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陳香文主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 腹膜透析置管術(shù)后注意事項術(shù)后飲食：食用低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白半流質(zhì)食物；食用易于消化、富含纖維素、不產(chǎn)氣、脹氣的食物;牛奶易于脹氣，術(shù)后早期不要食用;食物要清潔新鮮，避免引起腹瀉。保持排便通暢：不要進食產(chǎn)氣的食物，防止腹脹。保持良好的排便習(xí)慣，必要時可服用緩瀉劑或灌腸通便。術(shù)后體位與活動手術(shù)后可步行或者推送回病房。以平臥或低半臥位休息為主。為防止腹透管移位，不宜單向側(cè)臥位。避免劇烈咳嗽及嘔吐等曾經(jīng)腹部壓力動作。術(shù)后次日起床，1～3天可根據(jù)病情床邊活動或在攙扶下在病區(qū)內(nèi)走動，但活動量不宜過多。為防止腹透管移位，可平臥位、低半臥位、坐位、左右側(cè)臥位，避免長時間保持同一體位。要避免快速下蹲、站立，避免過度用力增加腹壓。術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動，以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的 發(fā)生率。術(shù)后換藥（1）手術(shù)創(chuàng)口需要保持敷料干燥、干凈。術(shù)后10天后拆線。拆線前用腹帶固定下腹部保護傷口。（2）每3天換藥一次。如敷料有滲血、滲液，或出汗較多，或出現(xiàn)創(chuàng)口污染等情況就需要及時換藥。（3）腹帶綁扎要松緊適宜，以保護創(chuàng)口，維護導(dǎo)管于合理的位置。（4）已經(jīng)放置的導(dǎo)管需要妥善固定，保持密閉性，不可牽拉或扭曲。（5）注意觀察護士如何進行腹膜透析液換液及導(dǎo)管出口處護理，在護士的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)各項護理。2020年04月01日
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過重力作用將配制好的透析液規(guī)律、定時經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，通過腹腔透析液不斷地更換，通過溶質(zhì)的彌散、對流及水分的超濾，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)以及糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的目的。腹膜透析是一種符合生理性的治療手段，已成為治療急、慢性腎衰竭的重要方式。 臨床醫(yī)生會根據(jù)患者一般情況決定是否選擇和推薦腹膜透析治療方式，并且向患者及家屬交代腹膜透析置管及治療過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險，如患者及家屬同意后簽署知情同意書，為患者行腹膜透析置管術(shù)，管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。術(shù)后由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員向患者進行操作訓(xùn)練及相關(guān)注意事項宣教，出院后需在家自行腹透換液治療。 根據(jù)不同患者的情況，選擇腹膜透析的模式，包括持續(xù)性非臥床腹膜透析、日間非臥床腹膜透析、間歇性腹膜透析、自動化腹膜透析等。目前最常用的腹透方法是持續(xù)性非臥床腹膜透析及日間非臥床腹膜透析。患者通過腹透管將腹透液灌入腹腔，日間保留4-6小時，晚上睡前一組則保留過夜，然后放掉舊的腹透液，再注入新的腹透液，這樣循環(huán)反復(fù)，每天3到5次。對生活自由度要求較高且有經(jīng)濟條件的患者，還可以選擇自動化腹膜透析方式，一般利用自動化腹膜透析機器在夜晚進行治療，白天可以自由工作或?qū)W習(xí)，患者的生活質(zhì)量會大大提高，目前帶有遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的自動化腹膜透析機器已經(jīng)應(yīng)用于臨床，患者將會更大程度的獲益。 腹膜透析可以每日持續(xù)地治療，人體代謝平衡處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)，對心血管系統(tǒng)的影響比較小。腹膜透析對殘余腎功能保持比較好。腹膜透析操作簡單易學(xué)，費用較低廉，是一種很好的居家透析方式，尤其適合于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者。不需要做血管穿刺，避免了穿刺疼痛。感染傳染病的幾率較低。在公共事件如瘟疫、地震、交通管制等情況下影響相對較小。缺點是如果操作不當(dāng)，容易發(fā)生腹膜炎，這也是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，故需對患者及家屬反復(fù)宣教，強調(diào)注意無菌操作。 腹膜透析治療過程中需密切監(jiān)測患者尿量、超濾量、體重、血壓的變化，診室隨訪需評估患者透析充分性、腹膜功能、殘余腎功能、心功能、鈣磷代謝、營養(yǎng)狀況等，根據(jù)患者病情調(diào)整腹膜透析及藥物處方，避免腹膜透析失敗、心血管事件等發(fā)生。除患者向腹膜透析中心反饋透析過程中出現(xiàn)的問題外，中心應(yīng)定期對患者進行電話隨訪或家訪，及時發(fā)現(xiàn)患者在透析過程中的問題，及早干預(yù)，改善患者的長期預(yù)后。 腹膜透析患者在日常生活中要注意以下幾點： 1、家中需要一定的空間來儲存腹透物品和進行換液操作，并且保證環(huán)境良好、干凈。 2、腹透換液前要確保環(huán)境清潔，洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作，一次一袋腹透液，一個碘伏帽。常規(guī)情況下導(dǎo)管出口處皮膚每2天消毒清潔護理一次，如有感染或者痂皮，則每日護理一次，出現(xiàn)問題及時向醫(yī)護人員反饋。 3、準(zhǔn)確記錄透析液輸入及引流量，觀察流出液的色澤及澄清度。如遇引流不暢、腹脹、腹痛等癥狀，要立即就診，及時處理。還要檢測尿量、體重、血壓變化。 4、腹膜透析時，每天從腹透液中易丟失蛋白質(zhì)約10克左右，弱不補充蛋白質(zhì)導(dǎo)致低蛋白血癥，易出現(xiàn)抵抗力下降，發(fā)生感染，所以每天必須吃適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來如魚、瘦肉、牛奶和雞蛋等來補充。此外需限制磷的攝入，尤其是磷／蛋白值高的食物，低嘌呤、低脂肪飲食。 5、每3個月復(fù)查一次，每3-6個月?lián)Q一次腹膜透析連接管，需要關(guān)注異常指標(biāo)，及時向透析中心反饋，隨時診室就診。 腹膜透析是一種比較方便、經(jīng)濟、安全、有效的透析方式，需要醫(yī)護與患者共同協(xié)作才能更好的為患者透析保駕護航，提高患者的生活質(zhì)量。2020年02月26日5508
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尚進副主任醫(yī)師 鄭大一附院 腎臟內(nèi)科 病人很容易發(fā)生水腫，甚至種群，但是良好的自我管理，可以有效的緩解水腫癥狀良好，自我管理主要包括以下三個方面，第一控制入水量，不管你喝白水是水，其他的，比如湯粥牛奶啊，水果，這些都是水，如果每天攝入很多水分，但是排不出來水就越來越重，第二要計入主食量也不是尿量，每天到底是入了到底是要1200毫升，還是100毫升，要記錄清楚，因為你只能排這些藥，但是如果要是你攝入的水量超過了這樣可能會加重，所以要量出為入，第三要監(jiān)測體重，因為我們水腫嚴(yán)重還是減輕主要是通過體重來反應(yīng)，而不是通過這個用手按按呀看這個凹陷深了還是淺了，而不是這樣的是通過體重，所以說以上三個方面減少入水量記錄，出水量記錄體重的變化，這三個方面非常重要啊，如果要是住院的患者，你每天查房的時候要給醫(yī)生這三個指標(biāo)的變化，如果是出院以后也要養(yǎng)成習(xí)慣記錄這三個指標(biāo)做到心中有數(shù)。2020年02月25日2016
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尚進副主任醫(yī)師 鄭大一附院 腎臟內(nèi)科 感冒引起腎臟病腎臟疾病種類繁多，病因也不盡相同，但我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)腎病類型都與免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)。在感冒的時候，細(xì)菌、病毒以及它們的代謝產(chǎn)物出現(xiàn)在體內(nèi)，體內(nèi)抗原和抗體反應(yīng)就會形成循環(huán)免疫復(fù)合物。多數(shù)情況下免疫復(fù)合物的形成對機體有利，只有少數(shù)情況下免疫復(fù)合物沉淀下來，當(dāng)沉積于腎臟小血管壁基底部時，就會引起腎臟組織損傷，造成腎臟疾病。對于腎病還沒有得到控制的，以及罹患某些不可治愈的腎臟疾?。ū热缏阅I衰竭）的患者，在歷經(jīng)一場感冒之后，腎病往往會出現(xiàn)不同程度的加重，比如蛋白尿的加重、腎功能的惡化。甚至有的腎友的腎臟病已經(jīng)達(dá)到了完全緩解（就是我們平常理解的治愈），然而一場感冒后疾病又回到了起點，對身體和心理造成了雙重打擊。腎病患者易感冒 腎病患者由于免疫功能紊亂或低下以及自身抵抗力的減退，較普通人群更易出現(xiàn)感冒。況且，很多腎小球腎炎或腎病綜合征的患者由于病情需要，必須長期應(yīng)用免疫抑制劑控制病情，免疫抑制劑主要包括糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、甲潑尼龍）、細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）、神經(jīng)鈣調(diào)素（如環(huán)孢素、他克莫司）、生物類免疫抑制劑（如利妥昔單抗）等。長期應(yīng)用免疫抑制藥可顯著降低機體的抗感染能力，導(dǎo)致常見細(xì)菌、病毒和真菌的感染。感冒藥導(dǎo)致腎損傷一般情況下，感冒藥物的服用療程較短、不良反應(yīng)相對較小，然而正因為如此，患者和部分醫(yī)生對常用感冒藥的不良反應(yīng)不太重視，導(dǎo)致感冒藥的濫用現(xiàn)象非常普遍。目前市面上的感冒藥成分復(fù)雜，藥店銷售人員又不具備臨床藥劑規(guī)范資格，導(dǎo)致不少腎病患者誤用具有腎毒性的感冒藥。有調(diào)查顯示，約1/3急性腎功能衰竭是由藥物引起，這種藥物性腎損害，常常會造成腎小管間質(zhì)損害，有時甚至比腎小球損害造成的后果還要嚴(yán)重，不僅會造成腎臟萎縮、腎功能急劇下降，并且有些損傷是不可逆轉(zhuǎn)的。感冒藥中引起腎損害的主要為解熱鎮(zhèn)痛成分（如對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸等），其造成腎臟損傷的原因與超劑量或長期應(yīng)用有關(guān)。因此，在應(yīng)用感冒藥物治療之時，要注意遵醫(yī)囑用藥，切莫超時超劑量應(yīng)用。怎樣預(yù)防？日常生活中，腎臟病患者要做到以下幾點來預(yù)防感冒的發(fā)生：（1）居室宜保持通風(fēng)、透氣，保持相對穩(wěn)定的溫度，以免驟冷驟熱、溫差過大而引起感冒，在感冒高發(fā)季節(jié)，室內(nèi)可用食醋熏蒸，進行空氣消毒。（2）保持良好的心態(tài)，避免過度勞累，保證充分的睡眠時間，注意隨季節(jié)的變遷而增減衣服。（3）盡量避免接觸感冒或流感病人，尤其在感冒流行期間，應(yīng)注意隔離，避免前往公共場所，出門要戴口罩，防止交叉感染。 一旦出現(xiàn)感冒癥狀，千萬不要自行用藥，一定要在呼吸科醫(yī)師及腎內(nèi)科醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，在腎病治療的基礎(chǔ)上解決感冒的問題。2020年02月23日4059
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程震副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 新型冠狀病毒傳染性強，人群對該病毒普遍易感，腎臟病患者感染的風(fēng)險和治療難度均增加。其原因一是患者因存在蛋白尿、低蛋白血癥，腎功能不全，尤其使用免疫抑制藥物（如糖皮質(zhì)激素、嗎替麥考酚脂、他克莫司等）造成自身免疫力低下，二是慢性腎臟病患者常合并高血壓、糖尿病、心功能不全等疾病，。腎臟病患者如何應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情？首先，要做好自我防護，盡量減少外出活動，保持良好衛(wèi)生和健康習(xí)慣（詳細(xì)措施見下文）。其次；要樹立信心，避免過度恐慌。連日來，每日新增的確診病例和疑似病例已經(jīng)明顯減少。在湖北以外的地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的死亡率低于百分之一，其危害性比薩斯病毒要小很多。只要科學(xué)應(yīng)對，做好自我防護，完全可以避免發(fā)病。最后，目前服用免疫抑制劑的腎病患者不能自行停藥或減藥。突然停藥或減量過快，可致腎病復(fù)發(fā)或惡化。特別是服用糖皮質(zhì)激素的患者，突然停藥后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等嚴(yán)重后果。如果因其他原因需調(diào)整藥物的，請和腎臟?？漆t(yī)師溝通。自我防護的幾個方面：自我監(jiān)測：各地限制外出、限制非急診門診，需要加強自我監(jiān)測：體溫、血壓、心率、體重、浮腫、尿量、尿試紙檢測蛋白尿；就近復(fù)查：血常規(guī)（注意淋巴細(xì)胞數(shù)量）、血生化（腎功能、電解質(zhì)）、血藥濃度，調(diào)整免疫抑制劑劑量；按時服藥：降壓藥、免疫抑制劑，咨詢專業(yè)醫(yī)生；調(diào)整心態(tài)：避免緊張、焦慮情緒；合理飲食：低鹽、水腫限水、增加維生素C和鉀的攝入（高鉀血癥者除外）、蔬菜、適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白；預(yù)約就醫(yī)：確實需要面診，需要提前與醫(yī)院取得聯(lián)系；網(wǎng)上咨詢：借助各種網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢；隔離上報：發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀時，家庭隔離、發(fā)熱門診篩查、抗感染治療；密切監(jiān)測：如果因其它感染使用抗生素，選擇沒有腎毒性的種類，避免使用慶大霉素、丁胺卡那、萬古霉素等腎毒性抗生素，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量、使用過程中監(jiān)測血肌酐、尿蛋白。腎臟病患者的自身防護具體要求：1.盡量減少外出活動。a.避免去外地；b.避免訪友和聚餐；c.減少到人員密集的公共場所活動，如商場、車站、碼頭、超市等；d. 避免接觸野生動物和家禽家畜。2.保持良好衛(wèi)生和健康習(xí)慣。a.居室保持清潔，勤開窗，勤通風(fēng)；b.勤洗手，不用臟手，觸摸眼睛鼻或口咳嗽或打噴嚏時，用紙巾掩住口鼻或屈肘擋住口鼻?？捎?5%酒精棉球擦拭消毒手機、鑰匙、座機、電腦鍵盤等設(shè)施。家庭成員不共用毛巾。沖廁所馬桶時應(yīng)蓋上馬桶蓋。c.外出時，應(yīng)佩戴一次性醫(yī)用口罩，不建議使用棉紗口罩，因為無法有效阻斷病毒傳播，盡量避免乘坐公共交通工具，避免擁擠；d.按時服藥，注意營養(yǎng)，適度運動；合理休息，不熬夜，不過勞；e.做好個人健康監(jiān)測。每日監(jiān)測體溫。部分腎病患者合并浮腫，尿量減少，每日監(jiān)測體重和尿量；若合并高血壓及糖尿病，同時還應(yīng)做好血壓及血糖監(jiān)測；f.準(zhǔn)備常用物品。備置體溫計、一次性口罩、家用消毒物品等。目前疫情期間，門診復(fù)診時間到了，該怎么辦呢？疫情期間，若病情穩(wěn)定，可推遲復(fù)診，按原方案繼續(xù)服藥，待疫情緩解后。若需要醫(yī)療咨詢，也可以在網(wǎng)絡(luò)平臺或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行網(wǎng)上咨詢或就醫(yī)。如果確實需要來院就診，務(wù)必帶好口罩、如實告知流行病學(xué)史、盡量避免乘坐公共交通工具、遠(yuǎn)離有發(fā)熱、咳嗽癥狀的患者。若出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等癥狀怎么辦？若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、不明原因惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、四肢或腰背部肌肉酸痛等可疑癥狀后，建議及時到醫(yī)院就診。如近期有疫區(qū)人員接觸史或周圍有人聚集發(fā)病，懷疑新型冠狀病毒感染者，請直接到發(fā)熱門診就診，減少在醫(yī)院內(nèi)其他區(qū)域活動。如果沒有接觸史或聚集發(fā)病等情況，請到相關(guān)門急診就診，告知醫(yī)生您有腎臟疾病，避免應(yīng)用對腎臟損害的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥等。2020年02月15日7673
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黃楷主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 腎衰患者如果依賴長期透析，需要建立透析通路，以上肢動靜脈內(nèi)瘺多見。手術(shù)建立透析通路，使用壽命因人而異，內(nèi)瘺可能近遠(yuǎn)期閉塞。因此,內(nèi)瘺制作遵循先非慣性用手，再用慣用手，先前臂，再上臂，先自體靜脈，再人工血管原則。(一)術(shù)后注意事項1.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)數(shù)日，若站立或坐姿時手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，可減輕肢體水腫。術(shù)后患肢不提重物。2.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。3.術(shù)后2小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運動2~3次/天，5~15分鐘/次，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。4.如果沒有應(yīng)用組織膠水，則需要3~4日換藥1次，注意包扎敷料時不加壓力。5.術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。6.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗及測量血壓。7.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。（二）內(nèi)瘺的成熟與使用1.促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈10~20次，每次3~5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1~2分鐘，每天可重復(fù)10~20次。2.內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8~12周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。需要根據(jù)醫(yī)師意見加強鍛煉或考慮制作新的內(nèi)瘺、靜脈淺表化或行二期球囊擴張。3.定期隨診及遵循醫(yī)囑是內(nèi)瘺成熟及壽命的關(guān)鍵因素，若發(fā)現(xiàn)靜脈端震顫減弱或消失，請及時告知醫(yī)師，及時作進一步診治。術(shù)后1~2月后的門診隨診，也是重要因素之一。（三）日常如何護理？1.出院后術(shù)肢不可負(fù)重，不可在術(shù)側(cè)背背包、扛行李等，受力不可超過1kg。睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢下，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。避免手術(shù)肢體過度活動及向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥，以防止靜脈受壓影響回流，導(dǎo)致瘺管閉塞。2.注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢禁止佩戴飾物、手表及過緊的護腕。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓、一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。（一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90mmHg.）血壓過低會導(dǎo)致瘺管堵塞。6.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，除透析當(dāng)天外，每天清洗局部，預(yù)防感染。造瘺皮膚出現(xiàn)瘙癢時不可用手直接抓撓。7.內(nèi)瘺處若有硬結(jié)，可每日做熱敷并用喜療妥涂擦2~3次。（四）學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺的方法：觀察造瘺處瘺口的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹，皮膚是否清潔。學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部貼附于對側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚堅持自我監(jiān)測瘺管是否通暢。（五）遇到哪些情況需立即就診？1.震顫或雜音消失提示瘺管堵塞。2.局部紅腫，或寒戰(zhàn)、高熱，傷口有滲液滲出提示感染。3.震顫或雜音消失，血管疼痛，應(yīng)及時就診，及時溶栓治療。（六）術(shù)后飲食1. 注意蛋白攝入量，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚、雞蛋。2.保證熱量攝入，高熱量食物有：肉類、淀粉類。3.攝入水量應(yīng)根據(jù)本人的出量（尿量、嘔吐量、透析脫水量）來控制。4.規(guī)律透析的患者應(yīng)在兩次透析間期均衡分配入量，避免透前入量過多，透后暴飲暴食，增加心臟負(fù)擔(dān)。1.本文經(jīng)我中心多年血液透析通路建立與維護經(jīng)驗，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資料總結(jié)而來，合理及科學(xué)性需要在實踐中不斷的改進。2.任何防治方案都是因人而異的，患者及醫(yī)護人員應(yīng)該根據(jù)個體化原則制定相應(yīng)的方案并在診治過程中進行隨機應(yīng)變。3.上述資料僅供參考，討論所用，不做其他用途。4.本文的圖片，均來源于網(wǎng)絡(luò)共享圖片。2020年02月14日2279
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腹膜透析是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代治療方法之一，治療方式具有安全簡便、易于操作，已被越來越多的患者所接受。但是腹膜透析治療時，患者絕大部分時間脫離醫(yī)護人員視線，在操作過程中忽視一些“小細(xì)節(jié)”而出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致治療費用增加，生活質(zhì)量降低。在日常操作中應(yīng)注意哪些 “小細(xì)節(jié)”呢？ 一、操作環(huán)境 1、進行腹膜透析操作的房間不要放置雜物，只擺放與腹膜透析有關(guān)的物品，并保持物表清潔無灰塵。地面每天用500mg/L的含氯消毒液拖地，拖把專用；房間需定時通風(fēng)換氣，但在操作時要關(guān)閉門窗減少對流風(fēng)；如果房間里有空調(diào)、電扇正在使用時，應(yīng)關(guān)閉30分鐘后再開始腹膜透析操作。 2、房間每天用紫外線燈照射消毒，時間為30-60分鐘，紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次；紫外線消毒燈的使用壽命及有效照射距離嚴(yán)格按產(chǎn)品說明書遵照執(zhí)行，以免影響照射效果；照射時關(guān)閉門窗，人不可在室內(nèi)，照射后開窗通風(fēng)15分鐘后人再進入。 3、操作臺每天用75%酒精或500mg/L的含氯消毒液擦拭后使用；擦拭操作臺的毛巾要專用，每天清洗曬干備用。 4、如果在臥室內(nèi)進行腹膜透析操作，應(yīng)每周更換一次床單和被罩，棉絮要經(jīng)常日曬。 5、進行腹膜透析操作時不要讓寵物在身邊玩耍，也不要讓他人在周圍來回走動。 二、個人衛(wèi)生 1、操作者要勤剪指甲，指甲長度不超過2mm，指甲內(nèi)不得有污漬；操作前必須認(rèn)真洗手（七步洗手法），操作過程中不得接打電話和觸碰與腹透無關(guān)的物品，若是觸碰，應(yīng)立即用速干手消毒液消毒雙手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 2、操作時必須規(guī)范戴口罩，遮住口、鼻。每天更換，如果有感冒、流涕、打噴嚏，應(yīng)戴雙層一次性口罩，每次操作時更換新的口罩。 3、患者至少每周洗澡一次，出汗較多時應(yīng)每天洗澡，使用淋浴，禁盆浴和游泳。淋浴前可將腹透導(dǎo)管用一次性肛袋保護好，淋浴后將其周圍皮膚輕輕擦干，再用碘伏消毒，重新更換敷料。 4、內(nèi)衣和腹帶要勤更換，固定腹透導(dǎo)管的腹帶應(yīng)選擇白色，以免其他顏色腹帶脫色后使腹透管染色。 5、患者及腹膜透析操作者盡量避免接觸多毛寵物。若接觸，進行腹透操作前必須認(rèn)真洗手，更換外衣。2019年12月01日2230
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朱吉莉副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 在透析的患者中，瘙癢是一種常見和難以忍受的癥狀，而且隨著透析時間的延長，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量。歸根結(jié)底導(dǎo)致瘙癢的原因有以下幾個方面：1.慢性腎功能衰竭患者由于排磷減少，血磷反復(fù)升高，血離子鈣水平下降，從而刺激PTH分泌導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，從而導(dǎo)致皮膚瘙癢；2.氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留對皮膚的刺激以及皮脂腺和汗腺的萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起的瘙癢；3.慢性腎衰的患者易發(fā)生過敏反應(yīng)，也可導(dǎo)致皮膚的瘙癢。當(dāng)患者出現(xiàn)這種情況時，不必驚慌，先自行處理：1. 用冷水、冷毛巾濕敷減輕瘙癢，或外涂皮膚潤滑劑；2. 當(dāng)瘙癢劇烈時，可外用含酚爐甘石洗劑止癢改善瘙癢情況；3. 改變抓癢方式，可用手輕輕拍打或來回輕摸，勤剪指甲；4. 除此之外，患者還應(yīng)及時告知醫(yī)生，積極配合治療。2019年11月20日2794
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吉俊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 接到這個求助電話，我心里會不由自主地“咯噔”一下。不過，我“咯噔”的原因跟電話那頭焦急萬分的患者及家屬可能完全不同，我擔(dān)心的是號稱“腹透患者生命線”的導(dǎo)管會不會出現(xiàn)問題，而患者焦慮的往往是一肚子“臟水”無處可去，會否導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這種情況我們醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱“腹透液引流不暢”，包含透析流出液量減少、流速減慢甚至停止，可伴或不伴灌入障礙。事實上，腹透液引流不暢非常多見，在漫漫透析歷程中，從未碰到如此尷尬局面的都不好意思說自己是腹透病人了，但最常發(fā)生的還是在剛剛接受腹膜透析的3個月內(nèi)的患者中。那么，究竟是什么原因會導(dǎo)致透出液突然“卡殼”呢？分析下來，原因還真是五花八門。引流不暢常見原因1.外接透析管路異常：包括腹透管腹外段、整個連接系統(tǒng)出現(xiàn)受壓、打折，藍(lán)夾子夾閉錯誤，開關(guān)未打開或損壞等等，偶有因廢液袋質(zhì)量問題導(dǎo)致引流障礙的報道。2.空氣進入導(dǎo)管過多：此種情況不少見，是因為患者近次操作動作不熟練，接口暴露空氣過久，導(dǎo)致空氣過多地進入導(dǎo)管。我們知道，腹透液引流的原理就是物理學(xué)上簡單的“虹吸原理”，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)被空氣部分或全部占領(lǐng)時，腹內(nèi)液體是不能被引流出來的。3.腹腔中沒有液體：此種情況雖然罕見，但也確實遇到過幾例。可能原因是：①前次操作失誤，腹透液根本未進入腹腔或已被引流；②前次透析留腹時間過長且灌注量較少（如<1L），導(dǎo)致腹透液大部分已被腹膜吸收。4.堵管：腹透管腹內(nèi)段（主干或側(cè)孔）被腹腔內(nèi)不速之客堵塞時，會造成腹透液灌入和（或）引流障礙，醫(yī)學(xué)上簡稱堵管。這些不速之客包括：①纖維蛋白，就是患者常常抱怨的有棉絮狀物質(zhì)的析出；②血凝塊，因部分病人之前曾有腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致；③腹腔固有內(nèi)容物，包括腸道、腸系膜、大網(wǎng)膜、脂肪組織等等。5.導(dǎo)管功能障礙：這是醫(yī)護人員最最擔(dān)心的事情，常見是導(dǎo)管移位（又稱漂管），由于不同原因?qū)е聦?dǎo)管移出真骨盆腔，導(dǎo)管頭端不在液平面以下，當(dāng)然引流不出液體。6.腹膜炎：腹膜炎一般不至于導(dǎo)致腹透液完全引流不出，但當(dāng)炎性分泌物多且黏稠時會導(dǎo)致堵管，患者可以“腹透液引流不暢”作為唯一主訴而就診。臨床上還有一種情況是超濾減少甚至負(fù)超濾，這種情況跟患者求助的“不出水”是兩個概念，造成的原因與引流不暢有交叉，但更為復(fù)雜，有待今后在其他專題繼續(xù)討論。引流不暢應(yīng)對策略遇到腹透液突然引流不暢，患者首先不用慌亂，只要沒有容量嚴(yán)重超負(fù)荷，腹腔中的透析液會慢慢被腹膜吸收，通常不會引起嚴(yán)重后果。作為腹透自我管理的一部分，患者應(yīng)有一定應(yīng)對策略。1.檢查管路：確保連接系統(tǒng)完全正確。2.改變體位：包括可以取臥位、坐位、立位，并可做扭腰、行走等動作，部分患者問題可迎刃而解。3.灌注嘗試：通過反復(fù)擠壓透析液袋灌注后，再次嘗試引流。有些腹透患者甚至可嘗試用充滿生理鹽水的注射器加壓沖洗，但這項操作僅限于經(jīng)過該項技能培訓(xùn)過的“老司機”。4.暫停腹透、觀察：通便、繼續(xù)運動，有時下一袋腹透液的引流會令人驚喜。 5.求助醫(yī)護：經(jīng)以上處理并無絲毫改善的患者需及時咨詢醫(yī)護并就診，特別是前次引流液有渾濁，無論多少必須攜帶整袋腹透液來院化驗檢查，以防腹膜炎漏診。2019年11月11日15302
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李勇輝主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 血管外科 (一)術(shù)后注意事項—————————————————1.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)數(shù)日，若站立或坐姿時手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，可減輕肢體水腫。術(shù)后患肢不提重物。2.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。3.術(shù)后2小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運動2~3次/天，5~15分鐘/次，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。4.如果沒有應(yīng)用組織膠水，則需要3~4日換藥1次，注意包扎敷料時不加壓力。5.術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。6.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗及測量血壓。7.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。（二）內(nèi)瘺的成熟與使用 —————————————————————1.促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈10~20次，每次3~5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1~2分鐘，每天可重復(fù)10~20次。2.內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8~12周后再開始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。需要根據(jù)醫(yī)師意見加強鍛煉或考慮制作新的內(nèi)瘺、靜脈淺表化或行二期球囊擴張。3.定期隨診及遵循醫(yī)囑是內(nèi)瘺成熟及壽命的關(guān)鍵因素，若發(fā)現(xiàn)靜脈端震顫減弱或消失，請及時告知醫(yī)師，及時作進一步診治。術(shù)后1~2月后的門診隨診，也是重要因素之一。（三）日常如何護理？ ——————————————————1.出院后術(shù)肢不可負(fù)重，不可在術(shù)側(cè)背背包、扛行李等，受力不可超過1kg。睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢下，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。避免手術(shù)肢體過度活動及向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥，以防止靜脈受壓影響回流，導(dǎo)致瘺管閉塞。2.注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢禁止佩戴飾物、手表及過緊的護腕。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓、一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。（一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90mmHg.）血壓過低會導(dǎo)致瘺管堵塞。6.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，除透析當(dāng)天外，每天清洗局部，預(yù)防感染。造瘺皮膚出現(xiàn)瘙癢時不可用手直接抓撓。7.內(nèi)瘺處若有硬結(jié)，可每日做熱敷并用喜療妥涂擦2~3次。（四）學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺的方法：——————————————————————觀察造瘺處瘺口的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹，皮膚是否清潔。學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部貼附于對側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚堅持自我監(jiān)測瘺管是否通暢。（五）遇到哪些情況需立即就診？——————————————————————1.震顫或雜音消失提示瘺管堵塞。2.局部紅腫，或寒戰(zhàn)、高熱，傷口有滲液滲出提示感染。3.震顫或雜音消失，血管疼痛，應(yīng)及時就診，及時溶栓治療。（六）術(shù)后飲食——————————————1.按照腎內(nèi)科的要求，總體蛋白總量低，蛋白盡量優(yōu)質(zhì)，也就是優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如瘦肉、魚、雞蛋。2.保證熱量攝入，高熱量食物有：肉類、淀粉類。3.攝入水量應(yīng)根據(jù)本人的出量（尿量、嘔吐量、透析脫水量）來控制。4.規(guī)律透析的患者應(yīng)在兩次透析間期均衡分配入量，避免透前入量過多，透后暴飲暴食，增加心臟負(fù)擔(dān)。本文轉(zhuǎn)自我科黃楷教授團隊，部分內(nèi)容進行改動，原文請參照：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzNTg1ODE1OQ==&mid=100000068&idx=1&sn=5708c512a24a76246adfaf31f510d155&chksm=7afe5fc44d89d6d20d0ace4209fc84d7568319a5e2d36d937f067f5641108350d40e2398caf3&mpshare=1&scene=1&srcid=0328Yxl2Dqj5CgXF4o7caauj&sharer_sharetime=1573280273308&sharer_shareid=f707924672cc405e281fd71555d55625&pass_ticket=c%2BVegWelyGiI%2B3uKCDigHspE2tmcEwCeFlgwXS4qRVMUtfk%2FW4TbdU%2BCqjMXW9Ua#rd；黃楷教授好大夫網(wǎng)址：https://huangkaisys.haodf.com/2019年11月09日8509
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