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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內(nèi)科 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于自身血管條件差或無法再做自體血管造瘺的患者是非常理想的一條血液透析通路。術(shù)后早期需要做好細(xì)致的觀察和護(hù)理,后期則需要醫(yī)護(hù)患三方共同協(xié)作對(duì)其進(jìn)行維護(hù),保證其通暢性。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，術(shù)后24小時(shí)開始進(jìn)行握拳鍛煉，以利水腫消退。希望您能記住人造血管內(nèi)瘺的血流方向，在以后的每次透析時(shí)與醫(yī)護(hù)人員核對(duì)。當(dāng)您有空時(shí)不要忘了做手部運(yùn)動(dòng)，如握緊、松開拳頭等。（也可借助握力球進(jìn)行鍛煉）至少每日2次用聽診器檢查您的內(nèi)瘺血管有無沙沙的海浪聲，如果發(fā)現(xiàn)海浪聲不見了，請隨時(shí)來院就診。一般人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立1個(gè)月，水腫基本消退后即可開始穿刺使用。在每次發(fā)現(xiàn)低血壓或出現(xiàn)眩暈或輕度頭痛等疑似低血壓的癥狀后，都要檢查內(nèi)瘺血管搏動(dòng)和雜音。內(nèi)瘺側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，要及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。保持合理的體重，透析間隔期體重增加過多，透析時(shí)易出現(xiàn)低血壓，造成血透通路閉塞。如有醫(yī)囑口服抗凝劑，需按時(shí)服用，平時(shí)應(yīng)避免外傷。透析當(dāng)天用肥皂清潔內(nèi)瘺側(cè)手臂。如果您在內(nèi)瘺穿刺前使用麻醉藥膏，麻醉藥膏至少要提前1小時(shí)涂搽。透析時(shí)要采用繩梯法穿刺，避免區(qū)域法穿刺，以防止假性血管瘤形成，造成人工血管內(nèi)瘺使用壽命縮短。如果穿刺部位有血腫形成，熱敷在透析24小時(shí)后進(jìn)行。務(wù)必按規(guī)定每３個(gè)月進(jìn)行B超或CT等影像學(xué)檢查，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)瘺狹窄，應(yīng)及時(shí)糾正它，不要等到內(nèi)瘺完全閉塞再處理，那將增加手術(shù)的難度，降低成功率。透析后若針刺傷口有流血，立即用手加壓傷口至止血為止，止血后要聽診內(nèi)瘺血管有無沙沙的海浪聲。2020年10月16日
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內(nèi)科 血透長期導(dǎo)管不是首選的血管通路，但是由于其即插即用、建立快捷，不失為一種良好過渡和補(bǔ)充形式。血透長期導(dǎo)管維護(hù)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥、清潔。如需淋浴，患者一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用防水的無菌敷料覆蓋，以免淋濕后感染。每天測量體溫，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚有紅、腫、熱，痛或滲血滲液情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系以便及時(shí)處理，以防感染擴(kuò)散。避免牽拉導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管者盡量穿開衫，避免穿套頭衫，后者穿脫時(shí)容易拉扯導(dǎo)管。留置股靜脈導(dǎo)管病人原則上應(yīng)臥床休息，盡可能就少走動(dòng)，留置導(dǎo)管部位不宜劇烈活動(dòng)，特別在翻身及穿脫衣褲時(shí)避免牽拉，以防留置導(dǎo)管滑脫。一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血并來院就診。盡早建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以替代導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管是減少置管并發(fā)癥的最好方法。2020年10月16日1913
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 國內(nèi)學(xué)者董釗揚(yáng)研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者的體力活動(dòng)種類主要以輕體力為主，且每周1次規(guī)律鍛煉的患者不到一半。缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致維持性血液透析患者的運(yùn)動(dòng)能力降低、體力活動(dòng)水平和體能儲(chǔ)備顯著低于健康人群，是維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素和死亡率增加的主要原因，與健康群體相比，維持性血液透析患者暴露出更多的身心問題、更差的生活質(zhì)量和更嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者易出現(xiàn)疲乏、食欲下降、肌肉萎縮、肌無力等不良反應(yīng)，增加體力活動(dòng)則有助于改善患者的體能水平和提高生活質(zhì)量。 運(yùn)動(dòng)干預(yù)是增加體力活動(dòng)的主要途徑。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間分為非透析期運(yùn)動(dòng)與透析期運(yùn)動(dòng)兩類，根據(jù)運(yùn)動(dòng)形式，分為有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練、有氧－阻力相結(jié)合訓(xùn)練三種。 改善體能水平 提高生活質(zhì)量 適宜運(yùn)動(dòng)的人群 ①年齡大于18歲，意識(shí)清楚，可進(jìn)行語言溝通交流，目前無規(guī)律運(yùn)動(dòng)者。 ②規(guī)律血液透析時(shí)長≥3個(gè)月。 ③病情相對(duì)穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，血紅蛋白（Hb）＞80g/L。 ④休息時(shí)無胸悶、胸痛、呼吸困難、端坐呼吸等現(xiàn)象。 ⑤心功能 1～2 級(jí)，無心絞痛、心肌缺血、心衰等表現(xiàn)。 不適宜運(yùn)動(dòng)的人群: ①有精神障礙、認(rèn)知障礙、聽力視力障礙者。 ②血壓控制不良及體位性低血壓者。 ③未被控制的重癥尿毒癥、腎性骨病、肢體運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者。 非透析期運(yùn)動(dòng) 一、除透析治療時(shí)間外，其它所有時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。采用步行、慢跑、快走、爬樓梯、騎自行車、太極、保健操以及乒乓球等方式運(yùn)動(dòng)。 二、每周運(yùn)動(dòng)3次，每次時(shí)間控制在30min～40min，飯后兩小時(shí)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常在上午 9 點(diǎn) -10 點(diǎn)，下午 4 點(diǎn) -5 點(diǎn)。 三、切忌空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者適宜度調(diào)節(jié)，避免過大的運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)講究從弱到強(qiáng)，從易到難，速度由慢到快的原則，循序漸進(jìn)。 四、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～70%為宜，患者可自測心率或進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測。 研究證明非透析期運(yùn)動(dòng)可以幫助患者改善睡眠質(zhì)量，穩(wěn)定血壓，提升精神健康與生理健康指標(biāo)。 透析期運(yùn)動(dòng) 透析期運(yùn)動(dòng)即在透析治療過程中進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。研究表明，透析治療前面2小時(shí)，進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，不僅能增加心肺功能，提高肌力，還能增強(qiáng)透析效果，透析后面2小時(shí)不建議運(yùn)動(dòng)，因組織間隙水份向血管回流減少，容易發(fā)生低血壓等反應(yīng)。 透析期運(yùn)動(dòng)包括： ①瑜伽，是指在透析過程中患者通過深呼吸、放松技巧和冥想來努力聚焦心靈，使身體參與中低強(qiáng)度的活動(dòng)。適用于意識(shí)清楚的患者，對(duì)于心理狀態(tài)不佳的患者效果較好。內(nèi)容包括在患者適宜運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)與呼吸協(xié)調(diào)的慢動(dòng)作：踝屈曲/伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲/伸展、髖外展/內(nèi)收和手臂屈曲/伸展?；颊咛稍谕肝龃采蠞u進(jìn)進(jìn)行，每次 30～60 min，每周3 次。 ②抗阻力運(yùn)動(dòng)，是肌肉克服外來阻力進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，阻力大小根據(jù)肢體的肌力確定，以經(jīng)過用力后能克服阻力完成的運(yùn)動(dòng)為度。其中上肢運(yùn)動(dòng)方式：（1）舉啞鈴訓(xùn)練；（2）握力球訓(xùn)練。下肢運(yùn)動(dòng)方式：（1）膝蓋伸展運(yùn)動(dòng)；（2）髖關(guān)節(jié)屈曲等。與有氧運(yùn)動(dòng)不同，抗阻力運(yùn)動(dòng)前后患者心率和血壓數(shù)值變化不大，中等強(qiáng)度為宜，2～3次/周，每次30～40 min。 出現(xiàn)以下情況須立即停止運(yùn)動(dòng)： 低血壓或高血壓發(fā)作、超過最大心率的80%、低血糖、頭暈頭痛、面色蒼白、胸痛、與運(yùn)動(dòng)不相符的呼吸困難等。 國外研究表明，維持性血液透析患者在透析過程中進(jìn)行15min的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，連續(xù)8周能顯著降低血清中磷酸鹽和鉀離子的濃度，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還能降低體內(nèi)尿素、肌酐水平，增加紅細(xì)胞的濃度；透析時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以提高透析充分性，運(yùn)動(dòng)可以使全身血流量加速，提高了透析時(shí)溶質(zhì)的清除。 因此，患者根具身體狀況選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行鍛煉，是有必要的。2020年10月13日4901
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 本文轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)：血管外科黃智勇專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞?。▋?nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。在本期『名醫(yī)訪談』中，邀請到深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血管外科主任黃智勇，來和大家一起聊一聊血管通路這一話題。1、什么是血管通路？對(duì)于急慢性腎功能衰竭的病人來說，血液透析是重要的治療方式之一，由于患者腎功能出現(xiàn)異常，血液透析簡單來說就是把患者的血引出來，用機(jī)器把血液輸送到“人工腎”（即透析器）里面，用人工腎來對(duì)血液進(jìn)行濾過，去除血中代謝廢物、毒物和多余的水分，之后再把凈化過的血液輸回患者體內(nèi)。進(jìn)行血液透析的時(shí)候，患者的血從一根管子中出來，經(jīng)過“人工腎”后再從另一根管子輸回去，這樣的循環(huán)通路其實(shí)就叫血管通路。2、血管通路有哪幾種類型呢？血管通路主要包括兩種類型：中心靜脈置管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。中心靜脈置管包括臨時(shí)性置管和永久性皮下隧道置管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺包括自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。中心靜脈臨時(shí)置管：透析時(shí)血液在體外循環(huán)中的流量達(dá)到每分鐘250毫升，而通常手臂靜脈內(nèi)血流量僅數(shù)十毫升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足透析的需要，且靜脈管壁較纖薄，不能耐受透析針頭的反復(fù)穿刺。故臨時(shí)性血管通路需要將透析專用導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入身體的大靜脈或動(dòng)脈，使其達(dá)到足夠的血流量，以滿足血液透析的需要。深靜脈穿刺的部位一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈最為常用。其特點(diǎn)為操作簡單、穿刺后即可使用、但導(dǎo)管維持時(shí)間短，一般僅數(shù)周，由于導(dǎo)管放置容易造成感染，無法滿足長期維持性血液透析患者的需要。永久性皮下隧道置管：常用導(dǎo)管為具有滌綸環(huán)（帶CUFF）的永久性皮下隧道置管。相比于臨時(shí)導(dǎo)管，這類導(dǎo)管前段放在靜脈內(nèi)，后段需要建立一個(gè)皮下隧道埋植一段導(dǎo)管，這樣能更好地防止導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，主要適用于需要留置導(dǎo)管超過3周的患者。自體血管動(dòng)靜脈瘺：不管是臨時(shí)性還是永久性的靜脈置管，都有露出皮膚的部分，雖然在透析時(shí)不用再進(jìn)行穿刺，但長期放置的插管容易引起血栓、感染等并發(fā)癥，因此目前自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)痿是長期血液透析患者血管通路的首選方式。自體血管動(dòng)靜脈瘺通過動(dòng)脈，靜脈的吻合，增加表淺靜脈的血流量及耐穿刺性，以便穿刺表淺靜脈進(jìn)行血液透析。建立自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)選部位順序如下：①腕部（橈動(dòng)脈一頭靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)痿；②肘部（肱動(dòng)脈一頭靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)痿。這種通路具有創(chuàng)傷小、吻合口通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)后需要經(jīng)過6-8周的時(shí)間使瘺道成熟后才能進(jìn)行透析。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：若患者自身的血管管徑太細(xì)不能進(jìn)行直接造瘺或者自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗，可以采用人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)痿。人造血管是一種可以進(jìn)行反復(fù)穿刺且組織相容性很好的軟管，將它吻合于動(dòng)靜脈之間，并埋在前臂皮下。進(jìn)行血液透析時(shí)可以直接穿刺人造血管，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)痿在手術(shù)后2-3周即可使用。人工血管生物相容性好、口徑和長度可任選，但價(jià)格昂貴，術(shù)后更容易發(fā)生血栓和感染。3、糖尿病腎病透析患者如何選擇血管通路？自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要將自身的動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合，因此對(duì)自身血管情況具有一定的要求，對(duì)于部分患者，如高齡、糖尿病、高血壓、冠心病或動(dòng)脈硬化患者，特別是血管纖細(xì)、靜脈栓塞、反復(fù)穿刺致血管狹窄者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)較為困難，且手術(shù)效果差。另外，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作也會(huì)相應(yīng)地更復(fù)雜，不易成熟，往往需要三個(gè)月。對(duì)于糖尿病患者來說，由于高血糖對(duì)血管的硬化損害作用，動(dòng)靜脈瘺往往有效時(shí)間短，血管鈣化使流量不足，因此多推薦糖尿病患者選擇人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管通路。當(dāng)然，如果患者急性腎衰，需要選擇臨時(shí)置管來緊急透析。如果有內(nèi)瘺禁忌癥，如同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄或明顯血栓的患者，此時(shí)就需要選擇永久性皮下隧道置管通路。4、該怎樣保護(hù)新建內(nèi)瘺？①穿刺時(shí)盡量避免血腫的發(fā)生，壓迫不要過緊，壓迫時(shí)間避免過長，一般15到30分鐘即可。②防止透析間期體重過多增長，透析時(shí)過多過快超濾，防止低血壓發(fā)生。③控制血壓，防止血壓過高或過低。④可使用藥物局部涂搽，軟化疤痕。⑤避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時(shí)側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。⑥經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動(dòng)作，對(duì)于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴(kuò)張。每次1分鐘，反復(fù)多次。⑦定期血管彩超，評(píng)估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。⑧內(nèi)瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液和抽血等，避免手部外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕。5、什么時(shí)候開始功能鍛煉？該怎樣進(jìn)行功能鍛煉？在內(nèi)痿手術(shù)后，傷口愈合好，無滲血的情況下，即可進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。一般主張術(shù)后24小時(shí)后可握拳進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1周如果沒有出血、感染等并發(fā)癥就可握橡皮球行功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球3-4次，10min/次；也可以用止血帶或血壓表袖套在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每15-20min松開1次，每天可重復(fù)3次；以上方法可單獨(dú)使用，也可混合使用，均有利于內(nèi)瘦成熟。6、如何進(jìn)行內(nèi)瘺的自我監(jiān)測？對(duì)于內(nèi)瘺患者而言，術(shù)后影響內(nèi)瘺功能的并發(fā)癥主要包括血管通路血栓形成、出血、感染等，因此在術(shù)后要進(jìn)行自我監(jiān)測這些并發(fā)癥的發(fā)生與否。①注意觀察感染表現(xiàn)，包括有無局部紅腫，疼痛或分泌物。如有感染表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告相關(guān)醫(yī)師；②每日用聽診器或用對(duì)側(cè)耳朵聽內(nèi)瘺血管雜音，用對(duì)側(cè)手指感覺內(nèi)瘺震顫3-4次，如發(fā)現(xiàn)異常，如雜音減弱或消失請及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，爭取處理的時(shí)機(jī)；③注意監(jiān)測血壓變化，當(dāng)有低血壓情況發(fā)生時(shí)，要增加對(duì)內(nèi)痿的檢測次數(shù)，因?yàn)榈脱獕菏菍?dǎo)致內(nèi)痿血栓形成而閉塞的最常見原因之一，血壓＞150/90mmHg，再口服降壓藥物。④掌握正確壓迫穿刺點(diǎn)方法，在路途及家中發(fā)生穿刺點(diǎn)出血時(shí)，請不要驚慌，用手指局部輕輕按壓20-30分鐘即可止血。⑤如果通路出現(xiàn)小球樣膨大，注意可能是假性動(dòng)脈瘤的征象，須嚴(yán)密觀察以防破裂出血。7、血管通路血栓形成的原因和臨床表現(xiàn)有哪些？對(duì)于術(shù)后早期而言，血栓形成的原因可能為：1）患者本身血管條件差，像之前說的糖尿病的患者，就可能發(fā)生血管鈣化，形成血栓；2）之前反復(fù)進(jìn)行手臂血管穿刺、抽血化驗(yàn)和輸液，導(dǎo)致血管壁受損嚴(yán)重，在術(shù)后也容易形成血栓；3）術(shù)后由于血腫壓迫和包扎太緊導(dǎo)致血流不暢，血管扭曲痙攣形成血栓。對(duì)于術(shù)后晚期而言，血栓形成的原因包括：1）多次透析反復(fù)穿刺血管通路或按壓不當(dāng)，造成穿刺部位皮下血腫，血栓附著管壁堵塞血管；2）之前提到的低血壓和低血流量。許多患者長期血透后由高血壓轉(zhuǎn)為低血壓，上機(jī)血透1-2小時(shí)后血壓往往下降更多，會(huì)誘發(fā)血栓形成；3）過度脫水：組織間隙水分不能及時(shí)補(bǔ)充到血管中，血液粘稠度增加，導(dǎo)致血栓形成；4）內(nèi)痿使用過早，靜脈充盈不足，未充分?jǐn)U張，易致管腔狹窄血栓形成。8、深圳羅湖醫(yī)院血管通路手術(shù)有哪些新技術(shù)？血管通路手術(shù)技術(shù)水平及手術(shù)量位居深圳前列。以下為已開展的部分手術(shù)。1）中心靜脈狹窄的球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)2）人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的球囊擴(kuò)張術(shù)3）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺頑固性狹窄的球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)4）自體動(dòng)靜脈瘺閉塞血栓去除及切除重建術(shù)5）即穿型人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立術(shù)6)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)總之，在內(nèi)瘺手術(shù)后有多種因素可能會(huì)導(dǎo)致血管通路血栓的形成，因此一旦患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛、血管僵硬、條索感、無空腔感、雜音和震顫消失等血管形成的臨床表現(xiàn)，一定要去相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行彩超等檢查進(jìn)行診斷，早期診斷處理，保留血管資源。深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院（羅湖醫(yī)院）血管外科簡介深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院（羅湖醫(yī)院）血管外科正式組建于2015年，為深圳市羅湖區(qū)重點(diǎn)學(xué)科，是目前深圳市內(nèi)血管領(lǐng)域開展早、技術(shù)力量雄厚的專業(yè)血管外科?？剖椰F(xiàn)有醫(yī)師6人，碩士4人，本科2人，均具有三甲醫(yī)院血管外科工作經(jīng)歷，科室梯隊(duì)合理，血管疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，護(hù)理團(tuán)隊(duì)具有北京著名三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富。目前開展的工作：胸腹主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架植入術(shù)，布加綜合癥的根治術(shù)及腔內(nèi)治療術(shù)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管旁路術(shù)、腔內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)、斑塊旋切術(shù)，糖尿病足腔內(nèi)治療，下肢慢性靜脈功能不全各類復(fù)合微創(chuàng)術(shù)，下肢深靜脈血栓形成規(guī)范抗凝治療、導(dǎo)管溶栓術(shù)、血栓抽吸術(shù)，大面積肺栓塞導(dǎo)管溶栓術(shù)，血栓形成后綜合征腔內(nèi)治療，血管瘤切除術(shù)、硬化劑治療術(shù)，動(dòng)靜脈瘺的建立與維護(hù)，腫瘤侵犯大血管及各種血管損傷的處理以及腫瘤的介入栓塞化療。2020年09月04日3453
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劉玉寧主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 患者郭某某，男，24歲，主因“發(fā)現(xiàn)血尿伴血肌酐升高1個(gè)月”于2015年9月8日就診。患者于2015年8月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿伴血肌酐升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腎穿刺病理診斷：局灶增生性IgA腎病，予激素沖擊治療未見顯效，遂就診導(dǎo)師劉玉寧教授。就診癥見：乏力氣短，腰酸時(shí)痛，面肢浮腫，心煩易怒，口干苦而粘，反酸嘔惡，陰囊潮濕，眠差易醒，溺赤多泡沫，大便粘滯。舌紅苔黃厚膩，脈沉弦滑數(shù)。尿常規(guī)示：BLD 3+，PRO 3+，RBC-M 59.8/HPF；腎功能示：Scr 158umol/L，BUN 8.61mmol/L；24小時(shí)尿蛋白定量示：4.14g/d。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、理化檢查及腎穿病理報(bào)告，西醫(yī)診斷：①局灶增生性IgA腎病，②慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：①尿血，②尿濁，③慢腎衰。中醫(yī)辨證為脾腎氣虛、濕熱蘊(yùn)毒損傷腎絡(luò)、絡(luò)痹挾積。治以補(bǔ)脾益腎，解毒利濕通絡(luò)，兼以軟堅(jiān)消積。處方：生黃芪50g、金銀花藤30g、絡(luò)石藤30g、黃連10g、黃芩15g、土茯苓30g、萆薢30g、梔子15g、連翹30g、丹參30g、郁金15g、三棱15g、莪術(shù)15g、川牛膝15g。以上方為基礎(chǔ)方隨證加減治療9月余，同時(shí)規(guī)范減停激素。2016年6月29日復(fù)查尿常規(guī)示：BLD -，PRO -，RBC-M 1.6/HPF；腎功能示：Scr 76.3umol/L，BUN 4.45mmol/L；24小時(shí)尿蛋白定量示：0.041g/d。經(jīng)治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，血尿轉(zhuǎn)陰，蛋白尿消失，腎功能恢復(fù)正常，隨訪至今病情仍穩(wěn)定。按：本患者素體脾腎不足，絡(luò)氣虧虛，飲食不能化生精微而釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)腸，藉腸絡(luò)浸淫于腎，伏藏腎絡(luò)，化火成毒，灼傷絡(luò)體，迫血妄行，導(dǎo)致血尿。病程中，熱毒灼津?yàn)樘担瑹捬獮轲?，痰毒瘀血盤結(jié)腎絡(luò)而致息以成積，從而導(dǎo)致腎功能損傷，在病理上表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生，新月體形成，腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化等。治療上予生黃芪健脾補(bǔ)腎、益氣充絡(luò)；金銀花藤、絡(luò)石藤皆藤蔓之屬，直達(dá)腎絡(luò)以解毒通絡(luò)；黃連、黃芩清解中焦熱毒；黃柏、蒲公英清下焦熱毒；土茯苓、萆薢淡滲利濕，滲濕于熱下，梔子瀉肝腎之火，清濕中之熱、連翹辛涼清解，透熱轉(zhuǎn)氣，以期火熄絡(luò)寧而血止。同時(shí)予丹參、郁金涼血解毒、化瘀通絡(luò)；三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)化積。諸藥共奏補(bǔ)脾益腎，解毒利濕通絡(luò)和軟堅(jiān)消積之功。 （張帥星整理）2020年08月29日5007
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倪海鋒主治醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科 血液透析是治療腎功能衰竭的主要辦法之一，其主要作用是替代腎臟完成排毒、糾正水電解質(zhì)紊亂和糾正酸堿平衡紊亂。開始血液透析后是否需要進(jìn)入維持性血液透析治療主要取決于患者病因是急性腎功能衰竭，還是慢性腎功能衰竭。1、急性腎功能衰竭患者待腎功能恢復(fù)后可以停止血液透析，無需終生透析。2、慢性腎功能衰竭患者自身腎臟功能不可逆轉(zhuǎn)，功能完全喪失，需要終身替代治療，指南推薦中國人要每周三次透析，每次透析4個(gè)小時(shí)（也就是每周完成12小時(shí)血液透析治療)才能維持體內(nèi)毒素的平衡，透析充分，減少并發(fā)癥。2020年08月20日4852
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遲辰斐主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 保持引流管通暢，不要使其堵塞；發(fā)現(xiàn)引流不通暢時(shí)，可輕輕擠壓連接集尿袋口處，能使堵塞的管腔變得通暢。妥善固定導(dǎo)管，不要使其脫落，特別是當(dāng)睡眠中或翻身時(shí)；尤其要注意一旦造瘺管脫落，須立即拔除，造瘺口用清潔紗布按壓，立即就醫(yī)，切記不可重新插回。經(jīng)常觀察PCN管的色、質(zhì)、量；多飲水，每日飲水量大于2000ml，以減少血尿發(fā)生的可能。定期更換PCN管。結(jié)石患者留置PCN管的時(shí)間一般不會(huì)太長，故無需更換；需長時(shí)間留置PCN管的患者，應(yīng)每1-3月更換PCN管，以免造成繼發(fā)性結(jié)石。PCN管拔出后，皮膚造瘺口多在12小時(shí)內(nèi)封閉，但在6-72小時(shí)內(nèi)可能會(huì)有尿液從造瘺口流出。因此PCN管拔出后，患者不要仰臥或者患側(cè)臥位，這兩種體位均會(huì)增加尿液從造瘺口外溢的可能性，從而使愈合時(shí)間延長；坐位、站立位或健側(cè)臥位都是可取的。2020年06月14日6555
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 接下來，我們看看腎臟病的常用藥物的服用時(shí)間有何講究？1、糖皮質(zhì)激素：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科林釤腎臟病患者通常選用中效糖皮質(zhì)激素制劑，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間為12-36小時(shí)。醫(yī)生開完藥后都會(huì)囑咐，這個(gè)藥要在早上服用，最好是在7-8點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段服用，這是為什么呢？因?yàn)槲覀內(nèi)梭w本身也會(huì)分泌糖皮質(zhì)激素，而且人體分泌的糖皮質(zhì)激素隨著白天與夜晚的更替，也會(huì)有升高和下降。午夜分泌水平最低，清晨分泌水平最高。為了配合人體的這種分泌節(jié)律，不打亂這個(gè)節(jié)奏，我們將1天的劑量于上午7-8點(diǎn)給藥，可以減少藥物對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制，同時(shí)餐后給藥，減少激素對(duì)胃腸道的副作用。2、常用的免疫抑制劑：對(duì)于腎臟病常用的免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶、來氟米特、硫唑嘌呤、羥氯喹、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、他克莫司等，均應(yīng)在每日固定時(shí)間服用，因?yàn)檫@些藥物濃度過高的話出現(xiàn)毒性的機(jī)會(huì)大，過低的話治療作用減少，所以需要將其血藥濃度控制在一定范圍內(nèi)。如果沒有固定的時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致血藥濃度忽高忽低。如他克莫司、環(huán)孢霉素、嗎替麥考酚酯需要一天兩次的藥物，需要隔12小時(shí)服用。他克莫司與食物同服（特別是脂肪含量高的食物），其吸收速率及程度會(huì)下降，最好在餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服用，以免影響吸收；環(huán)孢霉素服藥時(shí)盡可與牛奶或果汁飲料同服（葡萄、柚汁除外），因?yàn)榄h(huán)孢素是親脂分子，口服吸收慢且不完全，當(dāng)與某些食物同服時(shí)，尤其是脂溶性食物（如牛奶）、果汁或其他飲料同服，會(huì)使峰濃度、谷濃度都增高，從而提高其生物利用度；嗎替麥考酚酯一般是飯后服用，通常在飯后半個(gè)小時(shí)比較好，因?yàn)榭梢詼p小對(duì)腸胃的刺激。環(huán)磷酰胺，易產(chǎn)生胃部不適也多數(shù)飯后服用。甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等可餐前或餐后服用。柳氮磺吡啶和羥氯喹應(yīng)與食物一起服用，若用藥后如果出現(xiàn)胃部不適，餐后30分鐘服用可減少胃腸道反應(yīng)。來氟米特建議睡覺前服藥。免疫抑制劑如果出現(xiàn)漏服，一定要提高警惕。但也絕對(duì)禁止在下一次服藥時(shí)擅自増加劑量。2次服藥間隔時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的毒副作用。3、高血壓藥腎臟病患者經(jīng)常伴有高血壓，同時(shí)ACEI/ARB類降壓藥同時(shí)可降蛋白尿，是腎友們常用的藥物，那么降壓藥應(yīng)該在什么時(shí)候服用呢？人體的血壓呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，70%的人群表現(xiàn)為兩峰一谷，高峰在上午9-11時(shí)，下午16-18時(shí)；低谷在凌晨2-3時(shí)。一般降壓藥的藥效出現(xiàn)于服藥后半小時(shí)，2-3小時(shí)達(dá)到最大效應(yīng)。每日兩次服用的降壓藥，建議服藥時(shí)間為早上7點(diǎn)和下2點(diǎn)，可使藥物作用達(dá)峰時(shí)間和血壓波動(dòng)的兩個(gè)高峰重疊，產(chǎn)生最好的降壓效應(yīng)，每日服用一次的降壓藥，宜在早上7-8點(diǎn)服用。4、降尿酸藥如苯溴馬隆、別嘌醇和非布司他等。苯溴馬隆應(yīng)于早餐后服用，因?yàn)楸戒羼R隆口服后8-12小時(shí)可達(dá)到最大降尿酸作用，若8點(diǎn)服用早餐，18點(diǎn)左右尿酸的腎排泄將會(huì)達(dá)到高峰，在此期間患者可攝入足量水分，確保足夠尿量稀釋原尿中尿酸濃度，促進(jìn)尿酸排泄。但若13點(diǎn)服用苯溴馬隆，那么尿酸排泄的高峰將會(huì)在23點(diǎn)左右出現(xiàn)，此時(shí)正值睡眠時(shí)間，絕大部分人水分?jǐn)z入減少，排尿減少，尿液濃縮，pH下降，尿酸在腎臟和泌尿系潴留，更易出現(xiàn)沉積和結(jié)晶。另外，別嘌醇和非布司他也建議于早上固定時(shí)間服用，前者餐后服用，后者可與或不與食物同服。要注意從小劑量開始，固定時(shí)間服用，避免血尿酸水平下降得過快或者波動(dòng)明顯，反而造成痛風(fēng)的關(guān)節(jié)炎發(fā)作。2020年06月09日1875
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劉啟佳副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 透析用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以說是尿毒癥病人的生命線。由于血流動(dòng)力學(xué)的改變、透析時(shí)反復(fù)穿刺等原因，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)常發(fā)生嚴(yán)重的狹窄、甚至閉塞，這無疑會(huì)影響尿毒癥病人的正常透析，嚴(yán)重時(shí)危害生命。 那么，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺窄了或者堵了，該怎么辦呢？本文將向大家介紹一種簡單而有效的治療方式——球囊擴(kuò)張術(shù)。該術(shù)式應(yīng)用于處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄雖然只有30年的歷史，但由于具備創(chuàng)傷小、痛苦少、效果好的特點(diǎn)，迅速被臨床醫(yī)師所接受，為無數(shù)尿毒癥患者的生命健康保駕護(hù)航。 閑言少敘，讓我們通過2個(gè)典型病例來了解一下球囊擴(kuò)張術(shù)是如何進(jìn)行的，以及療效如何。 患者在局部麻醉以后，首選進(jìn)行一種名為血管造影的檢查。該檢查可以清晰的觀察血管形態(tài)，了解狹窄的部位和程度。如下圖，可見紅色箭頭處的血管明顯變細(xì)，幾乎中斷，遠(yuǎn)端的頭靜脈內(nèi)造影劑顯得很淡薄。 待明確狹窄部位以后，將大小適當(dāng)?shù)那蚰抑糜讵M窄位置。隨著球囊的逐漸擴(kuò)張，變細(xì)的血管被緩慢撐粗。 撤出球囊以后，再次做血管造影，觀察擴(kuò)張效果。如下圖紅色箭頭所指，經(jīng)過球囊擴(kuò)張以后，原來變細(xì)的血管口徑較前明顯變大。 下圖是另一例患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張前后的對(duì)比。 不難理解，球囊擴(kuò)張術(shù)治療透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的優(yōu)勢和療效是顯而易見的。2020年04月26日6797
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朱新旺副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 腎內(nèi)科 對(duì)于想要繼續(xù)工作或上學(xué)的病友，腹膜透析治療時(shí)間更自由，可自主安排；借助于腹透機(jī)夜間進(jìn)行透析，那么白天就可以自由活動(dòng)；而血液透析需要每周三次，每次半天定時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，而腹透患者帶上腹透液就可以來一次說走就走的旅行，不會(huì)把人限制在醫(yī)院周圍；對(duì)于兒童或者高齡的透析患者，多需要家屬全職的護(hù)理，借助于腹透機(jī)可以大大減少家屬的工作量，解放家屬的時(shí)間；對(duì)于多年糖尿病、高血壓等冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的病友，可能做不了血液透析需要的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者不能耐受血透過程中的缺血過程，也建議行腹膜透析；對(duì)于一般狀態(tài)較好，殘尿量較多的病友，或?qū)碛心I移植打算的病友，腹膜透析對(duì)移植后腎功能恢復(fù)更友好一點(diǎn)，也適合做等待腎移植手術(shù)前的過度。視頻來自百特資料。2020年04月24日1404
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腎功能衰竭相關(guān)科普號(hào)
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王鵬飛 主治醫(yī)師
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