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劉燕榮主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 高血壓和腎臟病存在互為因果的關(guān)系。遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等,要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能。@李青大夫 是知名的腎臟病專家。有實(shí)習(xí)同學(xué)不解地問:李主任是腎科專家為什么卻經(jīng)常發(fā)和高血壓有關(guān)的文章?原因其實(shí)很簡(jiǎn)單,因?yàn)楦哐獕汉湍I臟病存在互為因果的關(guān)系。最近我們就遇到過兩位腎動(dòng)脈狹窄的患者。這類患者血壓很難控制、反復(fù)發(fā)作的“閃電式”肺水腫、依賴透析的腎功能衰竭、慢性腎功能不全。病例一:“閃電式”肺水腫:一個(gè)平時(shí)血壓控制良好的老爺子,吃過晚飯,準(zhǔn)備睡覺時(shí)突發(fā)血壓升高達(dá)220/120mmHg,咳粉紅色泡沫樣痰,明顯胸悶氣喘,不能平臥,考慮高血壓急癥,急性肺水腫。使用嗎啡、硝普鈉和大劑量速尿,搶救成功,腎臟B超證實(shí)是腎動(dòng)脈狹窄。病例二:頑固性高血壓:老年女性患者,使用奧美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氫氯噻嗪 25mg、螺內(nèi)酯 40mg和高特靈10mg,包括利尿劑在內(nèi),最大劑量口服藥物都用了,血壓還在200/100mmHg左右。伴有頭痛時(shí),還會(huì)給她靜脈使用硝酸甘油針劑。最后腎動(dòng)脈CTA證實(shí)是腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄的病因主要有兩種:一是纖維肌發(fā)育不良,二是腎動(dòng)脈粥樣硬化,兩者之比是1:9,前者以年輕人多見,而后者多見于老年人,尤其是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙的患者。其中1-6%的高血壓患者有腎動(dòng)脈狹窄;在老年人有已知?jiǎng)用}粥樣硬化疾病者中,腎動(dòng)脈狹窄占50%。臨床上出現(xiàn)以下情況,需要懷疑腎動(dòng)脈狹窄:1、腹部血管雜音;2、氮質(zhì)血癥;3、突然惡化和難以控制的高血壓;4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類降壓藥物后急性腎功能不全;5、不能解釋的腎功能惡化,尤其是老年人;6、“閃電式”的急性肺水腫,伴有高血壓危象。診斷:1、腎動(dòng)脈超聲2、腎動(dòng)脈CT血管成像(CTA)3、腎動(dòng)脈磁共振血管成像(MRA)4、腎動(dòng)脈造影治療:1、所有的患者必須接受強(qiáng)化降壓治療,包括 ACEI 或 ARB,其中雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者,或者使用 ACEI 或 ARB 后腎功能急劇惡化者禁用;2、強(qiáng)化降脂治療;3、控制血糖;4、必須戒煙;5、經(jīng)皮腎動(dòng)脈再灌注治療,包括球囊擴(kuò)張和支架植入,目前存在爭(zhēng)議。(1)I 類適應(yīng)證(已證實(shí)和/或一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效):有血流動(dòng)力學(xué)意義的腎動(dòng)脈狹窄、不能解釋的急性左心衰或突然不能解釋的肺水腫。(2)IIa 類適應(yīng)癥(有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用和有效):頑固性高血壓、惡性高血壓、單側(cè)腎臟縮小的高血壓、慢性腎功能疾病惡化和不穩(wěn)定心絞痛。所以提醒同學(xué)們注意:遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等,要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能,做必要的檢查明確診斷,積極治療?!練g迎閱讀@劉燕榮醫(yī)生 關(guān)于高血壓的系列文章】聲明:本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng),轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(www.wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日
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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 血管外科 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科 吳巍巍教授 病例:李大媽今年68歲了,診斷2型糖尿病15年,高血壓10年,1月前健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了,血肌酐達(dá)到155umol/l,大媽還以為是檢查誤差,過了一個(gè)月后,今天再來醫(yī)院復(fù)查,居然達(dá)到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科,做了腎動(dòng)脈彩超,發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈狹窄,右腎動(dòng)脈90%,左腎動(dòng)脈80%,腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù),通過微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動(dòng)脈各植入一枚支架,術(shù)后1月復(fù)查,李大媽的肌酐下降到120umol/l,更讓大媽高興的是,困擾多年的高血壓也好控制了,停掉了口服降壓藥后,血壓也可以控制在140/90mmHg以下。什么是腎動(dòng)脈狹窄?腎臟是人體的一個(gè)重要器官,它最重要的作用就是通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物,此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動(dòng)脈是軀干主動(dòng)脈直接分出來的一個(gè)很重要的血管,供應(yīng)腎臟血運(yùn),是供養(yǎng)、維護(hù)腎臟的重要途徑。所以,腎臟動(dòng)脈的狹窄或者閉塞,對(duì)腎臟的功能會(huì)產(chǎn)生很大的影響。首先,患者會(huì)因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄而引發(fā)高血壓,醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓,有時(shí)也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會(huì)高達(dá)180、190甚至200mmHg以上,很難用藥物控制。隨后,患者會(huì)因?yàn)檠苤饾u狹窄直至閉塞,導(dǎo)致整個(gè)腎臟的功能受到影響,血肌酐升高,甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。為什么會(huì)患腎動(dòng)脈狹窄?腎臟動(dòng)脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中,以中老年人為多見。其中中老年人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于動(dòng)脈硬化引起,而年輕人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于大動(dòng)脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。在臨床上因動(dòng)脈硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄比較多見,病變的特點(diǎn)是動(dòng)脈硬化斑塊造成了腎動(dòng)脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動(dòng)脈開口部位,比較局限。除此之外,年輕人或者是兒童,可能會(huì)由于一種特殊的疾病造成腎臟動(dòng)脈狹窄,這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。另一種導(dǎo)致腎臟動(dòng)脈狹窄的疾病是大動(dòng)脈炎,多見于青年女性。此外,還有多種原因可以造成腎臟動(dòng)脈狹窄,臨床上最常見的就是動(dòng)脈硬化斑塊造成的狹窄。腎動(dòng)脈狹窄對(duì)人體會(huì)有哪些危害呢?輕度的腎動(dòng)脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度時(shí),一般來說是大于70%的程度,會(huì)造成供應(yīng)腎臟血流的減少,腎臟功能也會(huì)受到影響。狹窄越重,這種影響就越大,對(duì)腎臟的威脅就越大。另外,當(dāng)腎臟動(dòng)脈狹窄到一定程度,腎臟會(huì)缺血,導(dǎo)致腎臟會(huì)產(chǎn)生一種物質(zhì),造成患者的血壓反射性增高,醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化,造成高血壓狀態(tài),嚴(yán)重的時(shí)候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此,腎動(dòng)脈狹窄有兩大主要危害:一是對(duì)腎臟功能本身的影響;二是腎性高血壓。在臨床上有過這樣的病例,有些老年人平時(shí)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等癥,卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動(dòng)脈狹窄沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),突然有一段時(shí)間,血壓出現(xiàn)了惡性的征兆,吃降壓藥也不能控制。查體時(shí)也僅僅是注意抽血化驗(yàn)、查肝功等,忽視了對(duì)血管的檢查,結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。血管狹窄越來越重,腎臟也發(fā)生萎縮,最后出現(xiàn)尿毒癥。哪些檢查能幫助確診腎動(dòng)脈狹窄呢?除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動(dòng)脈狹窄的可能外,許多病例在得病早期并沒有任何癥狀,有時(shí)是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動(dòng)脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動(dòng)脈狹窄呢?第一,腎動(dòng)脈彩超,超聲檢查方便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確,有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動(dòng)脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等;第二, CT血管成像,即通常說的CTA,這個(gè)檢查需要使用血管造影劑。對(duì)腎臟有一定損害,因此,在檢查前后的幾個(gè)小時(shí),要大量飲水,多排尿,有助于幫助將造影劑盡快排出體外,從而減少造影劑對(duì)腎臟的損害;第三,核磁,核磁血管成像也是一個(gè)比較好的檢查方法,但核磁的顯影劑對(duì)腎臟也有一定的損害,也應(yīng)該警惕;第四,動(dòng)脈造影,動(dòng)脈造影是一種有損傷的檢查,需要?jiǎng)用}穿刺、插管,需要在X光機(jī)的監(jiān)視下完成,也需要造影劑,因此這種方法不作為初步的檢查,一般只用于患者準(zhǔn)備做球囊擴(kuò)張或者放支架手術(shù)過程中。怎樣治療腎動(dòng)脈狹窄呢?腎臟動(dòng)脈狹窄,治療上可分為兩類:一類是外科干預(yù)的方法,就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療(球囊擴(kuò)張或支架植入);另一類,就是服用藥物的保守治療。怎么來選擇這兩種不同的治療方法呢?原則是:第一,腎動(dòng)脈狹窄程度;第二,腎臟功能受影響程度;第三,高血壓程度。目前認(rèn)為,腎動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到70%以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。否則,狹窄程度進(jìn)一步加重,必然會(huì)嚴(yán)重影響腎臟血流供應(yīng),導(dǎo)致腎功能的損害,并引起嚴(yán)重的高血壓等。如果腎動(dòng)脈狹窄的程度比較輕,狹窄程度不到70%,腎血流量影響不大,可以密切地觀察,通過服用藥物來控制。造成腎動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈硬化,因此在治療上也要服用一些控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展的藥物,比如,控制血脂、抗血小板等,同時(shí)要戒煙,控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素,健康合理飲食、避免食入對(duì)腎臟有損害的食物或者藥物等。腎動(dòng)脈狹窄外科治療的方法主要有兩類,一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療,就是通常所說的腎動(dòng)脈支架。放支架的目的,是把狹窄的部位通過一個(gè)特殊合金的支架撐開,恢復(fù)腎臟的有效血流,實(shí)現(xiàn)治療腎臟動(dòng)脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小,通常選擇在股動(dòng)脈做動(dòng)脈穿刺,通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位,并通過球囊擴(kuò)張將支架牢固貼合支撐在腎動(dòng)脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過直接剝除腎動(dòng)脈狹窄部位的斑塊,或通過血管旁路,借助人體自身的靜脈或人工血管,移植到腎動(dòng)脈狹窄病變的兩端,一端接到主動(dòng)脈上,另一端接到腎動(dòng)脈上。由于腎臟位置較深,手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時(shí)才使用手術(shù)治療。腎動(dòng)脈支架后需要注意什么?腎動(dòng)脈支架后并不是進(jìn)了保險(xiǎn)箱,還是需注意許多問題的:①繼續(xù)堅(jiān)持針對(duì)病因進(jìn)行治療,如治療動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等;②堅(jiān)持用藥,除了治療原發(fā)病藥物以外,還要服用抗血小板藥物,防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成;③繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟;④一定要定期復(fù)查,及時(shí)了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決,以防后患。小結(jié)腎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”,但是,只要我們了解這個(gè)“殺手”的特點(diǎn),就能早期發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄,及時(shí)治療,保護(hù)我們的腎臟功能。2014年12月26日
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焦勤書副主任醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 介入科 1.腎動(dòng)脈狹窄的病因:1.1 大動(dòng)脈炎:國(guó)內(nèi)腎動(dòng)脈狹窄最常見的病因。病變累及動(dòng)脈全層,以中膜最重; 腎動(dòng)脈病變多位于腎動(dòng)脈開口部或近段,呈向心性局限縮窄,亦可呈串珠狀狹窄和擴(kuò)張并存,側(cè)枝循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性,近90%病例在30歲以下。1.2 動(dòng)脈粥樣硬化:為國(guó)外最常見病因,在我國(guó)占第二位。老年男性多見,狹窄多位于腎動(dòng)脈開口處(2cm內(nèi))多發(fā),多累及雙側(cè)。1.3纖維肌結(jié)構(gòu)不良:腎動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生于中1/3-遠(yuǎn)1/3段,常延及分支。青年多發(fā),女多于男??芍饕址竷?nèi)、中或外膜。1.4術(shù)后狹窄:主要見于腎移植術(shù)后,多由排斥反應(yīng)所致。2.腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn):2.1 年齡一般小于30歲或大于50歲,30歲以下者占78%。2.2長(zhǎng)期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速,呈惡性高血壓癥狀。2.3上腹部血管雜音,2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音,音調(diào)高,呈連續(xù)性。3.輔助檢查3.1彩色多普勒超聲3.3增強(qiáng)CT/CTA, MRA3.2腎動(dòng)脈狹窄造影:金標(biāo)準(zhǔn)4.腎動(dòng)脈狹窄造影表現(xiàn):4.1 腎動(dòng)脈狹窄或閉塞:大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動(dòng)脈根部,距腎動(dòng)脈開口處及近1/3段,而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段,可累及分支。4.2 窄后擴(kuò)張:常見于重度局限狹窄,多呈梭形擴(kuò)張。4.3動(dòng)脈瘤形成:可呈梭狀或串珠狀,串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。4.4 側(cè)枝循環(huán)形成:一般起于腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、 輸尿管動(dòng)脈等。4.5 在上述基礎(chǔ)上,出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影延遲、淺淡,腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別,后者腎動(dòng)脈常顯示除腎動(dòng)脈開口大小正常外,腎動(dòng)脈干普遍萎縮變細(xì)。5.腎動(dòng)脈狹窄的治療: 腎動(dòng)脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主,主要治療手段為患腎切除,腎自體移植和體外腎血管顯微修復(fù)術(shù)。介入治療采用腎動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和/或腎動(dòng)脈支架植入術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全簡(jiǎn)便和效果好等優(yōu)點(diǎn),是治療腎血管性高血壓首選方法。6.腎動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)證:各種原因,如動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄并高血壓均首選腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)。常規(guī)PTA術(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者、腎動(dòng)脈開口處狹窄者、腎動(dòng)脈PTRA后出現(xiàn)內(nèi)膜損傷者等適用于血管內(nèi)支架植入術(shù)。對(duì)腎移植術(shù)后的腎動(dòng)脈狹窄,則一般采用PTA,必要時(shí)亦可進(jìn)行血管內(nèi)支架植入術(shù)。7.腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù):示意圖7.1一般選用經(jīng)股動(dòng)脈入路,可完成大多數(shù)PTA和腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。當(dāng)腎動(dòng)脈明顯向足側(cè)走行時(shí),可選用單鉤導(dǎo)管或Simons導(dǎo)管插入。球囊導(dǎo)管通過困難時(shí),可改用上入路(腋動(dòng)脈),可使技術(shù)成功率大大提高。7.2導(dǎo)管和導(dǎo)絲, 特別是球囊導(dǎo)管和支架放送系統(tǒng)能否通過狹窄或閉塞段是技術(shù)成功的關(guān)鍵。除上述入路的選擇外,選用優(yōu)良器材十分重要。應(yīng)必備錐形頭導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、超硬超長(zhǎng)交換導(dǎo)絲,對(duì)于腹主動(dòng)脈明顯紆曲者應(yīng)采用超長(zhǎng)金屬鞘(40~50cm,8F)或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。腎動(dòng)脈閉塞者,先用適形造影導(dǎo)管插至其近端,然后用超滑導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn),“擠”過閉塞段后再跟進(jìn)錐形頭導(dǎo)管。7.3球囊大小的選擇,可根據(jù)造影片上測(cè)量腎動(dòng)脈狹窄段近端的管徑,來選擇擴(kuò)張球囊的直徑,一般球囊直徑應(yīng)與其相等或稍大1mm。7.4對(duì)腎動(dòng)脈起始部狹窄,由于無法正確測(cè)量管腔內(nèi)直徑,可選用6mm的球囊預(yù)擴(kuò)張,根據(jù)擴(kuò)張后動(dòng)脈壓差改變及造影復(fù)查情況考慮是否換用較大球囊繼續(xù)擴(kuò)張。7.5送球囊導(dǎo)管入腎動(dòng)脈時(shí),導(dǎo)絲頭端應(yīng)放置于腎動(dòng)脈大分支內(nèi)并拉直,使位于狹窄部的導(dǎo)絲段有足夠的支撐力。7.6 當(dāng)需要放置內(nèi)支架時(shí),應(yīng)選擇與相應(yīng)腎動(dòng)脈直徑相等或稍大1mm的支架,其長(zhǎng)度則應(yīng)能完全覆蓋狹窄段及其兩端5 mm。對(duì)腎動(dòng)脈開口部狹窄者,支架進(jìn)入腹主動(dòng)脈以不超過2 mm為宜。7.7支架釋放前的定位十分重要??刹捎脴?biāo)記法,即根據(jù)骨性或體表人工標(biāo)記來確定狹窄的部位,主要用于腎動(dòng)脈近端1/3以遠(yuǎn)的支架置入,較方便。其缺點(diǎn)為超硬導(dǎo)絲送入后可使腎動(dòng)脈直走行產(chǎn)生變化,不慎時(shí)可以發(fā)生錯(cuò)置。支架釋放定位的另一方法為造影法,即當(dāng)支架送至預(yù)定的位置后,通過位于其開口部導(dǎo)引管或長(zhǎng)鞘或另置入一豬尾導(dǎo)管注入造影劑,使腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈顯影,并觀察支架近端標(biāo)志,確定其位置是否正確。必要時(shí)加以調(diào)整后再造影觀察。此法的定位準(zhǔn)確率高于前者,特別適用于腎動(dòng)脈開口部狹窄的支架植入。例1例2:雙腎動(dòng)脈狹窄2012年10月26日
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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 血管外科 病例1:張大爺今年65歲,患高血壓10年了,一直服用藥物控制血壓,血壓控制還算滿意,維持在140/90mmg,可是近來,大爺?shù)难獕涸絹碓诫y控制,從原來一種降壓藥,加到聯(lián)合三種降壓藥物,血壓仍然不理想,最高時(shí)達(dá)到170/100mmHg,整天總是頭暈暈的。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科,做了腎動(dòng)脈彩超檢查,才發(fā)現(xiàn)原來右腎動(dòng)脈開口部位重度狹窄達(dá)80%。我們?yōu)閺埓鬆斪隽四I動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù),通過微創(chuàng)技術(shù)在大爺?shù)挠夷I動(dòng)脈植入一枚支架,術(shù)后張大爺?shù)难獕褐恍枰褂靡环N降壓藥物,就可以控制在130/80mmHg,頭暈的癥狀也消失了。病例2:李大媽今年68歲了,診斷2型糖尿病15年,高血壓10年,1月前健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了,血肌酐達(dá)到155umol/l,大媽還以為是檢查誤差,過了一個(gè)月后,今天再來醫(yī)院復(fù)查,居然達(dá)到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科,做了腎動(dòng)脈彩超,發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈狹窄,右腎動(dòng)脈90%,左腎動(dòng)脈80%,腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入手術(shù),通過微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動(dòng)脈各植入一枚支架,術(shù)后1月復(fù)查,李大媽的肌酐下降到120umol/l,更讓大媽高興的是,困擾多年的高血壓也好控制了,停掉了口服降壓藥后,血壓也可以控制在140/90mmHg以下。什么是腎動(dòng)脈狹窄?腎臟是人體的一個(gè)重要器官,它最重要的作用就是通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物,此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動(dòng)脈是軀干主動(dòng)脈直接分出來的一個(gè)很重要的血管,供應(yīng)腎臟血運(yùn),是供養(yǎng)、維護(hù)腎臟的重要途徑。所以,腎臟動(dòng)脈的狹窄或者閉塞,對(duì)腎臟的功能會(huì)產(chǎn)生很大的影響。首先,患者會(huì)因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄而引發(fā)高血壓,醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓,有時(shí)也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會(huì)高達(dá)180、190甚至200mmHg以上,很難用藥物控制。隨后,患者會(huì)因?yàn)檠苤饾u狹窄直至閉塞,導(dǎo)致整個(gè)腎臟的功能受到影響,血肌酐升高,甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。為什么會(huì)患腎動(dòng)脈狹窄?腎臟動(dòng)脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中,以中老年人為多見。其中中老年人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于動(dòng)脈硬化引起,而年輕人的腎動(dòng)脈狹窄多是由于大動(dòng)脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。在臨床上因動(dòng)脈硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄比較多見,病變的特點(diǎn)是動(dòng)脈硬化斑塊造成了腎動(dòng)脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動(dòng)脈開口部位,比較局限。除此之外,年輕人或者是兒童,可能會(huì)由于一種特殊的疾病造成腎臟動(dòng)脈狹窄,這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。另一種導(dǎo)致腎臟動(dòng)脈狹窄的疾病是大動(dòng)脈炎,多見于青年女性。此外,還有多種原因可以造成腎臟動(dòng)脈狹窄,臨床上最常見的就是動(dòng)脈硬化斑塊造成的狹窄。腎動(dòng)脈狹窄對(duì)人體會(huì)有哪些危害呢?輕度的腎動(dòng)脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度時(shí),一般來說是大于70%的程度,會(huì)造成供應(yīng)腎臟血流的減少,腎臟功能也會(huì)受到影響。狹窄越重,這種影響就越大,對(duì)腎臟的威脅就越大。另外,當(dāng)腎臟動(dòng)脈狹窄到一定程度,腎臟會(huì)缺血,導(dǎo)致腎臟會(huì)產(chǎn)生一種物質(zhì),造成患者的血壓反射性增高,醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化,造成高血壓狀態(tài),嚴(yán)重的時(shí)候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此,腎動(dòng)脈狹窄有兩大主要危害:一是對(duì)腎臟功能本身的影響;二是腎性高血壓。在臨床上有過這樣的病例,有些老年人平時(shí)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等癥,卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動(dòng)脈狹窄沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),突然有一段時(shí)間,血壓出現(xiàn)了惡性的征兆,吃降壓藥也不能控制。查體時(shí)也僅僅是注意抽血化驗(yàn)、查肝功等,忽視了對(duì)血管的檢查,結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。血管狹窄越來越重,腎臟也發(fā)生萎縮,最后出現(xiàn)尿毒癥。哪些檢查能幫助確診腎動(dòng)脈狹窄呢?除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動(dòng)脈狹窄的可能外,許多病例在得病早期并沒有任何癥狀,有時(shí)是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動(dòng)脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動(dòng)脈狹窄呢?第一,腎動(dòng)脈彩超,超聲檢查方便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確,有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動(dòng)脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等;第二, CT血管成像,即通常說的CTA,這個(gè)檢查需要使用血管造影劑。對(duì)腎臟有一定損害,因此,在檢查前后的幾個(gè)小時(shí),要大量飲水,多排尿,有助于幫助將造影劑盡快排出體外,從而減少造影劑對(duì)腎臟的損害;第三,核磁,核磁血管成像也是一個(gè)比較好的檢查方法,但核磁的顯影劑對(duì)腎臟也有一定的損害,也應(yīng)該警惕;第四,動(dòng)脈造影,動(dòng)脈造影是一種有損傷的檢查,需要?jiǎng)用}穿刺、插管,需要在X光機(jī)的監(jiān)視下完成,也需要造影劑,因此這種方法不作為初步的檢查,一般只用于患者準(zhǔn)備做球囊擴(kuò)張或者放支架手術(shù)過程中。怎樣治療腎動(dòng)脈狹窄呢?腎臟動(dòng)脈狹窄,治療上可分為兩類:一類是外科干預(yù)的方法,就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療(球囊擴(kuò)張或支架植入);另一類,就是服用藥物的保守治療。怎么來選擇這兩種不同的治療方法呢?原則是:第一,腎動(dòng)脈狹窄程度;第二,腎臟功能受影響程度;第三,高血壓程度。目前認(rèn)為,腎動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到70%以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。否則,狹窄程度進(jìn)一步加重,必然會(huì)嚴(yán)重影響腎臟血流供應(yīng),導(dǎo)致腎功能的損害,并引起嚴(yán)重的高血壓等。如果腎動(dòng)脈狹窄的程度比較輕,狹窄程度不到70%,腎血流量影響不大,可以密切地觀察,通過服用藥物來控制。造成腎動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈硬化,因此在治療上也要服用一些控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展的藥物,比如,控制血脂、抗血小板等,同時(shí)要戒煙,控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素,健康合理飲食、避免食入對(duì)腎臟有損害的食物或者藥物等。腎動(dòng)脈狹窄外科治療的方法主要有兩類,一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療,就是通常所說的腎動(dòng)脈支架。放支架的目的,是把狹窄的部位通過一個(gè)特殊合金的支架撐開,恢復(fù)腎臟的有效血流,實(shí)現(xiàn)治療腎臟動(dòng)脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小,通常選擇在股動(dòng)脈做動(dòng)脈穿刺,通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位,并通過球囊擴(kuò)張將支架牢固貼合支撐在腎動(dòng)脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過直接剝除腎動(dòng)脈狹窄部位的斑塊,或通過血管旁路,借助人體自身的靜脈或人工血管,移植到腎動(dòng)脈狹窄病變的兩端,一端接到主動(dòng)脈上,另一端接到腎動(dòng)脈上。由于腎臟位置較深,手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時(shí)才使用手術(shù)治療。腎動(dòng)脈支架后需要注意什么?腎動(dòng)脈支架后并不是進(jìn)了保險(xiǎn)箱,還是需注意許多問題的:①繼續(xù)堅(jiān)持針對(duì)病因進(jìn)行治療,如治療動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等;②堅(jiān)持用藥,除了治療原發(fā)病藥物以外,還要服用抗血小板藥物,防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成;③繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟;④一定要定期復(fù)查,及時(shí)了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決,以防后患。小結(jié) 腎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”,但是,只要我們了解這個(gè)“殺手”的特點(diǎn),就能早期發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄,及時(shí)治療,保護(hù)我們的腎臟功能。2012年01月02日
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楊彬副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是腎動(dòng)脈狹窄,其病因是什么? 答:腎動(dòng)脈狹窄(RAS)指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄,它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜,可為先天性,也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前,大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來,動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在腎動(dòng)脈主干或分支。由于腎動(dòng)脈狹窄,使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異,導(dǎo)致腎缺血,從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多,激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),進(jìn)而引起高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見,西方國(guó)家亦多見。大動(dòng)脈炎——青年女性多見。其他少見原因有:先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動(dòng)脈損傷。通常,兒童病者多為先天性異常,青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生,老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化性。腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果?答:(1)腎血管性高血壓高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn),腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。特點(diǎn)是高血壓頑固,普通降壓藥物難控制。(2)腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者多表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。(3)終末期腎?。‥SRD)有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者,其中83例(12%)被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。(4)反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加,發(fā)生肺水腫。(5)心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高,原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高,導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血管收縮,可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。(6)無癥狀腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無任何臨床癥狀,而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無腎動(dòng)脈狹窄的人群相比,無癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差,其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS(≥75%)的4年生存率為57%,而非重度RAS患者為89%。 為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓?答:因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“信號(hào)”系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)",這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的,在人體血壓下降時(shí),腎臟的血流減少,這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高,維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮,外周血管的阻力增加,從而使血壓升高,而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加,也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí),腎臟的血流減少了,這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的,同樣被激活使血壓升高,從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的,難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓,臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低,高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答:我們之前說過,部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無特異的臨床表現(xiàn),還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓,而呈現(xiàn)缺血性腎臟病,逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退(腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早,患者夜尿多,尿比重及滲透壓減低;而后腎小球功能受損,患者內(nèi)生肌酐清除率下降,血清肌酐增高),輕度尿異常(輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型)及腎的體積漸進(jìn)縮小(兩腎大小常不對(duì)稱)等。如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢?出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能?答:腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲,而且有逐漸加重的傾向,一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期,因此,必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別,診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能,出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS(1)以下幾種高血壓表現(xiàn):①30歲之前出現(xiàn)高血壓,或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓;②急進(jìn)性高血壓(既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化);③頑固性高血壓(當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí),仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓);④惡性高血壓(合并有急性靶器官損傷的高血壓,如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等);(2)當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑類(ARB)藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化(血肌酐升高大于50%),或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退;(3)存在難以解釋的腎萎縮;(4)突然出現(xiàn)的肺水腫;(5)腹部可以聽到血管雜音;(6)B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱;(7)伴發(fā)其他血管疾病,如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么?答:1、 腎血管性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史,它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速,并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯(常超過110—120mmHg),可表現(xiàn)為惡性高血壓(血壓急驟升高,舒張壓持續(xù)大于130 mmHg,并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明,癲癇病大發(fā)作,持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿)。2、 腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、 原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者,常有原發(fā)病表現(xiàn),前者多發(fā)生在老年人,可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變;后者多為青年女性,可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無脈等表現(xiàn)。4、 其他:部分病人有高醛固酮血癥(導(dǎo)致低鉀血癥)、輕度尿異常、腎功能受損(缺血性腎臟?。岩赡I動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查?答:腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查:1、常規(guī)檢查 包括血常規(guī),尿常規(guī),大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn),要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能,血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。 2 影像學(xué)檢查 (1)雙腎動(dòng)脈超聲:B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)??烧f明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較,其敏感性高達(dá)84%~98%,特異性92%~99%。還可以用來測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù),指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn):并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的,但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動(dòng)脈CT 和/或核磁共振:CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動(dòng)脈造影:最有診斷價(jià)值(金指標(biāo))??梢悦鞔_病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況,并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面?答:腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓,更重要的是保存腎功能。包括:1、內(nèi)科藥物治療:不能改善患腎缺血,僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥,如腦出血,高血壓腦病,急性腎功能衰竭,主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的,ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓,并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療:腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類,即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無論哪種治療,目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢,使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平,使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的“信號(hào)”,從而降低患者的血壓。(1)經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。是通過在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺,將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈,然后用造影劑充脹球囊,由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正??趶?,此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗,故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架,以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明,具有創(chuàng)傷小,安全性大,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),如今已在全世界廣泛應(yīng)用,成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于:①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者:急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓;②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者;③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者;④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無法克服的缺點(diǎn),比如:手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等,有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無法進(jìn)行該手術(shù),這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù),包括:腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供,無法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù),也就是我們平時(shí)所說的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù),這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈,一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合,另一端繞過腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上,這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大,但治療效果是非??煽康?,還可用于治療不適合經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者。2011年02月23日
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李友山主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 周圍血管外科 ——您了解嗎?有一些高血壓是可以通過手術(shù)治愈的?。?)高血壓的危害我國(guó)15歲以上人群中,高血壓發(fā)病率大于10%,并隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。高血壓是我國(guó)急性腦血管病的第一原因,同時(shí)也是冠心病最主要危險(xiǎn)因素之一,是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的主要?dú)⑹种?。?)哪種高血壓可以通過手術(shù)治愈呢?絕大部分高血壓患者都懂得長(zhǎng)期藥物控制血壓的道理,治療上也很配合,但是,仍有很多難治性高血壓患者,通過大量長(zhǎng)期的服藥仍不能很好的控制血壓,乃至出現(xiàn)了腦梗、心梗、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。其實(shí),在這些難治性高血壓中,有相當(dāng)一部分不屬于原發(fā)性高血壓,而是繼發(fā)性高血壓,這些繼發(fā)性高血壓需要通過治療原發(fā)疾病才能控制,單純使用降壓藥當(dāng)然效果不好,在這些繼發(fā)性高血壓中,最主要的一種就是下面要給大家介紹的:“腎血管性高血壓”,這種高血壓如果診斷明確、治療及時(shí),是可以很好控制甚至完全治愈的!而它的主要治療方法就是手術(shù)。(3)什么是“腎血管性高血壓”?腎血管性高血壓是指由于動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等原因造成的腎動(dòng)脈狹窄或閉鎖,造成高腎素分泌從而導(dǎo)致的高血壓。(4)哪些情況應(yīng)該懷疑是腎血管性高血壓?(1)30歲以前或50歲以后突然出現(xiàn)高血壓。(2)高血壓發(fā)展很快,血壓很高,服用很多降壓藥效果不好。(3)伴有腎功能惡化的趨勢(shì)。當(dāng)然,還有很多其他的表現(xiàn),這里給大家介紹的僅僅是主要的幾個(gè)特征,如果符合上述幾個(gè)特征中的任何一個(gè),就應(yīng)該懷疑可能是腎血管性高血壓,如果符合2條,那么腎血管性高血壓的可能性就很大了。(5)如果懷疑是腎血管性高血壓,該去哪里確診?當(dāng)然應(yīng)該來血管外科檢查。因?yàn)檫@種疾病已經(jīng)超出了傳統(tǒng)內(nèi)科高血壓的范疇,而屬于血管性疾病了。一般來講,需要先做一個(gè)腎動(dòng)脈的超聲檢查,初步了解腎動(dòng)脈是否狹窄,流速有無異常。有時(shí)候由于肥胖,超聲可能看不清楚,或者是需要進(jìn)一步了解腎動(dòng)脈的具體情況,那么就需要進(jìn)一步做腎動(dòng)脈的核磁,一般核磁就能很清楚地看到腎動(dòng)脈有沒有狹窄或閉鎖,以及病變的具體范圍和嚴(yán)重程度,來決定下一步治療方案。(6)確診了腎血管性高血壓,該如何治療?如果確定了腎動(dòng)脈病變引起高血壓,就需要重建正常的腎動(dòng)脈才能治療。在以前介入技術(shù)還不發(fā)達(dá)的時(shí)候,做腎動(dòng)脈搭橋來解決這個(gè)問題,手術(shù)比較大,風(fēng)險(xiǎn)也比較高,但是效果還不錯(cuò)。近年來,由于我國(guó)血管外科介入技術(shù)的飛速發(fā)展,大部分腎動(dòng)脈狹窄可以通過放置支架來解決,這是微創(chuàng)的治療,手術(shù)效果和傳統(tǒng)手術(shù)相仿,而安全性大為提高,使得很多以前不能接受手術(shù)的高齡患者也能有機(jī)會(huì)進(jìn)行治療。目前統(tǒng)計(jì),如果診斷清楚,那么治療后患者能夠獲益的概率大于80%。通過手術(shù),腎臟恢復(fù)了正常血流,腎素分泌也會(huì)恢復(fù)正常,很多患者因而血壓降到了正常,并且完全甩掉了藥罐子,還有一部分患者,雖然沒有取得這么徹底的療效,但是也減少了降壓藥的藥量,或者是原來吃降壓藥不能控制的血壓,現(xiàn)在能夠控制了。(7)血壓很高,年齡又大,還能不能做手術(shù)治療高血壓?任何治療都是風(fēng)險(xiǎn)與收益并存的,包括藥物治療也是一樣的,年齡越大,風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然就越高。所以醫(yī)生的義務(wù)就是通過認(rèn)真全面地了解患者的總體情況,根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí),比較各種治療方法中,患者面臨的可能的風(fēng)險(xiǎn)與收益,然后謹(jǐn)慎的選擇一種恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竿扑]給患者,所以高齡患者能否手術(shù)要依靠對(duì)病情的詳盡判斷、具體分析后才能決定。本文系李友山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(www.wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年03月06日
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熊江主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是腎動(dòng)脈狹窄,其病因是什么?答:腎動(dòng)脈狹窄(RAS)指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄,它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜,可為先天性,也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前,大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來,動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在腎動(dòng)脈主干或分支。由于腎動(dòng)脈狹窄,使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異,導(dǎo)致腎缺血,從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多,激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),進(jìn)而引起高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見,西方國(guó)家亦多見。大動(dòng)脈炎——青年女性多見。其他少見原因有:先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動(dòng)脈損傷。通常,兒童病者多為先天性異常,青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生,老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化。腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果?答:(1)腎血管性高血壓高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn),腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。(2)腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。(3)終末期腎病(ESRD)有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者,其中83例(12%)被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。(4)反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加,發(fā)生肺水腫。(5)心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高,原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高,導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血管收縮,可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。(6)無癥狀腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無任何臨床癥狀,而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無腎動(dòng)脈狹窄的人群相比,無癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差,其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS(≥75%)的4年生存率為57%,而非重度RAS患者為89%。為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓?答:因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的信號(hào)系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)",這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的,在人體血壓下降時(shí),腎臟的血流減少,這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高,維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮,外周血管的阻力增加,從而使血壓升高,而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加,也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí),腎臟的血流減少了,這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的,同樣被激活使血壓升高,從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的,難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓,臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低,高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答:我們之前說過,部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無特異的臨床表現(xiàn),還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓,而呈現(xiàn)缺血性腎臟病,逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退(腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早,患者夜尿多,尿比重及滲透壓減低;而后腎小球功能受損,患者內(nèi)生肌酐清除率下降,血清肌酐增高),輕度尿異常(輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型)及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對(duì)稱)等。如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢?出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能?答:腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲,而且有逐漸加重的傾向,一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期,因此,必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別,診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能,出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS(1)以下幾種高血壓表現(xiàn):①30歲之前出現(xiàn)高血壓,或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓;②急進(jìn)性高血壓(既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化);③頑固性高血壓(當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí),仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓);④惡性高血壓(合并有急性靶器官損傷的高血壓,如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等);(2)當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑類(ARB)藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化(血肌酐升高大于50%),或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退;(3)存在難以解釋的腎萎縮;(4)突然出現(xiàn)的肺水腫;(5)腹部可以聽到血管雜音;(6)B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱;(7)伴發(fā)其他血管疾病,如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么?答:1、腎血管性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史,它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速,并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯(常超過110—120mmHg),可表現(xiàn)為惡性高血壓(血壓急驟升高,舒張壓持續(xù)大于130 mmHg,并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明,癲癇病大發(fā)作,持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿)。2、腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者,常有原發(fā)病表現(xiàn),前者多發(fā)生在老年人,可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變;后者多為青年女性,可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無脈等表現(xiàn)。4、其他:部分病人有高醛固酮血癥(導(dǎo)致低鉀血癥)、輕度尿異常、腎功能受損(缺血性腎臟?。?。懷疑腎動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查?答:腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查:1、常規(guī)檢查包括血常規(guī),尿常規(guī),大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn),要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能,血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。2影像學(xué)檢查(1)雙腎動(dòng)脈超聲:B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)常可說明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較,其敏感性高達(dá)84%~98%,特異性92%~99%。還可以用來測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù),指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn):并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的,但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動(dòng)脈CT和腎動(dòng)脈核磁共振:CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動(dòng)脈造影:最有診斷價(jià)值(金指標(biāo))。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況,并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面?答:腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓,更重要的是保存腎功能。包括:1、內(nèi)科藥物治療:不能改善患腎缺血,僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥,如腦出血,高血壓腦病,急性腎功能衰竭,主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的,ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓,并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療:腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類,即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無論哪種治療,目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢,使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平,使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的信號(hào),從而降低患者的血壓。(1)經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)是通過在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺,將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈,然后用造影劑充脹球囊,由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正常口徑,此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗,故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架,以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明,具有創(chuàng)傷小,安全性大,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),如今已在全世界廣泛應(yīng)用,成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于:①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者:急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓;②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者;③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者;④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。(2)經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無法克服的缺點(diǎn),比如:手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等,有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無法進(jìn)行該手術(shù),這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù),包括:腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供,無法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù),也就是我們平時(shí)所說的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù),這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈,一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合,另一端饒過腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上,這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大,但治療效果是非??煽康?,還可用于治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)失敗的患者。2008年11月16日
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