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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 腎衰竭透析患者常用的降壓藥包括：β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑（ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)等，大部分患者還需要服用降壓藥物來達(dá)到理想的血壓。透析對(duì)各類降壓藥物的影響各不相當(dāng)，具體如下：β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、絡(luò)多洛爾被透析廣泛清除，而普萘洛爾、比索洛爾則不被透析廣泛清除，體現(xiàn)出更好的使用效果。ACEI和ARB類：ACEI和ARB類藥物的腎清除率和透析期間的清除率之間存在較大差異。不同ACEI類藥物在透析中的藥代動(dòng)力學(xué)大不相同，除福辛普利外，其他ACEI類藥物均可被透析過程清除。而大多數(shù)ARB在常規(guī)透析期間是不能被清除的，比如氯沙坦、坎地沙坦，因此，在透析后無需補(bǔ)充藥物劑量。CCB類：CCB類藥物通常不能被透析清除，即使是在容量擴(kuò)張狀態(tài)下，也能夠有效降壓，也經(jīng)常作為透析患者血壓控制的聯(lián)合治療用藥。2020年04月17日
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邵貴峰主任醫(yī)師 淮北市中醫(yī)醫(yī)院 腎病內(nèi)科 血肌酐是腎功能的重要指標(biāo)，血肌酐升高就意味著腎功能下降。所以，許多患者都希望把血肌酐降下來。某些情況下，比如大量失血、嚴(yán)重脫水等，或者藥物導(dǎo)致了急性腎小管壞死，或者腫瘤、巨大結(jié)石等堵塞了尿路，血肌酐也會(huì)快速升高，稱急性腎衰竭。 一般來說，當(dāng)這些原因解除后，血肌酐還能完全恢復(fù)正常。急性腎衰竭不是我今天要說的內(nèi)容。 我這里說的血肌酐升高，指的是血肌酐慢性升高。 那慢性血肌酐升高怎么治療呢？ 一、什么是血肌酐？ 肌酐是人體的代謝廢物。確切的說，肌酐是肌肉的代謝產(chǎn)物，一般每20g肌肉可代謝產(chǎn)生1mg的肌酐。此外，肉類食物在體內(nèi)代謝也產(chǎn)生肌酐。 而肌酐主要通過腎臟排除體外。 一般來說，人體自身肌肉的代謝是穩(wěn)定的，如果飲食習(xí)慣變化不大，肉類食物的攝入量也穩(wěn)定，那血肌酐每天的生成量是相對(duì)恒定的。即使攝入增加，產(chǎn)生的多一些，正常的腎臟也會(huì)把多余的肌酐排出體外。 但是，如果腎臟出現(xiàn)問題，排泄肌酐的能力下降，就會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高。而且腎功能越差，血肌酐越高。 臨床上用血肌酐值來評(píng)價(jià)腎功能。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。請(qǐng)注意，這只是參考值，不同的檢驗(yàn)機(jī)器有不同的標(biāo)準(zhǔn)值，是否正常一定參考化驗(yàn)單給出的標(biāo)準(zhǔn)值提示。 但是，血肌酐的產(chǎn)生容易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量等諸多因素的影響，并不能真正反映腎功能水平。 比如說，一個(gè)老年人，肌肉萎縮，代謝減慢，飯量也下降，每天肌酐的產(chǎn)生量并不多，即使腎功能明顯下降了，血肌酐值都不會(huì)太高。所以說，老年人血肌酐正常，并不等于腎功能正常；老年人血肌酐輕度升高，很可能腎功能已經(jīng)很差。 腎內(nèi)科專業(yè)根據(jù)血肌酐水平，結(jié)合患者的性別、年齡、體重等因素，來計(jì)算腎功能，稱估算腎小球?yàn)V過率。 相比血肌酐值，腎小球?yàn)V過率更能準(zhǔn)確判斷腎功能。臨床上也根據(jù)腎小球?yàn)V過率，將腎臟病劃分成5期。 二、怎樣才能有效的降肌酐？ 人體2個(gè)腎臟大約有200~240萬個(gè)腎小球。 早期腎臟病，即使有幾十萬個(gè)腎小球被破壞，腎臟照樣正常運(yùn)轉(zhuǎn)，腎功能也不會(huì)受影響，血肌酐是正常的。但是，當(dāng)腎小球持續(xù)被破壞，受損數(shù)超過總數(shù)的一半時(shí)，腎功能才受影響，血肌酐才升高。 也就是說，血肌酐正常，不代表腎臟沒有問題，而血肌酐升高，就意味著腎臟病較重。 但是，如果病情被遏制，腎小球不再受損，剩余的腎小球完全能夠承擔(dān)起正常生理功能，照樣能夠保證你完成健康的生命旅程。 損壞的腎小球是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是降不下來的。積極治療的目的不是為了降肌酐，而是為了保護(hù)殘余的腎小球不再受損。 特別提醒：千萬不要把大量的精力、財(cái)力花在所謂的“降肌酐”上，保護(hù)剩余的腎功能不再受損，才是慢性腎臟病最好的治療。 1、消除病因： 如果原發(fā)病繼續(xù)活動(dòng)，腎小球還會(huì)進(jìn)一步受損，而控制原發(fā)病，是避免腎小球進(jìn)一步受損的最有效措施。 所以，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，一定要確診病因。該用激素用激素，該用免疫抑制劑用免疫抑制劑，該降糖降糖、該降壓降壓?？傊?，針對(duì)病因，精確治療。 2、嚴(yán)格控制血壓： 無論是高血壓性腎臟病，還是腎臟病引起的腎性高血壓，持續(xù)的高血壓都會(huì)加速腎功能的進(jìn)一步損害，而控制血壓達(dá)標(biāo)是最有效的保腎措施。 一般建議慢性腎臟病應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。 首選沙坦類降壓藥（ARB）或者普利類降壓藥（ACEI），這兩類藥在降壓的同時(shí)，都能明顯的延緩腎功能損害。 可以聯(lián)合使用其他類降壓藥，總之，將血壓降下來是硬道理。 3、嚴(yán)格控制蛋白尿： 蛋白尿是腎小球損傷的結(jié)果，又可以反過來進(jìn)一步損害腎小球，所以控制蛋白尿也是最好的腎臟保護(hù)措施。 首選沙坦類或者普利類降壓藥，除了上述作用外，這兩類藥還有降尿蛋白作用。尤其是對(duì)糖尿病腎病蛋白尿，以及慢性腎小球腎炎不足以使用激素者，這兩類藥是最核心的治療藥物。 此外，新上市的列凈類降糖藥（SGLT2抑制劑）已被明確證實(shí)對(duì)糖尿病腎病具有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。糖尿病腎病蛋白尿，可以聯(lián)合使用列凈類降糖藥和沙坦類或者普利類降壓藥。 4、嚴(yán)格的飲食控制： 蛋白質(zhì)和鹽攝入過多會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，所以血肌酐升高者，都要求低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。每日鹽的攝入量應(yīng)低于5g或者更低，而優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食包含兩個(gè)意思： 第一，優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、精肉、魚肉等都是優(yōu)質(zhì)蛋白。過去認(rèn)為，黃豆和豆制品是植物蛋白，慢腎衰患者禁止使用，根據(jù)新出臺(tái)的國家標(biāo)準(zhǔn)，黃豆及豆制品也是優(yōu)質(zhì)蛋白，慢腎衰患者也可以適量食用。 第二，低蛋白：輕中度慢腎衰患者，每日蛋白質(zhì)的攝入量不超過0.8g/kg；重度腎衰患者，每日蛋白質(zhì)的攝入量不超過0.6g/kg。 舉一個(gè)例子：每天主食4兩，雞蛋一個(gè)，瘦肉1兩，牛奶半斤等。一天的優(yōu)質(zhì)蛋白食物要均勻分配到三餐中，不要集中在一頓吃。 通俗的說，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食就是吃好的、少吃點(diǎn)。目的是：既不給腎臟增加負(fù)擔(dān)，又保證人體營養(yǎng)的需要。 對(duì)飲食控制不好者，可以服用復(fù)方α酮酸片。這是一種不含氮的多種必需氨基酸組合，進(jìn)入人體后與代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在嚴(yán)格控制飲食的情況下，服用α-酮酸片，既可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又能保證營養(yǎng)供應(yīng)。 5、糾正貧血： 腎臟產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，而慢性腎功能衰竭發(fā)生后，促紅素分泌減少，會(huì)引起貧血。貧血一方面降低生活質(zhì)量，另一方面還會(huì)加重腎損害，導(dǎo)致血肌酐升高。 請(qǐng)注意，積極治療糾正貧血，也是避免腎功能下降的有效措施。 一般應(yīng)將血紅蛋白控制在110~130g/L之間，過高或者過低都有危害。 皮下注射人工合成的促紅細(xì)胞生成素，同時(shí)，還應(yīng)靜脈或者口服鐵劑。 最新上市的羅沙司他糾正貧血的效果更好！ 6、嚴(yán)格控制高血糖、高血脂和高尿酸： 三者都對(duì)腎臟有直接的損害，臨床指南對(duì)三者都有明確的控制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制是最好的保腎措施。 7、避免濫用藥： 這是老生常談的問題了。 常見的傷腎藥物有：非甾體類抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）、某些抗菌素、某些中藥等。 千萬不要以為，用藥越多，對(duì)腎臟的保護(hù)就越好！ 千萬不要被某些藥的藥名所迷惑！ 許多患者為了“降肌酐”而大量使用藥物，結(jié)果卻適得其反，這樣的例子數(shù)不勝數(shù)。 最后再次強(qiáng)調(diào)：血肌酐升高后，不要以降肌酐為治療目標(biāo)，而應(yīng)該以保護(hù)剩余腎功能為目標(biāo)。2020年04月09日5924
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何春水主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 1.什么是血液透析血管通路？血液透析是終末期腎?。I功衰）患者最常采用的治療方式.通過血液透析機(jī)將體內(nèi)的血液清洗干凈后輸回體內(nèi)，維持患者的生命。能夠?qū)⒀喊踩⒎奖愕匾鲋镣肝鰴C(jī)并輸回體內(nèi)的通道就稱為血管通路。理想的血管通路應(yīng)該具備以下幾個(gè)基本特征：①容易重復(fù)建立血液循環(huán)并保證血流量充分；②在透析結(jié)束時(shí)血流量可以快速、安全地逐漸減少到零；③能長(zhǎng)期使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；④沒有明顯并發(fā)癥；⑤可防止感染。2.我得了腎功衰，醫(yī)生說我需要進(jìn)行血液透析，我該選擇哪種血管通路，他們各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？血管通路主要包括兩種類型：中心靜脈置管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。中心靜脈置管包括臨時(shí)性置管和永久性皮下隧道置管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺包括自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。對(duì)于血液透析患者，我們一般先采用臨時(shí)性中心靜脈置管，然后行自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，等內(nèi)瘺成熟后，拔除臨時(shí)性中心靜脈置管，使用內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期透析通路。若患者血管條件不好，可選用人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或永久性皮下隧道置管，確?；颊哂幸粋€(gè)良好的血管通路進(jìn)行血液透析。我們將依次介紹這幾種通路的優(yōu)缺點(diǎn)。一般用于初次或急診血液透析，插管后可立即使用。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管具有路徑直、流星大的優(yōu)點(diǎn)為最佳部位，其余部位可選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈，雙側(cè)鎖骨下靜脈，雙側(cè)股靜脈。我們一般在數(shù)字X光機(jī)下進(jìn)行置管操作有利于將導(dǎo)管尖端精確定位于腔靜脈和右心房連接水平，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的氣胸或血胸。臨時(shí)性中心靜脈置管存在導(dǎo)管局部感染，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或全身感染，導(dǎo)管脫落等風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下臨時(shí)性中心靜脈置管時(shí)間應(yīng)該是不超過6個(gè)月。自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析患者血管通路的首選方式，通過動(dòng)脈，靜脈的吻合，增加表淺靜脈的血流量及耐穿刺性，以便穿刺表淺靜脈進(jìn)行血液透析。建立自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)選部位順序如下：①腕部（橈動(dòng)脈一頭靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。②肘部（肱動(dòng)脈-頭靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。我們通常在手術(shù)放大鏡下采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、吻合口通暢率高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有護(hù)理方便，對(duì)正常生活影響小的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是一般要等到手術(shù)后6-8周瘺道成熟后才可以使用。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺若患者自身的血管管徑太細(xì)不能進(jìn)行直接造瘺或者自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗，可以采用人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。人造血管是一種可以進(jìn)行反復(fù)穿刺且組織相容性很好的軟管，將它吻合于動(dòng)靜脈之間，并埋在前臂皮下。進(jìn)行血液透析時(shí)可以直接穿刺人造血管，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在手術(shù)后2-3周即可使用。與自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在更高的感染及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，更加需要注意平時(shí)的護(hù)理。永久性皮下隧道置管老年、糖尿病或長(zhǎng)期血透患者由于動(dòng)脈粥樣硬化，血管中層鈣化，營養(yǎng)不良等因素給建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺帶來困難，具有滌綸環(huán)（帶CUFF)的永久性皮下隧道置管已成為長(zhǎng)期性血管通路較好的補(bǔ)充形式。永久性皮下隧道置管較臨時(shí)性中心靜脈置管稍復(fù)雜，需要建立一個(gè)皮下隧道埋植一段導(dǎo)管，能更好地防止導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。我們?cè)跀?shù)字X光機(jī)下進(jìn)行操作有利于導(dǎo)管尖端的定位及防止導(dǎo)管打折，確保導(dǎo)管的位置以保證足夠的血流量。3.我若到你們那里建立血管通路，你們能開展哪些血管通路項(xiàng)目？有何技術(shù)優(yōu)勢(shì)？我中心血管通路醫(yī)師均具有扎實(shí)的血管手術(shù)基本功及豐富的血管手術(shù)經(jīng)驗(yàn).我們還擁有飛利浦血管彩超機(jī)，西門子大型數(shù)字平板血管造影機(jī)等先進(jìn)專科設(shè)備，保證我們能夠高質(zhì)量完成所有的血管通路手術(shù)。由于血管手術(shù)?？苾?yōu)勢(shì)，我們?cè)诮⒏唠y度血管通路，處理血管通路并發(fā)癥及介入治療血管通路功能不良等方面積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。4.中心靜脈置管的日常護(hù)理①中心靜脈置管穿剌部位應(yīng)定期消毒清潔。②對(duì)于臨時(shí)性中心靜脈置管，固定縫線須保持在位，若發(fā)現(xiàn)縫線有脫落應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師加固縫線防止管道滑出。永久性皮下隧道置管一旦切口愈合后，應(yīng)拆除縫線以防感染。③非透析時(shí)，關(guān)閉導(dǎo)管夾并擰緊導(dǎo)管末端肝素帽。如果肝素帽不小心脫落應(yīng)保證導(dǎo)管夾處于關(guān)閉狀態(tài)：如果導(dǎo)管的任一部位出現(xiàn)裂縫或破口，可將導(dǎo)管夾移到破損處近端并夾閉導(dǎo)管防止漏血或者空氣經(jīng)過導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)引起空氣栓塞，出現(xiàn)以上情況及時(shí)回到透析中心或急診科進(jìn)行處理。5.動(dòng)靜脈內(nèi)痿日常護(hù)理①首先向醫(yī)師大致了解血液在你的血管通路內(nèi)怎樣循環(huán)，哪部分血管作為動(dòng)脈段，哪部分血管作為靜脈段；②學(xué)習(xí)透析完成后怎樣壓迫穿剌部位，離開透析中心時(shí)備有一些清潔紗布及膠帶以防穿刺部位再次出血；③每天及透析前用香皂清潔穿刺部位皮膚；④注意觀察感染表現(xiàn)，包括有無局部紅腫，疼痛或分泌物。如有感染表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告相關(guān)醫(yī)師；2020年03月31日2110
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 腹膜透析(PD)是一種可以部分取代腎臟的治療尿毒癥的方法。 取代盡可能多的功能衰竭的腎臟。 該治療主要在家里進(jìn)行的，主要工作是從血液中去除多余的液體和廢物。具體腹膜透析多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次？每次需要多長(zhǎng)時(shí)間？這取決于腹膜透析類型。腹膜透析有2類：1、持續(xù)不臥床腹膜透析(簡(jiǎn)稱CAPD)–由患者自己全天進(jìn)行。整夜留腹，日間通常交換3-5次，每次約需30-40分鐘。2、持續(xù)循環(huán)性腹膜透析(簡(jiǎn)稱CCPD)–一般由機(jī)器整夜進(jìn)行。大多數(shù)患者根據(jù)自身情況可選擇腹膜透析類型，可以和主管醫(yī)生溝通選擇合適自己的那種類型。2020年03月18日10092
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司忠義主任醫(yī)師 盤錦市中心醫(yī)院 心臟/血管外科 透析通路的殺手 肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤 透析的病人每周進(jìn)行規(guī)律的透析。透析的病人每次都需要進(jìn)行必要的血管穿刺。誤穿動(dòng)脈或者必須穿動(dòng)脈進(jìn)行透析，因穿刺針與普通輸液的針不同，其規(guī)格大，真粗。如果穿刺針動(dòng)脈后撤出穿針后，壓迫不正確或者時(shí)間短，容易造成穿刺部位出血。嚴(yán)重者導(dǎo)致動(dòng)靜脈受壓，血管通路不通暢，透析的流量不足，或者導(dǎo)致靜脈通路內(nèi)血栓形成。更嚴(yán)重者導(dǎo)致前臂神經(jīng)受壓。 因此正確選擇血管穿刺，正確的壓迫，如果出現(xiàn)動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤積極早期處理。 這是我們盤錦市中心醫(yī)院心臟/血管外科在臨床上治療的一個(gè)病例，供大家借鑒。 肘部巨大肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（俯視圖 側(cè)視圖 術(shù)中見大量出血塊 血塊為陳舊性和新鮮血塊組成 清除的血塊2020年03月18日1656
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過重力作用將配制好的透析液規(guī)律、定時(shí)經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，通過腹腔透析液不斷地更換，通過溶質(zhì)的彌散、對(duì)流及水分的超濾，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)以及糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的目的。腹膜透析是一種符合生理性的治療手段，已成為治療急、慢性腎衰竭的重要方式。 臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者一般情況決定是否選擇和推薦腹膜透析治療方式，并且向患者及家屬交代腹膜透析置管及治療過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如患者及家屬同意后簽署知情同意書，為患者行腹膜透析置管術(shù)，管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。術(shù)后由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員向患者進(jìn)行操作訓(xùn)練及相關(guān)注意事項(xiàng)宣教，出院后需在家自行腹透換液治療。 根據(jù)不同患者的情況，選擇腹膜透析的模式，包括持續(xù)性非臥床腹膜透析、日間非臥床腹膜透析、間歇性腹膜透析、自動(dòng)化腹膜透析等。目前最常用的腹透方法是持續(xù)性非臥床腹膜透析及日間非臥床腹膜透析?；颊咄ㄟ^腹透管將腹透液灌入腹腔，日間保留4-6小時(shí)，晚上睡前一組則保留過夜，然后放掉舊的腹透液，再注入新的腹透液，這樣循環(huán)反復(fù)，每天3到5次。對(duì)生活自由度要求較高且有經(jīng)濟(jì)條件的患者，還可以選擇自動(dòng)化腹膜透析方式，一般利用自動(dòng)化腹膜透析機(jī)器在夜晚進(jìn)行治療，白天可以自由工作或?qū)W習(xí)，患者的生活質(zhì)量會(huì)大大提高，目前帶有遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的自動(dòng)化腹膜透析機(jī)器已經(jīng)應(yīng)用于臨床，患者將會(huì)更大程度的獲益。 腹膜透析可以每日持續(xù)地治療，人體代謝平衡處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響比較小。腹膜透析對(duì)殘余腎功能保持比較好。腹膜透析操作簡(jiǎn)單易學(xué)，費(fèi)用較低廉，是一種很好的居家透析方式，尤其適合于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者。不需要做血管穿刺，避免了穿刺疼痛。感染傳染病的幾率較低。在公共事件如瘟疫、地震、交通管制等情況下影響相對(duì)較小。缺點(diǎn)是如果操作不當(dāng)，容易發(fā)生腹膜炎，這也是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，故需對(duì)患者及家屬反復(fù)宣教，強(qiáng)調(diào)注意無菌操作。 腹膜透析治療過程中需密切監(jiān)測(cè)患者尿量、超濾量、體重、血壓的變化，診室隨訪需評(píng)估患者透析充分性、腹膜功能、殘余腎功能、心功能、鈣磷代謝、營養(yǎng)狀況等，根據(jù)患者病情調(diào)整腹膜透析及藥物處方，避免腹膜透析失敗、心血管事件等發(fā)生。除患者向腹膜透析中心反饋透析過程中出現(xiàn)的問題外，中心應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或家訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在透析過程中的問題，及早干預(yù)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。 腹膜透析患者在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)： 1、家中需要一定的空間來儲(chǔ)存腹透物品和進(jìn)行換液操作，并且保證環(huán)境良好、干凈。 2、腹透換液前要確保環(huán)境清潔，洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作，一次一袋腹透液，一個(gè)碘伏帽。常規(guī)情況下導(dǎo)管出口處皮膚每2天消毒清潔護(hù)理一次，如有感染或者痂皮，則每日護(hù)理一次，出現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋。 3、準(zhǔn)確記錄透析液輸入及引流量，觀察流出液的色澤及澄清度。如遇引流不暢、腹脹、腹痛等癥狀，要立即就診，及時(shí)處理。還要檢測(cè)尿量、體重、血壓變化。 4、腹膜透析時(shí)，每天從腹透液中易丟失蛋白質(zhì)約10克左右，弱不補(bǔ)充蛋白質(zhì)導(dǎo)致低蛋白血癥，易出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生感染，所以每天必須吃適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來如魚、瘦肉、牛奶和雞蛋等來補(bǔ)充。此外需限制磷的攝入，尤其是磷／蛋白值高的食物，低嘌呤、低脂肪飲食。 5、每3個(gè)月復(fù)查一次，每3-6個(gè)月?lián)Q一次腹膜透析連接管，需要關(guān)注異常指標(biāo)，及時(shí)向透析中心反饋，隨時(shí)診室就診。 腹膜透析是一種比較方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的透析方式，需要醫(yī)護(hù)與患者共同協(xié)作才能更好的為患者透析保駕護(hù)航，提高患者的生活質(zhì)量。2020年02月26日5508
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賈忠輝主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 大家好，今天我利用一點(diǎn)時(shí)間給大家講一下呃，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，我們應(yīng)該注意些什么，那么大家知道慢性腎臟病患者呃，大部分患者可能在某些疾病的特殊階段，會(huì)使用激素治療，呃，那么激素呢，大家可能聽起來比較可怕，還有各種各樣的副作用，尤其呃，醫(yī)生會(huì)跟你講他的各種各樣的副作用，但是我們一定要抓住他們的重點(diǎn)，那么激素有負(fù)重的最主要的出現(xiàn)，就是在血糖方面，另外骨質(zhì)疏松另外一個(gè)就是這個(gè)眼睛的情況，那么血糖呢，我們就是一個(gè)救世主，要定期監(jiān)測(cè)血糖，那么在服用激素的過程中一定要控制這個(gè)主食的攝入甜食呃，如果出現(xiàn)血糖的問題，那么我們就應(yīng)該及時(shí)加降糖藥，因?yàn)槿绻に貙?dǎo)致的血糖升高，后期激素呃，暫停以后也許會(huì)血糖就會(huì)自然的下降，那么另外骨質(zhì)疏松，我們除了要補(bǔ)充鈣片以外，要定期做股指的監(jiān)測(cè)。2020年02月17日2203
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黃楷主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 腎衰患者如果依賴長(zhǎng)期透析，需要建立透析通路，以上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多見。手術(shù)建立透析通路，使用壽命因人而異，內(nèi)瘺可能近遠(yuǎn)期閉塞。因此,內(nèi)瘺制作遵循先非慣性用手，再用慣用手，先前臂，再上臂，先自體靜脈，再人工血管原則。(一)術(shù)后注意事項(xiàng)1.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)數(shù)日，若站立或坐姿時(shí)手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，可減輕肢體水腫。術(shù)后患肢不提重物。2.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。3.術(shù)后2小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2~3次/天，5~15分鐘/次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。4.如果沒有應(yīng)用組織膠水，則需要3~4日換藥1次，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。5.術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。6.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)及測(cè)量血壓。7.注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。（二）內(nèi)瘺的成熟與使用1.促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈10~20次，每次3~5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1~2分鐘，每天可重復(fù)10~20次。2.內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8~12周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。需要根據(jù)醫(yī)師意見加強(qiáng)鍛煉或考慮制作新的內(nèi)瘺、靜脈淺表化或行二期球囊擴(kuò)張。3.定期隨診及遵循醫(yī)囑是內(nèi)瘺成熟及壽命的關(guān)鍵因素，若發(fā)現(xiàn)靜脈端震顫減弱或消失，請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)師，及時(shí)作進(jìn)一步診治。術(shù)后1~2月后的門診隨診，也是重要因素之一。（三）日常如何護(hù)理？1.出院后術(shù)肢不可負(fù)重，不可在術(shù)側(cè)背背包、扛行李等，受力不可超過1kg。睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢下，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。避免手術(shù)肢體過度活動(dòng)及向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥，以防止靜脈受壓影響回流，導(dǎo)致瘺管閉塞。2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢禁止佩戴飾物、手表及過緊的護(hù)腕。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓、一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。（一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90mmHg.）血壓過低會(huì)導(dǎo)致瘺管堵塞。6.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，除透析當(dāng)天外，每天清洗局部，預(yù)防感染。造瘺皮膚出現(xiàn)瘙癢時(shí)不可用手直接抓撓。7.內(nèi)瘺處若有硬結(jié)，可每日做熱敷并用喜療妥涂擦2~3次。（四）學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺的方法：觀察造瘺處瘺口的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹，皮膚是否清潔。學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部貼附于對(duì)側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚堅(jiān)持自我監(jiān)測(cè)瘺管是否通暢。（五）遇到哪些情況需立即就診？1.震顫或雜音消失提示瘺管堵塞。2.局部紅腫，或寒戰(zhàn)、高熱，傷口有滲液滲出提示感染。3.震顫或雜音消失，血管疼痛，應(yīng)及時(shí)就診，及時(shí)溶栓治療。（六）術(shù)后飲食1. 注意蛋白攝入量，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚、雞蛋。2.保證熱量攝入，高熱量食物有：肉類、淀粉類。3.攝入水量應(yīng)根據(jù)本人的出量（尿量、嘔吐量、透析脫水量）來控制。4.規(guī)律透析的患者應(yīng)在兩次透析間期均衡分配入量，避免透前入量過多，透后暴飲暴食，增加心臟負(fù)擔(dān)。1.本文經(jīng)我中心多年血液透析通路建立與維護(hù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資料總結(jié)而來，合理及科學(xué)性需要在實(shí)踐中不斷的改進(jìn)。2.任何防治方案都是因人而異的，患者及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化原則制定相應(yīng)的方案并在診治過程中進(jìn)行隨機(jī)應(yīng)變。3.上述資料僅供參考，討論所用，不做其他用途。4.本文的圖片，均來源于網(wǎng)絡(luò)共享圖片。2020年02月14日2279
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2020年02月08日1586
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