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2018年12月25日
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舒方主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 腎內(nèi)科 臨床上遇到不少病人或家屬會反復詢問：“聽說血透以后就會一直透下去了”、“血透以后會把腎臟弄壞掉的”、“聽說有人不透析很多年都活得好好的”等等……確實，臨床上許多病人一旦進入血透，血透對于他們來說就是“終身制”了！但是，事情并非如此簡單。對于大部分進入血透的病人，由于其原發(fā)病進展，腎功能逐漸損傷到尿毒癥的階段，這些病人無論透析與否，腎功能都不可能恢復，選擇合適的時間點開始透析，一方面有利于維護全身包括心腦系統(tǒng)的功能，另一方面對腎功能也可能有延緩衰退的作用，拖延透析時間既可能使尿毒癥對人體的損害進一步增加，又可能使殘存的腎功能更快的破壞。對于有一部分病人，可能腎功能的損害是某些偶外的因素，比如藥物，筆者曾經(jīng)救治過感冒發(fā)熱3天內(nèi)連續(xù)服用了6片“克感敏”導致腎功能急性衰退，及時給予血透2周病人腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，1月后腎功能完全恢復；臨床上也曾遇到不少服用魚膽導致腎功能急性損傷進行血透后腎功能恢復的案例；另外如狼瘡等疾病，及時透析后病人的原發(fā)病有可能得到控制，腎功能得以好轉(zhuǎn)。這里的關(guān)鍵是原有腎功能好，沒有慢性腎損害的因素,秀發(fā)因素被及時發(fā)現(xiàn)并及時予以相應(yīng)的處理。透析后腎功能能否好轉(zhuǎn)與病人的原發(fā)病有關(guān)，也與病人原有的腎功能程度有關(guān)，當然年齡、體質(zhì)、維護方式等也有關(guān)系，真正腎功能破壞的病人任何治療措施都難以有效，特別提醒的是病家不要“病急亂投醫(yī)”，想象所謂的“祖?zhèn)髅胤健?，禍害無窮！所以，血透并非“終身制”，但大部分病人進入血透時期就需要終身依靠透析（或者轉(zhuǎn)腎移植），而且需要病人及時開始透析。本文系舒方醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月19日5230
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這段時間有位患者的家屬咨詢我肺結(jié)節(jié)手術(shù)的問題，和普通人不同的是，這位患者因為腎臟疾病導致腎功能受損，我看他肺部的片子，覺得發(fā)現(xiàn)的這個結(jié)節(jié)首先考慮是肺癌，需要進行手術(shù)切除，肺部手術(shù)的難度并不大，但恢復的難點在于腎功能受損方面，患者最近的血肌酐是420μmol/L，經(jīng)過透析后可以降到290μmol/L，這樣可以進行肺部手術(shù)了么？想到之前也有很多的朋友關(guān)心同樣的問題，因此今天我就來談?wù)勀I功能損害可以做肺結(jié)節(jié)的手術(shù)么？ 大家都知道腎臟是身體內(nèi)的一個排泄代謝廢物的器官，不管是急性腎功能不全還是慢性腎功能不全，就會造成我們身體內(nèi)代謝的產(chǎn)物無法通過尿液排除體外，這些物質(zhì)的積聚會對身體造成不利的影響進而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，腎功能我們可以通過取血化驗肌酐和尿素這兩個指標來評價好壞，一般認為，血肌酐在正常值上限到221μmol/L之間，處于腎功能不全的失代償期，如果血肌酐在221-442μmol/L之間，屬于尿毒癥的早期，也叫做腎衰竭早期，如果血肌酐大于442μmol/L，就到了尿毒癥晚期，也稱為終末期腎病。腎衰竭的患者對于身體各個組織器官都會帶來毒性，包括水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂，心血管系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)都會造成影響。肺部手術(shù)基本都是全麻手術(shù)，即使對于手術(shù)前腎功能完全正常的患者來說，手術(shù)后也會有腎功能受損的可能性發(fā)生，對于手術(shù)前就已經(jīng)明確為腎功能不全甚至腎衰竭的患者來說，風險是很高的。但不是不能做這個手術(shù)，如果是急癥手術(shù)，比如車禍開放傷，比如刀刺傷引起大出血，這個患者本身又是腎衰竭的病人，那急癥手術(shù)該做也得做，如果不緊急手術(shù)，患者一會兒失血就沒命了。但對于限期手術(shù)來說，需要在手術(shù)前盡可能的把全身狀態(tài)調(diào)整好，做好充足的準備，有患者朋友問我血肌酐到底到了多少可以做手術(shù)，我也和幾位麻醉科專家就此專門交流過，每個人的經(jīng)驗是有差異的，有的說，我血肌酐300μmol/L做過，有的麻醉師說我400μmol/L的也給麻過。但大家趨同的觀點是如果限期手術(shù)，檢測數(shù)值越接近正常越安全，可以通過透析的方法使血肌酐降下來，再做手術(shù)。我之前也做過很多腎功能不全患者的肺部手術(shù)，就像剛才說的，難點在于麻醉，不在于外科醫(yī)生，雖然腎功能不全會影響凝血功能，會產(chǎn)生尿毒癥性胸膜炎，但比起麻醉師負擔的責任來說還是小。麻醉時藥物的選擇，劑量以及使用途徑都會非常的講究，需要有經(jīng)驗的麻醉師來進行麻醉。對于腎功能不全的肺部手術(shù)可以做，但需要精心的準備，畢竟風險比較高，要和家屬充分的溝通，如果家屬或者患者手術(shù)意愿強烈并且做到知情同意，手術(shù)是可以爭取到機會的。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復制鏈接到瀏覽器打開：http://www.wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預(yù)約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月09日4632
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朱加明副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 最近經(jīng)常收到病友的問詢：“朱醫(yī)生，我可以吃大閘蟹嗎？”“朱醫(yī)生，我參加同學聚會，可以喝點酒嗎？”“朱醫(yī)生，同事聚餐，我好想和她們一起吃火鍋，我能吃火鍋嗎？”我都微笑著統(tǒng)一回答：可以吃，但勿貪嘴。因為我知道他們都病情相對穩(wěn)定。民以食為天，看過《舌尖上的中國》都知道，享受美味，那是生活必不可少的一道樂趣。腎病的飲食固然應(yīng)該重視，但生活的質(zhì)量也同樣需要保證。比起飲食控制不佳，營養(yǎng)不良更加對疾病不利。慢性腎病的患者究竟有什么絕對不能吃的呢？只有下述兩種情況，需要避免。第一，你對該食物過敏。第二，你處于疾病的急性發(fā)作期，病情不穩(wěn)定。譬如，你處于高鉀血癥，那么高鉀的食物就不能吃；你處于痛風發(fā)作期，尿酸很高，那么你就得暫時遠離海鮮、火鍋、啤酒、動物內(nèi)臟；如果你處于血糖控制極差導致酮癥，那么你就要暫時忘記你鐘愛的甜食。如此等等。除此之外，我不認為腎病患者有絕對不能吃的食物，但是需控制量，這才是關(guān)鍵。那么，慢性腎病患者究竟該怎么吃？掌握好下述主要的原則，你就既能解饞，又能保腎。第一，低鹽低脂，這是健康飲食的標配。不僅是腎病或心血管疾病，健康人群也該執(zhí)行。低脂比較好理解，低鹽稍解釋一下，低鹽主要是低鈉，慢性腎病患者鈉的攝入要控制在2-3克/天，也就是食鹽要控制在5-6克/天，因為含鈉不僅僅有食鹽，醬油、味精、運動飲料包括乳制品都含有鈉，如果這些多了，那么食鹽就該相應(yīng)減少。順便說一下，低鈉鹽，鈉含量少了，但鉀含量多了，所以對于腎功能不好的病友，就不建議低鈉鹽了，因為容易造成高鉀血癥更不好。第二，當腎小球濾過率小于60時，通常也就是肌酐超出正常值時，需要優(yōu)質(zhì)低蛋白。（透析患者除外）1.關(guān)于優(yōu)質(zhì)蛋白，主要是動物蛋白，如瘦肉、魚、牛奶、雞蛋以及大豆，這里有兩點需注意：（1）優(yōu)質(zhì)蛋白不是吃素，恰恰相反，是吃葷。（我曾經(jīng)接診過一個患者，整整吃了兩年素，沒占半點葷腥，結(jié)果造成嚴重貧血和營養(yǎng)不良，這是大錯特錯！）（2）大豆及其制品也是優(yōu)質(zhì)蛋白，所以腎病患者鼓勵吃大豆，而不是以往認為的不能吃豆制品。（什么是大豆呢？主要就是黃豆，也就是我們平時豆制品等主要來源。）2.關(guān)于低蛋白。我們正常人攝入的蛋白為1-1.2克/kg體重，那么腎功能減退的時候低蛋白就要求控制在0.6-0.8克/kg體重，腎功能嚴重減退的時候就要求更低，0.4-0.6克/kg體重，當然，這時候必須補充必需氨基酸，也就是我們常提及的a-酮酸片。（這里所說的體重是標準體重，胖子和瘦子的體重不能算數(shù)哦。）3.怎么計算食物蛋白含量？各種食物的蛋白含量不同，如果你手邊有食物營養(yǎng)成分表，那自然最好，如果沒有，我介紹一個簡單的估算方法。根據(jù)蛋白含量高低分成三類：第一類為低蛋白的食物，如瓜果蔬菜，可以平均估算為1克/50克食物；第二類為中等蛋白含量的食物，如谷薯類，也就是我們的主食，約為4克/50克食物；第三類為含量最高，也就是肉、奶、蛋、大豆等，大概為7克/50克食物。這樣，我們就可簡易算出你每天所需的蛋白對應(yīng)的食物，然后根據(jù)總熱量調(diào)配。第三，總能量攝入必須保證。上面第二條講的主要是控制蛋白攝入，這對慢性腎病很重要，但同時必須記住，限制蛋白攝入的同時，必須保證總能量的攝入，否則就容易導致營養(yǎng)不良。一般患者都需避免重體力活動，通常所需的熱量為30-35大卡/kg體重，其中約60%靠碳水化合物、30%靠脂肪、余下的靠氨基酸等其它營養(yǎng)來源。第四，不宜大量飲水。很多患者都認為應(yīng)該多喝水，這樣才能多排毒素，這點必須糾正，要知道，體內(nèi)水分大部分是靠腎臟排泄的，腎功能不好，多喝水必然加重腎臟的負擔，這對腎臟是不利的，尤其腎病綜合征、全身水腫、尿量減少、及心功能差的患者，尤其要注意限制水分的攝入。那怎么計算喝的水量呢，簡單一點來說，就是“量出為入”，也就是你前一天有多少尿量，你后一天能喝的水量就是該尿量的毫升數(shù)+500ml。當然，脫水、尿路感染、高尿酸，可以適當多喝水。第五，注意高鉀、高磷和高尿酸。腎衰竭的患者到后期，容易出現(xiàn)高鉀血癥，需要避免高鉀的水果和食物（如香蕉、橘子、橙子、柚子、獼猴桃、葡萄以及肉等）；高磷血癥，容易導致骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，這時候需要限制高磷的食物（如動物肝臟、堅果、干豆等）。這里可以教大家一招，可以把高鉀高磷的食物（如肉類和蔬菜）先用開水燙數(shù)分鐘，就可以過濾掉一部分鉀和磷，然后再炒著吃就安全多了。關(guān)于高尿酸，這里就不多說了，可閱讀我的其他科普文章。（復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科朱加明）本文系朱加明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月30日8261
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李青主任醫(yī)師 泰達醫(yī)院 腎病內(nèi)科 ——醫(yī)院紀事95 天津市泰達醫(yī)院 李青 有些疾病，早期可能沒有癥狀，但定期體檢卻能早發(fā)現(xiàn)，而且早治療也會獲得好的療效。但遺憾的是，有些人常常不重視體檢，以致于延誤治療，小病拖成大病。如果這種事發(fā)生在一個年輕人身上，就更顯得可惜了。 上周腎穿的一個患者，23歲的小伙子，企業(yè)工人。1年前曾因頭暈、頭痛在單位醫(yī)務(wù)室測血壓170/120mmHg，這么高的血壓也沒有引起他的重視，也未檢查治療。幾天前又出現(xiàn)更嚴重的頭暈、頭痛，遂來醫(yī)院就診，測血壓180/130mmHg，尿常規(guī)尿蛋白2+而被收入院。 入院后檢查，沒有水腫，心臟略擴大。超聲顯示雙腎略小，腎皮質(zhì)變薄。血色素正常，尿蛋白定量1.5g/d，腎性血尿，血肌酐升高，自身免疫指標未見異常。腎臟病理結(jié)果為IgA腎病，已經(jīng)出現(xiàn)了腎小球硬化。診斷：慢性腎小球腎炎，IgA腎病，慢性腎衰竭，腎性高血壓。根據(jù)情況分析，他的病史應(yīng)該有5年左右的時間了。 這是一個農(nóng)村的孩子，技校畢業(yè)后出來工作。我問他，入職時不要求體檢嗎，他說要求，當時熟人介紹就免了。我又問他，每年單位組織體檢嗎，他說組織，不過，自己感覺身體很棒，就沒有查。你瞧，一次次的早發(fā)現(xiàn)機會就這么失去了，現(xiàn)在難受了才來就醫(yī)，已經(jīng)輕度腎衰了。真是逃過了體檢，逃不過疾病。 慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)的典型癥狀是蛋白尿、血尿、高血壓，前兩者感覺不到，尿常規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)，而早期腎炎血壓可能不高。所以，不做檢查單憑身體感覺往往忽略這個疾病。而這個小伙子，1年前發(fā)現(xiàn)高血壓了都沒有進一步檢查，更是健康愚昧加糊涂。 IgA是一種免疫球蛋白，主要分布在呼吸道、消化道粘膜，司職表面免疫，如同“邊防軍”。這兩個部位反復感染，形成大量的IgA與抗原復合物，隨血液循環(huán)到達腎臟并沉積在那里，免疫系統(tǒng)在清除這些復合物的時候損傷了腎臟，就形成IgA腎病。 IgA腎病是目前我國最常見的一類慢性腎炎類型，也是尿毒癥的主要原因。這個病有一些特點，比如血尿明顯；高血壓發(fā)生的早，甚至形成惡性高血壓；腎衰發(fā)生的也早。所以，其它慢性腎炎尿蛋白≥3.5g/d才用激素治療，而IgA腎病尿蛋白≥1g/d就要用激素。早發(fā)現(xiàn)，早用激素治療，及時控制血壓，可以避免腎衰的發(fā)生。 絕大部分腎臟病的早期表現(xiàn)是尿檢異常而不是血液指標的改變，所以，一個簡單的尿常規(guī)檢查就能發(fā)現(xiàn)早期腎臟病。而且和血液檢查相比，尿常規(guī)檢查獲取標本更容易，不但沒有痛苦，而且價格便宜。然而，越是簡單的事情就越容易被忽略，一疏忽成千古恨。 健康提醒： 1、慢性腎炎早期無癥狀，有癥狀時可能已經(jīng)不是早期，靠癥狀確定是否有病不靠譜； 2、IgA腎病常因為反復的呼吸道或消化道感染誘發(fā)。所以，慢性扁桃腺炎、反復呼吸道感染者一定要定期檢查尿常規(guī)，一旦出現(xiàn)蛋白尿，盡早到腎科就診； 3、30歲以前的高血壓大部分是繼發(fā)性高血壓，一旦發(fā)現(xiàn)千萬不能掉以輕心，一定要圍繞腎臟、腎血管、腎上腺等進行檢查。 4、定期查體絕對是個好習慣，但不要忽略尿常規(guī)。 本文系李青醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年12月11日15144
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羅克勤主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 老年醫(yī)學科 急性腎功能衰竭一、概述急性腎衰是在對震災(zāi)和戰(zhàn)爭中擠壓綜合征患者救治中逐漸認識到的。在1976年唐山大地震中，2%-5%傷員合并擠壓綜合征，接受利尿、擴容治療。1990年，伊朗大地震，154人接受透析治療。1、定義：指由多種病因引起的腎功能迅速減退，臨床上以突然少尿和無尿，進行性氮質(zhì)血癥，和水-電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一種腎功能不全綜合癥。2、發(fā)病率：ARF是一種臨床常見綜合癥，發(fā)病率約占綜合性醫(yī)院住院病例的5%，ICU甚至高達30%。根據(jù)EDTA32中心統(tǒng)計資料報道，單器官功能衰竭（SOF）的發(fā)病率是30-60人/100萬人口，平均28.9人/100萬人口（>30%為嚴重病例），僅次于急性呼吸衰竭，年齡越大發(fā)病率越高。而無論ARF是原發(fā)或繼發(fā)病因，合并多器官功能衰竭（MODS）的發(fā)病率≥50%。3、死亡率：早期統(tǒng)計為30-70%，平均50%。近年的資料顯示死亡率明顯降低，約20-30%。SOF的存活率是90%，而MODS的存活率低于20%（3個器官），如出現(xiàn)5個器官功能障礙則存活率幾乎為0。尤其合并敗血癥時，死亡率高達74.5%；年齡>60歲，死亡率70%。4、ARF的判斷標準：臨床上血肌酐進行性升高超過44.2umol/L/d，肌酐清除率（CCr）降至低于50ml/min；在原有慢性腎功能不全患者，CCr較原水平降15%也可定義為急性腎衰。二、病因?qū)W及分類：廣義急性腎功能衰竭可分為三大類，包括腎前性急性腎衰竭、腎實質(zhì)性（腎性）急性腎衰竭和腎后性急性腎衰竭。三種類型之間在某些情況下可以相互轉(zhuǎn)化，如腎前性急性腎衰竭未能及時處理，快則數(shù)小時可發(fā)展為急性腎小管壞死，腎后性急性腎衰竭如不盡快解除梗阻，約2周左右可引起腎實質(zhì)性急性腎衰竭，病變將進一步加重。1、腎前性急性腎衰竭（pre-Renal ARF），亦稱為功能性ARF，約占ARF的55-60%，病因主要是：（1）循環(huán)衰竭、泵衰竭引起心輸出量減少：由于各種急性心血管疾病，如缺血性心臟病、瓣膜病、心包病、心律失常、高心病，又如急性腎動脈閉塞、腹部鈍性外傷、腎動脈硬化、腎動脈造影后、結(jié)節(jié)性動脈炎，急性腎靜脈栓塞。（2）有效血容量不足：失血、體液丟失，可通過胃腸道、腎臟、皮膚或傷口丟失液體。另外如燒傷、擠壓傷、外科大手術(shù)等。（3）細胞外液重新分配：體液在第三間隙潴留，如腎病綜合癥、肝腎綜合征。（4）血壓突升或驟降：由于容量血管突然擴張，降壓過度或麻醉劑使用不當，呼吸衰竭等均可引起ARF，此時各種血管活性物質(zhì)、PG、激肽、心鈉素等均喪失對于腎臟本身和血壓的調(diào)節(jié)作用。2、腎實質(zhì)性急性腎衰竭：為各種原因累及腎臟所致，稱為器質(zhì)性ARF，約占ARF的35-40%，臨床上分為4類：（1）腎小球性：由于各種原因引起的原發(fā)性或繼發(fā)性的急性、急進性腎小球腎炎，如新月體腎炎，SLE，肺出血腎炎綜合征，過敏性紫癜性腎炎等。（2）腎血管性：包括腎微血管和大血管病變，如惡性小動脈硬化性腎病，病理產(chǎn)科常見的急性雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，急性腎動脈栓塞，腎靜脈血栓形成，動脈夾層等。（3）急性腎間質(zhì)病變：包括過敏性，如藥物所致的急性間質(zhì)性腎炎，嚴重的感染性、代謝性以及腫瘤引起的腎間質(zhì)性浸潤性疾病等。（4）急性腎小管壞死：最常見類型，占腎性ARF的75%，即狹義的ARF。在災(zāi)難中最常見，本節(jié)講述的重點。3、腎后性急性腎衰竭：梗阻性ARF，約占ARF的5%，病因主要為泌尿系結(jié)石、腫瘤壓迫腎盂和輸尿管、泌尿系統(tǒng)的占位性病變、前列腺疾患和膀胱破裂等因素造成輸尿管內(nèi)或外、膀胱出口或尿道梗阻。急性腎小管壞死（Acute Tubular Nerosis ATN）病 因：主要兩大類型一、腎中毒：包括內(nèi)源性和外源性腎毒性物質(zhì)（一）外源性毒物1、腎毒性物質(zhì)（1）抗菌藥物為ATN最常見病因，約占70%1） 氨基糖甙類最常見（70%）2） 多肽類：頭孢類（Ⅰ、Ⅱ代）、萬古霉素、粘菌素3） 兩性霉素B4） 磺胺類臨床特點：與藥物濃度關(guān)系不大而與累及劑量有密切關(guān)系，通常用藥一療程發(fā)病率為10%。（2）造影劑（2-20%）由于含碘造影劑的高滲透作用，低血容量和使用利尿劑可加重腎損害，一般發(fā)生在檢查后的數(shù)小時至數(shù)天。（3）免疫抑制劑：環(huán)孢霉素類，D-青霉胺等（4）利尿劑：含汞利尿劑，大劑量甘露醇（5）抗腫瘤化療藥物：順鉑、氨甲碟呤、絲裂霉素等（6）有機毒物：有機磷農(nóng)藥、殺蟲劑、滅鼠藥、甲醇、甲苯等（7）其他：麻醉劑、右旋糖苷、甘油注射液、抗病毒藥、海洛因、非甾體消炎藥。（8）ACEI2、生物毒素：蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、魚膽中毒、毒覃。3、重金屬：金、銀、銅、汞、砷、鉛等。4、微生物：毒草素及其代謝產(chǎn)物，嚴重細菌感染、金葡菌敗血癥，革蘭氏陰性桿菌敗血癥，真菌感染，軍團菌感染，流行性出血熱等高危因素：1）小兒和老年人；2）血容量不足；3）原有慢性腎臟??；4）同時使用利尿劑；5）高凝狀態(tài)；6）短期內(nèi)過大劑量、療程過長、重復使用腎毒性物質(zhì)。（二）內(nèi)源性腎毒物1、色素毒：（1）體內(nèi)血紅蛋白異常增多：急性血管內(nèi)溶血、異型輸血、免疫性疾病的溶血、中毒、瘧疾、蠶豆病、黑尿熱等；（2）骨骼肌斷裂溶解、外傷持久昏迷致肌紅蛋白尿；（3）劇烈運動、缺血、肌炎、低鉀“非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥”。主要是由于管型堵塞腎小管以及對小管的直接毒性作用。2、電擊傷：主要是腎血管收縮、腎缺血、管型堵塞以及小管直接毒性作用。3、其他：多發(fā)性骨髓瘤的高鈣血癥、輕鏈蛋白、高尿酸血癥。二、腎缺血：可在腎前性缺血基礎(chǔ)上發(fā)生更持久更嚴重損害 如前述有效血容量減少，心輸出量減少或由于休克、細胞外液量減少、嚴重感染、急性胃腸道感染、休克性肺炎、嚴重急性胰腺炎、敗血癥、流行性出血熱、鉤體病等腎前性因素均可作為始動因素引起ATN。發(fā)病機理1、 腎小管損傷學說：（1）反漏學說；（2）腎小管堵塞學說2、 腎血流動力學調(diào)節(jié)異常學說3、 細胞因子作用學說：現(xiàn)發(fā)現(xiàn)越來越多細胞因子參與發(fā)病機理全過程，包括細胞損傷、再生、修復、防護、血流動力學和腎功能改變。細胞因子主要起了二方面作用：（1）腎細胞破壞：引起腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，尿量減少。此時主要是由于腎素-血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、內(nèi)皮源血管舒張因子、血栓素A2和脂氧酶代謝產(chǎn)物（白三烯、氧自由基）等引起血管收縮的血管活性物質(zhì)的分泌和釋放增多。（2）保護腎細胞：促進腎小管的再生、修復和擴張血管使腎血流量增多，腎小球濾過率增加。如PGI2、心鈉素、NO、EGF。 病理 肉眼觀察：腎臟體積增大。表面蒼白，重量增加。大體標本：可見腎皮質(zhì)蒼白，表示腎皮質(zhì)缺血，而髓質(zhì)呈暗紅色，表示腎髓質(zhì)淤血。原因：1、當腎血流量下降30-50%時，腎臟的血流分布就發(fā)生顯著變化，皮質(zhì)外1/3處入球小動脈對血管收縮物質(zhì)敏感性高，故腎皮質(zhì)缺血嚴重。ATN時腎血流量減少，腎小球濾過率降低，小管濾液減少，有利于防止低血壓灌注和低氧引起細胞損傷，這是腎損傷后自身代償?shù)倪^程。2、近髓質(zhì)腎小球出球小動脈較粗，阻力較小，流入髓質(zhì)血流量相對較多，出現(xiàn)所謂“血流短路”現(xiàn)象—淤血。3、外腎髓質(zhì)氧張力比皮質(zhì)低得多，因此低血壓和局部缺氧引起腎損傷主要發(fā)生在髓質(zhì)，特別是髓袢升枝粗段，發(fā)生ATN。4、血管內(nèi)紅細胞聚集致血管阻塞。光鏡：可觀察到早期損傷修復與病變過程可重疊交錯，小管上皮細胞腫脹、變性、持續(xù)壞死脫落，管腔內(nèi)充滿壞死細胞、管型和滲出物。毒物引起的損害以近曲小管為主，上皮細胞發(fā)生變性，但不損傷基膜，病程一周左右可再生、修復，臨床進入多尿期。缺血所致首先損害小葉間動脈，病變在遠端小管和髓袢外段，病變嚴重者可累及各段和集合管，基膜可短裂、潰破，引起反漏、間質(zhì)水腫、充血和炎癥，可影響小靜脈，基膜破裂者細胞不能再生。缺血型恢復時間較長，甚至不可逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)起病急，全身癥狀明顯，病因不一，表現(xiàn)有差異。臨床上分為三型：少尿型、非少尿型和高代謝型。少尿型ATN（OATN）占70%，以非內(nèi)科病因為主，病理改變多為腎缺血。分為少尿或無尿期、多尿期、恢復期。而在動物試驗則分為起始期、維持期和恢復期，起始期相當于腎損傷啟動的頭6個小時內(nèi)，維持期是從6個小時后延續(xù)至腎功能開始恢復，恢復期表示腎功能已開始恢復。一、少尿期或無尿期1、尿量減少；<400ml/24h，<100ml/24h稱為無尿。腎缺血1天就可少尿，毒物引起者潛伏期約1周。少尿平均持續(xù)1-2周，短可數(shù)小時，最長達數(shù)月，超過4周者要考慮腎皮質(zhì)壞死或其他加重病情因素，少尿期越長，預(yù)后越差。2、進行性氮質(zhì)血癥：可出現(xiàn)各個系統(tǒng)的尿毒癥表現(xiàn)，包括消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)分泌系統(tǒng)，其中以消化系統(tǒng)癥狀最為常見和最早出現(xiàn)。同時伴有體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，血肌酐升高，通常升高44.2-88.4umol/L/24h，尿素氮升高3.6-7.1mmol/L/24h；如血肌酐升高超過176.8umol/L/24h，尿素氮超過8.9mmol/L/24h為高代謝型。腎小球濾過率下降至<50ml/min。3、水-電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)：1）水中毒：出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為水腫、體重增加、高血壓、急性左心衰竭、肺水腫和腦水腫，嚴重者出現(xiàn)頭痛、抽搐、昏迷和眼底水腫。2）高鉀血癥：可出現(xiàn)乏力、鼓腸、心率減慢、室顫，嚴重者可引起心跳驟停。3）代謝性酸中毒：臨床上出現(xiàn)乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸麻痹、心跳驟停。4）低鈣、高磷血癥：常于少尿2天后發(fā)生。低鈣可引起抽搐，高磷常無臨床癥狀。4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎。5、出血傾向：消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血。6、感染：約50%，最常見的部位是呼吸、泌尿、血液、膽道和皮膚。自開展早期預(yù)防性透析以來，尿毒癥患者死于急性肺水腫和高鉀血癥顯著減少，而感染則成為少尿期的重要死亡原因。7、內(nèi)分泌和代謝異常：1）甲狀旁腺素和降鈣素水平升高，甲狀腺素、性激素水平降低，抗利尿激素、腎素-血管緊張素、生長激素和胃泌素水平升高。2）糖代謝：糖耐量下降，胰島素抵抗現(xiàn)象，血漿胰島素、胰高血糖素水平升高。二、多尿期指尿量從少尿逐漸進行性增加以至超過正常量的時期，通常持續(xù)1-3周。此時表現(xiàn)尿量>400ml/24h，以后逐日成倍增多，一周后多達3000ml/d以上，是腎功能恢復標志。多尿早期仍可高血鉀，血肌酐、尿素氮仍可上升；隨著病程發(fā)展可出現(xiàn)低血鈉和低血鉀。尿比重偏低。此時易并發(fā)感染、脫水、低血壓，仍可發(fā)生消化道出血，并未脫離危險，死亡率可高達20%。三、恢復期指尿量逐漸恢復正常，腎功能基本恢復正常，尿素氮和血肌酐也基本正常水平。腎小球濾過功能多于3-12個月內(nèi)恢復，但腎小管功能恢復較慢，部分持續(xù)一年以上，仍可尿比重低、滲透壓低，少數(shù)嚴重病例產(chǎn)生永久性腎損害（慢性腎功能衰竭）。非少尿型ATN（NOATN）尿量常>700ml/24h，平均>1000ml/24h，而GFR仍低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和腎小管損害，常見于腎性毒物的長期使用，如氨基糖甙類抗生素的使用。1、發(fā)病率：約占30-60%，近年來呈增多趨勢，原因：1）對疾病認識的提高；2）濫用腎毒性藥物；3）急性腎衰早期使用利尿藥、多巴胺、甘露醇等增加腎血流量和尿量。2、臨床特點：病情較輕、恢復較快、需透析少、合并癥少、易低鉀血癥。3、發(fā)病機理：1）各單位受損程度不一致；2）髓質(zhì)高滲形成受阻；3）球-管反饋作用較弱；4）小管功能障礙先于GFR降低；5）GFR雖然未明顯降低，而濾液中水分重吸收減少，故尿量無明顯減少。高分解型ATN為一臨床表現(xiàn)嚴重的ARF。由于大面積外傷、燒傷或擠壓傷、大手術(shù)后、嚴重感染高熱、敗血癥等所致的急性腎小管壞死病情危重、組織代謝分解極度旺盛，致使血尿素氮、血肌酐及血鉀迅速升高，血HCO3-迅速降低，酸中毒嚴重。組織代謝分解產(chǎn)物產(chǎn)生的速度遠遠超過了殘余的腎功能清除毒物的速度。原因：患者血中某些生物活性肽類物質(zhì)如兒茶酚胺、胰高血糖素、PTH等分泌增多，促進組織蛋白分解，使分解大于合成，體內(nèi)蛋白合成障礙。臨床上中毒癥狀嚴重，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、癲癇發(fā)作、反射亢進或減低、肌顫抽搐等。病情危重者常并發(fā)呼吸道、尿路及創(chuàng)面、皮膚感染，重者發(fā)生敗血癥。并常伴發(fā)多臟器功能衰竭。高分解型與非高分解型ATN的診斷指標比較單位非高分解和非少尿型高分解和少尿型每日血BUN 升高mmol/L3.6-7.18.9-35.7mg/dl10-2025-100每日血肌酐升高umol/L44.2-88.4>88.4mg/dl0.5-1.0>2.0每日血鉀升高mmol/L<0.5>1.0每日HCO3-下降mmol/L<1.0>2.0實驗室檢查一、血液檢查：可有輕-中度貧血，周圍血中紅細胞、血紅蛋白、血小板可降低，白細胞可升高。二、尿液檢查：1、尿量常<400ml/d。2、比重：尿比重多在1.010-1.015，早期可1.018，恢復期也常低于1.020。3、尿滲透壓<350mOsm/kg，尿滲透壓：血滲透壓<1.1/1。4、尿常規(guī)分析：少量尿蛋白，少許紅、白細胞、上皮細胞和管型。5、尿指標測定： 1）尿鈉含量增高>40mmol/L（正常=10mmol/L），腎前性<20mmol/L。2）濾過鈉排泄分數(shù)（FENa%）：ATN>2，腎前性<1。3）腎衰指數(shù)（RFI）ATN>2，腎前性<1，主要根據(jù)ATN時尿鈉濃度增高和尿肌酐/血肌酐比值下降的原理。4）尿肌酐：血肌酐<20：1，此比值反映了腎小管重吸收從腎小球濾出水分的能力，因為肌酐不會被腎小管重吸收，故尿肌酐濃度愈低，則腎小管重吸收水分的能力愈差。三、腎功能測定： 血尿素氮和血肌酐明顯升高。腎小球濾過率（GFR）下降，臨床上常用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來推斷（正常為80-120ml/min·1.73m2）四、血生化測定： 1、高血鉀：>5.2mmol/L（正常值為3.5-5.2mmol/L），少尿期約每天升高0.3mmol/L。 2、低血鈉：<130mmol/L（正常值為135-145mmol/L）。 3、低鈣：<2.2mmol/L（正常值為2.2-2.7mmol/L），高磷>1.6mmol/L（正常值為0.6-1.6mmol/L）。 4、代謝性酸中毒：CO2CP<20mmol/L（正常值為22-31mmol/L），血PH值<7.35。五、腎影像學檢查：包括B超、腹部平片、CT、放射性核素掃描、血管造影術(shù)鑒別急性腎血管疾病、尿路造影等，必要時可行逆行造影?？闪私饽I臟大小、有無結(jié)石、積液、鈣化、梗阻腫物，有助于鑒別慢性腎功能衰竭、腎后性急性腎衰，ARF時雙腎腫大，慢性腎衰時雙腎縮小。懷疑急性腎動脈栓塞或腎靜脈血栓形成，可行彩色多普勒、核素掃描、MRI，必要時才行血管造影術(shù)。六、腎活檢指征：1）病因未明；2）排除急性腎小球病變、急性間質(zhì)性腎炎、血管炎綜合癥；3）無尿或少尿期超過4周；4）了解疾病預(yù)后。ATN的診斷1、有引起ATN的原發(fā)病史；2、臨床上出現(xiàn)少尿和腎功能急劇惡化；3、尿比重低，<1.015；尿滲透壓降低，尿滲透壓：血滲透壓<1.1；尿鈉>40mmol/L；FENa>2,RFI>2；血肌酐：尿肌酐<20；尿BUN：血BUN<8。ATN的鑒別診斷要點一、鑒別慢性腎功能衰竭： 1、有反復的浮腫、蛋白尿、血尿、高血壓或糖尿病等慢性疾病史； 2、有多尿，夜尿增多； 3、有慢性腎衰尿毒癥的臨床表現(xiàn)，如嚴重貧血、皮膚瘙癢、腎性骨病和神經(jīng)系統(tǒng)的病變等； 4、雙腎體積縮小，但在糖尿病腎病、腎淀粉樣病變和多囊腎時腎臟的體積可不縮小，甚至是增大。二、與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別 1、有血容量不足或循環(huán)衰竭病史，擴容利尿后尿量增多； 2、尿少而比重高，尿比重>1.020；尿滲透壓>500mOsm； 3、尿少而尿鈉低<20mmol/L，F(xiàn)eNa<1，RFI<1； 4、尿肌酐：血肌酐>40，尿尿素氮：血尿素氮>8； 5、中心靜脈壓<6mmH2O，ATN正常或升高。三、與腎后性尿路梗阻鑒別 1、有尿路梗阻跡象，無ATN病因； 2、突然無尿；短期內(nèi)無尿和多尿交替為特征； 3、常有腎絞痛、腎區(qū)叩痛；腎大量積液，腎臟腫大； 4、尿常規(guī)改變不明顯； 5、影像學檢查。四、與其他腎實質(zhì)性ARF鑒別（一）急進性腎小球腎炎 1、無ATN原發(fā)病史； 2、有其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，如SLE和肺出血腎炎綜合征，大量蛋白尿、管型、畸形紅細胞； 3、少尿、水腫、高血壓； 4、尿指標改變不一樣； 5、腎活檢病理呈新月體腎炎改變。（二）急性間質(zhì)性腎炎 1、有藥物或其他事物所致過敏史； 2、病程中有發(fā)熱、皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛； 3、血、尿嗜酸粒細胞增高，血IgE升高，無菌性膿尿； 4、腎活檢病理示腎間質(zhì)改變。（三）腎血管性高血壓鑒別 1、惡性高血壓（腎動脈主干、分支狹窄）1） 好發(fā)于青少年，無家族史，起病急驟，收縮壓>200mmHg；2） 高血壓腦?。X出血），肺水腫，急性左心衰；3） 特征性眼變化：視力突然下降或失明，視乳頭水腫，蛋白滲出；4） 上腹部或腰部可聞及連續(xù)性血管雜音；5） 患者兩腎大小不等，長徑相差>1.5cm；6） 腎動脈造影和分側(cè)腎功能、血漿腎素測定可確定診斷。2、急性腎動脈閉塞1） 常有風心病史：二窄，房顫，IEE或主動脈手術(shù)史，腰腹外傷史，主動脈或腎動脈硬化，動脈瘤，動脈炎；2） 突然起病，發(fā)作性腰腹部持續(xù)劇痛、嘔吐、發(fā)熱；3） 尿量突然減少，出現(xiàn)ARF表現(xiàn)；4） 血白細胞增多，尿蛋白，LDH升高，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；5） r-腎血管照像患側(cè)腎不顯影，腎動脈造影。3、雙腎靜脈血栓1） 存在高危因素：如嚴重脫水、腎病綜合征高凝狀態(tài)、腎內(nèi)血流淤滯、腫瘤侵犯腎靜脈壁；2） 突然起病，發(fā)作性腰腹持續(xù)劇痛、嘔吐、發(fā)熱；3） 尿量突然減少，出現(xiàn)ARF；4） 雙腎增大；5） 影像學檢查。急性腎衰竭的實驗室診斷和鑒別診斷項目腎前性腎實質(zhì)性腎后性AGNATN尿比重>1.020>1.018<1.015<1.015尿滲透壓mOsm>500>500<350等滲尿鈉mmol/L<20<20>40不定FeNa%<1<1>2>2RFI<1<1>2>2尿蛋白–～+++～++++～+++～–尿沉渣–RBC管型上皮細胞管型WBC其他病史，B超，X光，CVP，腎活檢，補液擴容，利尿試驗 ATN的治療 原則：針對病因、早期預(yù)防、早期治療、早期用藥和預(yù)防性透析 一、預(yù)防和治療基礎(chǔ)病因：采取糾正全身循環(huán)血流動力學障礙，避免應(yīng)用和處理各種外源性或內(nèi)源性腎毒素物質(zhì)兩大類措施。 二、初發(fā)期的治療：初發(fā)期指的是在腎前性氮質(zhì)血癥與確立的ATN之間的一段過渡階段，此時尿滲透壓：血滲透壓在1.1～1.4，如尿滲透壓：血滲透壓<1.1，則確診ATN，按少尿期治療。初發(fā)期治療措施如下：1、利尿劑維持尿量1）20%甘露醇100～200ml靜脈推注或滴注，觀察1-2h，如果尿量增多超過17ml/h，說明患者血容量不足。2）甘露醇加上速尿（4mg/kg）靜脈滴注，觀察1-2h，如無效，速尿可加倍劑量至8mg/kg靜脈推注，如尿量增多，表明病程處在腎前性階段或是非少尿型ARF；如尿量無增多則確立ATN，停用利尿藥。作用機理：（1）降低腎血管阻力，使腎血流量增加，腎小球濾過率增加；（2）減少髓袢對NaCl重吸收，阻礙髓質(zhì)高滲及利尿，減少腎小管阻塞，達到預(yù)防ARF、逆轉(zhuǎn)ARF、使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型ARF。2、血管活性藥物的應(yīng)用1）小劑量多巴胺（0.5-2.0ug/kg.min）靜脈滴注，可擴張血管，提高腎血流量，增加腎小球濾過率，從而產(chǎn)生利尿效應(yīng)。在發(fā)病24小時內(nèi)使用。2）鈣通道拮抗劑（CCB）：擴張腎血管和引起中度溶質(zhì)性利尿作用，可防治缺血性腎衰，使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型ARF。3）血管緊張素酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：可使血管擴張，腎血管阻力下降，腎血流量增加，腎小球濾過率增加，尿量增多。4）前列腺素（PGs）：①PGE2和PGI2使腎血管擴張；②抑制水、鈉重吸收，尿量增加；③促進致密斑對腎素分泌、釋放。5）心鈉素（ANP）：具有強大的利尿和擴張血管作用：①擴張腎小球入球小動脈，同時收縮出球小動脈，毛細血管內(nèi)壓增高，提高GFR；②鈉利尿作用，影響腎小管重吸收；③細胞保護作用，使腎臟ATP合成增加，能量消耗減少，促進細胞修復；④拮抗血管收縮活性物質(zhì)。3、其他治療：腹腔內(nèi)減壓：在肝腎綜合征或腎病綜合征患者，大量腹水造成腹腔內(nèi)高壓，導致腎、脾缺血，腎小球濾過率下降。減輕腹腔內(nèi)壓，可以提高腎臟的血流量，改善腎功能。三、少尿期的治療：1、嚴格控制水、鈉攝入量：是急性腎衰治療最重要的一環(huán)。在糾正病人原先的體液缺失之后，應(yīng)堅持“量出為入”的原則：每日入液量（ml）= 前一日尿量 + 顯性失水 + 400ml體溫每增加1℃則增加補液量100ml。監(jiān)測指標：①體重：一般要求每天下降0.2～0.3kg，若體重不減甚至增加，提示水、鈉潴留；若體重下降>0.5kg/d，表明補液量不足；②血鈉：<130mmol/L表明入液量過多；>145mmol/L提示入液量不夠；③血壓：升高應(yīng)注意體液過多。2、飲食和營養(yǎng)：提供低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量和高維生素飲食。蛋白質(zhì)0.6g/kg.d，高代謝型1.0～1.2g/kg.d，每天提供總熱量126～188kJ（30～45Cal）/kg體重，最少攝入碳水化合物100g；對多器官功能障礙高代謝ARF，深靜脈穿刺予以高能營養(yǎng)液輸注。營養(yǎng)療法目的：①減輕負氮平衡，維持機體正常結(jié)構(gòu)組成；②恢復血漿和組織的生化和水-電解質(zhì)酸堿平衡，降低尿毒癥毒素；③提高機體的生理功能和免疫。如患者進行透析治療，則每日的熱量、蛋白質(zhì)和食物的其他成分可不嚴格限制。3、糾正水、電解質(zhì)-酸堿平衡（1）防治高鉀血癥：是急性腎衰死亡的重要原因。首先應(yīng)嚴格限制含鉀食物和藥物的攝入；積極控制感染、清除病灶和壞死組織，糾正代謝性酸中毒和提高足夠熱量、減少內(nèi)源性蛋白分解，能減少高鉀血癥的發(fā)生。重度升高>6.5mmol/L，心電圖出現(xiàn)QRS波增寬變化，應(yīng)緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈緩慢注射?？蓪垢哜浀男募《拘宰饔?；②5%NaHCO3100-200ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒，鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，迅速起效，但可引起水、鈉負荷，心功能不全時慎用；③50%葡萄糖50ml+胰島素10u靜脈注射，促進糖原合成使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；④11.2%乳酸鈉40-200ml靜脈注射；⑤透析療法：以上措施只能維持2-6小時，透析才能徹底解決問題。輕度高鉀血癥（5.2-6.0mmol/L）只需密切觀察和限制鉀的攝入，也可試行陽離子交換樹脂療法：鈉型交換樹脂50g/d，分3-4次口服，并加入25%山梨醇20ml導瀉，可清除腸道內(nèi)的鉀離子。（2）低鈉血癥和高鈉血癥的處理：低鈉血癥多為稀釋性，出現(xiàn)水中毒癥狀需給予高滲鹽水靜脈滴注，血液透析可快速清除過多水分。如為高鈉，可放寬補液量。（3）低鈣和高磷血癥的處理：無癥狀性低鈣毋須處理，出現(xiàn)癥狀可臨時靜脈補充鈣劑；中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠10-30ml，每日3次口服。（4）代謝性酸中毒的處理：如果血漿二氧化碳結(jié)合力和HCO3輕度降低（>15mmol/L）可不予處理；血漿二氧化碳結(jié)合力和HCO3在15-8mmol/L應(yīng)適當靜脈補充碳酸氫鈉或乳酸鈉。酸中毒糾正后血游離鈣離子濃度降低，容易引起手足抽搐，可予10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。嚴重酸中毒病人（血漿二氧化碳結(jié)合力<8mmol/L）經(jīng)補堿緊急處理后，應(yīng)立即進行透析治療。4、心力衰竭的治療：是急性腎衰的主要死亡原因之一。處理原則與內(nèi)科保守療法基本一樣。急性心力衰竭是由于體內(nèi)水、鈉過多，細胞外容量擴大，心臟負荷加重的結(jié)果，此時利尿效果又差，故治療上以擴張血管、減輕前負荷為主，可選用硝酸甘油、硝普鈉等藥。透析治療是最有效的治療。5、消化道出血的治療：急性腎衰竭時，常因血小板數(shù)量減少或功能障礙、毛細血管脆性增加及凝血酶原生成障礙等原因，而致明顯的出血傾向，嚴重時可致消化道大出血，引起死亡。其處理原則和一般消化道大出血的治療相似，包括胃粘膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等，出血嚴重者需輸血。透析對尿毒癥出血有效。某些通過腎臟排泄的制酸藥（如西米替丁、雷尼替丁等），長期應(yīng)用時需減量。6、防治感染：少尿期各系統(tǒng)可合并感染，死亡率高，需根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性或毒性小的抗菌藥物，并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，某些藥物可被透析清除，透后應(yīng)及時補充，以維持有效血藥濃度。重癥感染者應(yīng)予以免疫支持療法，以降低感染的死亡率。7、透析療法：透析可使患者度過少尿期，改善尿毒癥癥狀、肺水腫，糾正水中毒、高鉀血癥和代謝性酸中毒，保證營養(yǎng)療法的順利實施，降低死亡率。應(yīng)提倡預(yù)防性透析，有利于減少急性腎衰竭的并發(fā)癥，改善預(yù)后。常用的透析技術(shù)包括常規(guī)間歇性血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化，具體選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)療單位的技術(shù)能力、患者的經(jīng)濟條件、臨床上患者的病情需要等情況綜合分析決定。一般來講，腹膜透析適用于老齡、兒童、血管條件不佳、心血管情況不穩(wěn)定、有活動性出血患者；但腹膜透析溶質(zhì)清除有限，影響腹式呼吸，對高代謝型和肺水腫患者不適合。高代謝類型或多器官功能障礙更宜選用連續(xù)性血液凈化，但費用高。血液透析為急性腎衰竭的首選透析療法，其對心血管穩(wěn)定性有一定影響，易引起出血、透析過程低氧血癥和失衡綜合征等并發(fā)癥。透析指征：①急性肺水腫；②高鉀>6.5mmol/L；③代謝性酸中毒，CO2CP<13mmol/L，PH<7.25；④SCr>442ummol/L（5mg/dl）或BUN>21.4mmol/L（60mg/dl）；⑤高分解狀態(tài)：BUN每日上升>10.7mmol/L（30mg/dl），血鉀每日上升>1mmol/L；⑥無尿2天或少尿4天以上；⑦少尿2天以上伴有水腫、高血鉀、心功能不全和尿毒癥癥狀等任一項者。四、多尿期的治療：多尿早期，尿毒癥的許多并發(fā)癥仍存在，仍可按照少尿期治療原則進行，但必須注意：1、除非有電解質(zhì)丟失根據(jù)，一般不予補液；2、需補液者，入量可為出量的1/3～2/3（通常比出量少500～1000ml），盡量從胃腸道補充，以利縮短多尿期；3、已透析者，應(yīng)透至SCr<354ummol/L，患者脫離尿毒癥狀態(tài)才停透；4、蛋白質(zhì)攝入量可適當增加，以利康復。五、恢復期的治療：一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。腎小球的濾過功能多于3個月內(nèi)恢復，但腎小管功能的恢復通常較慢，常需一年以上時間，故患者短期內(nèi)仍可有多尿、夜尿和低比重尿等腎小管功能不全表現(xiàn)。2013年10月26日13234
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彭寧安主任醫(yī)師 京煤集團總醫(yī)院 重癥監(jiān)護室 腎功能不全腎功能不全腎功能不全是多種原因?qū)е履I臟固有細胞損傷、腎小球嚴重破壞、腎功能進行性下降的一大類腎病綜合癥候群。腎功能不全發(fā)生后，人體排泄代謝廢物以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面將出現(xiàn)紊亂，病人全身各大系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥狀，如貧血、乏力、無食欲、血壓高、血肌酐高等。腎功能不全臨床分為四大時期，不同時期病人所處病情不同，相應(yīng)治療措施也各有側(cè)重。針對不同時期的腎功能不全，施行規(guī)范化治療，可有效提升病人的遠期預(yù)后療效。腎功能不全腎功能不全可分為以下四期：一期，腎功能儲備代償期。因為腎臟儲備代償能力很大，因此臨床上腎功能雖有所減退，但其排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡能力仍可滿足正常需要，臨床上并不出現(xiàn)癥狀，腎功能化驗也在正常范圍或偶有稍高現(xiàn)象。二期，腎功能不全期。腎小球已有較多損害，60%-75%，腎臟排泄代謝廢物時已有一定障礙，肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出現(xiàn)貧血，疲乏無力，體重減輕，精神不易集中等。但常被忽視，若有失水、感染、出血等情形，則很快出現(xiàn)明顯癥狀。三期，腎功能衰竭期。腎臟功能已損害相當嚴重，75%-95%，不能維持身體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，患者易疲勞，乏力，注意力不能集中等癥狀加劇，貧血明顯，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明顯，并常有酸中毒。此期又稱氮質(zhì)血癥期。四期，尿毒癥期或腎功能不全終末期。此期腎小球損害已超過95%，有嚴重臨床癥狀，如劇烈惡心、嘔吐，尿少，浮腫，惡性高血壓，重度貧血，皮膚瘙癢，口有尿臊味等。腎功能不全在腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，可累及全身各個臟器和組織，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀：一、胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥中最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食、腹部不適為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛，甚至有消化道大出血等。二、精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，可有四肢發(fā)麻、手足灼痛和皮膚癢感，甚至下肢癢痛難忍，須經(jīng)常移動、不能休止等，晚期可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語、肌肉顫動甚至抽搐、驚厥、昏迷。三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)常有血壓升高，長期的高血壓會使左心室肥厚擴大、心肌損害、心力衰竭，潴留的毒性物質(zhì)會引起心肌損害，發(fā)生尿毒癥性心包炎。四、造血系統(tǒng)表現(xiàn)貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。除貧血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙齦出血、黑便等。五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒時呼吸深而長。代謝產(chǎn)物的潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎，并有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。六、皮膚表現(xiàn)皮膚失去光澤，干燥、脫屑。七、代謝性酸中毒八、脫水或水腫九、電解質(zhì)平衡紊亂（一）低鈉血癥和鈉潴留（二）低鈣血癥和高磷血癥十、代謝紊亂患者多有明顯的低蛋白血癥和消瘦，此外尿毒癥病人常有高脂血癥。腎功能不全慢性腎功能不全是各種進展性腎病的最終結(jié)局，因此導致慢性腎功能不全發(fā)生的病因很多，最常見的有以下幾種：1、慢性腎小球腎炎類：如IGA腎病、膜增殖性腎小球腎炎；局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。2、代謝異常所致的腎臟損害，如糖尿病腎病、痛風性腎病及淀粉樣變性腎病等；3、血管性腎病變，如高血壓病、腎血管性高血壓、腎小動脈硬化癥等；4、遺傳性腎病，如多囊腎、Alport綜合征等；5、感染性腎病，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核等；6、全身系統(tǒng)性疾病，如狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發(fā)性骨髓瘤等；7、中毒性腎病，如鎮(zhèn)痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等；8、梗阻性腎病，如輸尿管梗阻；反流性腎病、尿路結(jié)石等等。注意：當腎病處于初期（炎癥反應(yīng)期），僅有血尿、蛋白尿階段是最佳治療時機，通過規(guī)范正規(guī)治療腎臟小范圍病理損傷可很快得到修復，腎臟功能恢復正常，指標恢復正常，且不易復發(fā)；一旦病情惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥同時血肌酐尿素氮增高，進入腎功能不全階段，腎臟功能單位大范圍纖維化，治療難度加大，但此時如積極治療仍能逆轉(zhuǎn)腎功能，控制并發(fā)癥，降低血肌酐尿素氮，避免透析、腎移植。腎功能不全腎功能不全病人在進行規(guī)范治療的期間，同時配合合理科學的腎功能不全飲食，對于病情的有效遏制和向好的方向轉(zhuǎn)歸有著非常重大的意義。遵循合理的腎功能不全飲食原則，是腎功能不全患者有效保護殘存的一部分腎功能的可靠指標，可有效控制腎功能不全病人的病情繼續(xù)惡化進展。合理的腎功能不全飲食原則需要注意哪些方面呢？首先，要有合理的蛋白質(zhì)攝入量。人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物主要來源于飲食中的蛋白質(zhì)成分，因此，為了減輕殘存的腎的工作負擔，蛋白質(zhì)攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應(yīng)。比如，當血肌酐為170—440微摩爾／升時，蛋白質(zhì)以每天每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補充1.5克蛋白質(zhì)。當血肌酐超過440微摩爾／升時，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)進一步減少，以每天總量不超過30克為好。但是，必須強調(diào)的是如果一味追求限制蛋白質(zhì)攝入，將會導致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良，體質(zhì)下降，效果并不好。第二，適時補充機體所需能量。為了使攝入的蛋白質(zhì)獲得最大利用，不讓其轉(zhuǎn)化為能量消耗掉，在采取低蛋白質(zhì)飲食的同時，還必須補充能量。每日每公斤體重至少35千卡的熱量，主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等。第三，減少含磷的食物攝取。值得注意的是有一些食物雖符合前面的條件，如蛋黃、肉松、動物內(nèi)臟、乳制品、骨髓等，但由于它們的含磷量較高而不宜食用，因為磷的貯留可促使腎臟的功能進一步惡化。為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進一步烹調(diào)。第四，食鹽量應(yīng)視病情而定。如有高血壓、水腫者，宜用低鹽飲食，每日2克鹽。第五，減少服用致腎損害藥物。經(jīng)過腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟，如慶大霉素、磺胺類抗生素、青霉素等、消炎痛、撲熱息痛，以及激素、造影劑等，因此需要避免服用此類藥物。此外，如果有高血壓、感染，還要嚴防這些疾病對腎臟的損傷。腎功能不全可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有：(1)感染是最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于嚴重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭。(2)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等，(3)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癲癇等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與毒素在體內(nèi)潴留以及水中毒、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。(4)消化系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)為厭食、惡心、嶇吐、腹脹、嘔血或便血等，出血多是由于胃腸粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所引起。(5)血液系統(tǒng)并發(fā)癥由于腎功能急劇減退，可使促紅細胞生成素減少，從而引起貧血，但多數(shù)不嚴重。少數(shù)病例由于凝血因子減少，可有出血傾向。(6)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，可出現(xiàn)高血鉀癥、低鈉血癥和嚴重的酸中毒，是腎功能不全最危險的并發(fā)癥之一。在多尿期，患者每日尿量可達3000-5000ml，因大量水分和電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等，，如果不及時補充，患者可死于嚴重的脫水和電解質(zhì)紊亂。腎功能不全腎功能不全為慢性腎病病人病情不斷惡化進展的一個后期階段。臨床上，當慢性腎病病人進入腎功能不全階段時，由于臨床表現(xiàn)出來的癥狀以及臨床化驗指標上的不同，還將腎功能不全分為代償期、失代償期、腎衰竭期以及尿毒癥期。不管是哪一期的腎功能不全，早期腎功能不全、或是中晚期腎功能不全階段，這一疾病并非是在一夜之間形成的，它是各種致病因素長期作用的結(jié)果。研究證實，腎臟內(nèi)缺乏感覺神經(jīng)，因此病人患腎病后往往感到一切正常。所以，當出現(xiàn)嚴重貧血、惡心嘔吐等不適癥狀時，患者生命已處在危險之中。雖然腎病的發(fā)展過程較為隱秘，但在腎功能不全早期，人體還是會出現(xiàn)預(yù)警信號——困倦、乏力、面色發(fā)黃、胃口不佳這些癥狀是患腎功能不全疾病的早期表現(xiàn)，幾乎100%的病人都會出現(xiàn)，但卻是最易被人們忽視的表現(xiàn)。當出現(xiàn)這種情況時，人們常常會同疲勞聯(lián)系在一起。所以一定要隨時到醫(yī)院檢查腎功能。高血壓因為腎臟有排泄的功能，腎功能受損時，體內(nèi)會發(fā)生鈉和水潴留，另外，此時腎臟會分泌一些升高血壓的物質(zhì)。因此，尿毒癥病人早期會有90%的人表現(xiàn)為高血壓。浮腫、尿量改變這是一個比較易覺察的現(xiàn)象，也是腎衰的晚期癥狀，早期僅在踝部及眼瞼部浮腫，繼而發(fā)展到持續(xù)性或全身性浮腫?；颊呷绯霈F(xiàn)面部浮腫、尿液泡沫增多、顏色加深、腎區(qū)疼痛、小便不適等癥狀，應(yīng)及時找腎病?？漆t(yī)生咨詢。但多數(shù)CKD患者在早期沒有任何不適癥狀，而是在體檢時發(fā)現(xiàn)，因此定期作尿液的化驗檢查，方便、快捷、價格低廉，多數(shù)CKD患者尿液檢查就可以發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期信號，要及時到正規(guī)醫(yī)院診斷或找專業(yè)的醫(yī)師咨詢，以期及時確診腎功能不全腎功能不全食療－腎功能不全的飲食療法引起腎功能不全的原因可概括如下：1.腎臟疾病 如急性、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，化學毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。2.腎外疾病如全身性血液循環(huán)障礙（休克、心力衰竭、高血壓?。泶x障礙（如糖尿?。┮约澳蚵芳不迹蚵方Y(jié)石、腫瘤壓迫）等。預(yù)防措施為保護腎臟功能平時飲食應(yīng)少鹽、清淡，少吃含膽固醇高的食物，多吃蔬菜、水果。由于腎臟的主要功能是通過尿液排出身體的代謝廢物，尿液成分異常很早就會體現(xiàn)出來，一旦有尿中泡沫比較多，身體易疲乏，并伴有惡心，或眼瞼、下肢浮腫，血壓、血糖增高，要盡快做一次尿液檢查，尿液檢查是早期發(fā)現(xiàn)腎病發(fā) 的重要手段之一，只要確診早期診治，就能有效地減少對身體的損害，得到有效控制，減少并發(fā)癥發(fā)生，延緩慢性腎臟病進程。蛋白尿檢查腎臟疾病時，尿液的常規(guī)檢查是不可忽視的，不少腎臟病變早期就可出現(xiàn)蛋白尿，或者尿沉渣中出現(xiàn)有形成分。蛋白尿是尿液中出現(xiàn)超過正常量的蛋白質(zhì)。腎功能不全當腎小球通透性增加，或血漿中低分子蛋白質(zhì)過多，這些蛋白質(zhì)便會大量進入原尿，當超過了腎小管的重吸收能力時，就產(chǎn)生蛋白尿。前者稱為腎小球性蛋白尿，后者稱為血漿性(或溢出性)蛋白尿。此外，當近曲小管上皮細胞受損，重吸收能力降低或喪失時，則產(chǎn)生腎小管性蛋白尿。2011年12月30日10411
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楊家茂主任醫(yī)師 邵武市中醫(yī)院 國醫(yī)館 26.腎功能衰竭有哪些表現(xiàn)？腎功能衰竭是各種疾病導致腎功能障礙的總稱。它以腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)。在腎衰早期，病人可無明顯不適，只是檢查中可見到肌酐清除率下降，尿濃縮功能差，酚紅排泄率減低等。只有當腎功能不全發(fā)展到嚴重階段時才會出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀。主要有以下幾個方面：(1)胃腸道表現(xiàn)：是腎功能衰竭發(fā)展到尿毒癥期時出現(xiàn)最早和最明顯的癥狀，可見厭食、惡心嘔吐、腹泄或便秘，也可能消化道出血。(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、疲乏無力、頭暈頭痛、記憶力減退、失眠煩躁、手足灼痛、皮膚搔癢，至晚期可出現(xiàn)嗜睡、譫妄、抽搐、昏迷。(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：腎衰時常伴有血壓升高，并可有心肌損害、心力衰竭以及尿毒癥性心包炎、心包積液。(4)造血系統(tǒng)表現(xiàn)：病人有不易糾正的貧血和容易出血，如皮下瘀斑、鼻血、牙齦出血、消化道出血，甚至顱內(nèi)出血。(5)其他：由于腎衰引起酸中毒，病人可出現(xiàn)深長呼吸，皮膚干燥無光澤、夜尿增多，多尿而致脫水，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、繼發(fā)感染，甚至少尿、水腫、無尿等嚴重情況。2011年11月02日5878
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 慢性腎功能衰竭我們平時所說的慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure, CRF)簡稱慢性腎衰，它并不是一種病，而是對腎功能的一種評定，有廣義與狹義兩方面概念。廣義的概念，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病導致腎功能惡化的結(jié)果，引起腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)機能的減退、水與電解質(zhì)的紊亂和氮質(zhì)血癥，整個腎功能不全失代償階段均可稱為慢性腎功能衰竭。 狹義的概念，在慢性腎功能不全失代償階段，血肌酐超過130umol/L或5mg/L時，即稱為慢性腎功能衰竭，病情嚴重，預(yù)后不佳。各種腎臟病如腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等疾病，其中常見的有急性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征及尿路感染等，以上各種腎臟疾病不斷發(fā)展，在后期可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。近年來，越來越多的病人發(fā)現(xiàn)身體不適到醫(yī)院檢查就發(fā)現(xiàn)患有尿毒癥，這些病人往往患有慢性腎炎沒有及時得到診治，還有，高血壓和糖尿病如果得不到良好的治療也會造成腎臟損害發(fā)展成為尿毒癥。慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)病人在腎功能不全期，常表現(xiàn)輕度疲乏無力，食欲減退，頭暈，頭痛，夜尿，多尿，尿比重降低和不同程度的貧血。當進入到慢性腎功能衰竭期，則出現(xiàn)各種尿毒癥的臨床癥狀，分以下幾個方面：(1)消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)尿毒癥性口炎、胃炎、結(jié)腸炎，如口腔糜爛，口有尿味，食欲不振，惡心嘔吐，腹瀉等。(2)心血管系統(tǒng)：高血壓的發(fā)生率為60-100％，尿毒癥性心肌病可表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常、傳導阻滯等。尿毒癥性心包炎發(fā)生率為25-40％，病人可以感到心前區(qū)悶痛、刺痛或擠壓性疼痛，其中30-40％有心包積液，重者則發(fā)展為心包填塞。(3)呼吸系統(tǒng)：呼氣有氨味，由于貧血及酸中毒，呼吸常稍快及加深，嚴重病人可出現(xiàn)尿毒癥性肺炎，表現(xiàn)為劇烈咳嗽氣促。(4)造血系統(tǒng)：顯著貧血與出血傾向，貧血程度不一。出血傾向可表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑及胃腸道出血。(5)神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期可表現(xiàn)易疲勞，記憶力減退，煩躁失眠；晚期可出現(xiàn)尿毒癥性腦病，病人嗜睡、譫語、昏迷或狂躁等。周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為肢體麻木、肌無力、肌張力下降等，與體內(nèi)毒素的蓄積有關(guān)。(6)皮膚與粘膜：皮膚黑色素沉著，皮膚上可出現(xiàn)尿素霜，還有病人感覺皮膚瘙癢，嚴重者抓痕遍身，易繼發(fā)感染。另外皮膚與粘膜常有淤斑和化膿性感染等，這些改變均與體內(nèi)氮質(zhì)潴留有關(guān)。(7)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水代謝紊亂一方面表現(xiàn)為濃縮功能下降，每晝夜尿量及尿比重趨于固定，比重低，夜尿多。電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)低鈉血癥，這與長期低鹽飲食、長期應(yīng)用利尿劑、嘔吐腹瀉造成的鈉丟失均有關(guān)。低鉀血癥的出現(xiàn)與食欲不振，鉀攝入減少、嘔吐腹瀉引起的鉀丟失、長期使用利尿劑又不注意補鉀有關(guān)。后期病人少尿時鉀排出量顯著減少，加之酸中毒使細胞內(nèi)鉀大量逸出，而出現(xiàn)高鉀血癥。當腎小球濾過率下降至30％以下時，可出現(xiàn)明顯血磷升高而血鈣降低。血磷升高一般不出現(xiàn)嚴重癥狀，血鈣降低時可出現(xiàn)手足抽搐。 尿毒癥病人常出現(xiàn)酸中毒，其產(chǎn)生機理與酸性代謝產(chǎn)物的潴留、氫離子排出下降、氨產(chǎn)生減少和腎小管對重碳酸重吸收障礙有關(guān)。 另外慢性腎衰病人還可出現(xiàn)腎性骨病，性腺及免疫功能的障礙。慢性腎功能衰竭的治療1. 藥物治療：口服藥物用以排泄機體產(chǎn)生的毒素，或通過藥物在腸道內(nèi)吸收毒素達到降低毒素的目的，但往往效果不滿意，可以用在肌酐水平不是很高的病人，但不能作為一種長期的治療手段。2. 透析治療：包括血液透析和腹膜透析，其中以腹膜透析更符合人體的生理狀態(tài)，這兩種透析方法都是通過外源性的介質(zhì)帶走體內(nèi)毒素，以達到降低體內(nèi)毒素的目的，缺點是生活質(zhì)量受到影響，非常痛苦，而且透析治療的生存率不高，多數(shù)透析病人的結(jié)局是在透析過程中慢慢死去。3. 腎臟移植是近年來發(fā)展迅速的一種治療尿毒癥的理想的方法，通過病人接受異體的腎臟，術(shù)后服用免疫抑制藥物，使移植腎臟在病人體內(nèi)發(fā)揮作用，主動排除毒素，手術(shù)后的病人可以恢復正常的工作，生活質(zhì)量可以恢復到患病以前，總體費用低于血液透析，長期生存率高于血液透析，這一種治療方法正被越來越多的病人所接受。一方面，腎移植的技術(shù)越來越成熟，成功率越來越高，另一方面，腎移植的費用越來越低，所以進行腎移植的病人越來越多。4. 腎移植的種類：尸體腎移植、親屬腎移植，其中親屬腎移植的移植效果好，免疫抑制藥物用量小，長期生存率高于尸體腎移植，在國外已經(jīng)廣泛開展，是今后腎移植的發(fā)展方向，我院率先采用腹腔鏡取腎進行親屬腎移植，供體損傷小恢復快，在國內(nèi)處于領(lǐng)先水平。我院可以進行這兩種移植。腎移植后的藥物治療腎移植后為了預(yù)防移植腎的排斥反應(yīng)，必須使用免疫抑制藥物，常用的口服免疫抑制藥物有：環(huán)孢菌素（新賽斯平、新山地明、田可等）、FK506、驍悉、硫唑嘌呤、布雷的寧、強的松等，由于國家對腎移植病人的照顧，腎移植后的大部分藥物逐漸進入了可以報銷的范圍，在很大程度上減輕了病人的服藥負擔，而且很多藥物近年來降價幅度不少，這使得越來越多的病人做的起腎移植。腎移植的手術(shù)費用目前，在我院做腎移植手術(shù)，如果病人沒有特殊情況（排斥、感染、并發(fā)癥等）總體花費不會超過5萬元，大部分病人的費用在5萬元左右（包括出院帶藥），但病人一定要在經(jīng)濟方面有所準備，多準備2-3萬元人民幣，主要是準備用抗排斥的生物制劑，這樣出現(xiàn)特殊情況時才不會措手不及。我院目前的腎移植情況我院近幾年的腎移植保持迅速發(fā)展勢頭，2004年我院的腎移植數(shù)量達到了北京市第一名，成功率保持在98％以上，全國各地的病人紛紛來到我們醫(yī)院等待移植，還有不少外國的病人經(jīng)人介紹也來到我院做了腎移植，都取得了良好的效果，所有這些成功，離不開我們良好的腎源保證、精巧的手術(shù)操作、完善的術(shù)后管理和隨訪，歡迎全國各地的病友來我們醫(yī)院進行腎移植。此外，除了開展腎移植，我們醫(yī)院也是國內(nèi)進行胰腎聯(lián)合移植最早的單位，胰腎聯(lián)合移植主要適合糖尿病腎病尿毒癥的病人，這些病人在手術(shù)以后可以擺脫胰島素和飲食的限制，獲得新生，胰腎聯(lián)合移植是我院的重點項目。還有，腹腔鏡技術(shù)在腎移植中的應(yīng)用也是我們的一個亮點，采用腹腔鏡技術(shù)進行親屬腎移植的取腎有創(chuàng)傷小恢復快的優(yōu)點，對親屬供體非常合適，采用腹腔鏡技術(shù)治療腎移植后的其他疾病也是我們的特長。腎移植的適應(yīng)癥和禁忌癥所有的尿毒癥病人沒有以下情況者適合做腎移植手術(shù)：(一) 絕對禁忌癥1.尚未治愈的惡性腫瘤：移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑可以加速腫瘤轉(zhuǎn)移和病情惡化，而且此類病人的預(yù)期壽命難以確定。因此 須待惡性腫瘤治愈后才能考慮能否接受腎移植術(shù)。2.活動性結(jié)核：移植腎臟后的免疫抑制治療將顯著減弱機體對結(jié)核桿菌的抵抗力，可以發(fā)生播散性結(jié)核而使病人死亡。3.活動性肝炎：移植后藥物對機體免疫力的抑制將加重肝炎病情，同時免疫抑制劑對肝臟具有一定的毒性作用，二者共同作用可以誘發(fā)暴發(fā)性肝炎和急性黃色肝萎縮。4.愛滋病病人或攜帶者：考慮到病人的免疫功能狀態(tài)和應(yīng)用免疫抑制劑后發(fā)生感染與腫瘤的危險，以及病人的預(yù)期壽命，多數(shù)學者不支持為愛滋病病人或病毒攜帶者施行腎移植術(shù)。5.重度的血管性疾?。捍祟惣膊≡谝浦残g(shù)后可以復發(fā)，侵及移植腎血管，進而影響其功能。此外，這些病人在移植術(shù)前常接受了大劑量的免疫抑制治療，因此他們在移植術(shù)后發(fā)生感染、腫瘤和心血管并發(fā)癥的危險將顯著增大。6.吸毒者：長期吸毒可以損害多系統(tǒng)臟器的功能，而吸毒者也是數(shù)種感染性疾病的危險人群，可以預(yù)見的是，他們在術(shù)后接受免疫抑制治療將缺少良好的依從性，綜合上述數(shù)種原因，吸毒是腎移植的絕對禁忌癥。7.預(yù)期壽命小于5年者：由于供腎和醫(yī)療資源的相對缺乏，從費用-收益比的角度考慮，一般建議這樣的病人維持透析。8.近期有心梗的病人：圍手術(shù)期再發(fā)心梗和并發(fā)心功能衰竭的危險極大，此類病人不適合接受腎移植術(shù)。9.未治愈的消化道潰瘍：病人在移植術(shù)后將使用大劑量的皮質(zhì)激素，這將顯著增加胃酸的分泌量，因而會加重消化性潰瘍的病情，出現(xiàn)消化道穿孔和出血等嚴重并發(fā)癥。(二) 相對禁忌癥1. 嚴重肥胖或營養(yǎng)不良：均影響術(shù)后傷口的愈合，而營養(yǎng)不良者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生幾率相對增高，術(shù)后使用大劑量的糖皮質(zhì)激素將使肥胖病人的問題更加突出。2. 難治性尿路感染：此類病人的危險在于尿路感染在移植術(shù)后可以復發(fā)和加重。3. 既往有惡性腫瘤病史：術(shù)后因使用大劑量的免疫抑制劑，而增加了腫瘤復發(fā)的危險，一般認為惡性腫瘤治愈后兩年以上可以進行腎移植。4. 手術(shù)后復發(fā)率較高的原發(fā)性腎臟病史5. 情緒不穩(wěn)定或者精神病6. 控制欠佳的糖尿病7. 重度慢性阻塞性肺病8. 過于衰老或過于年幼2011年07月29日8190
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