單側(cè)聲帶麻痹嗓音 患者孫老師，男，51，今年8月的一天進食涼西瓜后誘發(fā)喉痙攣，隨后出現(xiàn)了聲音嘶啞、發(fā)聲費力、發(fā)聲疲勞。孫老師是國內(nèi)某個領(lǐng)域的專家，經(jīng)常受邀參加各種學(xué)術(shù)會議并發(fā)言，聲音嘶啞讓他說話沒有了自信，變得情緒低落。10月就診于我科嗓音門診，纖維鼻咽喉鏡檢查提示左側(cè)聲帶固定，頭顱和胸部MR、頸部CT、以及血糖、生化檢查未發(fā)現(xiàn)引起聲嘶的明確原因，在我院經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診以及請外院專家會診，排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因?；谝陨锨闆r，患者的診斷為“特發(fā)性聲帶麻痹”。通過增加聲門下壓，快速換氣，鼻、咽、喉共鳴調(diào)節(jié)和呼吸方式的矯治，以及結(jié)合西藥和中藥飲片治療1月后，嗓音恢復(fù)正常，甚至優(yōu)于生病前。（音頻1，音頻2）。 孫老師能痊愈除了接受合理治療外，更重要的原因是患者的依從性高，每天堅持練嗓和定期復(fù)診用藥，這是他能恢復(fù)嗓音的主觀重要原因。（治療前喉鏡視頻、治療后動態(tài)喉鏡視頻）關(guān)于單側(cè)聲帶麻痹單側(cè)聲帶麻痹是臨床常見的嗓音病之一，因為一側(cè)聲帶固定或運動減弱，患者出現(xiàn)聲嘶、漏氣、發(fā)聲費力主要癥狀，還可出現(xiàn)吞咽時嗆咳、誤吸、難治性咳嗽等問題。單側(cè)聲帶麻痹的原因病毒感染；腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、中樞或周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病、運動障礙性疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病、顱內(nèi)腫瘤累及腦干造成的球麻痹；周圍神經(jīng)疾病；外傷；手術(shù)損傷，常見的有甲狀腺手術(shù)、上縱膈手術(shù)、頸椎手術(shù)等；腫瘤：如顱腦腫瘤、鼻咽癌、惡性淋巴瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、甲狀腺腫瘤、肺癌、縱隔腫瘤等；頭頸部腫瘤的放射性損傷后遺聲帶麻痹；其他如糖尿病、化療藥物；特發(fā)性聲帶麻痹 支配喉內(nèi)肌運動的神經(jīng)為迷走神經(jīng)-喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)-喉上神經(jīng)，因左側(cè)喉返神經(jīng)走行長度（左側(cè)主動脈弓至左側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)后段長約為12cm）明顯長于右側(cè)（右側(cè)鎖骨下運動至右側(cè)環(huán)甲狀節(jié)后段長約為6cm），因此左側(cè)喉返神經(jīng)損傷更常見。因損傷神經(jīng)不同和損傷程度不同，聲帶麻痹在喉鏡下可表現(xiàn)為內(nèi)收受限、外展受限、聲帶固定、聲帶松弛，嗓音表現(xiàn)為嘶啞、漏氣、高音調(diào)發(fā)聲困難、費力，時間久了還會出現(xiàn)咽喉痛、頸部肌肉緊張和肩部僵硬不適等。不同類型聲帶麻痹的喉鏡所見單側(cè)聲帶麻痹的診斷依賴病史判斷+嗓音聽覺評估+動態(tài)喉鏡+喉肌電圖，部分患者還需完成頭顱、頸、胸影像學(xué)及其他試驗室檢查以尋找病因。 單側(cè)聲帶麻痹治療手段有中西藥物、聲帶注射、甲狀軟骨成形手術(shù)、嗓音訓(xùn)練（具體內(nèi)容待后期報道）。

言語是建立在呼吸的基礎(chǔ)上的，沒有呼吸就沒有言語。人不能在屏氣時說話，在吸氣時發(fā)音也非常困難，正常的言語發(fā)生在呼氣時。吸氣時吸入了氧氣，并在聲門下形成一定的壓力，呼氣時隨著氣流緩緩?fù)鲁觯覀兛梢园l(fā)出聲音、形成言語。 每時每刻都在呼吸的你呼吸對了嗎？觀察自己在平靜呼吸和講話時是否有聳肩（圖1）、伸頸、頸前部肌肉緊繃，講話時是否吸氣不夠頻繁換氣等情況。再來做個試驗，咳嗽一聲，觀察自己的腹部是向外膨?。▓D2）的還是向內(nèi)收緊的（圖3）；輕輕的發(fā)“1——”的音，觀察腹部是向外膨?。▓D4）還是向內(nèi)收緊（圖5）。圖1 呼吸時聳肩圖2 咳嗽時腹部膨隆圖3 咳嗽時收腹圖4 發(fā)“1——”時腹部膨隆圖5發(fā)“1——”時腹部收緊 呼吸模式可以分為胸式呼吸、腹式呼吸以及混合呼吸。正常人一般是胸式呼吸和腹式呼吸同時存在的混合呼吸模式。男性的腹式呼吸占優(yōu)勢，而女性多為胸式呼吸主導(dǎo)。因此男性的聲音聽起來比女性更加“中氣十足”。腹式呼吸時腹部膨隆、膈肌下降，胸腔擴大，根據(jù)波義爾定律V=k/P當(dāng)溫度恒定時，密閉空間內(nèi)體積越大，壓力越小，因此腹式呼吸可以比胸式呼吸吸入更大量的氣體，并且更省力。 首先，我們用一個極端的例子來了解胸式呼吸。古代歐洲女性有穿束腰衣的傳統(tǒng)，鯊魚骨和沒有彈性的布料做成的束腰把女子腰腹勒的緊緊的，僅能依靠胸廓的微弱起伏呼吸，這是典型的胸式呼吸（圖6）。圖6 接著，我們來一起感受腹式呼吸。找一張偏硬的床，平臥，面部朝上，左手輕輕放在腹部，右手輕輕放在胸廓，深呼吸，這時候能明顯感受到左手隨著腹部的起伏，而受重力影響，此時胸廓的起伏是非常微弱的，這種呼吸模式就是腹式呼吸（圖7）。圖7 對于嗓音而言，腹式呼吸能為發(fā)音提供更大量的氣體，從而讓發(fā)音更持久、更省力。 現(xiàn)在我們知道了腹式呼吸和胸式呼吸的區(qū)別，讓我們再來切身感受一下，分別用兩種呼吸模式盡量長的時間發(fā)持續(xù)的“1——”，腹式呼吸時發(fā)“1——”明顯更省力，發(fā)音持續(xù)時間更長。 回到最初的問題，如果您在平靜呼吸或講話時存在聳肩（圖1）、頸部肌肉緊繃，或者在咳嗽或發(fā)“1——”時腹部是向外膨隆（圖2、圖4）的，那么您就需要腹式呼吸訓(xùn)練了。胸式呼吸往往伴隨聳肩、頸部肌肉過度緊張等問題，時間長了會出現(xiàn)肩頸部肌肉酸痛，頸部束頸感；胸式呼吸氣息不足，發(fā)音時會出現(xiàn)喉內(nèi)、喉外肌群代償發(fā)力，從而出現(xiàn)聲帶小結(jié)、聲帶息肉等聲帶增生性病變，引起嗓音嘶啞、講話費力等問題。 生理性腹式呼吸訓(xùn)練是嗓音治療的基礎(chǔ)，通過不同體位的訓(xùn)練幫助嗓音疾病患者建立正確、自然、舒適的生理腹式呼吸方式，從而為言語呼吸奠定基礎(chǔ)。 將持續(xù)更新嗓音治療相關(guān)文章，敬請關(guān)注！

聲音嘶啞、飲水嗆咳？可能是聲帶麻痹了 作者 | 北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 王軍 陳大爺半個月前參加老戰(zhàn)友聚會，飯桌上喝了點酒，夜里著涼，第二天出現(xiàn)鼻堵、流涕、聲音嘶啞。服用感冒藥后鼻部癥狀逐漸減輕，而聲音嘶啞卻不見好轉(zhuǎn)，到醫(yī)院耳鼻喉科檢查，醫(yī)生給陳大爺做喉鏡檢查后診斷為單側(cè)聲帶麻痹。那么，陳大爺是怎么患上聲帶麻痹呢？ 我們平時說話唱歌，聲音都是從喉部產(chǎn)生的。首先吸入空氣，聲帶內(nèi)收拉緊。這時自肺部呼出的氣流使聲帶振動，同時臨近器官發(fā)揮共鳴作用，即可發(fā)出聲音。因此聲帶是聲音產(chǎn)生的重要部位。 人體的發(fā)聲系統(tǒng)就像一個等級森嚴(yán)的軍隊，聲帶是“士兵”，它接受“隊長”——周圍神經(jīng)系統(tǒng)的支配，而周圍神經(jīng)又被“將軍”——大腦（即中樞系統(tǒng)）支配。無論是中樞或是周圍神經(jīng)哪一層面受到損傷，導(dǎo)致指令無法下達，都將造成聲帶的功能障礙，出現(xiàn)聲帶麻痹。 聲帶麻痹可由中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷造成。常見的中樞性病因有腦出血、腦梗塞、腦腫瘤等。周圍性神經(jīng)的功能障礙可由腫瘤壓迫（甲狀腺腫、肺癌）、外部損傷（頸部外傷、甲狀腺手術(shù)）、喉返周圍性神經(jīng)炎造成。另外，喉麻痹約有1/3病因不明，可能與病毒感染有關(guān)。 單側(cè)聲帶麻痹的患者，通常會表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞、氣息聲、發(fā)音費力、飲水嗆咳等癥狀。因此，出現(xiàn)這些情況時，要警惕是不是聲帶出了問題。 懷疑聲帶麻痹，要做哪些檢查？ 首先，喉鏡檢查觀察患者喉腔情況（患側(cè)聲帶呈弓形，聲帶運動受限或固定，聲門不能完全閉合）必不可少。其次，完善喉肌電圖能夠確定聲帶運動障礙的性質(zhì)。最后完善顱腦MRI、頸部B超、胃鏡、胸部CT等，排除原發(fā)病變是重中之重。 單側(cè)聲帶麻痹如何治療？ 單側(cè)聲帶麻痹首先要根據(jù)病因治療原發(fā)疾病，病因不明或原發(fā)病變控制后聲嘶仍不好轉(zhuǎn)者，可根據(jù)患者情況采取嗓音相關(guān)治療方式。 保守治療： 單側(cè)聲帶麻痹者，對側(cè)聲帶可逐漸代償發(fā)音功能。局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)及血管擴張藥物等，有可能輔助患側(cè)神經(jīng)功能的恢復(fù)。 手術(shù)治療： 聲嘶6個月后無好轉(zhuǎn)的聲帶麻痹患者可行手術(shù)治療，使聲帶向內(nèi)移位，改善發(fā)音。常見術(shù)式包括I型甲狀軟骨成形術(shù)和聲門旁間隙脂肪填充術(shù)等。 I型甲狀軟骨成形術(shù) 國外單側(cè)聲帶麻痹首選術(shù)式。原理為將適合的植入材料經(jīng)甲狀軟骨板置入，推動聲帶使其內(nèi)移，改善發(fā)音時的聲帶閉合情況，從而提高患者聲音質(zhì)量。I型甲狀軟骨成形術(shù)效果顯著，持續(xù)時間較長，是安全有效的嗓音外科手術(shù)，可以顯著提高聲帶麻痹患者的聲音質(zhì)量。 聲門旁間隙脂肪填充術(shù)通過將自體脂肪組織注入麻痹側(cè)的聲門旁間隙，使聲帶內(nèi)移，以改善患者聲音嘶啞。是一種簡便可行的方法，但其注射的組織易被人體吸收，遠期療效不佳。 不同的手術(shù)方案各有利弊，選擇何種手術(shù)方式，需要患者根據(jù)自身情況綜合考慮，并聽取專業(yè)的咽喉科醫(yī)生意見。

張大伯最近聲音有點改變，說話聲音沙啞，喝水有時會嗆咳，時而痰中帶點血絲。趕緊耳鼻咽喉專家看看，喉鏡檢查結(jié)果左側(cè)聲帶麻痹，醫(yī)生不開藥，卻又給他開了胸部CT檢查。他非常納悶自己的喉怎么和肺搭上了，倔脾氣上來了不肯做，多虧女兒堅持讓他檢查，結(jié)果嚇了一跳，左側(cè)肺門癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)胸外科治療了。 原來張大伯的左側(cè)聲帶麻痹是由于胸部腫瘤引起的。喉是我們的發(fā)音器官，發(fā)音的部位是聲帶，主要靠聲帶的內(nèi)收閉合，呼出的氣體使聲帶振動，從而發(fā)出聲音。聲帶的運動是受喉返神經(jīng)控制的。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)進入胸腔后在胸腔上部分出的，迷走神經(jīng)在胸部行走于氣管食管溝內(nèi)，所以發(fā)生在肺門旁的腫瘤或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都可以壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲帶麻痹，聲帶麻痹可導(dǎo)致一側(cè)聲帶固定不動或活動發(fā)生障礙，致使主司發(fā)音的聲帶不能閉合，從而出現(xiàn)聲音嘶啞。臨床導(dǎo)致聲音嘶啞的原因很多，碰見這種聲帶麻痹的一定查找原因，避免誤診，漏診。 其實在臨床工作中許多疾病也可能一因多果，一果多因，多因多果和互為因果的交叉關(guān)系，所以一定明確診斷，抽絲剝繭地尋找病因，然后針對病因制定治療方案，更容易治療疾病。