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2022年04月26日
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范曉光副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 抽筋學(xué)名肌肉痙攣，是患者進(jìn)行血液透析治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，最容易發(fā)生在小腿腓腸肌，其次是胸部肋間肌、腹直肌和手指。嚴(yán)重的肌肉痙攣可導(dǎo)致血液透析提前終止，使得血液透析不充分，從而影響患者的治療效果。那么，導(dǎo)致患者血液透析過(guò)程中出現(xiàn)肌肉痙攣的原因有哪些？又該如何治療呢？為什么血液透析中會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣？01低血壓低血壓是血液透析過(guò)程中發(fā)生肌肉痙攣的主要原因。血液透析患者短時(shí)間迅速脫水，會(huì)導(dǎo)致血壓明顯下降，當(dāng)患者血壓下降至一定程度后，機(jī)體為維持血壓會(huì)發(fā)生四肢血管代償性收縮，造成肌肉組織缺血、缺氧、電生理異常，從而引起肌肉痙攣。02低血鈣血液透析患者血液pH發(fā)生變化，可導(dǎo)致鈣磷代謝異常，如不及時(shí)糾正，會(huì)導(dǎo)致血液中游離鈣濃度降低。鈣離子濃度降低會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，使神經(jīng)肌肉在沒(méi)有刺激的時(shí)候也能產(chǎn)生興奮，發(fā)生肌肉收縮，進(jìn)而出現(xiàn)低血鈣性抽搐。03低鈉透析液通常使用的透析液中鈉離子濃度與正常人血鈉水平相似，為135～145mmol/L。如果使用的透析液鈉濃度低于135ｍｍol/Ｌ，血漿鈉會(huì)順濃度梯度進(jìn)入透析液，導(dǎo)致患者血漿鈉濃度下降；水順濃度梯度進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成循環(huán)血量減少，于是發(fā)生肌肉痙攣。另外，細(xì)胞內(nèi)水分增加也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞發(fā)生水腫，使血管受壓迫，造成肌肉組織的血液進(jìn)一步減少，從而引發(fā)肌肉痙攣。04透析失衡綜合征患者長(zhǎng)時(shí)間未接受血液透析治療可導(dǎo)致體內(nèi)尿素氮、尿酸、肌酐等代謝物潴留，當(dāng)患者再次行血液透析時(shí)血漿中尿素氮、尿酸、肌酐等短時(shí)間下降過(guò)快，可誘發(fā)透析失衡綜合征，發(fā)生肌肉痙攣。05干體重設(shè)置過(guò)低目前臨床上還沒(méi)有可靠的方法測(cè)定患者的干體重，醫(yī)生只能根據(jù)患者透析前后的臨床表現(xiàn)間接評(píng)估。若干體重設(shè)置得太低可導(dǎo)致血容量減少，使肌肉處于缺血、缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致肌肉痙攣。發(fā)生肌肉痙攣后的應(yīng)對(duì)方法1.透析過(guò)程中多次出現(xiàn)低血壓性肌肉痙攣的患者，要密切觀察患者的表現(xiàn)，患者一旦出現(xiàn)冷汗、乏力等癥狀，立刻測(cè)量患者血壓并給予3％高滲鹽水100ｍl或50％葡萄糖100ｍl推注。日常服用高血壓藥物的患者必要時(shí)可在透析當(dāng)天停用降壓藥。2.低血鈣患者日?？山o予鈣片、阿法骨化醇、骨化三醇等藥物進(jìn)行治療。透析過(guò)程中出現(xiàn)低血鈣性肌肉痙攣的患者可靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10ｍl＋50％葡萄糖20ｍl，并對(duì)患者肌肉痙攣部位進(jìn)行局部按摩，予以緩解。3.積極糾正造成血鈉降低的嘔吐、腹瀉等原發(fā)病，適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液鈉濃度為140～145mmol／L，對(duì)于重度低鈉血癥患者可給予高鈉溶液，緩解肌肉痙攣。4.對(duì)于透析失衡綜合征和干體重設(shè)置過(guò)低引起肌肉痙攣，應(yīng)以預(yù)防為主。預(yù)防透析失衡綜合征，應(yīng)囑患者控制飲食和飲水，首次透析的患者，透析時(shí)間要縮短，一般不超過(guò)2h或減少透析血流量；透析間隔時(shí)間較長(zhǎng)的患者可先行誘導(dǎo)透析，之后再進(jìn)行規(guī)律透析。針對(duì)干體重設(shè)置過(guò)低引起的肌肉痙攣，需經(jīng)常評(píng)估患者干體重，設(shè)置合適的干體重就能有效降低肌肉痙攣發(fā)生的概率。2022年03月11日795
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 血液透析是終末期腎病維持生命的一種重要治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，血液透析質(zhì)量較前顯著提升，但透析并發(fā)癥還是時(shí)有發(fā)生，主要發(fā)生在醫(yī)療依從性差、自己愛(ài)做主的透析患者和部分基層醫(yī)院透析不充分導(dǎo)致心臟病變的腎友中。低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，透析過(guò)程中血壓下降，可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、胸悶氣短、出汗、坐起初或站立初頭暈、惡心嘔吐，可導(dǎo)致透析中斷或失敗，嚴(yán)重的則導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘余腎功能進(jìn)一步下降、缺血性腦病和腸病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血壓的常見(jiàn)原因有哪些，又應(yīng)該如何防治呢？ 1、有效循環(huán)血量不足 超濾脫水過(guò)多過(guò)快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)容量不足的常見(jiàn)原因，一般以透析水分量超過(guò)體重5%人群為多。干體重評(píng)估不正確，比如過(guò)低，也會(huì)導(dǎo)致低血壓。如透析前患者存在血容量不足（血管內(nèi)容量相對(duì)不足、腎性中重度貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等），或血透間歇體重明顯增加等都會(huì)導(dǎo)致超濾量增加，進(jìn)而引發(fā)低血壓。因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)及身體狀況較差或存在嚴(yán)重貧血的透析患者，應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)糾正貧血。不僅如此，透析間期應(yīng)控制水分?jǐn)z入，避免飲水過(guò)量，如實(shí)在口渴，建議小噴壺噴口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若體重增長(zhǎng)過(guò)多，可延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以達(dá)到防治低血壓的目的。透析間隙體重增加盡量控制在干體重的3%。 2、降壓藥物的服用 透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑是引起透析相關(guān)性低血壓的常見(jiàn)原因，鎮(zhèn)靜劑能降低透析患者的交感神經(jīng)興奮性，使患者對(duì)血容量減少的反應(yīng)減弱，外周血管阻力降低，產(chǎn)生低血壓。因此對(duì)于透析前高血壓合并透析中低血壓的患者，應(yīng)選擇透析可清除的降壓藥物，若必須使用透析不能清除的降壓藥物，患者透析前可暫停服藥，透析后根據(jù)血壓水平追加使用。透析可清除的降壓藥物包括多數(shù)ACEI類(lèi)(藥名多為“**普利”)及β受體阻斷劑類(lèi)(藥名多為“**洛爾”)；透析不能清除的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑(藥名多為“**地平”)、ARB (藥名多為“**沙坦”)和α受體阻斷劑(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中進(jìn)食 透析期間進(jìn)食會(huì)影響迷走神經(jīng)活動(dòng)，增加腹腔臟器的血液從而導(dǎo)致低血壓，因此盡可能使患者透析中少進(jìn)或不進(jìn)食，這樣也會(huì)減少透析中低血壓的發(fā)生。 4、糖尿病腎病 糖尿病腎病患者存在廣泛的植物神經(jīng)病變及血管病變，血管順應(yīng)性降低；且部分患者長(zhǎng)期使用胰島素控制血糖，而透析過(guò)程中透析液基本為無(wú)糖透析液，且機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性顯著增強(qiáng)，因此容易出現(xiàn)透析中低血糖，低血壓發(fā)生率會(huì)隨之而增加。處理方法：透析日減少胰島素用量甚至不用胰島素，或者，透析前靜脈推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血壓 老年性高血壓、動(dòng)脈硬化、瓣膜病等引起的心肌收縮力降低、心充盈不足時(shí)，心輸出量減少而導(dǎo)致低血壓。這類(lèi)患者處理，主要還是積極治療原發(fā)病，合并心率快或房顫的患者，可使用地高辛。降壓藥調(diào)整為諾欣妥類(lèi)或ARB/ACEI等藥物。 6、透析液相關(guān)因素 有研究表明，低血壓的發(fā)生與透析液溫度、透析液鈉濃度密切相關(guān)。若透析液鈉濃度過(guò)低，待血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等溶質(zhì)被清除后，血漿滲透壓會(huì)明顯降低，有效容量減少，引起低血壓的發(fā)生。而過(guò)高的透析液溫度可使血管反射性擴(kuò)張，容量血管大量開(kāi)放，外周血管阻力下降，也會(huì)引起低血壓。因此選擇低溫、高鈉透析法可防止透析過(guò)程在低血壓的發(fā)生。 7、老年患者 在維持性血液透析患者中，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生低血壓的發(fā)生率會(huì)明顯增加，其發(fā)生原因可以從以下幾個(gè)方面分析：未能對(duì)老年患者的干體重進(jìn)行正確評(píng)估；老年患者機(jī)體血容量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損；老年患者心血管代償能力減低；老年患者在長(zhǎng)期透析過(guò)程中，自主神經(jīng)功能紊亂；以上情況易造成透析過(guò)程中發(fā)生低血壓。 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科 湯日寧 主任醫(yī)師、博士、博士生導(dǎo)師；張媛媛，碩士研究生2021年12月14日2497
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姜宗培主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 要談這個(gè)問(wèn)題，我們首先要知道什么是腎衰竭?腎衰竭顧名思義就是腎臟功能的衰竭，可以分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭。 說(shuō)到腎衰竭往往會(huì)談到一個(gè)抽血檢驗(yàn)指標(biāo)：肌酐。肌酐是肌肉組織代謝的毒素，主要靠腎臟清除，伴隨尿液排出體外，正常情況下人體內(nèi)的肌酐水平大約在100μmoI/L左右。腎臟功能受損時(shí)，體內(nèi)的肌酐不能及時(shí)清除，肌酐水平就會(huì)上升。當(dāng)人體內(nèi)的肌酐水平達(dá)到700-800μmoI/L左右的情況下，就稱(chēng)為腎衰竭，也就是平常大家所說(shuō)的尿毒癥。這個(gè)時(shí)候患者就面臨著需要做腎臟的替代治療（腹膜透析、血液透析和腎臟移植）的風(fēng)險(xiǎn)。 疾病發(fā)展到腎衰竭的階段是不是就一定不可以逆轉(zhuǎn)呢？這需要分兩種情況來(lái)講。如前文所說(shuō)腎衰竭分為急性腎損傷和慢性腎衰竭。 急性腎衰竭：即平時(shí)的腎功能是好的，因收到某些因素（疾病、外傷、藥物、輻射等）的影響，腎臟功能急速惡化而導(dǎo)致功能衰竭，如果能找出病因，進(jìn)行針對(duì)性的治療，大部分的患者腎功能都能夠恢復(fù)。 但如果是慢性腎衰竭，即腎臟原本便有的疾病沒(méi)有得到及時(shí)的治療，經(jīng)過(guò)日積月累使腎功能慢慢惡化最終導(dǎo)致腎臟功能衰竭，通俗的理解就是疾病導(dǎo)致腎臟組織纖維化，使腎臟原本的精細(xì)結(jié)構(gòu)消失了。這個(gè)時(shí)候腎功能就沒(méi)有辦法恢復(fù)了，患者只能面臨透析或者腎移植等替代治療。 總的來(lái)說(shuō)，如果腎衰竭是急性的，經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療是有可能可以達(dá)到腎功能逆轉(zhuǎn)的目的。但如果腎衰竭是慢性的，那就只能面臨腎臟的替代治療。 我在門(mén)診中經(jīng)常會(huì)遇到一些病人，平常不注意體檢，等出些了某些癥狀才到醫(yī)院來(lái)檢查，一檢查發(fā)現(xiàn)就發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)發(fā)展到慢性腎衰竭的程度了，這意味著腎臟已經(jīng)纖維化，在這種情況下醫(yī)生能夠采取的治療手段已經(jīng)非常少了。因此，作為腎內(nèi)科的醫(yī)生我們特別強(qiáng)調(diào)一定要定期體檢，不要讓早期的腎臟病發(fā)展到慢性腎衰竭。只要定期體檢查尿常規(guī)、腎功能和腎臟超聲就能發(fā)現(xiàn)絕大部分的腎臟病。 另外也提醒患者如果出現(xiàn)下列癥狀務(wù)必要及時(shí)腎內(nèi)科就診：1、尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿等；2、有尿泡沫增多，需要排除蛋白尿的；3、有水腫：如雙側(cè)顏面、眼瞼、下肢水腫，特別是水腫合并蛋白尿、高血壓等情況；4、血液生化檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高、腎小球?yàn)V過(guò)率降低的情況；5、有糖尿病、高血壓病史的患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、血肌酐升高的；6、超聲提示有雙腎多囊腎，應(yīng)腎內(nèi)科就診，7、尿量異常增多或異常減少、夜尿明顯增多的；8、如出現(xiàn)眼睛可見(jiàn)到的紅色尿液，可以腎內(nèi)科及泌尿外科同時(shí)就診；8、腰痛合并蛋白尿、血尿、發(fā)熱、單側(cè)腰痛、排尿不適癥狀的。2021年12月06日1300
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丁瑞主任醫(yī)師 北京水利醫(yī)院 內(nèi)科 所謂透析，指血液透析，或者腹膜透析。對(duì)于急慢性腎衰竭，一般都是既可以血液透析，也可以腹膜透析；不一定只能血液透析，或只能腹膜透析。具體應(yīng)用哪種透析方式，最好要由醫(yī)生全面評(píng)估患者病情，患者和家屬也要全面了解自己的病情并根據(jù)自身的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件，最后由醫(yī)患雙方共同商定。但是，一定、一定、一定要知道：在透析之外，還有腎移植可以治療腎衰竭，并且腎移植是治療慢性腎衰竭尿毒癥的首選方案，一定記住是首選方案?。。。I移植和透析的對(duì)比，參見(jiàn)本人科普文章《腎移植、腹膜透析和血液透析，三種腎臟替代治療方式的比較》）急性或慢性腎衰竭患者，什么時(shí)候開(kāi)始透析合適呢？1、血肌酐大于707，肌酐清除率小于15時(shí)；2、持續(xù)少尿或突然出現(xiàn)無(wú)尿，伴隨嚴(yán)重水腫、心衰竭等情況時(shí)；3、嚴(yán)重高鉀血癥血鉀大于6.5，致死性酸中毒PH小于7.15時(shí)；4、藥物過(guò)量，或者服用農(nóng)藥、毒物，出現(xiàn)中毒癥狀，需要清除血中藥物或毒物；5、食欲減退、惡心納差等消化道癥狀明顯的；或血磷較高、皮膚瘙癢嚴(yán)重的；或非高血壓引起的頭暈等癥狀明顯的；尿量正常、漏出大量蛋白、低蛋白血癥水腫明顯的。（就是尿毒癥癥狀明顯，引起生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，需要透析來(lái)改善的時(shí)候）。出現(xiàn)了上述一種或者多種癥狀時(shí)（多數(shù)患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)上面很多癥狀），就可以考慮透析治療了。2021年12月02日1313
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 這個(gè)需要看造成肌酐升高的原因。肌酐是人體內(nèi)肌肉代謝產(chǎn)生的一種毒素，經(jīng)血液流經(jīng)腎臟過(guò)濾后隨尿液排出體外。腎臟內(nèi)有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的工作單位，每個(gè)工作單位都有過(guò)濾排泄肌酐的任務(wù)。當(dāng)大量工作單位不能有效工作，造成肌酐無(wú)法得到及時(shí)有效排除，在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致血肌酐升高，稱(chēng)為腎功能不全。造成血肌酐升高的原因有很多，大體上分為三大類(lèi)。一類(lèi)是全身因素，比如失血、脫水及休克等因素導(dǎo)致腎臟供血不足；第二類(lèi)是腎臟本身疾病，比如各種腎炎、腎病等；第三類(lèi)是排尿管道疾病導(dǎo)致尿液排泄不暢，肌酐不能及時(shí)有效排除，比如結(jié)石或者腫瘤等疾病堵塞輸尿管、慢性尿潴留等。因此如何有效降肌酐，首先要看導(dǎo)致血肌酐升高的疾病能否及時(shí)有效得到治療。失血、脫水原因造成的，需要及時(shí)止血、輸血及補(bǔ)液，恢復(fù)腎臟有效供血。治療堵塞尿路的結(jié)石、腫瘤，恢復(fù)排尿管道通暢，有時(shí)臨時(shí)放置尿管和支架管排出潴留尿液也能顯著降低血肌酐，改善腎功能。而對(duì)于腎臟本身疾病造成的血肌酐升高，比如各類(lèi)腎炎及腎病，診治過(guò)程通常比較復(fù)雜，想要找到有效降低血肌酐的方法有時(shí)比較難。2021年08月29日1524
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童玲主治醫(yī)師 腎病發(fā)展到一定階段，殘存的腎功能不能滿足機(jī)體的生理需要，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，這時(shí)就需要進(jìn)行腎臟替代治療，用其它方法代替腎臟功能，維持生命。替代治療的具體方法有血液透析、腹膜透析和腎臟移植。 血液透析是利用專(zhuān)門(mén)的血液透析機(jī)，將患者的血液引出體外，進(jìn)入機(jī)器，除去血液中的毒素和代謝廢物，加入所需的離子和電解質(zhì)，再回輸入體內(nèi)。血液透析適用于絕大多數(shù)晚期腎功能不全的患者，可以部分替代已經(jīng)完全不能起作用的腎臟，延長(zhǎng)壽命。一般情況下，患者需要每周進(jìn)行三次，每次透析需要4～5小時(shí)。 腹膜透析是利用患者自己的腹膜作為一個(gè)天然的透析膜，每日將專(zhuān)用的腹透液灌入體內(nèi)，保留一定時(shí)間，再引流出體外。每日將該過(guò)程重復(fù)數(shù)次（一般每日需4次），便可達(dá)到清除體內(nèi)毒素的作用。在開(kāi)始腹膜透析前必須進(jìn)行一個(gè)手術(shù)，在肚皮上植入一根管子（醫(yī)生稱(chēng)之為“腹透管”），以供腹透液進(jìn)出腹腔。在透析期間，這根管子必須一直伴隨患者的生活。因此，避免感染和堵管，是腹膜透析患者自身保健的重要內(nèi)容。由于腹膜透析每天進(jìn)行，透析過(guò)程平穩(wěn)緩和；而且經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后患者完全可以在家中進(jìn)行，生活也比較自由，許多患者喜歡這種透析方式。但是，一旦發(fā)生嚴(yán)重的感染或堵管、內(nèi)科處理無(wú)效時(shí)，就必須再行手術(shù)拔掉管子，改為血液透析。 以上透析方法都只能部分替代腎臟功能，腎臟的其它功能，如合成促進(jìn)紅細(xì)胞生成的促紅細(xì)胞生成素、調(diào)節(jié)鈣磷代謝的活性維生素D3等作用尚不能通過(guò)透析來(lái)替代，因此是一大缺憾。腎移植是一個(gè)較全面解決問(wèn)題的方法。我國(guó)的腎移植手術(shù)開(kāi)展于上世紀(jì)70年代后期，到目前為止，術(shù)前和術(shù)后處理都已經(jīng)十分成熟，移植的成功率得到很大提高。移植成功后患者的腎臟功能可以得到迅速全面的恢復(fù)，徹底擺脫透析治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，即使是移植也會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題：機(jī)體對(duì)移植腎可能產(chǎn)生排斥反應(yīng)，術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑也可能帶來(lái)感染、腫瘤等新的并發(fā)癥。因此，腎移植術(shù)后患者應(yīng)注意避免感染，定期檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下接受抗排斥反應(yīng)的藥物治療。所以，每一位準(zhǔn)備開(kāi)始替代治療的患者，都應(yīng)該充分考慮各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇最適合自己的替代方案。 那么，何時(shí)開(kāi)始替代治療呢？一般來(lái)說(shuō)，糖尿病腎病患者開(kāi)始替代治療的時(shí)機(jī)要比普通腎臟病患者更早。如果腎臟功能不全已經(jīng)進(jìn)入晚期，確定再無(wú)恢復(fù)的可能，無(wú)論患者有無(wú)自覺(jué)癥狀，都可以開(kāi)始替代治療。這是由糖尿病腎病的特點(diǎn)決定的。糖尿病腎病患者的血管條件差，易發(fā)生心、腦等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，拖延時(shí)間可能帶來(lái)無(wú)法挽回的后果，因此需要盡早進(jìn)行替代治療。2021年08月01日2395
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 血肌酐是腎功能的重要指標(biāo)，血肌酐升高就意味著腎功能下降。所以，許多患者都希望把血肌酐降下來(lái)。某些情況下，比如大量失血、嚴(yán)重脫水等，或者藥物導(dǎo)致了急性腎小管壞死，或者腫瘤、巨大結(jié)石等堵塞了尿路，血肌酐也會(huì)快速升高，稱(chēng)急性腎衰竭。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)這些原因解除后，血肌酐還能完全恢復(fù)正常。急性腎衰竭不是我今天要說(shuō)的內(nèi)容。我這里說(shuō)的血肌酐升高，指的是血肌酐慢性升高。那慢性血肌酐升高怎么治療呢？一、什么是血肌酐？肌酐是人體的代謝廢物。確切地說(shuō)，肌酐是肌肉的代謝產(chǎn)物，一般每20g肌肉可代謝產(chǎn)生1mg的肌酐。此外，肉類(lèi)食物在體內(nèi)代謝也產(chǎn)生肌酐。而肌酐主要通過(guò)腎臟排除體外。一般來(lái)說(shuō)，人體自身肌肉的代謝是穩(wěn)定的，如果飲食習(xí)慣變化不大，肉類(lèi)食物的攝入量也穩(wěn)定，那血肌酐每天的生成量是相對(duì)恒定的。即使攝入增加，產(chǎn)生的多一些，正常的腎臟也會(huì)把多余的肌酐排出體外。但是，如果腎臟出現(xiàn)問(wèn)題，排泄肌酐的能力下降，就會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高。而且腎功能越差，血肌酐越高。臨床上用血肌酐值來(lái)評(píng)價(jià)腎功能。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。請(qǐng)注意，這只是參考值，不同的檢驗(yàn)機(jī)器有不同的標(biāo)準(zhǔn)值，是否正常一定參考化驗(yàn)單給出的標(biāo)準(zhǔn)值提示。但是，血肌酐的產(chǎn)生容易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量等諸多因素的影響，并不能真正反映腎功能水平。比如說(shuō)，一個(gè)老年人，肌肉萎縮，代謝減慢，飯量也下降，每天肌酐的產(chǎn)生量并不多，即使腎功能明顯下降了，血肌酐值都不會(huì)太高。所以說(shuō)，老年人血肌酐正常，并不等于腎功能正常；老年人血肌酐輕度升高，很可能腎功能已經(jīng)很差。腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)根據(jù)血肌酐水平，結(jié)合患者的性別、年齡、體重等因素，來(lái)計(jì)算腎功能，稱(chēng)估算腎小球?yàn)V過(guò)率。相比血肌酐值，腎小球?yàn)V過(guò)率更能準(zhǔn)確判斷腎功能。臨床上也根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率，將腎臟病劃分成5期。二、怎樣才能有效的降肌酐？人體2個(gè)腎臟大約有200~240萬(wàn)個(gè)腎小球。早期腎臟病，即使有幾十萬(wàn)個(gè)腎小球被破壞，腎臟照樣正常運(yùn)轉(zhuǎn)，腎功能也不會(huì)受影響，血肌酐是正常的。但是，當(dāng)腎小球持續(xù)被破壞，受損數(shù)超過(guò)總數(shù)的一半時(shí)，腎功能才受影響，血肌酐才升高。也就是說(shuō)，血肌酐正常，不代表腎臟沒(méi)有問(wèn)題，而血肌酐升高，就意味著腎臟病較重。但是，如果病情被遏制，腎小球不再受損，剩余的腎小球完全能夠承擔(dān)起正常生理功能，照樣能夠保證你完成健康的生命旅程。損壞的腎小球是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是降不下來(lái)的。積極治療的目的不是為了降肌酐，而是為了保護(hù)殘余的腎小球不再受損。特別提醒：千萬(wàn)不要把大量的精力、財(cái)力花在所謂的“降肌酐”上，保護(hù)剩余的腎功能不再受損，才是慢性腎臟病最好的治療。01.消除病因如果原發(fā)病繼續(xù)活動(dòng)，腎小球還會(huì)進(jìn)一步受損，而控制原發(fā)病，是避免腎小球進(jìn)一步受損的最有效措施。所以，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，一定要確診病因。該用激素用激素，該用免疫抑制劑用免疫抑制劑，該降糖降糖、該降壓降壓。總之，針對(duì)病因，精確治療。02.嚴(yán)格控制血壓無(wú)論是高血壓性腎臟病，還是腎臟病引起的腎性高血壓，持續(xù)的高血壓都會(huì)加速腎功能的進(jìn)一步損害，而控制血壓達(dá)標(biāo)是最有效的保腎措施。一般建議慢性腎臟病應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。首選沙坦類(lèi)降壓藥（ARB）或者普利類(lèi)降壓藥（ACEI），這兩類(lèi)藥在降壓的同時(shí)，都能明顯的延緩腎功能損害?？梢月?lián)合使用其他類(lèi)降壓藥，總之，將血壓降下來(lái)是硬道理。03.嚴(yán)格控制蛋白尿蛋白尿是腎小球損傷的結(jié)果，又可以反過(guò)來(lái)進(jìn)一步損害腎小球，所以控制蛋白尿也是最好的腎臟保護(hù)措施。首選沙坦類(lèi)或者普利類(lèi)降壓藥，除了上述作用外，這兩類(lèi)藥還有降尿蛋白作用。尤其是對(duì)糖尿病腎病蛋白尿，以及慢性腎小球腎炎不足以使用激素者，這兩類(lèi)藥是最核心的治療藥物。此外，新上市的列凈類(lèi)降糖藥（SGLT2抑制劑）已被明確證實(shí)對(duì)糖尿病腎病具有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。糖尿病腎病蛋白尿，可以聯(lián)合使用列凈類(lèi)降糖藥和沙坦類(lèi)或者普利類(lèi)降壓藥。04.嚴(yán)格的飲食控制蛋白質(zhì)和鹽攝入過(guò)多會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，所以血肌酐升高者，都要求低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。每日鹽的攝入量應(yīng)低于5g或者更低，而優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食包含兩個(gè)意思：第一，優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、精肉、魚(yú)肉等都是優(yōu)質(zhì)蛋白。過(guò)去認(rèn)為，黃豆和豆制品是植物蛋白，慢腎衰患者禁止使用，根據(jù)新出臺(tái)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，黃豆及豆制品也是優(yōu)質(zhì)蛋白，慢腎衰患者也可以適量食用。第二，低蛋白：輕中度慢腎衰患者，每日蛋白質(zhì)的攝入量不超過(guò)0.8g/kg；重度腎衰患者，每日蛋白質(zhì)的攝入量不超過(guò)0.6g/kg。舉一個(gè)例子：每天主食4兩，雞蛋一個(gè)，瘦肉1兩，牛奶半斤等。一天的優(yōu)質(zhì)蛋白食物要均勻分配到三餐中，不要集中在一頓吃。通俗的說(shuō)，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食就是吃好的、少吃點(diǎn)。目的是：既不給腎臟增加負(fù)擔(dān)，又保證人體營(yíng)養(yǎng)的需要。對(duì)飲食控制不好者，可以服用復(fù)方α酮酸片。這是一種不含氮的多種必需氨基酸組合，進(jìn)入人體后與代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在嚴(yán)格控制飲食的情況下，服用α-酮酸片，既可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又能保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。05.糾正貧血腎臟產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，而慢性腎功能衰竭發(fā)生后，促紅素分泌減少，會(huì)引起貧血。貧血一方面降低生活質(zhì)量，另一方面還會(huì)加重腎損害，導(dǎo)致血肌酐升高。請(qǐng)注意，積極治療糾正貧血，也是避免腎功能下降的有效措施。一般應(yīng)將血紅蛋白控制在110~130g/L之間，過(guò)高或者過(guò)低都有危害。皮下注射人工合成的促紅細(xì)胞生成素，同時(shí)，還應(yīng)靜脈或者口服鐵劑。最新上市的羅沙司他糾正貧血的效果更好！06.嚴(yán)格控制高血糖、高血脂和高尿酸三者都對(duì)腎臟有直接的損害，臨床指南對(duì)三者都有明確的控制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制是最好的保腎措施。07.避免濫用藥這是老生常談的問(wèn)題了。常見(jiàn)的傷腎藥物有：非甾體類(lèi)抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）、某些抗菌素、某些中藥等。千萬(wàn)不要以為，用藥越多，對(duì)腎臟的保護(hù)就越好！千萬(wàn)不要被某些藥的藥名所迷惑！許多患者為了“降肌酐”而大量使用藥物，結(jié)果卻適得其反，這樣的例子數(shù)不勝數(shù)。最后再次強(qiáng)調(diào)：血肌酐升高后，不要以降肌酐為治療目標(biāo)，而應(yīng)該以保護(hù)剩余腎功能為目標(biāo)。2021年07月21日3331
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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，我是小李醫(yī)生，今天一個(gè)病人上來(lái)問(wèn)我王主任這四五天的藥才20幾塊錢(qián)，您這藥能治病嗎，我笑著說(shuō)，那您吃了看看再說(shuō)吧，那我想起來(lái)很多年前一個(gè)病人呢，是腎功能不全呢，過(guò)來(lái)找我的時(shí)候呢，是希望開(kāi)很多的藥，我告訴他呢，要少吃點(diǎn)藥，那最后給她開(kāi)了很少的藥，結(jié)果病人呢，就把我投訴了，他讓我也是哭笑不得，那現(xiàn)在呢，我們有很多人呢，覺(jué)得呢，到了醫(yī)院，以后要花很多錢(qián)，吃很多的藥，心里才踏實(shí)，而且這個(gè)藥越便宜呢，覺(jué)得是不是沒(méi)用啊，那這種情況呢，其實(shí)也蠻多的，那么長(zhǎng)期吃藥，長(zhǎng)期大量的長(zhǎng)療程的吃藥對(duì)肝臟腎臟一定是有損傷的那么而且呢，也不要迷信呢，藥非常貴，那可能對(duì)你有幫助不一定哦。2021年06月30日767
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