn)是動(dòng)脈硬化斑塊造成了腎動(dòng)脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動(dòng)脈開口部位，比較局限。除此之外，年輕人或者是兒童，可能會(huì)由于一種特殊的疾病造成腎臟動(dòng)脈狹窄，這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。另一種導(dǎo)致腎臟動(dòng)脈狹窄的疾病是大動(dòng)脈炎，多見于青年女性。此外，還有多種原因可以造成腎臟動(dòng)脈狹窄，臨床上最常見的就是動(dòng)脈硬化斑塊造成的狹窄。腎動(dòng)脈狹窄對(duì)人體會(huì)有哪些危害呢？輕度的腎動(dòng)脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度時(shí)，一般來(lái)說(shuō)是大于70%的程度，會(huì)造成供應(yīng)腎臟血流的減少，腎臟功能也會(huì)受到影響。狹窄越重，這種影響就越大，對(duì)腎臟的威脅就越大。另外，當(dāng)腎臟動(dòng)脈狹窄到一定程度，腎臟會(huì)缺血，導(dǎo)致腎臟會(huì)產(chǎn)生一種物質(zhì)，造成患者的血壓反射性增高，醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化，造成高血壓狀態(tài)，嚴(yán)重的時(shí)候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此，腎動(dòng)脈狹窄有兩大主要危害：一是對(duì)腎臟功能本身的影響；二是腎性高血壓。在臨床上有過(guò)這樣的病例，有些老年人平時(shí)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動(dòng)脈狹窄沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，突然有一段時(shí)間，血壓出現(xiàn)了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時(shí)也僅僅是注意抽血化驗(yàn)、查肝功等，忽視了對(duì)血管的檢查，結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。血管狹窄越來(lái)越重，腎臟也發(fā)生萎縮，最后出現(xiàn)尿毒癥。哪些檢查能幫助確診腎動(dòng)脈狹窄呢？除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動(dòng)脈狹窄的可能外，許多病例在得病早期并沒有任何癥狀，有時(shí)是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動(dòng)脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動(dòng)脈狹窄呢？第一，腎動(dòng)脈彩超，超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動(dòng)脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等；第二， CT血管成像，即通常說(shuō)的CTA，這個(gè)檢查需要使用血管造影劑。對(duì)腎臟有一定損害，因此，在檢查前后的幾個(gè)小時(shí)，要大量飲水，多排尿，有助于幫助將造影劑盡快排出體外，從而減少造影劑對(duì)腎臟的損害；第三，核磁，核磁血管成像也是一個(gè)比較好的檢查方法，但核磁的顯影劑對(duì)腎臟也有一定的損害，也應(yīng)該警惕；第四，動(dòng)脈造影，動(dòng)脈造影是一種有損傷的檢查，需要?jiǎng)用}穿刺、插管，需要在X光機(jī)的監(jiān)視下完成，也需要造影劑，因此這種方法不作為初步的檢查，一般只用于患者準(zhǔn)備做球囊擴(kuò)張或者放支架手術(shù)過(guò)程中。怎樣治療腎動(dòng)脈狹窄呢？腎臟動(dòng)脈狹窄，治療上可分為兩類：一類是外科干預(yù)的方法，就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療（球囊擴(kuò)張或支架植入）；另一類，就是服用藥物的保守治療。怎么來(lái)選擇這兩種不同的治療方法呢？原則是：第一，腎動(dòng)脈狹窄程度；第二，腎臟功能受影響程度；第三，高血壓程度。目前認(rèn)為，腎動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到70%以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。否則，狹窄程度進(jìn)一步加重，必然會(huì)嚴(yán)重影響腎臟血流供應(yīng)，導(dǎo)致腎功能的損害，并引起嚴(yán)重的高血壓等。如果腎動(dòng)脈狹窄的程度比較輕，狹窄程度不到70%，腎血流量影響不大，可以密切地觀察，通過(guò)服用藥物來(lái)控制。造成腎動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈硬化，因此在治療上也要服用一些控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展的藥物，比如，控制血脂、抗血小板等，同時(shí)要戒煙，控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，健康合理飲食、避免食入對(duì)腎臟有損害的食物或者藥物等。腎動(dòng)脈狹窄外科治療的方法主要有兩類，一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療，就是通常所說(shuō)的腎動(dòng)脈支架。放支架的目的，是把狹窄的部位通過(guò)一個(gè)特殊合金的支架撐開，恢復(fù)腎臟的有效血流，實(shí)現(xiàn)治療腎臟動(dòng)脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小，通常選擇在股動(dòng)脈做動(dòng)脈穿刺，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位，并通過(guò)球囊擴(kuò)張將支架牢固貼合支撐在腎動(dòng)脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過(guò)直接剝除腎動(dòng)脈狹窄部位的斑塊，或通過(guò)血管旁路，借助人體自身的靜脈或人工血管，移植到腎動(dòng)脈狹窄病變的兩端，一端接到主動(dòng)脈上，另一端接到腎動(dòng)脈上。由于腎臟位置較深，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時(shí)才使用手術(shù)治療。腎動(dòng)脈支架后需要注意什么？腎動(dòng)脈支架后并不是進(jìn)了保險(xiǎn)箱，還是需注意許多問(wèn)題的：①繼續(xù)堅(jiān)持針對(duì)病因進(jìn)行治療，如治療動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等；②堅(jiān)持用藥，除了治療原發(fā)病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成；③繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟；④一定要定期復(fù)查，及時(shí)了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，以防后患。小結(jié)腎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”，但是，只要我們了解這個(gè)“殺手”的特點(diǎn)，就能早期發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，及時(shí)治療，保護(hù)我們的腎臟功能。

1.腎動(dòng)脈狹窄的病因：1.1 大動(dòng)脈炎：國(guó)內(nèi)腎動(dòng)脈狹窄最常見的病因。病變累及動(dòng)脈全層，以中膜最重； 腎動(dòng)脈病變多位于腎動(dòng)脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄，亦可呈串珠狀狹窄和擴(kuò)張并存，側(cè)枝循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性，近90％病例在30歲以下。1.2 動(dòng)脈粥樣硬化：為國(guó)外最常見病因，在我國(guó)占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動(dòng)脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。1.3纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生于中1/3-遠(yuǎn)1/3段，常延及分支。青年多發(fā)，女多于男?？芍饕址竷?nèi)、中或外膜。1.4術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。2.腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)：2.1 年齡一般小于30歲或大于50歲，30歲以下者占78％。2.2長(zhǎng)期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速，呈惡性高血壓癥狀。2.3上腹部血管雜音，2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音，音調(diào)高，呈連續(xù)性。3.輔助檢查3.1彩色多普勒超聲3.3增強(qiáng)CT/CTA, MRA3.2腎動(dòng)脈狹窄造影：金標(biāo)準(zhǔn)4.腎動(dòng)脈狹窄造影表現(xiàn)：4.1 腎動(dòng)脈狹窄或閉塞：大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動(dòng)脈根部，距腎動(dòng)脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段，可累及分支。4.2 窄后擴(kuò)張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴(kuò)張。4.3動(dòng)脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。4.4 側(cè)枝循環(huán)形成：一般起于腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、 輸尿管動(dòng)脈等。4.5 在上述基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動(dòng)脈常顯示除腎動(dòng)脈開口大小正常外，腎動(dòng)脈干普遍萎縮變細(xì)。5.腎動(dòng)脈狹窄的治療： 腎動(dòng)脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主，主要治療手段為患腎切除，腎自體移植和體外腎血管顯微修復(fù)術(shù)。介入治療采用腎動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和/或腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全簡(jiǎn)便和效果好等優(yōu)點(diǎn)，是治療腎血管性高血壓首選方法。6.腎動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)證：各種原因，如動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄并高血壓均首選腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）。常規(guī)PTA術(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者、腎動(dòng)脈開口處狹窄者、腎動(dòng)脈PTRA后出現(xiàn)內(nèi)膜損傷者等適用于血管內(nèi)支架植入術(shù)。對(duì)腎移植術(shù)后的腎動(dòng)脈狹窄，則一般采用PTA，必要時(shí)亦可進(jìn)行血管內(nèi)支架植入術(shù)。7.腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)：示意圖7.1一般選用經(jīng)股動(dòng)脈入路，可完成大多數(shù)PTA和腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。當(dāng)腎動(dòng)脈明顯向足側(cè)走行時(shí)，可選用單鉤導(dǎo)管或Simons導(dǎo)管插入。球囊導(dǎo)管通過(guò)困難時(shí)，可改用上入路（腋動(dòng)脈），可使技術(shù)成功率大大提高。7.2導(dǎo)管和導(dǎo)絲， 特別是球囊導(dǎo)管和支架放送系統(tǒng)能否通過(guò)狹窄或閉塞段是技術(shù)成功的關(guān)鍵。除上述入路的選擇外，選用優(yōu)良器材十分重要。應(yīng)必備錐形頭導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、超硬超長(zhǎng)交換導(dǎo)絲，對(duì)于腹主動(dòng)脈明顯紆曲者應(yīng)采用超長(zhǎng)金屬鞘（40～50cm，8F）或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。腎動(dòng)脈閉塞者，先用適形造影導(dǎo)管插至其近端，然后用超滑導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，“擠”過(guò)閉塞段后再跟進(jìn)錐形頭導(dǎo)管。7.3球囊大小的選擇，可根據(jù)造影片上測(cè)量腎動(dòng)脈狹窄段近端的管徑，來(lái)選擇擴(kuò)張球囊的直徑，一般球囊直徑應(yīng)與其相等或稍大1mm。7.4對(duì)腎動(dòng)脈起始部狹窄，由于無(wú)法正確測(cè)量管腔內(nèi)直徑，可選用6mm的球囊預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張后動(dòng)脈壓差改變及造影復(fù)查情況考慮是否換用較大球囊繼續(xù)擴(kuò)張。7.5送球囊導(dǎo)管入腎動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)絲頭端應(yīng)放置于腎動(dòng)脈大分支內(nèi)并拉直，使位于狹窄部的導(dǎo)絲段有足夠的支撐力。7.6 當(dāng)需要放置內(nèi)支架時(shí)，應(yīng)選擇與相應(yīng)腎動(dòng)脈直徑相等或稍大1mm的支架，其長(zhǎng)度則應(yīng)能完全覆蓋狹窄段及其兩端5 mm。對(duì)腎動(dòng)脈開口部狹窄者，支架進(jìn)入腹主動(dòng)脈以不超過(guò)2 mm為宜。7.7支架釋放前的定位十分重要?？刹捎脴?biāo)記法，即根據(jù)骨性或體表人工標(biāo)記來(lái)確定狹窄的部位，主要用于腎動(dòng)脈近端1/3以遠(yuǎn)的支架置入，較方便。其缺點(diǎn)為超硬導(dǎo)絲送入后可使腎動(dòng)脈直走行產(chǎn)生變化，不慎時(shí)可以發(fā)生錯(cuò)置。支架釋放定位的另一方法為造影法，即當(dāng)支架送至預(yù)定的位置后，通過(guò)位于其開口部導(dǎo)引管或長(zhǎng)鞘或另置入一豬尾導(dǎo)管注入造影劑，使腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈顯影，并觀察支架近端標(biāo)志，確定其位置是否正確。必要時(shí)加以調(diào)整后再造影觀察。此法的定位準(zhǔn)確率高于前者，特別適用于腎動(dòng)脈開口部狹窄的支架植入。例1例2：雙腎動(dòng)脈狹窄

什么是腎動(dòng)脈狹窄，其病因是什么？ 腎動(dòng)脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化性。腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果？ （1）腎血管性高血壓 高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。特點(diǎn)是高血壓頑固，普通降壓藥物難控制。 （2）腎臟萎縮 腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者多表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。 （3）終末期腎?。‥SRD） 有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無(wú)法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。 （4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫 腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過(guò)重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。 （5）心血管事件 RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。 （6）無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無(wú)任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無(wú)腎動(dòng)脈狹窄的人群相比，無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓? 因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“信號(hào)”系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎臟的血流減少了，這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢? 我們之前說(shuō)過(guò)，部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對(duì)稱）等。如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能？ 腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS （1）以下幾種高血壓表現(xiàn)： ①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓； ②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）； ③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）； ④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）； （2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退； （3）存在難以解釋的腎萎縮； （4）突然出現(xiàn)的肺水腫； （5）腹部可以聽到血管雜音； （6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱； （7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？ 1、 腎血管性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史，它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過(guò)110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。 2、 腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。 3、 原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無(wú)脈等表現(xiàn)。 4、 其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟?。岩赡I動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查？ 腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查： 1、常規(guī)檢查 包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。 2 影像學(xué)檢查 (1)雙腎動(dòng)脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)常可說(shuō)明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來(lái)測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。 (2)腎圖 (3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。 (4)腎動(dòng)脈CT 和/或核磁共振：CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。 (5)腎動(dòng)脈造影：最有診斷價(jià)值（金指標(biāo)）。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面？ 腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。 2、血運(yùn)重建治療：腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無(wú)論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的“信號(hào)”，從而降低患者的血壓。 （1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。是通過(guò)在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正?？趶?，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證 腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。 經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無(wú)法克服的缺點(diǎn)，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^(guò)敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)，這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)，包括：腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無(wú)法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)，也就是我們平時(shí)所說(shuō)的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合，另一端繞過(guò)腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上，這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康?，還可用于治療不適合經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者。文章來(lái)源 解放軍總醫(yī)院血管外科 版權(quán)所有今日血管網(wǎng) http://vasc.cn/a/xuanjiaoshouce/2010/0106/148.html

腎動(dòng)脈狹窄主要可引起腎血管性高血壓和缺血性腎病。腎動(dòng)脈狹窄主要的病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎以及動(dòng)脈壁肌纖維發(fā)育不良，其中動(dòng)脈硬化性的發(fā)病率最高；大動(dòng)脈炎多見于女性，起病年齡<40歲，主要為腎動(dòng)脈開口處的病變。肌纖維發(fā)育不良多見于未成年人、青年，最常累及腎動(dòng)脈，動(dòng)脈造影上主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈中段的局限性狹窄或者串珠樣改變，可以合并動(dòng)脈瘤。< p="">腎動(dòng)脈狹窄行外科治療的指征是：腎動(dòng)脈直徑狹窄50% 以上，跨病變收縮壓差>20mmHg，有血運(yùn)重建的局部條件；病腎功能未完全喪失：患腎長(zhǎng)度>8cm，Scr<445umol/L，彩超阻力指數(shù)(RI)< 0.8和腎小球?yàn)V過(guò)率>10ml/min；排除原發(fā)性腎小球疾病和其他繼發(fā)性腎病；大動(dòng)脈炎非活動(dòng)期。具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)具體病因有所不同。動(dòng)脈粥樣硬化多見于老年人，鑒于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，首選腔內(nèi)治療。由于病變多累及腎動(dòng)脈開口，腔內(nèi)治療首選球擴(kuò)式支架成形。大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄首選手術(shù)治療，同時(shí)也可根據(jù)具體情況考慮球囊擴(kuò)張成形，但不建議支架植入。肌纖維發(fā)育不良多累及腎動(dòng)脈中段，首選球囊擴(kuò)張，如果擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層或者明顯再狹窄再考慮植入支架。但是如果病變位于腎動(dòng)脈開口，患者已經(jīng)成年，建議采用球擴(kuò)支架成形。本文主要內(nèi)容摘自史振宇等“腎動(dòng)脈狹窄的外科治療” 中華外科雜志， 2009年47卷22期，1706-1708

病例1：張大爺今年65歲，患高血壓10年了，一直服用藥物控制血壓，血壓控制還算滿意，維持在140/90mmg，可是近來(lái)，大爺?shù)难獕涸絹?lái)越難控制，從原來(lái)一種降壓藥，加到聯(lián)合三種降壓藥物，血壓仍然不理想，最高時(shí)達(dá)到170/100mmHg，整天總是頭暈暈的。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動(dòng)脈彩超檢查，才發(fā)現(xiàn)原來(lái)右腎動(dòng)脈開口部位重度狹窄達(dá)80%。我們?yōu)閺埓鬆斪隽四I動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)在大爺?shù)挠夷I動(dòng)脈植入一枚支架，術(shù)后張大爺?shù)难獕褐恍枰褂靡环N降壓藥物，就可以控制在130/80mmHg，頭暈的癥狀也消失了。病例2：李大媽今年68歲了，診斷2型糖尿病15年，高血壓10年，1月前健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了，血肌酐達(dá)到155umol/l，大媽還以為是檢查誤差，過(guò)了一個(gè)月后，今天再來(lái)醫(yī)院復(fù)查，居然達(dá)到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動(dòng)脈彩超，發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈狹窄，右腎動(dòng)脈90%，左腎動(dòng)脈80%，腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動(dòng)脈各植入一枚支架，術(shù)后1月復(fù)查，李大媽的肌酐下降到120umol/l，更讓大媽高興的是，困擾多年的高血壓也好控制了，停掉了口服降壓藥后，血壓也可以控制在140/90mmHg以下。什么是腎動(dòng)脈狹窄？腎臟是人體的一個(gè)重要器官，它最重要的作用就是通過(guò)尿液排泄血液中的一些代謝廢物，此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動(dòng)脈是軀干主動(dòng)脈直接分出來(lái)的一個(gè)很重要的血管，供應(yīng)腎臟血運(yùn)，是供養(yǎng)、維護(hù)腎臟的重要途徑。所以，腎臟動(dòng)脈的狹窄或者閉塞，對(duì)腎臟的功能會(huì)產(chǎn)生很大的影響。首先，患者會(huì)因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄而引發(fā)高血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓，有時(shí)也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會(huì)高達(dá)180、190甚至200mmHg以上，很難用藥物控制。隨后，患者會(huì)因?yàn)檠苤饾u狹窄直至閉塞，導(dǎo)致整個(gè)腎臟的功能受到影響，血肌酐升高，甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。為什么會(huì)患腎動(dòng)脈狹窄？腎臟動(dòng)脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中，以中老年人為多見。其中中老年人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于動(dòng)脈硬化引起，而年輕人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于大動(dòng)脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。在臨床上因動(dòng)脈硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄比較多見，病變的特點(diǎn)是動(dòng)脈硬化斑塊造成了腎動(dòng)脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動(dòng)脈開口部位，比較局限。除此之外，年輕人或者是兒童，可能會(huì)由于一種特殊的疾病造成腎臟動(dòng)脈狹窄，這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。另一種導(dǎo)致腎臟動(dòng)脈狹窄的疾病是大動(dòng)脈炎，多見于青年女性。此外，還有多種原因可以造成腎臟動(dòng)脈狹窄，臨床上最常見的就是動(dòng)脈硬化斑塊造成的狹窄。腎動(dòng)脈狹窄對(duì)人體會(huì)有哪些危害呢？輕度的腎動(dòng)脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度時(shí)，一般來(lái)說(shuō)是大于70%的程度，會(huì)造成供應(yīng)腎臟血流的減少，腎臟功能也會(huì)受到影響。狹窄越重，這種影響就越大，對(duì)腎臟的威脅就越大。另外，當(dāng)腎臟動(dòng)脈狹窄到一定程度，腎臟會(huì)缺血，導(dǎo)致腎臟會(huì)產(chǎn)生一種物質(zhì)，造成患者的血壓反射性增高，醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化，造成高血壓狀態(tài)，嚴(yán)重的時(shí)候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此，腎動(dòng)脈狹窄有兩大主要危害：一是對(duì)腎臟功能本身的影響；二是腎性高血壓。在臨床上有過(guò)這樣的病例，有些老年人平時(shí)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動(dòng)脈狹窄沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，突然有一段時(shí)間，血壓出現(xiàn)了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時(shí)也僅僅是注意抽血化驗(yàn)、查肝功等，忽視了對(duì)血管的檢查，結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。血管狹窄越來(lái)越重，腎臟也發(fā)生萎縮，最后出現(xiàn)尿毒癥。哪些檢查能幫助確診腎動(dòng)脈狹窄呢？除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動(dòng)脈狹窄的可能外，許多病例在得病早期并沒有任何癥狀，有時(shí)是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動(dòng)脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動(dòng)脈狹窄呢？第一，腎動(dòng)脈彩超，超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動(dòng)脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等；第二， CT血管成像，即通常說(shuō)的CTA，這個(gè)檢查需要使用血管造影劑。對(duì)腎臟有一定損害，因此，在檢查前后的幾個(gè)小時(shí)，要大量飲水，多排尿，有助于幫助將造影劑盡快排出體外，從而減少造影劑對(duì)腎臟的損害；第三，核磁，核磁血管成像也是一個(gè)比較好的檢查方法，但核磁的顯影劑對(duì)腎臟也有一定的損害，也應(yīng)該警惕；第四，動(dòng)脈造影，動(dòng)脈造影是一種有損傷的檢查，需要?jiǎng)用}穿刺、插管，需要在X光機(jī)的監(jiān)視下完成，也需要造影劑，因此這種方法不作為初步的檢查，一般只用于患者準(zhǔn)備做球囊擴(kuò)張或者放支架手術(shù)過(guò)程中。怎樣治療腎動(dòng)脈狹窄呢？腎臟動(dòng)脈狹窄，治療上可分為兩類：一類是外科干預(yù)的方法，就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療（球囊擴(kuò)張或支架植入）；另一類，就是服用藥物的保守治療。怎么來(lái)選擇這兩種不同的治療方法呢？原則是：第一，腎動(dòng)脈狹窄程度；第二，腎臟功能受影響程度；第三，高血壓程度。目前認(rèn)為，腎動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到70%以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。否則，狹窄程度進(jìn)一步加重，必然會(huì)嚴(yán)重影響腎臟血流供應(yīng)，導(dǎo)致腎功能的損害，并引起嚴(yán)重的高血壓等。如果腎動(dòng)脈狹窄的程度比較輕，狹窄程度不到70%，腎血流量影響不大，可以密切地觀察，通過(guò)服用藥物來(lái)控制。造成腎動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈硬化，因此在治療上也要服用一些控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展的藥物，比如，控制血脂、抗血小板等，同時(shí)要戒煙，控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，健康合理飲食、避免食入對(duì)腎臟有損害的食物或者藥物等。腎動(dòng)脈狹窄外科治療的方法主要有兩類，一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療，就是通常所說(shuō)的腎動(dòng)脈支架。放支架的目的，是把狹窄的部位通過(guò)一個(gè)特殊合金的支架撐開，恢復(fù)腎臟的有效血流，實(shí)現(xiàn)治療腎臟動(dòng)脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小，通常選擇在股動(dòng)脈做動(dòng)脈穿刺，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位，并通過(guò)球囊擴(kuò)張將支架牢固貼合支撐在腎動(dòng)脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過(guò)直接剝除腎動(dòng)脈狹窄部位的斑塊，或通過(guò)血管旁路，借助人體自身的靜脈或人工血管，移植到腎動(dòng)脈狹窄病變的兩端，一端接到主動(dòng)脈上，另一端接到腎動(dòng)脈上。由于腎臟位置較深，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時(shí)才使用手術(shù)治療。腎動(dòng)脈支架后需要注意什么？腎動(dòng)脈支架后并不是進(jìn)了保險(xiǎn)箱，還是需注意許多問(wèn)題的：①繼續(xù)堅(jiān)持針對(duì)病因進(jìn)行治療，如治療動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等；②堅(jiān)持用藥，除了治療原發(fā)病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成；③繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟；④一定要定期復(fù)查，及時(shí)了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，以防后患。小結(jié) 腎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”，但是，只要我們了解這個(gè)“殺手”的特點(diǎn)，就能早期發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，及時(shí)治療，保護(hù)我們的腎臟功能。

腎動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈或其分支出現(xiàn)狹窄，經(jīng)常是由于動(dòng)脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良引起。腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈所供應(yīng)的相應(yīng)腎臟出現(xiàn)血流灌注不足，激活腎素——血管緊張素系統(tǒng)，可能引起高血壓和腎臟萎縮，如不及時(shí)治療，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。大部分腎動(dòng)脈狹窄的病例是沒有癥狀的，只是在查體或影像學(xué)檢查被偶然發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈狹窄最主要的癥狀是出現(xiàn)無(wú)法用藥物控制的高血壓，即腎源性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄的原因常見于動(dòng)脈粥樣硬化，纖維肌性發(fā)育不良，大動(dòng)脈炎，及其他原因如腎動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)脈栓塞，腎動(dòng)脈損傷，和腹主動(dòng)脈瘤壓迫，腎移植術(shù)后移植腎動(dòng)脈狹窄等。危險(xiǎn)因素包括：老年，吸煙，動(dòng)脈硬化，高血壓，高脂血癥，糖尿病家族史等。動(dòng)脈粥樣硬化是引起腎動(dòng)脈狹窄最主要的病因，特別是在50歲以上突發(fā)高血壓的患者中更為多見。纖維肌性發(fā)育不良是年輕患者特別是未滿40歲的女性患者出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄的原因。腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血流量減少，腎臟灌注壓不足。腎臟的感受器致密斑感知血壓下降，并作出反應(yīng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起體內(nèi)水鈉潴留，抵消腎臟血壓偏低的情況，但也引起全身血壓升高（動(dòng)脈壓高）。由狹窄引起的灌注壓下降導(dǎo)致腎臟血流量減少（低灌注）和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。如果狹窄長(zhǎng)期存在，發(fā)生病變的腎臟的腎小球?yàn)V過(guò)率不再增加，將會(huì)發(fā)生腎功能衰竭。發(fā)現(xiàn)高血壓 并服用降壓藥控制不理想 超聲或CTA明確由省動(dòng)脈狹窄，可行介入治療介入腔內(nèi)血管成形術(shù)是目前治療腎動(dòng)脈狹窄的首選治療方式。腎動(dòng)脈球囊成形術(shù)或腎動(dòng)脈支架植入術(shù)為介入治療的最佳途徑。1.腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA) 為治療本病的首選方法 (1)指征：①高血壓，若上肢血壓測(cè)不出，則參考下肢血壓水平；②單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者；③腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者；④單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA<1.3；⑤腎動(dòng)脈無(wú)鈣化者；⑥不能耐受外科手術(shù)者對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)從造影形態(tài)及功能兩個(gè)方面綜合分析，方能正確選擇擴(kuò)張指征。若腎動(dòng)脈開口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。 (2)治療：治療目的在于糾正腎血管性高血壓，防止腎功能衰竭。2.外科手術(shù) 根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)若患側(cè)腎臟明顯萎縮腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動(dòng)脈分支廣泛病變可考慮行腎切除術(shù)對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，采用手術(shù)與腎動(dòng)脈成形術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可獲得較好的療效。 3.藥物治療 對(duì)于不適合上述介入性或外科手術(shù)治療的患者，可長(zhǎng)期服用降壓藥物治療。本病對(duì)一般降壓藥物反應(yīng)不佳，可用β-受體阻滯藥及鈣拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對(duì)禁忌證。對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側(cè)腎血流壓減少，GFR下降，但健側(cè)腎血流增加GFR增加。

腎動(dòng)脈狹窄性膏血壓占所有高血壓患者5%-10%，腎動(dòng)脈狹窄還可以導(dǎo)致腎臟缺血萎縮，患腎功能喪失等，介入治療通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架置入等微創(chuàng)方法，不開刀，無(wú)痛苦有效解除腎動(dòng)脈狹窄，是目前國(guó)際公認(rèn)治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。

什么是腎動(dòng)脈狹窄，其病因是什么？ 答：腎動(dòng)脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在腎動(dòng)脈主干或分支。由于腎動(dòng)脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見，西方國(guó)家亦多見。大動(dòng)脈炎——青年女性多見。其他少見原因有：先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動(dòng)脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化性。腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。特點(diǎn)是高血壓頑固，普通降壓藥物難控制。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者多表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無(wú)法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過(guò)重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。（6）無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無(wú)任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無(wú)腎動(dòng)脈狹窄的人群相比，無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。 為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓?答：因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“信號(hào)”系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎臟的血流減少了，這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說(shuō)過(guò)，部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮小（兩腎大小常不對(duì)稱）等。如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能？答：腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、 腎血管性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史，它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過(guò)110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、 腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、 原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無(wú)脈等表現(xiàn)。4、 其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟?。岩赡I動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查 包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。 2 影像學(xué)檢查 (1)雙腎動(dòng)脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)?？烧f(shuō)明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來(lái)測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動(dòng)脈CT 和/或核磁共振：CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動(dòng)脈造影：最有診斷價(jià)值（金指標(biāo)）。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療：腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無(wú)論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的“信號(hào)”，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。是通過(guò)在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正?？趶?，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無(wú)法克服的缺點(diǎn)，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^(guò)敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)，這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)，包括：腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無(wú)法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)，也就是我們平時(shí)所說(shuō)的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合，另一端繞過(guò)腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上，這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康?，還可用于治療不適合經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者。