聲帶麻痹常表現(xiàn)為聲音嘶啞，原因包括聲帶病變，喉返神經(jīng)或頸胸段迷走神經(jīng)受損（頸胸部良惡性原發(fā)腫瘤，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及醫(yī)源性創(chuàng)傷等）。喉鏡可直接觀察喉部聲帶的改變，影像學(xué)方法（CT 、MRI 、PET-CT等）可以幫助顯示聲帶形態(tài)學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)喉返／迷走神經(jīng)走行區(qū)病灶，從而為聲帶麻痹病因的查找提供依據(jù)。 下文簡(jiǎn)要介紹聲帶相關(guān)的解剖學(xué)特點(diǎn)，并通過(guò)具體病例展示影像學(xué)檢查在聲帶麻痹中的應(yīng)用價(jià)值。

深圳市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科首次成功開(kāi)展內(nèi)鏡下環(huán)狀軟骨裂開(kāi)術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹我院耳鼻咽喉科滕以書主任醫(yī)師首次通過(guò)支撐喉鏡內(nèi)窺鏡成功為一名雙側(cè)聲帶麻痹患兒實(shí)施“內(nèi)鏡下環(huán)狀軟骨裂開(kāi)術(shù)”。深圳市兒童醫(yī)院新生兒科收治了一名雙側(cè)聲帶麻痹的新生兒，患兒入院后呼吸困難嚴(yán)重，三凹征明顯，電子鼻咽喉鏡提示雙側(cè)聲帶麻痹，手術(shù)前患兒呼吸困難嚴(yán)重，行有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)輔助呼吸交替進(jìn)行。雙側(cè)聲帶麻痹多屬于中樞性，伴有吞咽困難或其他腦神經(jīng)損傷，常有哭聲低弱、以及呼吸困難，傳統(tǒng)的治療方式氣管切開(kāi)，但50%以上的患兒在出生12月后，雙側(cè)聲帶麻痹有自行恢復(fù)的可能性，氣管切開(kāi)是有創(chuàng)操作，同時(shí)氣管切開(kāi)后新生兒護(hù)理護(hù)理困難以及拔管困難，甚至可能終生帶管，給患兒及其父母帶來(lái)了諸多不便。理想的狀態(tài)下，對(duì)以后發(fā)聲和吞咽功能影響最小的狀態(tài)下，建立穩(wěn)定的氣道是治療的首選。經(jīng)耳鼻咽喉科滕以書主任醫(yī)師會(huì)診后，建議行“內(nèi)鏡下環(huán)狀軟骨裂開(kāi)術(shù)”，在新生兒科、麻醉科和李蘭主任的大力幫助下，術(shù)中在內(nèi)鏡下行“環(huán)狀軟骨裂開(kāi)，聲門上成形術(shù)，喉氣管球囊擴(kuò)張術(shù)”，擴(kuò)大聲門及聲門下氣道入口。手術(shù)在全麻內(nèi)鏡下進(jìn)行，微創(chuàng)，未破壞聲帶及其周圍重要結(jié)構(gòu)，不影響以后患兒發(fā)聲及吞咽。患兒術(shù)后送至新生兒科繼續(xù)監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)到耳鼻咽喉科病房?，F(xiàn)患兒呼吸平順，可自行正常進(jìn)食，效果良好，該患兒目前已康復(fù)出院。該方法避免了做氣管切開(kāi)，微創(chuàng)有效，通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)達(dá)到治療聲帶麻痹引起的呼吸問(wèn)題，并完整保留了聲帶，為以后聲帶可能的自行恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)。

單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲門閉合不全，可引發(fā)明顯的發(fā)音障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音或咳嗽無(wú)力，嚴(yán)重者出現(xiàn)誤吸及嗆咳等，影響患者的生活質(zhì)量。 聲帶注射成形手術(shù)是將自體物質(zhì)或異體生物材料注射或填充至聲帶不同層次內(nèi)或聲門旁間隙內(nèi)，使聲帶體積及質(zhì)量增加，以改善聲門閉合及恢復(fù)聲帶振動(dòng)特性，最終恢復(fù)或改善患者的發(fā)音功能。由于操作簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，療效穩(wěn)定，聲帶注射填充成形技術(shù)主要應(yīng)用于單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的發(fā)音障礙，長(zhǎng)期療效穩(wěn)定、可靠。 注射填充物質(zhì)目前主要包括自體脂肪、筋膜等。自體脂肪是長(zhǎng)效注射材料，主要取自腹部。作為自體同源物質(zhì)，由于取材方便、簡(jiǎn)易有效、組織耐受性好、無(wú)排異反應(yīng)、成本低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用。由于脂肪較易吸收，為了維持一定的治療效果，需要過(guò)度或反復(fù)注射。自體脂肪沒(méi)有排異反應(yīng)，具有與正常聲帶黏膜相似的黏彈性優(yōu)點(diǎn)。 自體筋膜有良好的組織相容性和穩(wěn)定性。由于其無(wú)抗原性，易存活、代謝率低、不易被吸收等特點(diǎn)，也成為比較理想的自體填充材料。自體筋膜大多取自闊筋膜或顳肌筋膜，一般加入少量自體脂肪，筋膜與脂肪的比例為2：1。自體闊筋膜加脂肪注射填充在眾多研究中顯示出較好的遠(yuǎn)期療效。筋膜注射存在的主要問(wèn)題是顆粒比較大，易阻塞注射器，影響注射進(jìn)行。 對(duì)單側(cè)聲帶麻痹半年以上、無(wú)恢復(fù)可能者的聲門閉合不全患者，可行聲帶注射填充手術(shù)，改善發(fā)音。聲帶注射時(shí)需要將脂肪、筋膜等大顆粒物質(zhì)注入到聲門旁間隙，使聲帶內(nèi)移，改善聲門閉合。 在全身麻醉支撐顯微喉鏡下，直視下直接經(jīng)口進(jìn)入，脂肪注射由于其黏性及顆粒大小限制，普通注射器很難完成大劑量注射，需應(yīng)用特制的Brünings注射器以獲得滿意療效。注射點(diǎn)位于聲帶外側(cè)上表面、中后部，注射深度為4~5 mm，注射至聲門旁間隙、聲韌帶深部，直至聲帶充分內(nèi)移?？紤]到脂肪重吸收問(wèn)題，注射時(shí)需要有一定程度的矯枉過(guò)正。單側(cè)聲帶麻痹脂肪平均注射量3.0~4.5 ml。術(shù)后1周全身應(yīng)用抗生素及霧化吸入治療。 脂肪注射時(shí)需要一定程度的過(guò)度注射，因此注射后1~2周會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性嘶啞，一般3~4周可以恢復(fù)。脂肪注射后1個(gè)月重吸收最為明顯，吸收達(dá)30%~35%，大部分患者長(zhǎng)期療效較為穩(wěn)定。如果脂肪吸收明顯、療效不佳，可以考慮再次脂肪注射。聲帶脂肪注射的長(zhǎng)期療效可靠、穩(wěn)定，特別對(duì)于單側(cè)聲帶麻痹的患者。

近期收到很多聲帶麻痹患者的咨詢，除了對(duì)手術(shù)治療的恐懼，諸如各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)、療效穩(wěn)定性等亦有較多疑問(wèn)。為此，本文將目前臨床應(yīng)用的幾種主要手術(shù)方式作簡(jiǎn)要闡述，力求能回答絕大多數(shù)單側(cè)聲帶麻痹患者關(guān)心的問(wèn)題（雙側(cè)聲帶麻痹的治療方案選擇不在此文中討論）。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的病因可分為中樞性損傷和外周性損傷。中樞性損傷如腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤等。外周性損傷指迷走神經(jīng)從腦干疑核至其支配的喉肌通路上任意位置的神經(jīng)損傷，主要包括（1）外傷：如顱底、頸部、上胸部外傷，醫(yī)源性損傷（甲狀腺、胸腔縱膈、頸部、側(cè)顱底等部位手術(shù)的并發(fā)癥）；（2）腫瘤：頭頸部腫瘤壓迫或侵犯迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)，常見(jiàn)有甲狀腺腫瘤、食管腫瘤，其他縱膈腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可侵犯或壓迫神經(jīng)。（3）原因不明的特發(fā)性聲帶麻痹：可能為病毒感染、自身免疫性因素引起的神經(jīng)脫髓鞘病變。單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致不同程度的聲音嘶啞甚至伴有嗆咳誤吸，極大地影響了社交工作和生活質(zhì)量，絕大多數(shù)患者會(huì)非常焦慮和痛苦，也對(duì)治療有迫切的需求，但“外科手術(shù)的干預(yù)時(shí)機(jī)”有嚴(yán)格的要求。這是因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)具有一定的再生能力，神經(jīng)損傷程度不嚴(yán)重的患者仍有機(jī)率獲得較好的嗓音質(zhì)量恢復(fù)。因此，外科手術(shù)干預(yù)前必須要“保守治療觀察等待至少半年時(shí)間”，而迷走神經(jīng)損傷患者的保守觀察期建議為6-12個(gè)月。保守治療觀察等待期間，除了服用一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)或改善微循環(huán)藥物如甲鈷胺、維生素B1、糖皮質(zhì)激素等，“言語(yǔ)訓(xùn)練/嗓音訓(xùn)練”也是一種較好的治療手段，其能改善嗓音質(zhì)量，可能對(duì)神經(jīng)再生也有一定效果，還有利于術(shù)后康復(fù)。如果保守觀察期過(guò)后，聲嘶癥狀仍無(wú)明顯改善，患者對(duì)嗓音質(zhì)量有較高的需求，就可以考慮外科手術(shù)治療。目前，治療單側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)方式主要分為三大類：喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)、聲帶注射填充手術(shù)和喉框架手術(shù)。1. 喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)是單側(cè)聲帶麻痹患者最理想的選擇，通過(guò)重建喉返神經(jīng)以恢復(fù)聲帶生理性發(fā)音功能。其適應(yīng)癥為：明確的神經(jīng)損傷且病程3年以內(nèi)。對(duì)于側(cè)顱底手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、食管手術(shù)等導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的患者，優(yōu)先選擇此類手術(shù)。而肺部等縱膈手術(shù)后聲帶麻痹的患者，排除環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷可能以后也可實(shí)施。喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方法較多，目前推薦最佳的方法是頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)。因?yàn)轭i袢神經(jīng)的生理學(xué)特性與喉返神經(jīng)內(nèi)收支相似，重建后的喉返神經(jīng)可有效恢復(fù)聲帶的內(nèi)收發(fā)音功能，總體的發(fā)音質(zhì)量改善率達(dá)到90%以上。但有患者特別關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)一下：（1）神經(jīng)修復(fù)很難恢復(fù)受損聲帶的運(yùn)動(dòng)，主要是恢復(fù)聲帶的體積和張力（能有效防止失神經(jīng)支配導(dǎo)致的聲帶肌肉萎縮），使雙側(cè)聲帶在發(fā)音時(shí)獲得良好的聲門閉合。（2）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)后，需要至少半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)嗓音質(zhì)量（神經(jīng)纖維生長(zhǎng)再支配聲帶肌肉是需要時(shí)間的）。（3）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)切口多選擇原來(lái)的切口并視具體情況延長(zhǎng)（主要針對(duì)甲狀腺術(shù)后患者），或重新行頸部橫行切口（多選擇環(huán)狀軟骨水平，切口長(zhǎng)度6-8cm）。（4）對(duì)于有多次頸部手術(shù)史或瘢痕體質(zhì)患者，由于解剖結(jié)構(gòu)紊亂、頸袢神經(jīng)損傷或缺失（尤其是接受過(guò)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)），可能會(huì)影響神經(jīng)修復(fù)效果，甚至無(wú)法完成手術(shù)。（4）年齡較大的患者，神經(jīng)再生能力較差，目前雖無(wú)明確的年齡限制，但選擇神經(jīng)修復(fù)手術(shù)需謹(jǐn)慎。（5）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)對(duì)手術(shù)者有較高要求，需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的顯微外科訓(xùn)練、具備嫻熟的外科技巧，掌握多種神經(jīng)修復(fù)方法。2. 聲帶注射填充手術(shù)是將自體或異體材料注射填充至聲門旁間隙或聲帶黏膜下層，改善發(fā)音時(shí)聲門閉合程度，以改善或恢復(fù)患者的發(fā)音質(zhì)量和吞咽功能。其適應(yīng)癥為：聲門閉合裂隙不大尤其是聲門后聯(lián)合裂隙較小者。再解釋一下患者們關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題：（1）既往應(yīng)用的注射材料有石蠟、特氟隆等，因排異反應(yīng)大，目前已很少應(yīng)用；國(guó)外有商品化的異體生物材料，但因產(chǎn)品注冊(cè)等問(wèn)題，無(wú)法在國(guó)內(nèi)使用；目前國(guó)內(nèi)多選擇自體脂肪筋膜組織，其具備取材方便、組織相容性好、無(wú)排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。（2）自體脂肪筋膜組織多取自腹部，通常在腹部肚臍下行2-3cm小切口切取足量組織，剪碎處理后使用。（3）注射徑路主要有經(jīng)環(huán)甲膜、經(jīng)甲狀軟骨板、經(jīng)甲舌膜或經(jīng)口腔等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，原則和目標(biāo)均是能將自體脂肪筋膜組織有效注射填充至合適部位。個(gè)人喜好并推薦優(yōu)先選擇經(jīng)甲狀軟骨板注射，主要優(yōu)點(diǎn)是喉腔內(nèi)黏膜無(wú)破損可保證注射的脂肪無(wú)漏出，聲門旁間隙和聲帶黏膜下層的注射一次性完成，注射效果更佳。但年齡較大患者的甲狀軟骨板軟骨硬化較常見(jiàn)，導(dǎo)致注射針頭難以穿刺至目標(biāo)部位，可能無(wú)法完成手術(shù)。此外，合并全身其他疾病難以難受全麻手術(shù)者也不適合此徑路注射手術(shù)。（4）單側(cè)聲帶麻痹的保守治療觀察等待期間，聲嘶癥狀較重影響工作或嗆咳誤吸較重者，可考慮聲帶注射填充手術(shù)，能暫時(shí)改善發(fā)音質(zhì)量和糾正誤吸，其不會(huì)影響喉返神經(jīng)的自然再生以及后期其他改善發(fā)音的嗓音外科手術(shù)。（5）手術(shù)注射自體脂肪材料的量一般為3-5ml，因人而異，通常會(huì)適當(dāng)過(guò)量注射，“矯枉過(guò)正”注射正是考慮到脂肪吸收的問(wèn)題，也是很多患者特別擔(dān)心的。文獻(xiàn)報(bào)道接受自體脂肪注射的部分患者的遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，往往因?yàn)橹疚招枰磸?fù)多次注射才能維持療效。實(shí)際上，多數(shù)患者手術(shù)后至少1年內(nèi)的嗓音質(zhì)量是比較穩(wěn)定的。（6）前面已提到，該術(shù)式無(wú)法滿意地解決聲門后聯(lián)合較大裂隙的問(wèn)題，如果術(shù)前的喉鏡檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)此種情況，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇聲帶注射填充手術(shù)。（7）聲帶注射填充手術(shù)后的發(fā)音質(zhì)量恢復(fù)需要時(shí)間，注射后的聲帶組織需要至少1個(gè)月以上的解剖結(jié)構(gòu)重塑過(guò)程，聲帶組織水腫減退也需要時(shí)間，多數(shù)患者表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)音費(fèi)力疲勞癥狀改善較明顯，聲音質(zhì)量則慢慢改善。特別需強(qiáng)調(diào)的是良好的發(fā)音質(zhì)量主要取決于聲門閉合程度和聲帶本身振動(dòng)特性。嚴(yán)重的喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲帶肌肉不可逆的萎縮纖維化（極大地?fù)p害聲帶振動(dòng)特性），除喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)能恢復(fù)或改善此病理進(jìn)程，聲帶注射填充手術(shù)則無(wú)法糾正。3. 喉框架手術(shù)指通過(guò)喉軟骨框架的改建和喉內(nèi)外肌的移動(dòng)，調(diào)整聲帶的位置和松緊程度，以改善聲門閉合、發(fā)音質(zhì)量和/或呼吸功能。針對(duì)單側(cè)聲帶麻痹，主要方式有甲狀軟骨I型成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)、兩種術(shù)式的聯(lián)合及環(huán)甲接近術(shù)。其適應(yīng)癥為：各種類型的單側(cè)聲帶麻痹，尤其是伴有嚴(yán)重嗆咳誤吸癥狀者。甲狀軟骨I型成形術(shù)是在甲狀軟骨板上開(kāi)窗植入材料使聲帶內(nèi)移以達(dá)到改善聲門閉合程度的手術(shù)方式，特別適合于單側(cè)聲帶麻痹的聲門膜部裂隙較大且后部裂隙較小者。再詳細(xì)介紹一下這種手術(shù)方式的相關(guān)問(wèn)題：（1）手術(shù)切口一般在頸部環(huán)狀軟骨水平，長(zhǎng)度約4cm。（2）手術(shù)在局麻（頸叢神經(jīng)阻滯麻醉 + 局部浸潤(rùn)麻醉）下完成，術(shù)中患者清醒狀態(tài)，保證與手術(shù)者之間有良好交流溝通，特別是調(diào)整及選擇植入物大小時(shí)，患者需發(fā)音以即時(shí)評(píng)估植入效果。（3）此手術(shù)不損傷聲帶結(jié)構(gòu)，保護(hù)了結(jié)構(gòu)完整性，黏膜波振動(dòng)不受影響。手術(shù)可逆， 不影響二期手術(shù)，也可重復(fù)手術(shù)。（4）植入材料有自體及異體材料二大類。自體材料主要采用軟骨，取自術(shù)野區(qū)內(nèi)的甲狀軟骨上緣，也可一并使用開(kāi)窗取出的軟骨，經(jīng)適當(dāng)修剪塑形后使用。主要缺點(diǎn)是軟骨植入物難以塑形成最佳形狀以適應(yīng)不同患者的聲帶內(nèi)移程度，植入后的穩(wěn)定性一般，術(shù)后移位可能性較大。異體材料包括硅膠假體、羥基磷灰石、鈦板和Montgomery假體等，因國(guó)內(nèi)注冊(cè)和準(zhǔn)入等問(wèn)題，目前只有Montgomery假體可供使用。（5）目前推薦優(yōu)先使用Montgomery假體植入甲狀軟骨成形術(shù)，原因主要是①其幾乎適用于所有單側(cè)聲帶麻痹者，尤其難以鑒別的神經(jīng)損傷和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者或胸腔縱膈手術(shù)合并有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者；②材料的組織相容性好，無(wú)明顯排異性，預(yù)塑形，植入后穩(wěn)定性好，永久性植入，但價(jià)格相對(duì)較高（3萬(wàn)元左右，需自費(fèi)使用）；③標(biāo)準(zhǔn)化的假體分為男女型號(hào)（各有五種大小型號(hào)），幾乎覆蓋所有患者（每個(gè)人喉體大小有差異、聲帶閉合不全程度有差異、損傷性質(zhì)有差異），術(shù)中先植入預(yù)置假體調(diào)整聲帶內(nèi)移位置，通過(guò)患者發(fā)音質(zhì)量改善程度，即時(shí)判斷和評(píng)估最適合的假體型號(hào)，最后再完成假體植入手術(shù)；④該手術(shù)可即時(shí)改善發(fā)音，術(shù)后即刻恢復(fù)正?；蚪咏５纳ひ糍|(zhì)量，由于手術(shù)會(huì)引起聲帶組織的水腫，術(shù)后1-2周左右可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的發(fā)音質(zhì)量下降，但通過(guò)消炎消腫治療以及聲帶組織水腫逐漸消退，發(fā)音質(zhì)量重新改善。此外，仍需強(qiáng)調(diào)的是喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重者的聲帶萎縮難以逆轉(zhuǎn)，可能會(huì)對(duì)該手術(shù)的長(zhǎng)期療效有一定的影響。杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)也是一種治療單側(cè)聲帶麻痹的經(jīng)典手術(shù)，將杓狀軟骨向內(nèi)下方向轉(zhuǎn)動(dòng)固定，改善發(fā)音時(shí)的聲門閉合程度以提高發(fā)音質(zhì)量，主要適用于聲門后部裂隙較大的單側(cè)聲帶麻痹和/或合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗者。環(huán)杓關(guān)節(jié)固定融合者及聲門前部裂隙較大者（弓形聲帶或聲帶明顯萎縮）接受該術(shù)式的療效不理想。該類手術(shù)也是頸部開(kāi)放性手術(shù)，局麻和全麻下均可實(shí)施，局麻手術(shù)可在術(shù)中調(diào)整聲帶內(nèi)收程度并即時(shí)評(píng)估發(fā)音改善程度，但需要患者的良好配合。如患者有恐慌焦慮情緒、懼怕疼痛等因素難以接受局麻手術(shù)，可采用全麻手術(shù)，難點(diǎn)是杓狀軟骨內(nèi)移程度取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，難以保證手術(shù)最佳療效。甲狀軟骨I型成形術(shù)聯(lián)合杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)主要適用于聲門的前部和后部裂隙均較大的單側(cè)聲帶麻痹。也可聯(lián)合喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)應(yīng)用，尤其是神經(jīng)損傷病程超過(guò)3年但有強(qiáng)烈神經(jīng)修復(fù)手術(shù)需求者，或期望發(fā)音質(zhì)量能在短期內(nèi)明顯改善者。但這些手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用的難度大，技術(shù)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)者要求較高，目前國(guó)內(nèi)能開(kāi)展的單位不多。環(huán)甲接近術(shù)屬于聲帶緊張性成形術(shù)，主要應(yīng)用于喉上神經(jīng)損傷的聲帶麻痹患者（多表現(xiàn)為發(fā)音疲勞和高音無(wú)力）。此類患者往往通過(guò)言語(yǔ)訓(xùn)練可明顯改善發(fā)音質(zhì)量，如改善不理想且有強(qiáng)烈改善發(fā)音需求者，可考慮環(huán)甲接近術(shù)，采用局麻手術(shù)，目的也是能即時(shí)評(píng)估發(fā)音改善程度。就上述內(nèi)容作一簡(jiǎn)要概述。單側(cè)聲帶麻痹的病因較多，每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)和需求有差異，三種改善發(fā)音的嗓音外科術(shù)式有不同的適應(yīng)癥，各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上，應(yīng)針對(duì)不同患者的具體情況和需求，制定個(gè)體化的治療方案。推薦優(yōu)先選擇喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，以期獲得生理性發(fā)音功能；同樣可以選擇喉框架手術(shù)和/或聲帶注射填充手術(shù)，最大程度地改善提高患者的發(fā)音嗓音質(zhì)量。結(jié)語(yǔ)：衷心祝愿所有單側(cè)聲帶麻痹患者能恢復(fù)理想的發(fā)音質(zhì)量，重新回到正常的工作生活之中。

顧名思義，雙側(cè)聲帶麻痹就是雙側(cè)迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)而導(dǎo)致雙側(cè)聲帶不能隨呼吸或發(fā)音進(jìn)行相應(yīng)的外展和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，從而引發(fā)一系列的臨床癥狀。雙側(cè)聲帶麻痹的病因：病因同單側(cè)聲帶麻痹，所不同的是，雙側(cè)聲帶麻痹是由于雙側(cè)的迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)同時(shí)損傷而導(dǎo)致雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。目前臨床上比較多見(jiàn)的雙側(cè)聲帶麻痹是由于甲狀腺手術(shù)同時(shí)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)所致。雙側(cè)聲帶麻痹的主要臨床癥狀：與單側(cè)聲帶麻痹患者不同的是，雙側(cè)聲帶麻痹最主要的臨床癥狀是呼吸困難，有些患者會(huì)伴有聲音的改變，如聲音嘶啞、音調(diào)變化等。雙側(cè)聲帶麻痹的癥狀主要與雙側(cè)聲帶固定的位置有關(guān)，若雙側(cè)聲帶外側(cè)位或旁正中位固定，患者的呼吸困難癥狀不明顯，但會(huì)伴有較明顯的聲嘶癥狀，若雙側(cè)聲帶正中位固定，此時(shí)患者的聲音還可以，但呼吸困難的癥狀比較嚴(yán)重，必要的話需行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，維持生命。雙側(cè)聲帶麻痹的診斷方法雙側(cè)聲帶麻痹的診斷主要靠電子喉鏡檢查。電子喉鏡檢查可見(jiàn)雙側(cè)聲帶固定，不隨發(fā)音時(shí)內(nèi)收或吸氣時(shí)外展?？尚泻砑‰妶D檢查明確是否為神經(jīng)源性損傷以及神經(jīng)損傷的程度。雙側(cè)聲帶麻痹的治療前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，雙側(cè)聲帶麻痹的主要癥狀是呼吸困難，所以雙側(cè)聲帶麻痹治療的主要目的是擴(kuò)大聲門改善呼吸。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的雙側(cè)聲帶麻痹的治療方法是通過(guò)切除聲帶的一部分或杓狀軟骨使聲帶外移，達(dá)到擴(kuò)大聲門、改善呼吸、拔除氣管套管的目的。但是這一類手術(shù)方法的缺點(diǎn)是，會(huì)不同程度的破壞嗓音功能。通俗一點(diǎn)講，采用此類手術(shù)方法，魚和熊掌不能兼得。若想呼吸好，就必須以犧牲較好的嗓音功能為代價(jià)；若想嗓音好，那么就只能呼吸困難，拔不了管。這一類手術(shù)方法包括；1、支撐喉鏡下低溫等離子或C02激光杓狀軟骨切除、聲帶外移術(shù)2、支撐喉鏡下CO2激光聲帶后端切斷或聲帶部分切除術(shù)3、頸外徑路杓狀軟骨切除、聲帶外移術(shù)。4、氣管切開(kāi)或氣管造瘺術(shù)（這種方法患者需長(zhǎng)期帶管，生活質(zhì)量較差。因此目前我們多采取前面幾種方法擴(kuò)大聲門，爭(zhēng)取拔除氣管套管。）當(dāng)然，有很小一部分患者，若符合適應(yīng)征的話，可以行膈神經(jīng)聯(lián)合舌下神經(jīng)甲舌肌支轉(zhuǎn)位雙側(cè)喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，就是通過(guò)恢復(fù)喉的內(nèi)收及外展肌的神經(jīng)支配從而恢復(fù)喉的發(fā)音內(nèi)收、吸氣外展的生理性運(yùn)動(dòng)功能，這種神經(jīng)修復(fù)術(shù)若成功的話能能使患者在恢復(fù)呼吸功能的同時(shí)保持良好的嗓音功能。但由于神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的效果受到多種因素的影響，如患者的年齡、神經(jīng)損傷的病程以及神經(jīng)損傷的程度有關(guān)。目前，只針對(duì)年齡＜60歲，喉返神經(jīng)損傷病程＜1年的雙側(cè)聲帶麻痹患者我們考慮雙側(cè)喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。很多雙側(cè)聲帶麻痹的病人一開(kāi)始可能呼吸困難不明顯，但隨著時(shí)間變化，大多數(shù)患者的呼吸困難將會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，若不及時(shí)治療的話，可能會(huì)窒息甚至危及生命。因此若頭顱、食道、肺部、心臟或甲狀腺手術(shù)后，若出現(xiàn)聲音的改變或呼吸不暢的癥狀，一定要及時(shí)耳鼻喉科就診行喉鏡檢查，排除聲帶麻痹的可能。

單側(cè)聲帶麻痹的治療聲帶麻痹也稱喉麻痹，是由于支配聲帶運(yùn)動(dòng)的喉返神經(jīng)因各種原因受到損傷導(dǎo)致的喉內(nèi)肌癱瘓、聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)喉感覺(jué)麻痹也可引起進(jìn)食嗆咳。根據(jù)累及的聲帶側(cè)別可分為單側(cè)聲帶麻痹和雙側(cè)聲帶麻痹。臨床上以單側(cè)聲帶麻痹多見(jiàn)，此篇主要介紹單側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹的病因：病因按照病變部位可分為中樞性和周圍性兩種，周圍性病因居多。由于左側(cè)迷走神經(jīng)走行路徑比右側(cè)長(zhǎng)，故左側(cè)聲帶麻痹發(fā)病者約為右側(cè)兩倍。1、中樞性 支配喉運(yùn)動(dòng)中樞的大腦皮層發(fā)生病變引起的喉麻痹。常見(jiàn)的有：腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、腦脊髓空洞癥、脊髓結(jié)核、延髓腫瘤等。2、周圍性 迷走神經(jīng)出顱后至分出喉返神經(jīng)前的部位以及喉返神經(jīng)發(fā)生的病變引起的喉麻痹，按性質(zhì)分為：（1） 外傷性：顱底骨折等（2） 醫(yī)源性：側(cè)顱底手術(shù)、頸部外傷及手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、胸腔縱膈手術(shù)、頸椎手術(shù)等。（3） 腫瘤性：如橋小腦角腫瘤壓迫迷走神經(jīng)、鼻咽癌侵犯顱底或壓迫頸靜脈孔處的迷走神經(jīng)；甲狀腺腫瘤、胸肺部腫瘤、主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤、食管腫瘤等。（4） 特發(fā)性：不明原因?qū)е碌纳窠?jīng)脫髓鞘病變引起特發(fā)性聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹的主要臨床癥狀單側(cè)聲帶麻痹的主要臨床癥狀為不同程度的聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞，伴或不伴進(jìn)食、飲水嗆咳或誤吸等癥狀。隨著喉返神經(jīng)自然再生或者對(duì)側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)的代償，癥狀可有不同程度的緩解，有些患者甚至癥狀消失，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹的診治間接喉鏡檢查可對(duì)喉部聲帶運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行大致觀察，但是推薦使用電子喉鏡或動(dòng)態(tài)喉鏡檢查對(duì)聲帶的運(yùn)動(dòng)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行更細(xì)致的觀察。喉鏡檢查可見(jiàn)患者的一側(cè)聲帶固定，不隨呼吸或發(fā)音而外展或內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)損傷病程較長(zhǎng)的患者可見(jiàn)麻痹側(cè)的聲帶萎縮變細(xì)，呈弓形彎曲。 需要注意的是：有過(guò)麻醉插管史的患者需與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行鑒別?？尚协h(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建或喉肌電圖進(jìn)行鑒別診斷。單側(cè)聲帶麻痹的治療對(duì)于有明確病因的聲帶麻痹：如甲狀腺手術(shù)、肺部及縱膈手術(shù)、心臟手術(shù)（主動(dòng)脈夾層等）、食道手術(shù)史導(dǎo)致的聲帶麻痹。一般觀察6-12個(gè)月。部分患者后期能夠代償恢復(fù)理想的嗓音功能。期間可服用一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺、呋喃硫胺等。若代償期過(guò)后嗓音恢復(fù)不滿意，可進(jìn)一步尋求手術(shù)治療改善嗓音功能。對(duì)于無(wú)明顯病因，偶然發(fā)現(xiàn)的聲帶麻痹，首先要尋找聲帶麻痹的病因。上述已經(jīng)提到，很多疾病都可能導(dǎo)致聲帶麻痹。一般需要做頭顱CT排除顱內(nèi)腫瘤、胃鏡排除食道惡性腫瘤、甲狀腺B超排除甲狀腺腫瘤、胸部CT排除肺部及縱膈腫瘤等。若檢查出病因，則針對(duì)病因進(jìn)行治療。若檢查均未發(fā)現(xiàn)可疑，則歸為特發(fā)性聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹的治療目的主要是改善嗓音功能及嗆咳誤吸的情況。目前最好的治療方法是頸袢-喉返神經(jīng)吻合術(shù)。這種術(shù)式能使95%以上的單側(cè)聲帶麻痹患者恢復(fù)正常或幾乎正常的嗓音功能，且遠(yuǎn)期效果良好。但是喉返神經(jīng)吻合術(shù)往往要在神經(jīng)吻合術(shù)后3-6個(gè)月才能顯現(xiàn)出效果。當(dāng)然還有一些其他的機(jī)械性的縮小聲門裂的手術(shù)方法，如甲狀軟骨成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)、支撐喉鏡下自體脂肪聲帶注射術(shù)等，同樣也能起到改善嗓音的效果。因此，若由于各種原因發(fā)生了單側(cè)聲帶麻痹，不必過(guò)于慌張，單側(cè)聲帶麻痹本身并不會(huì)危及患者的生命。如果過(guò)了代償期還未恢復(fù)理想的嗓音功能，患者對(duì)嗓音要求有比較高的話，還是有很多的手術(shù)方法可以改善嗓音的。

近年來(lái)，隨著B(niǎo)超等檢查手段的普及和人民健康意識(shí)的提高，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升。隨之而來(lái)的是甲狀腺手術(shù)量的激增，從普通開(kāi)放手術(shù)、各種路徑的腔鏡手術(shù)再到B超引導(dǎo)的穿刺消融手術(shù)等等，各種新手段、新術(shù)式層出不窮。喉返神經(jīng)損傷引起的聲帶麻痹是甲狀腺手術(shù)最主要的風(fēng)險(xiǎn)之一。整體手術(shù)量增加了，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多。我科作為全國(guó)最早開(kāi)展喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的單位，在后返神經(jīng)損傷修復(fù)方面一直處于國(guó)際領(lǐng)先水平。因此我們也遇到了全國(guó)各地，因?yàn)槭中g(shù)或各種原因?qū)е侣晭楸缘幕颊?。聲帶麻痹（雙側(cè)聲帶麻痹的癥狀和處理方法完全不同，本文僅討論單側(cè)聲帶麻痹）主要臨床癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞、講話費(fèi)力、發(fā)音不能持久、發(fā)音時(shí)有漏氣音等，嚴(yán)重還會(huì)誤咽或嗆咳。這是由于一側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，該側(cè)聲帶就不能正常運(yùn)動(dòng)了（正常情況下，吸氣時(shí)兩側(cè)聲帶向外打開(kāi)，發(fā)音時(shí)兩側(cè)聲帶向中間靠攏）。為了能夠發(fā)音，健康一側(cè)的聲帶拼命向?qū)?cè)靠攏，可即便如此，仍會(huì)出現(xiàn)漏氣的情況，導(dǎo)致發(fā)音不能持久；而健康一側(cè)的聲帶過(guò)度用力，也導(dǎo)致了講話費(fèi)力。時(shí)間久了還會(huì)出現(xiàn)咽喉痛、頸部肌肉緊張和肩部僵硬不適等。圖 左側(cè)聲帶麻痹 吸氣時(shí)（左）；發(fā)音時(shí)（右）兩側(cè)聲帶無(wú)法并攏單側(cè)聲帶麻痹的治療目的是改善發(fā)音質(zhì)量。一般在聲帶麻痹的前6個(gè)月，我們采取保守治療來(lái)觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。這是因?yàn)槲覀兺ㄟ^(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，一部分術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹的患者，經(jīng)過(guò)數(shù)月的保守治療，聲帶可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。這可能是由于前次手術(shù)中喉返神經(jīng)只是受到了損傷，而并未完全離斷，經(jīng)過(guò)數(shù)月的自發(fā)性修復(fù)，神經(jīng)功能得到恢復(fù)。對(duì)于超過(guò)6個(gè)月仍未恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)的，我們認(rèn)為神經(jīng)基本失去了自行恢復(fù)的可能，可以通過(guò)手術(shù)修復(fù)神經(jīng)或改善發(fā)音。單側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)可以分為兩大類，一類是神經(jīng)修復(fù)術(shù)，即在顯微鏡下將損傷、離斷的神經(jīng)用只有發(fā)絲1/10粗細(xì)的特殊縫線重新吻合。神經(jīng)修復(fù)術(shù)后患者的嗓音最接近自然嗓音，但神經(jīng)修復(fù)術(shù)需要嚴(yán)格把握指征，并非所有人都有條件做該手術(shù)。對(duì)于不適合做神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的患者，我們還可以通過(guò)聲帶內(nèi)移、甲狀軟骨成形、聲帶注射等手段改善患者發(fā)音質(zhì)量。對(duì)于不能或不愿接受手術(shù)治療的患者，嗓音訓(xùn)練治療也是一種選擇。同時(shí)嗓音訓(xùn)練也是聲帶麻痹圍手術(shù)期的必修課，術(shù)前、術(shù)后在專業(yè)的嗓音言語(yǔ)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，可以最大限度的幫助喉功能重建，促進(jìn)嗓音康復(fù)。文章作者：陳夢(mèng)婕 劉寶琦