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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎動脈狹窄是指供應(yīng)腎臟的腎動脈發(fā)生狹窄，導(dǎo)致腎臟灌注不足，可能繼發(fā)高血壓、腎功能損害甚至腎衰竭。腎動脈狹窄的病因主要包括動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、血管炎、外傷或醫(yī)源性損傷、腫瘤壓迫及先天性畸形等。動脈粥樣硬化最常見，是成人腎動脈狹窄的主要病因，好發(fā)于老年人、男性、有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史者，病變部位位于腎動脈近端或開口部，常伴有其他動脈(冠狀動脈、頸動脈、下肢動脈)粥樣硬化。其次是腎動脈纖維肌性發(fā)育不良，多見于年輕女性(30-50歲)，病變部位位于腎動脈中遠(yuǎn)段，影像學(xué)表現(xiàn)為腎動脈“串珠樣”改變。腎動脈狹窄臨床表現(xiàn)因狹窄嚴(yán)重程度及病因不同而異，常見表現(xiàn)有高血壓，多為難治性高血壓。腎功能損害，單側(cè)狹窄時常無明顯癥狀，雙側(cè)或孤立腎腎動脈狹窄可導(dǎo)致急性或慢性腎功能不全。反復(fù)水腫、心衰發(fā)作。聽診腹部可聞及血管雜音。確診常需要通過影像學(xué)檢查，包括腎動脈超聲多普勒檢查、CT血管造影、核磁共振血管造影及數(shù)字減影血管造影等。治療目的是控制高血壓、保護(hù)腎功能、改善癥狀。主要策略包括：藥物治療，包括降壓藥物、降血脂藥、抗凝藥物。高血壓無法有效藥物控制、雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎病變、反復(fù)急性肺水腫、進(jìn)行性腎功能惡化的患者可以選擇介入治療，行血管成形術(shù)或支架植入術(shù)。介入治療失敗或復(fù)雜病例可能需要選擇外科血管成型手術(shù)。06月27日
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張景嵐醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)&血管瘤科 洛陽4歲女孩畔畔已經(jīng)3天沒有小便了，還出現(xiàn)了胸悶氣短、煩躁不安、頭痛等癥狀，畔畔的父母急忙撥打了120急救電話。經(jīng)過檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。才4歲的孩子怎么就得了腎衰竭？4歲女孩3天沒有小便檢查發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭醫(yī)生詢問病史了解到，畔畔前段時間出現(xiàn)了肺部感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療肺炎時查出孩子的血壓有些高。不過當(dāng)時畔畔的父母一心想著把孩子的肺炎治好，就沒有過多關(guān)注孩子高血壓的問題。為了查明原因，醫(yī)生建議畔畔做腎臟的增強(qiáng)CT掃描。掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，畔畔雙側(cè)腎動脈起始處的血管有些狹窄。原本直徑5毫米的血管，現(xiàn)在最窄的地方僅1.4毫米，而這正是導(dǎo)致畔畔血壓升高出現(xiàn)腎衰竭的罪魁禍?zhǔn)?。腎動脈狹窄是指腎動脈的主干或分支狹窄，它是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓或缺血性腎病。兒童腎動脈狹窄通常是由肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動脈炎所致，其中女孩居多。只要及時解除腎動脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓即可被治愈，腎功能減退可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)“撐開”狹窄的動脈血管病因找到了，接下來就是治療。河南省兒童醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)＆血管腫瘤科的醫(yī)生王菲和胡靖為畔畔實施了腎動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，將她狹窄的動脈血管“撐開”。由于發(fā)現(xiàn)得及時，并且內(nèi)科重癥室第一時間給畔畔進(jìn)行了透析，患兒手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也比較快。沒過幾天，畔畔的尿量就由原來的幾乎無尿（10毫升）變?yōu)楝F(xiàn)在的200毫升，再到1000毫升。術(shù)后第3天，孩子轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。有研究表明，血管介入治療腎動脈狹窄比開放手術(shù)具有更高的疾病緩解率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。對于腎動脈狹窄導(dǎo)致的腎功能改變，血管介入治療的安全性高、創(chuàng)傷小，可有效控制血壓，早期發(fā)現(xiàn)、及時治療可完全恢復(fù)腎功能。如今血管介入治療也被當(dāng)作治療兒童腎血管性高血壓的首選治療。2022年06月21日206
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 腎動脈狹窄（RAS）病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療策略上仍有較大爭議，已有的相關(guān)指南和共識對RAS的處理意見也不一致。定義腎動脈狹窄（RAS）一般定義為腎動脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均壓差≥10mmHg。是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當(dāng)治療，病情呈進(jìn)行性加重，腎功能逐漸惡化，可進(jìn)展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。病因根據(jù)病因的不同，RAS可分為兩類:動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動脈粥樣硬化所致，多見于有多種心血管危險因素的老年人。非動脈粥樣硬化性RAS包括：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、血栓、栓塞、主動脈夾層累及、外傷、先天性腎動脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周圍組織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動脈炎和FMD最為常見。診斷動脈粥樣硬化性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆至少具有1個動脈粥樣硬化的危險因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡＞40歲、長期吸煙）；◆至少具有2項動脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動脈近段及開口；腹部其他血管動脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。大動脈炎性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆發(fā)病年齡＜40歲，女性多見；◆具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）；◆雙功能超聲檢查（DUS）、計算機(jī)斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者腎動脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像。這種病變影像綜合分型（下表）包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動脈粥樣硬化、FMD、先天性動脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以上三項，每項須符合其中至少一條。超聲診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)◆狹窄處收縮期峰值流速＞180cm/s，腎動脈與腎動脈水平處腹主動脈收縮期峰值流速比值≥3.5；◆狹窄后加速時間＞0.07s和收縮早期加速度＜300cm/s，腎動脈主干與段動脈阻力指數(shù)之差＞0.15。治療RAS的治療目標(biāo)是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免演變?yōu)榻K末期腎病?；趪H上已有的推薦和我國的臨床實踐經(jīng)驗，本共識推薦RAS處理流程如下（圖1）。動脈粥樣硬化的病因治療主要針對危險因素，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。腎血管性高血壓的藥物降壓治療藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎(chǔ)治療，可選用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。ACEI/ARB是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用，但這類藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)RAS患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)RAS，而單功能腎或雙側(cè)RAS慎用，開始使用時需要密切監(jiān)測尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)；β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用；利尿劑激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。RAS的血管重建治療首選經(jīng)皮介入治療，目前尚無一致意見RAS到何種程度必須進(jìn)行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對于腎動脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準(zhǔn)。直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學(xué)指征。相對禁忌證：（1）患腎長徑≤7cm；（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患腎GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥0.8；（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實質(zhì)有大片無灌注區(qū)。腎血管重建療效判斷◆解剖成功：PTA后病變腎動脈直徑殘余狹窄＜50%，或支架術(shù)后殘余狹窄＜30%；◆血流動力學(xué)成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓＜20mmHg，平均壓＜10mmHg；◆臨床成功（療效至少維持6個月后才能作出臨床評估）：A.血壓標(biāo)準(zhǔn)：治愈：不用降壓藥，血壓＜140/90mmHg；改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類和劑量后，血壓較術(shù)前下降＞10%；無效：血壓無變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；B.腎功能標(biāo)準(zhǔn)：GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管事件風(fēng)險下降。來源：腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識.中國循環(huán)雜志.2017年9月第32卷第9期2022年05月25日622
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曾光主治醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 血管外科 高血壓吃藥控制不好是怎么回事？ 有一位72歲的張大爺，患有高血壓至少10年了，平時也喜歡抽煙。前些年服用降壓藥治療，血壓控制的還算平穩(wěn)，可近兩年不知何故血壓失去控制了，即使同時吃了2-3種降壓藥也達(dá)不到原來的降壓效果。而且血壓經(jīng)常上下波動，最高時血壓可達(dá)到180/120mmHg。5天前張大爺出現(xiàn)了頭痛、頭暈、惡心等不適，在家自測血壓190/120mmhg，故而來到醫(yī)院就診。 醫(yī)生在給張大爺做完初步檢查后，對老爺子說：“大爺，您可能是得了一種叫做腎血管性高血壓的病，這種病和普通的高血壓是不一樣的。它是由于腎臟動脈狹窄或堵塞引起的血壓升高，一般使用藥物治療是無法得到有效控制的。”張大爺一聽，非常緊張，連忙問醫(yī)生“我這種情況已經(jīng)有2年了，吃藥一點(diǎn)用都沒有，那我該怎么辦??？”。隨后醫(yī)生給張大爺安排了一系列詳細(xì)的檢查，最終確診為“左側(cè)腎動脈重度狹窄伴有左腎輕度萎縮”。 在醫(yī)生的安排下，張大爺馬上辦理了住院手續(xù)，并及時接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后配合藥物治療，張大爺?shù)难獕汉芸旎謴?fù)到了正常水平，開開心心的回家了。 高血壓可能也是需要手術(shù)的 高血壓病是中老年人常見的一種疾病，在我國成年人高血壓患病率已超過30%，因此被稱為健康的“頭號殺手”。它可以引起頭暈、頭疼、眼花、耳鳴、失眠、記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致心梗、腦溢血等并發(fā)癥。其中絕大部分的高血壓病可以通過藥物治療得到有效控制。這種高血壓稱之為“原發(fā)性高血壓”。 但是有些中老年人在藥物控制高血壓一段時間后，會慢慢出現(xiàn)血壓控制不佳，哪怕調(diào)整藥物種類或同時吃2—3種降壓藥也達(dá)不到原來的降壓效果。這種“頑固性高血壓“”往往是由于腎動脈狹窄或堵塞引起的，也就是我們所說的“腎血管性高血壓”。 在我們的人體內(nèi)有一套關(guān)于腎臟調(diào)節(jié)血壓的系統(tǒng)，稱為：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。它就像一個調(diào)節(jié)血壓的“控制器”，當(dāng)腎動脈狹窄或堵塞時就會損壞這個“控制器”，進(jìn)而導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)失靈出現(xiàn)頑固性高血壓。隨著病情加重，除了頑固性高血壓之外，還會出現(xiàn)腎臟缺血萎縮，腎功能逐漸下降等。因此，只有通過手術(shù)治療打通血管，修復(fù)“控制器”，才能使血壓得到有效的控制。 引起腎動脈狹窄的因素有哪些？ 動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，全身的血管都可能發(fā)生，但更容易發(fā)生在血流量大的、負(fù)擔(dān)重的血管，比如心臟的冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、下肢動脈等。引起腎動脈狹窄的因素主要有：高血壓、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食等）。 預(yù)防與治療 一、飲食療法： 飲食要清淡，少吃油膩食物；避免飲烈酒和進(jìn)食過咸、過甜的食物；多吃水果、蔬菜補(bǔ)充維生素等。 二、去除誘因： 戒煙、戒酒，適當(dāng)鍛煉（以低運(yùn)動量的有氧運(yùn)動為主）。 三、藥物治療： 控制血壓（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制劑或胰島素）、應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。雖然該疾病以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療可以有效降低如腦梗、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率。 四、手術(shù)治療 1、開放手術(shù)治療 開放手術(shù)需要在全麻下切開腹部進(jìn)行，采取“搭橋”的方式。就是從堵塞血管的近端至遠(yuǎn)端“搭橋”，使血液通過“橋梁”繞過堵塞段。 2、微創(chuàng)腔內(nèi)治療 微創(chuàng)腔內(nèi)治療與開腹手術(shù)不同，只需要在大腿根做一個局麻穿刺就能完成所有的操作，可謂是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切。 外科醫(yī)生先將導(dǎo)絲送到并通過血管狹窄部位，通過導(dǎo)絲輸送特殊的“氣囊”對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，再通過導(dǎo)絲將金屬支架輸送到狹窄部位，給予支撐并維持血管形態(tài)。這樣就有正常的血流通過了。2022年02月07日568
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韓向軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 腎動脈狹窄/閉塞是臨床中相對常見的疾病。最常見的表現(xiàn)為高血壓，通常一種降壓藥物不能將血壓控制在正常范圍。部分情況會累及腎臟的功能，患者的尿量減少，肌酐升高。特別嚴(yán)重的情況會導(dǎo)致心功能衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重者會危及生命。腎動脈狹窄/閉塞的原因：動脈硬化是最常見的原因，其次是大動脈炎，再次是纖維肌肉發(fā)育不良等。腎動脈狹窄/閉塞導(dǎo)致血壓升高的原理如下：腎臟是人體的過濾系統(tǒng)，具有排泄尿液的作用，除此之外，腎臟還具有調(diào)節(jié)人體血壓的作用。當(dāng)腎動脈狹窄或閉塞發(fā)生后，腹主動脈的血液進(jìn)入腎臟的血液減少。由于腎臟獲得的血液減少，它的壓力感受器認(rèn)為是人體的血壓不足，進(jìn)而刺激心臟多工作，因此人體的血壓逐漸升高形成了高血壓。常規(guī)的降壓藥物不能解決腎臟血流減少的問題，其刺激因素一直存在，所以患者的血壓會居高不下。介入手術(shù)是目前治療腎動脈狹窄和閉塞的最優(yōu)選擇，通過在人體血管內(nèi)送入一根細(xì)導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲開通狹窄或閉塞的腎動脈后，再運(yùn)用球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞的腎動脈，必要時可運(yùn)用支架進(jìn)行輔助。消除動脈的狹窄，增加腎臟的血流，改善腎臟功能，降低患者的血壓。介入手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，不開刀、無痛、不全麻醉、恢復(fù)快，對人體損傷很小，通常術(shù)后三天即可出院。腎動脈狹窄/閉塞介入手術(shù)之后需按時服用阿司匹林（長期）和氯吡格雷（一年），戒煙，每天需監(jiān)測血壓，每3到6個月復(fù)查腎動脈超聲或增強(qiáng)CT。附（典型病例）2021年03月03日1731
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王謙主治醫(yī)師 善方醫(yī)院 外科 1.腎動脈為什么會狹窄？（病因） 腎動脈狹窄大多數(shù)情況是由于動脈粥樣硬化所導(dǎo)致； 當(dāng)然還有其他原因，例如：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等 2.怎么能知道自己的腎動脈狹窄了？（臨床表現(xiàn)） 有高血壓病，并且出現(xiàn)以下一些情況時，應(yīng)該及時就診： （1）多種降壓藥物仍難以控制血壓 （2）口服和以前一樣的降壓藥，血壓突然升高不受控制 （3）很年輕，高血壓卻很嚴(yán)重 （4）醫(yī)生用聽診器，在肚臍周圍聽到血管雜音 （5）化驗血肌酐上升 （6）腎臟不明原因萎縮 （7）化驗血鉀離子，總是輕度偏低（同腎上腺疾病鑒別） 3.接下來應(yīng)該做一些什么檢查？ 就近完成血管彩超（腎動脈）檢查，這是最方便、直接、無創(chuàng)的檢查； 如果超聲結(jié)果顯示有問題，拿著彩超結(jié)果，進(jìn)一步就診；醫(yī)生會根據(jù)情況進(jìn)一步完善CT、DSA造影、核素腎動態(tài)顯像等。 4.腎動脈狹窄需要治療嗎？ 狹窄小于50%，暫不手術(shù)； 狹窄大于70%，建議手術(shù)； 狹窄處于50%-70%之間，看情況?！救绻喜⒁韵乱恍┣闆r，考慮手術(shù)：嚴(yán)重、惡性、難治性高血壓；單功能腎；雙側(cè)腎動脈狹窄合并腎功能不全；一過性肺水腫；不穩(wěn)定性心絞痛】 5.腎動脈狹窄大于70%了，能不能繼續(xù)保守治療？ 不建議； 不及時治療，腎動脈狹窄會導(dǎo)致腎功能惡化，甚至喪失腎功能； 【出現(xiàn)以下一些情況時，想治也來不及了：（1）患腎長徑≤ 7 cm，（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+），（3）血肌酐 ≥3.0mg/dl，（4）患腎GFR≤10ml/（min·1.73m2），（5）腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥ 0.8，（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實質(zhì)有大片無灌注區(qū)】 6.腎動脈狹窄的手術(shù)怎么做？ 局麻微創(chuàng)或全麻開刀； 國內(nèi)外已形成共識，首選微創(chuàng)：即球囊擴(kuò)張成形/支架置入術(shù) 開刀手術(shù)僅適用于某些特殊情況： 【例如：病變不適合行介入治療，病變腎動脈附近腹主動脈需要外科重建，介入治療失敗的補(bǔ)救措施，對比劑嚴(yán)重過敏，服用抗血小板藥物有禁忌等】 7.所有的腎動脈狹窄都需要置入支架嗎? 不全是； 大動脈炎等非粥樣硬化性狹窄，一般不首選置入支架，可僅行球囊擴(kuò)張成形術(shù)； 但粥樣硬化性狹窄應(yīng)常規(guī)使用支架置入，以便獲得滿意的血管重建和減少再狹窄率。 8.腎動脈支架術(shù)后，可以不服用降壓藥嗎？ 一般不可以；術(shù)后血壓在服藥的情況下可以得到很好的控制，但高血壓完全治愈的可能性不大（部分年輕患者可達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)） 9.那為什么還要做腎動脈的手術(shù)？ 治療的目的是為了： 降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免腎功能丟失。 10.其他血管已經(jīng)有動脈硬化了，怎么預(yù)防腎動脈狹窄？ 控制血壓、血糖、血脂，忌煙；定期體檢（超聲） #王謙醫(yī)生# #北京大學(xué)國際醫(yī)院# #血管外科# #腎動脈狹窄# 參考文獻(xiàn)： 2017，腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識2021年01月01日2257
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運(yùn)動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù) C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負(fù)荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2414
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 陸生、Lyu（呂平）等A：腎動脈狹窄形成的原因與心臟以及身體其他部位的血管相類似，大多數(shù)的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化（血管內(nèi)壁硬化和狹窄）引起的。動脈粥樣硬化的危險因素包括：@高血脂@高血壓@年齡@吸煙@糖尿病腎動脈狹窄的少見原因見于幾種罕見的情況，如血管的纖維肌性發(fā)育不良（血管內(nèi)壁增厚導(dǎo)致的血管狹窄）、動脈炎（血管的炎癥）或夾層（血管壁撕裂和分離）。B：腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)一般而言，腎動脈狹窄并沒有明顯或特異性的臨床表現(xiàn)。其可疑的征兆包括：@對治療反應(yīng)不佳的高血壓@嚴(yán)重的高血壓發(fā)生于30歲以下或50歲以上@偶然發(fā)現(xiàn)（通過常規(guī)試驗或其他情況下的檢測發(fā)現(xiàn)）一側(cè)腎臟小于正常大小@通常，單側(cè)腎動脈狹窄可能與高血壓有關(guān)，而雙側(cè)腎動脈狹窄常與腎功能減弱有關(guān)C：腎動脈狹窄會導(dǎo)致什么問題？當(dāng)例如脫水或出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少時，腎臟的血流量同樣會減少。腎臟血流量的減少會引發(fā)一系列復(fù)雜的激素反應(yīng)，稱為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該激素系統(tǒng)的激活可以對抗低血壓和低循環(huán)血量的發(fā)生。當(dāng)血液流經(jīng)這些血管時，腎臟便可感覺到循環(huán)血液減少。隨之而來的是血液中血管緊張素-2水平的升高，這會導(dǎo)致腎臟的小血管收縮。這與血液中醛固酮水平升高（另一種激素）一起促進(jìn)了腎臟的水鈉潴留，并用于維持血壓和恢復(fù)血容量。因此，這種激素系統(tǒng)對由上述的血容量不足或血壓降低所引起的腎臟血流量減少起保護(hù)性的作用。這種正常的激素反應(yīng)會在腎動脈狹窄導(dǎo)致腎血流量減少時變得異常（病理性）。在這種情況下，盡管血液量是正常的，但流經(jīng)腎臟的血流量仍較少，這就會產(chǎn)生一種循環(huán)血量減少的信號。因此，通過刺激血管緊張素-2和醛固酮的生成，減少腎血流量，可能導(dǎo)致血壓異常升高（腎血管性高血壓）。D：如何確診腎動脈狹窄數(shù)個試驗可用于檢測腎動脈狹窄。它們可以分為影像學(xué)檢查和腎功能檢測。影像學(xué)檢查提供血管及其解剖結(jié)構(gòu)的影像，并顯示狹窄程度。腎功能檢測提供了血管狹窄是否足以引起高血壓或腎功能不全的信息。這些檢測都各具優(yōu)缺點(diǎn)。常見的腎動脈狹窄的影像學(xué)檢查有哪些？腎動脈血管造影是檢測腎血管狹窄程度的最佳檢查方法。然而，血管造影并不是主要的檢查方法，而是只在那些微創(chuàng)檢查提示有狹窄證據(jù)的患者中進(jìn)行，如超聲，CT血管造影或MR血管造影。血管造影是最初始的步驟，其通常在治療微創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄的血管成形術(shù)和支架置入術(shù)中發(fā)揮最大價值。腎動脈的血管造影與心臟的血管造影相似，并且涉及將導(dǎo)管插入腹股溝進(jìn)入主動脈，之后被推至腎動脈的水平。這些檢測通常通過腹股溝進(jìn)行，但是身體其他部位（如手臂）的動脈也同樣適用。注射造影劑，然后拍攝X光查看血管的口徑和變窄的程度。血管造影被認(rèn)為是侵入性檢查（將導(dǎo)管插入體內(nèi)），因而由于并發(fā)癥的風(fēng)險而未被廣泛使用。該檢查也許不能明確狹窄是否嚴(yán)重到導(dǎo)致問題的發(fā)生，因此有必要將其與功能性檢測結(jié)合起來。一般來說，血管造影顯示狹窄超過75％則被認(rèn)為足以導(dǎo)致高血壓或腎功能不全。血管造影的另一個優(yōu)勢在于，如果提示是可治療的狹窄，可以通過血管成形術(shù)或放置支架來解決。其他微創(chuàng)影像學(xué)檢查也可用于檢測腎動脈狹窄，但它們一般不像血管造影那么準(zhǔn)確，并且可能會遺漏某些可治疾病。最常用的備選影像學(xué)檢查如下：@磁共振血管造影@CT血管造影@雙相多普勒超聲@磁共振血管造影（MRA）與磁共振成像（MRI）類似。造影劑通過手臂靜脈注入血液中，拍攝和分析身體特定區(qū)域（在本例中為腎動脈）的圖片。該測試的準(zhǔn)確性（特異性和靈敏度）是可觀的。對于有金屬植入物，起搏器或幽閉恐懼癥患者（對封閉空間的恐懼），不能進(jìn)行此項測試。它可能用于輕度至中度但不嚴(yán)重的腎臟疾病患者。磁共振血管造影（MRA）類似于磁共振成像（MRI）。造影劑通過手臂靜脈注射到血液中，然后拍攝并分析身體特定區(qū)域（在這種情況下的腎動脈）的圖像。這個測試的準(zhǔn)確性（特異性和敏感性）是可靠的。對于有金屬植入物、起搏器或有幽閉恐懼癥的患者（害怕封閉空間）不能進(jìn)行這種檢查。它適用于輕到中度的不嚴(yán)重的腎臟疾病。CT血管造影與計算機(jī)斷層掃描（CT掃描）相似，并具有可觀的準(zhǔn)確性。這也是通過注射造影劑并拍攝腎動脈來完成的。該方法可能會使患有中到重度腎臟疾病的患者病情惡化，因此并不適用于該人群。多普勒超聲是創(chuàng)傷最小的檢測腎動脈狹窄的影像學(xué)檢查。與常規(guī)的超聲檢查相似，通過在腹部放置探頭使腎動脈的血流成像，并可測量任一狹窄部位。它的準(zhǔn)確度與上述檢查相近，但它的優(yōu)點(diǎn)在于它可以測量狹窄的程度以及血流的流向，缺點(diǎn)則是耗時，可能需要幾個小時才能完成。它也非常依賴于操作者，這意味著其結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于超聲技術(shù)人員的專業(yè)水平和經(jīng)驗。檢測腎動脈狹窄的功能性檢查檢測腎動脈狹窄的主要的功能性檢查包括血漿腎素活性試驗和卡托普利腎圖。由于準(zhǔn)確度不夠，這些測試已經(jīng)在很大程度上被上述影像學(xué)檢查所取代，但仍可被用以輔助確診腎動脈狹窄。血漿腎素活性試驗可測定腎素的活性（如上所述）。腎動脈狹窄的腎臟的腎素活性一般高于正常腎。這種反應(yīng)可以通過服用卡托普利（CAPOTEN）來放大，卡托普利是一種治療高血壓的ACEI類藥物。腎圖可測定注射放射性藥物后的腎臟的活性，該藥物可在腎臟聚集。測試前給予卡托普利，健側(cè)腎臟的活性增強(qiáng)可能較腎動脈狹窄的腎臟更明顯。這提示腎臟活性弱的一側(cè)可能存在顯著的腎動脈狹窄。E：腎動脈狹窄的治療對于雙側(cè)或單側(cè)腎動脈狹窄合并高血壓的情況，利用常規(guī)的降血壓藥物控制血壓是首選和最安全的方法。ACEI與含有或不含利尿劑（水丸）的ARB藥物可優(yōu)先考慮。這種方法可能會導(dǎo)致一些患者的腎功能惡化。因此，需要密切關(guān)注腎功能，一旦腎功能明顯惡化，需立即停用這些藥物。值得注意的是，如果在檢查其他疾病的同時偶然發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，但沒有證據(jù)表明腎功能不全或高血壓，又或是存在腎動脈明顯狹窄但可能與高血壓或腎功能不全無關(guān)時，則可能不需要治療。這些情況下，應(yīng)定期監(jiān)測血壓和腎功能。F：腎動脈狹窄可采用哪些手術(shù)治療？一旦篩查出腎動脈異常，接下來就應(yīng)行X線血管造影，血管造影顯示有75％及以上的腎動脈狹窄被稱為可治療的腎動脈狹窄?？芍委熞馕吨鴦用}狹窄嚴(yán)重（狹窄達(dá)75％或更大），動脈需擴(kuò)張，并且對擴(kuò)張有良好的反應(yīng)。通常在血管造影的同時，血管成形術(shù)完成。在這個過程中，一個微小的氣囊在動脈的內(nèi)部（腔）膨脹以擴(kuò)張狹窄的動脈。此外，作為血管成形術(shù)流程的一部分，可將支架（用于防止狹窄復(fù)發(fā)的管狀裝置）置于動脈中。在罕見的情況下，血管手術(shù)可以用于腎動脈狹窄。在這些情況下，通常與腎動脈鄰近的血管如主動脈是手術(shù)的主體，如果同時存在腎動脈狹窄，那么可以同時做腎動脈旁路手術(shù)。這些侵入性手術(shù)通常用于對藥物治療無反應(yīng)并且已確定腎動脈狹窄已導(dǎo)致難以控制的高血壓的病例。這些侵入性手術(shù)只有在被認(rèn)為可以有效治療腎功能障礙或血壓升高的情況下才能進(jìn)行。G：哪些患者能受益于腎動脈狹窄的外科手術(shù)在由雙側(cè)腎動脈狹窄（兩個腎臟均有狹窄）導(dǎo)致腎衰竭的患者中，雙側(cè)腎動脈的血管成形術(shù)可以改善或穩(wěn)定腎功能。同樣，在單側(cè)腎動脈狹窄的高血壓患者中，腎動脈血管成形術(shù)可治愈或改善高血壓。狹窄程度較輕的患者（腎動脈管腔變窄小于75％）通常不能獲益于血管成形術(shù)。這些患者需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，以檢測狹窄進(jìn)展至可治療的程度。在那種情況下，血管成形術(shù)可以獲得期望的結(jié)果。一些研究表明，腎血管阻力非常高（反映腎臟永久性損傷）的患者，即使有75％及以上的腎動脈狹窄，常常對血管成形術(shù)的反應(yīng)不佳。 （腎血管的張力，稱為腎血管阻力，用多普勒超聲可測定，所謂的阻力指數(shù)超過0.8則被認(rèn)為是高值）。對于這些患者，通常不能采用血管成形術(shù)，高血壓和腎功能衰竭只能通過前述的常規(guī)的治療措施來解決。2019年10月25日1804
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成偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒血管外科 大家好，大家都知道高血壓這個疾病，但是高血壓呢，嚴(yán)格來講可以分為原發(fā)性高血壓，就是找不到任何原因的，也可以分為繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓呢，就是有明確原因的疾病導(dǎo)致的高血壓。 那么腎動脈狹窄呢，是很常見的導(dǎo)致高血壓的原因是因為腎動脈狹窄以后呢，腎呃，腎的球旁細(xì)胞會分泌一些導(dǎo)致血壓升高的物質(zhì)啊，出現(xiàn)高血壓那么腎動脈腎，呃，腎高血壓呢，呃，把腎動脈狹窄解除以后啊，基本上血壓就能恢復(fù)，但是呢，只有1/3的病人腎動脈狹窄的病人呃，只有1/3的這個高血壓的病人呃和腎動脈狹窄有關(guān)系。 嗯，他治療方式呢，主要是藥物治療，目前來講有新的技術(shù)啊，就是腎的呃，射頻消融技術(shù)可以幫助腎動脈高血壓的病人。2019年09月24日2613
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