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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內科 案例1陳女士是一位有著8年血液透析齡的血液透析患者（每周透析三次，每次四個小時），由于對血液透析有著很好的認知和自控力，意識到血液透析并不是生活的全部，可以幫她生活的更好。她從一開始透析后，就報名了營養(yǎng)學培訓班，并針對血液透析患者的特殊性（限水、低鹽、低磷、低嘌呤和優(yōu)質蛋白質飲食），主動參與醫(yī)療活動，去調整自己的科學飲食，并因此還獲得一份工作—培訓班老師，負責學員營養(yǎng)，很好的融入社會生活。案例2孟先生是一位血液透析齡不到1年的血液透析患者（每周透析三次，每次四個小時），由于對血液透析沒有很好的認知以及知識儲備，孟先生在透析時間外，長時間臥床，不適量運動，也不注意飲食，經(jīng)常大吃大喝，尤其水分不控制，煙也沒有戒掉，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、憋氣等不舒服而住院。同時，由于長時間不出門，幾乎脫離了社會生活，情緒也變得十分暴躁，對家里人經(jīng)常發(fā)脾氣。維持性血液透析患者：1、注意保護血管通路，內瘺一側的手臂避免抓撓，保持清潔衛(wèi)生，透析后禁止到浴室泡澡。另外，動靜脈內瘺是每個患者的生命線，應避免提重或壓迫；2、每日監(jiān)測動靜脈內瘺。若患者將手覆蓋在動靜脈內瘺上，可感受到它在震顫，震顫表明血管是通暢的。每天需三次觸摸，如果發(fā)現(xiàn)它失去震顫或出現(xiàn)紅腫熱痛，應立即聯(lián)系?？漆t(yī)生；3、每天定時（至少每天三次）規(guī)律檢測血壓，并記錄在自己專門本子上，見科普文章2019年10月28日
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內科 慢性腎臟病是我國常見的慢性疾病，在大于18周歲的成年人中，大約十人之中就有一個慢性腎臟病患者，同時，慢性腎臟病又是一個“隱形殺手”，早期沒有任何不適癥狀，大約只有12.5%的患者知道自己正處在慢性腎臟病的不良狀態(tài)中。慢性腎臟病患者隨著疾病進展和時間的推移，腎功能會逐步減退，一旦進入終末期，即“尿毒癥”，往往腎功能嚴重喪失，需要腎臟替代治療緩解水分和毒素蓄積癥狀。血液透析是目前應用最多的腎臟替代治療方式，利用透析對血液進行凈化，也稱“人工腎”治療。慢性腎臟病的防治，三分看醫(yī)生，七分靠自己。這是一種依賴醫(yī)患共治的疾病。血液透析作為一種長期、維持性治療手段，更需要醫(yī)患的共同努力，不懈堅持。如何正確的認識疾病，進行有效的自我管理，對提高血透患者生活質量，延續(xù)生命尤為重要。以下將針對血透患者進行生活、飲食和治療的治療，提高對疾病的認識。2019年10月24日1488
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張洪波主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 腎內科 1、飲食方面：除了按照慢性腎衰的飲食要求外，還應注意避免食用生、硬、冷的食物；注意蔬菜、水果中的鉀、磷含量；保證生吃的蔬菜、水果要清洗干凈，以防止因食物的不干凈而引起腹瀉，導致內瘺因脫水出現(xiàn)堵塞。 2、保持干凈：透析前在家淋浴，或洗干凈瘺側肢體的皮膚，尤其是涂抹的油膏，以免影響透析時局部皮膚針頭的固定，以及防止透析后皮膚的感染。 3、避免壓迫：保護內瘺，睡眠時避免內瘺側肢體受到壓迫，阻礙血流，而使內瘺堵塞，盡量放在胸前或對側，保證血流通暢。 4、避免碰撞：在出行時帶上寬松的護腕，避免公交車上、商場內等人多擁擠的場所發(fā)生撞擊，或碰到內瘺，同時預防血管過度擴張。同時，護腕不宜過緊，過緊也會對內瘺造成傷害。 5、學會自檢：應學會每天檢測內瘺血管是否通暢，用手指輕輕觸摸內瘺處皮膚，是否能感到呼呼的血管雜音，如果感覺到雜音，說明瘺管通暢；如果震顫減弱、感覺不到震顫、穿刺部位紅腫，甚至內瘺突然疼痛，需要及時就診。 6、注意觀察：透析結束后，不要立即離開透析室，要觀察一下穿刺點有無滲血，綁帶松緊是否適宜。遵照護士的要求，回家后逐漸放開綁帶，沒有滲血后，可在穿刺點處更換創(chuàng)可貼。 7、保持干燥：透析結束當天注意保持內瘺干燥，24小時后可以用溫水熱敷，涂抹軟化血管的藥膏。2019年08月26日3138
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涂遠茂副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 1、問：腎炎是不是腎臟發(fā)炎？ 腎炎的炎癥和我們普通理解的發(fā)炎的炎癥不一樣，我們普通人講哪里發(fā)炎，就是講由病菌引起的紅、腫、熱、痛的感染性炎癥。腎炎不是這種炎癥，是機體另外一種完全不同的炎性反應。所以腎炎病人是不需要掛消炎藥水（抗生素）的。2、問：尿常規(guī)蛋白、隱血有加號是不是腎炎？如果尿里面有蛋白和（或）隱血，都應該引起重視，查查原因。大部分情況可能是腎炎，但有一小撮人不是，因為尿路感染、尿路結石以及體型瘦長左腎靜脈受壓等也可能有蛋白、隱血加號，但一般這些情況蛋白尿沒有或者不明顯。3、問：醫(yī)生說我是腎小球腎炎，這是什么意思？我們腎臟分為腎小球、腎小管、腎間質，腎小球是我們腎臟過濾總的將軍府，大部分時候我們講腎炎，意思就是腎小球腎炎，但腎小球腎炎通常會合并有腎小管、腎間質的問題。4、隱匿性腎炎是什么？是不是沒關系？隱匿性腎炎通常指的是血尿伴或者不伴有輕微蛋白尿，沒有高血壓，沒有腎功能損害的這一部分人，通常預后良好，一般不會進展至尿毒癥，也不需要特別的治療，而是定期3-6個月檢查一次，如果出現(xiàn)尿蛋白增多，血壓增高，腎功能波動則要及時干預。最條件允許的情況下最好能行腎活檢明確病理診斷。5、問：扣上慢性腎病的帽子是不是這輩子摘不下來了？大部分腎病都是慢性的，就是講斷不了根，但是有些可以達到臨床治愈。明確病理診斷，分類診治可以更好地判斷預后。6、問：慢性腎病的結局是不是都是尿毒癥？早發(fā)現(xiàn)、正規(guī)、規(guī)律的治療，大部分都不會得尿毒癥，可以和疾病吵吵鬧鬧過一輩子。我們中國慢性腎病的人有1.2億，要是都最后得尿毒癥，國家得癱瘓。在有生之年發(fā)展成為尿毒癥的只是部分人。因此，腎病在于早防、早診斷、早治療。7、問：哪些情況預示著情況可能不太好？發(fā)現(xiàn)時肌酐已經(jīng)比較高、病理改變嚴重、尿蛋白、血壓持續(xù)控制不佳。血壓降至平穩(wěn)、蛋白尿控制，都是非常好的現(xiàn)象。8、問：是不是所有腎病都要用激素？越早越好？不是所有腎病都需要用激素，不同的病理類型、臨床表現(xiàn)，使用激素的指針不同。有些時候用激素除了帶來很大副作用，沒什么卵用，所以用激素之前醫(yī)生必須要評估可能的獲益和風險，停激素也要在醫(yī)生指導下停。切忌自行增減停用。9、問：治療腎病最忌諱什么？最忌諱：一急起來，到處找偏方，相信各種神藥，過度醫(yī)療；一不關心起來，數(shù)年懶得去復查，漠不關心。所有慢性病都是一樣，是一個曲折而漫長的過程，不是一次就能看好的，笑到最后才能笑得最好。一方面要重視疾病，定期去正規(guī)醫(yī)院復診，剛開始醫(yī)院可能去得勤快一點，穩(wěn)定了以后這個復診的時間就可以延長；另外一方面要保持好心情，多和朋友出去走走玩玩，病久了容易心理出毛病，要自己懂得調節(jié)。10、問：腎病是不是好多忌口？很多腎友們說忌口走路發(fā)飄、貧血、血里面白蛋白都下來了。這樣的忌口讓身體抗病力低下，一次感染就可以一朝回到解放前，這樣是比較危險的。忌口方面：低鹽是沒錯的（注意不是無鹽?。?！不提倡低鈉鹽和秋石），穩(wěn)定血壓、減低心血管疾病風險、幫助降蛋白；另外的則根據(jù)不同腎功能情況忌口不同，比如腎衰的如果血鉀高，那么含鉀高的香蕉、菠菜、果汁等等最好在血鉀穩(wěn)定前不要吃，那些腎功能正常的也不吃香蕉、菠菜，這是瞎起什么哄！具體怎么吃，可以參照不同腎病的飲食指導。2018年01月30日6766
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孫文學副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內科 冬天到了,許多透析患者皮膚瘙癢更嚴重，在透析中或透析后癥狀更劇。瘙癢在沒有腎臟病的人也很常見，但腎衰時因為血液中存在中分子尿毒物資太多所致。另外，這個問題也與高水平的甲狀旁腺素 PTH 有關，一些患者 在切除甲狀旁腺后，癥狀神奇的緩解，但尚未發(fā)現(xiàn)對每個患者都有效的治療。磷結合劑似乎對部分患者有效，另外發(fā)現(xiàn)暴露于紫外線燈，注射EPO、服用一些抗組胺藥物（苯海拉明、安泰樂、羥嗪 口服劑）也部分有效。但是，護理干燥的皮膚在任何病例都是重要。 健康教育及護理 1. 心理指導，尿毒癥患者皮膚瘙癢癥，因時間長，治療效果差，往往會產生明顯的心理癥狀，易出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀、精神困擾等心理問題，有的患者由于皮膚不美觀而產生自卑心理，表現(xiàn)為情緒低落、抑郁消極悲觀。瘙癢又是一種主觀感受，環(huán)境干熱，心情煩躁都會使瘙癢加重。家屬的情感支持與有效幫助會使患者放松，護士應根據(jù)患者的心理狀態(tài)有針對性給予安慰，解釋充分透析的重要性，心情放松，自覺積極配合治療。 2. 飲食指導，血透患者應避免攝入含磷高的食物，如動物骨頭熬湯、全麥面包、動物內臟、干豆類、硬殼果類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力等。應多食含鈣食品，在飲食中補鈣。教導患者口服補鈣藥物的時間，因為碳酸鈣及醋酸鈣在不同的服藥時間將產生不同的治療效果，空腹、飯前及飯后服用只提高血鈣，只有在餐中服用才可減少磷的吸收，作為磷的結合劑使用又能提高血鈣。正確的飲食治療能減輕瘙癢癥狀。 3. 個人衛(wèi)生指導 注意個人衛(wèi)生，每天溫水洗澡，避免使用過熱的水洗澡，不使用堿性肥皂，用中性或弱酸性沐浴露，沐浴后立即用無刺激的潤膚品潤滑皮膚，一天兩三次使用潤膚品。在冬天，由于寒冷干燥天氣的刺激，可使皮膚血管收縮，皮脂腺和汗腺的分泌功能進一步下降，致使原已不多的皮脂和汗液更加減少，使皮膚干燥加重。從而可促使皮膚內分布的神經(jīng)末梢感受器退變老化，并向大腦皮層感覺中樞發(fā)出異樣的刺激信號，瘙癢會加重。沐浴后在皮膚上外涂羊毛脂類潤膚霜很有效。盡量穿純棉內衣褲，不要穿化纖內衣，及時剪指甲，保持指甲平滑，防止抓破皮膚引起感染。給予患者舒適的溫濕度環(huán)境。 4. 鼓勵患者多參加社交及與工作、娛樂相關的活動，實現(xiàn)自我。分散主意力，放音樂、聊話都能緩解患者焦慮、煩躁、抑郁等情緒，減輕瘙癢癥帶來的痛苦。 本文系孫文學醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年12月27日19914
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郜同心主治醫(yī)師 航空總醫(yī)院 腎病內科 慢性腎功能不全尿毒癥期患者只能通過規(guī)律血液透析或腹膜透析，或腎臟移植維持自己的生命，目前我國血液透析病人比例占尿毒癥患者中的86.7%，主要通過自體動靜脈內瘺、半永久導管或臨時導管作為血管通路進行血液透析治療。動靜脈內瘺（AVF）可以說是透析患者的生命線，如何保護內瘺和自我評估內瘺就是重中之重了。AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。②測定自然血流量超過500ml／min，內徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm?！话憬ㄗh內瘺成形術后1-2月后開始使用。當移植物內瘺流量<600ml／min，自體內瘺<500ml／min時可進行早期干預；移植物內瘺或自體內瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)>0．5時；移植內瘺的動脈端靜態(tài)壓力比>0．75時，要及時采取干預措施。當感覺自身內瘺搏動減弱或疼痛時要及時就醫(yī)，避免影響透析效果。本文系郜同心醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年07月11日7084
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高玉偉副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內一科 1.術后因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的腫脹，術側手部應適當抬高，以促進靜脈回流，減輕腫脹。2.每天檢查血管吻合口是否通暢，如靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表示瘺管通暢，否則應懷疑血栓形成，需與醫(yī)生取得聯(lián)系及時處理。3.抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴管治療，也可皮下注射低分子肝素. 4.術后滲血：輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；結扎止血。 5.功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理 5.術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗 6.手術側禁止測量血壓，術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶 6.術后24小時術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。術后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日鍛煉3～4次，每次10min，以促進血管擴張，早日成熟。 7.適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。 8.每3日換藥1次，10～14天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。 9.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓10.內瘺成熟的早晚，取決于血管自身條件及手術情況，一般應靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰，怒張，突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進行血透。AVF最好能在血透前2～6個月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2～4周也可使用。11.AVF成熟前，如患者病情危重，須緊急透析，則可采用暫時性血管通道或腹透過渡。12.自我檢測瘺管吻合口有否震顫，每日至少2次，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛及震顫消失即來院診治。13.有血管瘤者，可用彈性繃帶加以保護，避免碰破。本文系高玉偉醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2015年12月03日10569
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