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2019年05月08日
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張保主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病之一。且近幾年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病率有明顯的回升趨勢(shì)。其發(fā)作過(guò)程為：腎感染結(jié)核桿菌后在機(jī)體抵抗力好的情況下，多數(shù)結(jié)核桿菌被殺死，病灶相繼被吸收愈合，不伴有臨床癥狀，臨床稱為“病理性結(jié)核腎”；但當(dāng)身體抵抗力低下時(shí)結(jié)核桿菌可能會(huì)繁殖直至破壞整個(gè)腎臟系統(tǒng)。其癥狀沒(méi)有特異性，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)的泌尿系感染，尿培養(yǎng)陰性，找不出病因時(shí)就需要警惕結(jié)核的存在。其常用的檢查手段為：尿常規(guī)、尿沉渣抗酸染色、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)等等；其主要的影像學(xué)檢查泌尿系CT，其病變?yōu)椋耗I盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞變形，嚴(yán)重者形成空洞，腎盞完全消失。中晚期可能出現(xiàn)：1、腎盞變形消失甚至形成膿腫空腔；2、腎盂纖維化，腎門狹窄、腎積水形成；3、輸尿管僵直狹窄；4、腎功能受損；當(dāng)腎臟輪廓出現(xiàn)改變、腎積水、輸尿管僵直等情況出現(xiàn)時(shí)，其治療就是以手術(shù)為主，術(shù)前一般需要口服抗結(jié)核藥物2-4周，手術(shù)的主要還是以切除患側(cè)腎臟為主。術(shù)后還需要口服結(jié)核藥物6-9月。本文系張保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月09日3676
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2011年12月27日1360
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李超副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 泌尿系結(jié)核是繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核病灶，其中最主要的是腎結(jié)核renal tuberculsis,tuberculosis of kidney。在泌尿系結(jié)核中腎結(jié)核是最為常見、最先發(fā)生，以后由腎臟蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。因此腎結(jié)核實(shí)際上具有代表著泌尿系結(jié)核的意義。一、診斷 腎結(jié)核的病變過(guò)程非常緩慢，在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對(duì)腎結(jié)核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外，都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能，必需作進(jìn)一步的系統(tǒng)性檢查。 （一）病史分析和體格檢查 長(zhǎng)期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無(wú)一般細(xì)菌生長(zhǎng)，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時(shí)應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無(wú)結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無(wú)腫塊，肋脊角有無(wú)叩痛。 （二）化驗(yàn)檢查 1.尿液常規(guī)檢查 尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，含少量蛋白，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時(shí)則尿液可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見大量的白細(xì)胞或膿球。 2.尿普通細(xì)菌培養(yǎng) 腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，據(jù)報(bào)告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3～1/2。 3.尿液結(jié)核桿菌檢查 （1）24小時(shí)尿液抗酸桿菌檢查 結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時(shí)尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡(jiǎn)單，結(jié)果迅速，陽(yáng)性率可達(dá)50～70%，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床的病史與特征的參考，對(duì)腎結(jié)核的診斷還是有一定的參考意義。 （2）尿結(jié)核菌培養(yǎng) 尿結(jié)核菌培養(yǎng)對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，即可肯定為腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，需1～2個(gè)月才能得到結(jié)果，其陽(yáng)性率可高達(dá)90%。 （3）尿結(jié)核菌動(dòng)物接種 尿結(jié)核菌動(dòng)物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價(jià)值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽(yáng)性率高達(dá)90%以上。但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，亦長(zhǎng)需2個(gè)月才能得結(jié)果。 4.尿液結(jié)核IgG抗體測(cè)定 Nassau等發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病人體內(nèi)出現(xiàn)一定量特異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG一類。湖北醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院報(bào)道以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定尿液中結(jié)核IgG抗體，腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核IgG抗體，陽(yáng)性率可達(dá)89.1%。證明此項(xiàng)檢查具有一定的特異性和敏感性，對(duì)腎結(jié)核的診斷有相當(dāng)?shù)呐R床意義。但對(duì)晚期腎結(jié)核而腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能分泌尿液，或腎結(jié)核并發(fā)輸尿管梗阻，病側(cè)尿液不能排出，所檢尿液來(lái)自健側(cè)腎臟時(shí)，可出現(xiàn)假陰性。 5.結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢查人體有無(wú)受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法，最常應(yīng)用于肺結(jié)核病，但對(duì)全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價(jià)值。 （1）結(jié)核菌素有下列幾種：①舊結(jié)核菌素；②純結(jié)核菌素；③非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物；④卡加菌素四種。一般用舊結(jié)核菌素進(jìn)行試驗(yàn)。 （2）舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型結(jié)核菌培養(yǎng)2個(gè)月，加熱滅活，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原量1/10，即為結(jié)核菌素原液。以后按1952年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個(gè)結(jié)核菌素單位（TUberculin unit，TU），相當(dāng)于1000mg。 （3）試驗(yàn)方法：用舊結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml中分別含10.5TU）稀釋液0.1ml注于左前臂內(nèi)側(cè)中1/3處皮內(nèi)。48～72小時(shí)后觀察反應(yīng)，如為陰性時(shí)再用1/100（每0.1ml中含100TU）稀釋液重復(fù)試驗(yàn)并判斷反應(yīng)結(jié)果。 （4）結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) （5）結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性的意義：①接種過(guò)卡介苗而人工免疫。②已感染結(jié)核桿菌，但需要進(jìn)一步證實(shí)或除外活動(dòng)性結(jié)核。③兒童陽(yáng)性的意義：8歲以下，活動(dòng)性結(jié)核可能大于50%。4歲以下，幾乎都有活動(dòng)性結(jié)核病可能。3歲以下，不但有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后可能不好。1歲以下，均有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后肯定不好。④結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，則有活動(dòng)性結(jié)核病，必須予以診察。 6.血沉檢查 腎結(jié)核是慢性長(zhǎng)期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。李哲報(bào)告300例腎結(jié)核中255例有血沉增快現(xiàn)象。但血沉檢查對(duì)腎結(jié)核疾病并無(wú)特異性，然對(duì)膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作為參考檢查。 7.腎功能檢查 （1）尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定：一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無(wú)影響，若一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，并累及對(duì)側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對(duì)腎結(jié)核的直接診斷指標(biāo)，但對(duì)腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價(jià)值，故必須常規(guī)進(jìn)行。 （2）放射性核素腎圖檢查：腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能，則腎圖顯示正常。如腎實(shí)質(zhì)有相當(dāng)范圍的破壞，則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時(shí)間延長(zhǎng)?；寄I破壞嚴(yán)重時(shí)，呈無(wú)功能水平線腎圖。腎結(jié)核導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項(xiàng)檢查雖無(wú)特異性診斷價(jià)值，但方法簡(jiǎn)單，對(duì)病人并無(wú)痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。 （三）膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過(guò)靜脈注射靛胭脂觀察兩側(cè)輸尿管口的排出藍(lán)色時(shí)間，分別了解兩側(cè)腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可作兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插入雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核菌動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑（12.5%碘化鈉或泛影葡胺）進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質(zhì)，發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 （四）X線檢查 X線檢查是腎結(jié)核的主要診斷方法 X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進(jìn)行的Ｘ線檢查有以下幾種： 1.尿路平片 平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5～31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時(shí)，即形成所謂的“自截腎”。 2.靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當(dāng)造影劑充盈腎盞、腎盂時(shí)攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺（Urografin）、泛影鈉（Hypaque）、碘吡啦啥（Diodrast）等。目前已發(fā)展而應(yīng)用非離子型造影劑，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應(yīng)。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。典型的結(jié)核表現(xiàn)可見腎實(shí)質(zhì)破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝?，不整齊，如蟲蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛，可見腎盞完全破壞，干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的“棉桃樣”結(jié)核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈腎孟造影檢查時(shí)患腎不顯影。輸尿管結(jié)核在X線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗細(xì)不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現(xiàn)僵直索狀管道。 3.大劑量靜脈腎盂造影：如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進(jìn)行大劑量靜脈腎盂造影。可能使原來(lái)顯示不清的病變部位顯影清晰。通常應(yīng)用的方法為每公斤體重用50%的泛影葡胺造影劑2ml，加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水，在5～8分鐘內(nèi)快速靜脈滴入。造影前不必禁水，造影時(shí)不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過(guò)140ml。 4.逆行腎盂造影 通過(guò)膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后，從導(dǎo)管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝取Ｘ線片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑；若對(duì)碘有過(guò)敏時(shí)，則可用12.5～25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整造影劑注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對(duì)靜脈腎盂造影不能進(jìn)行或顯影不滿意時(shí)適于進(jìn)行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。 5.腎盂穿刺順行造影 對(duì)靜脈或逆行腎盂造影不能進(jìn)行，難以明確的病變，又不能肯定病變性質(zhì)，則可進(jìn)行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進(jìn)行各種的化驗(yàn)檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，可以對(duì)腎盂穿刺予以引導(dǎo)，就更為安全準(zhǔn)確。 二、治療措施 腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。 （一）全身治療 全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營(yíng)養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。 （二）藥物治療 由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對(duì)局部病變的治療在各個(gè)病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對(duì)氨柳酸相繼問(wèn)世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價(jià)廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應(yīng)用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對(duì)于確診為腎結(jié)核的病人，無(wú)論其病變程度如何，無(wú)論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進(jìn)行服用。 1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證 （1）臨床前期腎結(jié)核。 （2）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。 （3）孤立腎腎結(jié)核。 （4）伴有身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核暫時(shí)不宜腎結(jié)核手術(shù)者。 （5）雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。 （6）腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。 （7）配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。 （8）腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。 2.常用的抗結(jié)核藥物種類 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點(diǎn)，藥物應(yīng)用的要求和注意點(diǎn)也各有不同?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下： （1）鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時(shí)有效。肌肉注射后1小時(shí)血清濃度最大，3小時(shí)后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。制菌作用在pH7.7～7.8時(shí)最強(qiáng)，低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱。如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射；與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每周注射2g，或每3日注射1g。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。 （2）異菸肼（1NH，雷米封）：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達(dá)到滿意的殺菌濃度?？诜?～2小時(shí)血清濃度達(dá)最高峰。半衰期為6小時(shí)，24小時(shí)血中仍可測(cè)到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長(zhǎng)期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過(guò)，對(duì)結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。 （3）對(duì)氨柳酸（PAS， 對(duì)氨水楊酸）：對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時(shí)血漿濃度可達(dá)高峰，4～6小時(shí)后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢(shì)。本品不宜與利福平合用。 （4）利福平（RifamPin，RFP）：為半合成的口服廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對(duì)氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強(qiáng)，對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2～4小時(shí)藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時(shí)后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。 （5）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用?？诜?～4小時(shí)后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時(shí)后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無(wú)蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對(duì)干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色（尤其對(duì)綠色）或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少。在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。 （6）卡那霉素：系廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲改c道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達(dá)最高峰，能維持6小時(shí)左右，24小時(shí)內(nèi)從尿液排出約90%。對(duì)鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對(duì)卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對(duì)鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時(shí)方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變。對(duì)腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。 （7）環(huán)絲氨酸（Cycloserine，Seromycim）：抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌有制菌作用。但只對(duì)人類結(jié)核病有效，對(duì)動(dòng)物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。對(duì)異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當(dāng)于對(duì)氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^(guò)500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。 （8）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對(duì)人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個(gè)月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對(duì)肝臟有毒性，嚴(yán)重時(shí)可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g。 除上述藥物外，還有紫霉素（viomycin），乙硫異煙胺（ethionamide，1314）的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldｅbyde，thiosemica-rbazone，TB1）的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素（capromycin）。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時(shí)可考慮選用。 3.抗結(jié)核藥的使用方法 在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)1倍，并用三種藥物可延長(zhǎng)3～4倍。 （1）抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：抗結(jié)核藥種類繁多，最理想的應(yīng)該是對(duì)結(jié)核桿菌敏感，在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機(jī)體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對(duì)氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時(shí)首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無(wú)效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才考慮使用。但是現(xiàn)在對(duì)各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)。巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場(chǎng)所。鏈霉素對(duì)分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。 關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。在國(guó)外應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時(shí)代已逐步過(guò)去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國(guó)內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢(shì)，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動(dòng)?，F(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。 （2）抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時(shí)必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則，才能取得最好的治療效果?，F(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種： 長(zhǎng)程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外大都采用長(zhǎng)程療法，持續(xù)服用18～24個(gè)月。最少要在1年以上。公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。按照Lattimer腎結(jié)核分類的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年，在單個(gè)腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年，而三個(gè)腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時(shí)間越長(zhǎng)療效越好，故建議需持續(xù)4～5年，甚至6年以上。而現(xiàn)在Toman認(rèn)為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強(qiáng)化階段1～3個(gè)月，應(yīng)用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4～12個(gè)月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個(gè)月以內(nèi)亦可取得很好療效。長(zhǎng)程療法的主要缺點(diǎn)是服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致使患者不能堅(jiān)持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)象，致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽(yáng)性或結(jié)核控制后又有復(fù)發(fā)。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%，而不規(guī)則治療的成功率為43.7%。 短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來(lái)出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)。現(xiàn)在短療程為4個(gè)月，初兩個(gè)月為吡嗪酰胺25mg/（kg·d）（每日最大劑量為2g），異煙肼300mg/d， 利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g；后兩個(gè)月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow報(bào)告140例中除1例未按時(shí)服藥而復(fù)發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個(gè)月時(shí)尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性反應(yīng)輕微。但應(yīng)注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)應(yīng)停藥，直至恢復(fù)正常后可再給藥。Dutt和Sfead應(yīng)用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個(gè)月為異煙肼300mg， 利福平600mg為每日1次；以后8個(gè)月給異煙肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果?？傊坛摊煼ㄒ〉贸晒?，至少需要應(yīng)用兩個(gè)殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間較長(zhǎng)程療法縮短一半或更多時(shí)間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機(jī)會(huì)。④節(jié)約費(fèi)用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。 由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時(shí)結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長(zhǎng)受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長(zhǎng)期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長(zhǎng)程療法相同的效果。在國(guó)內(nèi)一般在最初3個(gè)月內(nèi)按長(zhǎng)程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長(zhǎng)程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。 （3）抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn) 在抗結(jié)核藥治療過(guò)程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達(dá)到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下： A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。 B.排尿癥狀完全消失。 C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。 D.24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長(zhǎng)期多次檢查皆陰性。 E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動(dòng)物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。 F.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。 G.全身檢查無(wú)其他結(jié)核病灶。 在停止用藥后，病員仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。 （三）手術(shù)治療 雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。 1.全腎切除術(shù) （1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。 （2）腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動(dòng)或播散，因此在腎切除術(shù)前、后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。 1）腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥在手術(shù)前準(zhǔn)備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同。但在使用方法和使用時(shí)間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較差，或有其他器官結(jié)核，應(yīng)酌情延長(zhǎng)術(shù)前抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備，有時(shí)術(shù)前用藥可延長(zhǎng)至3～4個(gè)月之久。術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。 2）腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應(yīng)用：就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，當(dāng)病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選擇和長(zhǎng)程或短程治療方案按期應(yīng)用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。 2.部分腎切除術(shù) （1）部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1～2個(gè)小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1，2個(gè)小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。 （2）部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對(duì)于適合此項(xiàng)手術(shù)的病人應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3～6個(gè)月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再?zèng)Q定手術(shù)。 手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。 3.腎病灶清除術(shù) （1）腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)。抗結(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。 （2）手術(shù)前后亦需較長(zhǎng)時(shí)期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。 （四）膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴(yán)重后果，往往是在嚴(yán)重的膀胱結(jié)核愈合過(guò)程中逐步形成。治療的方法有以下幾種： 1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴(kuò)大膀胱。在極個(gè)別攣縮較輕的病例，訓(xùn)練病人逐漸延長(zhǎng)排尿相隔時(shí)間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴(yán)重者即不能采用。 2.藥物治療 由于嚴(yán)重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過(guò)程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應(yīng)著手進(jìn)行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)薁（guaiazulene）、吡嗪酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治療膀胱結(jié)核，擴(kuò)大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸（hypochlorous acid）達(dá)到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，起擴(kuò)創(chuàng)作用，對(duì)正常粘膜無(wú)任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無(wú)法增大容量。Lattimer 著重指出在局部沖洗時(shí)，尚需同時(shí)應(yīng)用全身抗結(jié)核藥治療。 3.手術(shù)治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應(yīng)用保守治療使膀胱容量擴(kuò)大，則應(yīng)考慮擴(kuò)大膀胱的手術(shù)治療。擴(kuò)大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應(yīng)用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動(dòng)度較大，易于與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴(kuò)大膀胱后不少病人會(huì)出現(xiàn)回腸段的擴(kuò)張，失去張力，使尿液潴溜在擴(kuò)大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前一般均應(yīng)用游離結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱。結(jié)腸的優(yōu)點(diǎn)為收縮力較強(qiáng)。結(jié)腸應(yīng)用的長(zhǎng)度在12cm以內(nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應(yīng)在擴(kuò)大膀胱時(shí)將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進(jìn)行吻合。若膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴(kuò)張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)，只能放棄應(yīng)用膀胱而施行尿流改道為宜。 （五）對(duì)側(cè)腎盂積水的處理 對(duì)側(cè)腎盂積水需要處理時(shí)，必需對(duì)泌尿系統(tǒng)有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴(kuò)張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有無(wú)狹窄，膀胱有無(wú)攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種： 1.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應(yīng)用乙狀結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進(jìn)行吻合。 2.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而無(wú)膀胱攣縮（積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致）：在治療上爭(zhēng)取進(jìn)行輸尿管口擴(kuò)張或切開術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴(kuò)張。若擴(kuò)張不能取得成功，則可考慮進(jìn)行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。 3.對(duì)側(cè)腎輸尿管重度擴(kuò)張積水而致腎功能減退者：應(yīng)行積水腎臟的引流手術(shù)。手術(shù)的方式有兩種： （1）暫時(shí)性腎造口手術(shù)：腎輸尿管重度積水時(shí)可作腎造口手術(shù)。在造口引流尿液相當(dāng)一段時(shí)間后，若擴(kuò)張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復(fù)正常，只可再作膀胱擴(kuò)大手術(shù)輸尿管移植于擴(kuò)大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導(dǎo)管。 （2）永久性引流：若腎造口后積水并無(wú)改變，腎盂輸尿管擴(kuò)張亦不縮小，則可將腎造口的導(dǎo)管永久保留在腎盂內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)期引流。若腎盂輸尿管擴(kuò)張積水嚴(yán)重而根本沒(méi)有機(jī)會(huì)修復(fù)原來(lái)泌尿系的通道，則可直接進(jìn)行永久性腎造口術(shù)，或者施行擴(kuò)張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)）?？紤]永久性引流而難以恢復(fù)正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴(yán)重尿道結(jié)核，估計(jì)難以修復(fù)使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴(yán)重，估計(jì)難以進(jìn)行膀胱擴(kuò)大者。③合并腸道結(jié)核、腹膜結(jié)核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴(yán)重障礙，估計(jì)手術(shù)后難以恢復(fù)到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)者。 （六）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的處理 因?yàn)榻Y(jié)核性膀胱自發(fā)破裂是腎結(jié)核晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結(jié)核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應(yīng)及早剖腹探查以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)于結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂應(yīng)盡早施行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)。手術(shù)前后應(yīng)常規(guī)服用抗結(jié)核藥物。以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進(jìn)一步處理。 三、發(fā)病機(jī)理傳染 腎結(jié)核的病原菌主要是來(lái)自肺結(jié)核，也可來(lái)自骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等其他器官結(jié)核。結(jié)核桿菌傳播至腎臟的途徑有四： ①血行播散：是最主要的感染途徑。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟； ②尿路感染：實(shí)際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)的蔓延擴(kuò)散。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟； ③淋巴感染：為全身的結(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過(guò)淋巴道播散到腎臟； ④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結(jié)核病灶直接擴(kuò)散蔓延累及腎臟。 血行播散是主要感染方式 大量的實(shí)驗(yàn)研究、尸檢和臨床觀察證實(shí)，血行播散是腎結(jié)核的主要感染方式。結(jié)核桿菌隨血流侵入腎臟。當(dāng)腎臟有一定的敏感性（如局部血循環(huán)障礙、外傷等因素）或細(xì)菌數(shù)量增多形成栓子，則首先在腎外層皮質(zhì)部分的腎小球毛細(xì)血管叢中形成結(jié)核病灶。90%發(fā)生在皮質(zhì)，10%左右發(fā)生在髓質(zhì)。這種外層的結(jié)核是多發(fā)性的，幾乎兩側(cè)同時(shí)累及。但在此時(shí)往往因?yàn)槿梭w的全身免疫和局部抵抗力的增強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌毒力下降等因素，絕大多數(shù)病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被發(fā)覺(jué)。但在這時(shí)期，可在尿液中查見結(jié)核桿 菌，這種時(shí)期稱為“病理性腎結(jié)核或臨床前期腎結(jié)核”。在腎外層的病灶存在期間，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抵抗力下降、細(xì)菌毒力增加或局部因素等情況，有個(gè)別病灶不愈合而進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到所謂“臨床期腎結(jié)核”。肺結(jié)核病人中約1～2%有這種臨床期腎結(jié)核。在腎外層結(jié)核病灶中僅3～7%發(fā)展到臨床期腎結(jié)核的階段。 一般從無(wú)癥狀的臨床前期腎結(jié)核發(fā)展到臨床期腎結(jié)核需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間，在這一段時(shí)間中肺部或其他器官結(jié)核的原發(fā)病灶可能已經(jīng)痊愈，因此在相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人不能發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病變。如果臨床前期腎結(jié)核的病灶不愈合則發(fā)生局部擴(kuò)散或沿著腎小管向下蔓延到腎內(nèi)層在髓質(zhì)部分，腎乳頭發(fā)生潰瘍，當(dāng)病灶逐漸擴(kuò)大破潰，即侵入腎盞或腎盂。這種侵入腎內(nèi)層引起臨床腎結(jié)核的病例，85%以上是單側(cè)性病變，雙側(cè)性腎結(jié)核約15%左右。臨床上的雙側(cè)腎結(jié)核，既可直接從早期的雙側(cè)性病理腎結(jié)核發(fā)展而來(lái)，也可由一側(cè)腎結(jié)核另一側(cè)假象愈合而以后再發(fā)展而成，也可由一側(cè)性臨床腎結(jié)核經(jīng)尿路感染蔓延到對(duì)側(cè)而成。 四、病理改變 腎結(jié)核的病理變化與機(jī)體內(nèi)其他器官的結(jié)核病變相同，可分為①結(jié)節(jié)型；②潰瘍空洞型；③纖維鈣化型。早期的臨床前期腎結(jié)核病變?yōu)榻Y(jié)核桿菌在腎小球發(fā)生粟粒樣灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央常發(fā)生干酪樣壞死，周圍為結(jié)核性肉芽組織，由成團(tuán)的上皮樣細(xì)胞夾雜著少數(shù)多核巨細(xì)胞（朗罕巨細(xì)胞）和淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。如病變未能愈合而擴(kuò)張蔓延，則發(fā)展成為臨床期腎結(jié)核。 臨床期腎結(jié)核的病理變化為腎小球內(nèi)的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)逐漸擴(kuò)展到腎乳頭處潰破，以后累及腎盞粘膜，形成不規(guī)則潰瘍，病變通過(guò)腎盞、腎盂直接向遠(yuǎn)處蔓延或者結(jié)核桿菌由腎臟的淋巴管道擴(kuò)散至全部腎臟。當(dāng)腎乳頭部結(jié)核結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死物質(zhì)發(fā)生液化以后排入腎盂形成結(jié)核性空洞，這種空洞可局限在腎臟的一部分亦可波及整個(gè)腎臟而成為“結(jié)核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最為多見。在一部分病人中，若機(jī)體的抵抗力增強(qiáng)，可使干酪樣物質(zhì)濃縮而不發(fā)生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化，臨床上稱為“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發(fā)展到鈣化自截階段，但實(shí)際的病理上往往是干酪空洞、纖維萎縮、硬結(jié)鈣化混合存在，在干酪樣物質(zhì)中還可有結(jié)核桿菌存在。 腎結(jié)核病變直接向下蔓延或者病灶中結(jié)核桿菌經(jīng)尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導(dǎo)致輸尿管腔部分閉鎖，粗細(xì)不均，內(nèi)腔粗糙不平。病變廣泛者可波及全程輸尿管，成為一條僵直索條，使輸尿管縮短，導(dǎo)致膀胱內(nèi)輸尿管口向上內(nèi)縮而呈凹陷的洞穴。 臨床期腎結(jié)核階段結(jié)核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時(shí)期，結(jié)核病變的直接蔓延或結(jié)核桿菌在膀胱內(nèi)接觸播散，均可導(dǎo)致膀胱結(jié)核的發(fā)生。最初引起的是粘膜充血水腫，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)或潰瘍，這種膀胱的早期病變常局 限于腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后擴(kuò)散到整個(gè)膀胱。如病變發(fā)展，可侵入肌層，造成膀胱組織纖維化，使膀胱壁收縮失去彈性，容量減少，最后形成膀胱攣縮，并累及對(duì)側(cè)輸尿管和腎臟形成擴(kuò)張積水。 五、臨床表現(xiàn) 腎結(jié)核多在成年人發(fā)生，我國(guó)綜合統(tǒng)計(jì)75%的病例發(fā)生在20～40歲之間，但幼年和老年亦可發(fā)生。男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在檢驗(yàn)?zāi)蛞簳r(shí)有異常發(fā)現(xiàn)。尿中可找到結(jié)核桿菌。當(dāng)結(jié)核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結(jié)核時(shí)，則有一系列的癥狀出現(xiàn)，病變主要在腎臟而臨床表現(xiàn)主要在膀胱，其主要表現(xiàn)有： （一）膀胱刺激癥 膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當(dāng)結(jié)核桿菌對(duì)膀胱粘膜造成結(jié)核性炎癥時(shí)，患者開始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。約75～80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時(shí)在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺(jué)。膀胱病變?nèi)遮厙?yán)重，這些病狀也越顯著。 （二）血尿 血尿是腎結(jié)核的第二個(gè)重要癥狀，發(fā)生率約70～80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)。血尿的來(lái)源大多來(lái)自膀胱病變，但也可來(lái)自腎臟本身。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或?yàn)轱@微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發(fā)癥狀。 血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍?cè)谂拍驎r(shí)膀胱收縮引起出血。若血尿來(lái)自腎臟，則可為全程血尿。 （三）膿尿 由于腎臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時(shí)在尿液內(nèi)亦可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液混濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。 （四）腰痛 腎臟結(jié)核病變嚴(yán)重者可引起結(jié)核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現(xiàn)腰痛。國(guó)內(nèi)資料的發(fā)生率為10%。若有對(duì)側(cè)腎盂積水，則在對(duì)側(cè)可出現(xiàn)腰部癥狀。少數(shù)病人在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎部絞痛。 （五）全身癥狀 由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病中一個(gè)組成部分，因此可以出現(xiàn)一般結(jié)核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結(jié)核較嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，或因其他器官結(jié)核而引起。 （六）其他癥狀 由于腎結(jié)核繼發(fā)于其他器官的結(jié)核或者并發(fā)其他器官結(jié)核，因此可以出現(xiàn)一些其他器官結(jié)核的癥狀，如骨結(jié)核的冷膿腫，淋巴結(jié)核的竇道，腸結(jié)核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結(jié)核時(shí)附睪有結(jié)節(jié)存在。 六、并發(fā)癥（一）膀胱攣縮 1.膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化 從腎結(jié)核而來(lái)的結(jié)核桿菌經(jīng)常反復(fù)侵襲膀胱，造成嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核潰瘍、結(jié)核性肉芽，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小。一般認(rèn)為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴(yán)重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量。由于膀胱反復(fù)經(jīng)常受到結(jié)核桿菌的感染，因此膀胱內(nèi)的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復(fù)交雜的并存過(guò)程。膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結(jié)核的統(tǒng)計(jì)為9.67%。 2.膀胱攣縮的癥狀 膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象。由于攣縮的過(guò)程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結(jié)核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細(xì)菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應(yīng)該將非特異性感染和急性結(jié)核性炎癥在抗炎和抗結(jié)核藥物控制后才是真實(shí)的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮?？捎奢斈蚬芸谥苤艿慕Y(jié)核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時(shí)的輸尿管逆流而致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水。在這時(shí)期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液排空后輸尿管腎盂內(nèi)尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應(yīng)考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進(jìn)一步明確檢查。膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側(cè)輸尿管和腎盂積水。 3.膀胱攣縮的診斷 在上述的癥狀以外，必需依靠Ｘ線檢查。進(jìn)行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂的擴(kuò)張積水（圖4）。在檢查的當(dāng)時(shí)應(yīng)注意膀胱有無(wú)急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時(shí)，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應(yīng)予重視，以免誤診。 （二）對(duì)側(cè)腎積水 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核所引起。根據(jù)吳階平（1954）報(bào)告，其發(fā)病率為13%；1963年綜合4748例腎結(jié)核病例中，繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13.4%。 1.對(duì)側(cè)腎積水的產(chǎn)生原因與病理 膀胱結(jié)核造成的以下各種病理改變，影響對(duì)側(cè)腎臟尿液的引流，致使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。 （1）對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄：結(jié)核性的膀胱炎從病側(cè)輸尿管口周圍向整個(gè)膀胱蔓延而侵犯到對(duì)側(cè)輸尿管口，如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化，則可使對(duì)側(cè)輸尿管口發(fā)生狹窄，影響尿液排出，使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂發(fā)生擴(kuò)張積水。 （2）對(duì)側(cè)輸尿管口閉鎖不全：正常輸尿管在通過(guò)膀胱的壁間段輸尿管到開口雖然沒(méi)有正式的括約肌存在，但具有與括約肌相同的括約作用。若一側(cè)尿路結(jié)核蔓延到膀胱并且影響到對(duì)側(cè)輸尿管口，則造成括約作用的損害，形成對(duì)側(cè)輸尿管口的閉鎖不全，因此當(dāng)膀光收縮排尿時(shí)膀胱內(nèi)的壓力、尿液可從對(duì)側(cè)閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎、輸尿管擴(kuò)張積水。 （3）對(duì)側(cè)輸尿管下段狹窄：一側(cè)尿路患結(jié)核后，結(jié)核菌由下尿路回流向上，感染另一側(cè)尿路的下段輸尿管或膀胱及對(duì)側(cè)輸尿管口附近的結(jié)核病變經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤(rùn)，使輸尿管口以上的一段輸尿管產(chǎn)生結(jié)核病變，爾后因疤痕形成發(fā)生狹窄，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管擴(kuò)張積水。 （4）膀胱攣縮：嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮，尿液在攣縮的膀胱中充盈，使膀胱內(nèi)壓升高。膀胱內(nèi)的長(zhǎng)期高壓狀態(tài)可阻礙對(duì)側(cè)腎盂和輸尿管內(nèi)尿液的排出?；蛘咴跀伩s膀胱排尿時(shí)尿液向?qū)?cè)輸尿管反流，引起對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。 2.對(duì)側(cè)腎積水的癥狀 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結(jié)核的臨床癥狀。而對(duì)側(cè)腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無(wú)癥狀、體征，積水明顯而嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。 3.對(duì)側(cè)腎積水的診斷 （1）病史分析：腎結(jié)核而有對(duì)側(cè)腎積水的病人，基本上結(jié)核側(cè)的腎臟破壞嚴(yán)重，功能損失殆盡，病人的生命維持依賴于對(duì)側(cè)腎臟。若對(duì)側(cè)腎積水程度較輕，則臨床癥狀并不明顯；如對(duì)側(cè)腎積水嚴(yán)重，則可出現(xiàn)腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對(duì)側(cè)腎積水的發(fā)生是在抗結(jié)核藥物應(yīng)用相當(dāng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。膀胱和輸尿管結(jié)核病灶在得到抗結(jié)核藥物的控制，在結(jié)核病灶愈合纖維化的過(guò)程中逐步出現(xiàn)輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發(fā)腎輸尿管積水，若狹窄逐漸加重，則積水程度亦逐步發(fā)展。因此總腎功能減退的腎結(jié)核患者提示有對(duì)側(cè)腎積水可能，應(yīng)予進(jìn)一步檢查。 （2）酚紅（PSP）試驗(yàn)：常規(guī)酚紅試驗(yàn)：測(cè)定其在四個(gè)尿標(biāo)本（15、30、60、120分鐘）的酚紅濃度。當(dāng)患側(cè)腎積水輕度時(shí)，酚紅排出延遲，在前兩個(gè)標(biāo)本排出很少，后兩個(gè)標(biāo)本排出較高。若患側(cè)腎積水嚴(yán)重則酚紅不易排出，因此四個(gè)標(biāo)本都很少有酚紅排出。 （3）放射性核素腎圖：可見對(duì)側(cè)腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無(wú)功能低平曲線。 （4）超聲檢查：超聲檢查方法簡(jiǎn)單，病人無(wú)痛苦，可探察到對(duì)側(cè)腎的大小、積水的程度和腎臟實(shí)質(zhì)的厚薄，可提供參考性的資料。 （5）X線檢查：X線檢查頗為重要，對(duì)診 斷對(duì)側(cè)腎積水有決定性的作用，常用的方法有下列幾種： 1）延遲靜脈腎盂造影：一般的靜脈腎盂造影方法對(duì)腎盂擴(kuò)張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態(tài)。如疑有對(duì)側(cè)腎積水，應(yīng)將靜脈腎盂造影的攝片時(shí)間按照酚紅排泄時(shí)間延長(zhǎng)至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘，使腎盂內(nèi)的造影劑積聚更多的數(shù)量時(shí)攝取X線片，可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)顯示清晰。若腎功能尚佳，則在注入造影劑時(shí)采用大劑量靜脈腎盂造影方法，則圖像的顯示更為清楚。 2）延遲膀胱造影：膀胱造影可以顯示膀胱的形態(tài)。若輸尿管有閉鎖不全，造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂，而顯示輸尿管與腎盂的形態(tài)。若在膀胱造影時(shí)使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個(gè)短時(shí)間，使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片，則可使腎盂輸尿管的積水形態(tài)顯示更為清楚。為預(yù)防造影劑反流造成逆行感染，需要在造影劑中加入適量的抗生素。 3）腎穿刺造影（順行腎盂造影）：如腎功能不佳，靜脈腎盂造影不能顯示，而膀胱病變嚴(yán)重，逆行腎孟造影不能成功，膀胱造影又無(wú)反流，則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側(cè)緣作腎盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液標(biāo)本進(jìn)行各種必要的檢查，并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片，明確腎臟病變的性質(zhì)。 （三）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂 膀胱自發(fā)破裂較少見，但在破裂的病例中以結(jié)核為最多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80例中有10例（12.5%），國(guó)內(nèi)報(bào)道23例中有15例為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應(yīng)予重視。 1.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理 膀胱結(jié)核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內(nèi)的結(jié)核病變廣泛嚴(yán)重，結(jié)核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時(shí)如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內(nèi)壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂。破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內(nèi)型。 2.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀 膀胱自發(fā)破裂常常是一個(gè)急性發(fā)病過(guò)程。病人在無(wú)外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無(wú)排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥。但由于是結(jié)核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結(jié)核病的歷史，泌尿系結(jié)核的癥狀，以及泌尿系結(jié)核的診斷依據(jù)。 核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導(dǎo)尿檢查常無(wú)尿液流出，或僅有少量血性尿液。若在導(dǎo)管中行膀胱灌注試驗(yàn)，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少（液體進(jìn)入腹腔），或明顯增多（腹腔內(nèi)尿液被抽出）。若導(dǎo)尿管從破裂口進(jìn)入腹腔則可有多量尿液導(dǎo)出。在必要時(shí)可行X線膀胱造影明確診斷。 七、預(yù)后 腎結(jié)核的預(yù)后在抗結(jié)核藥廣泛應(yīng)用的前后大不一樣。在過(guò)去無(wú)抗結(jié)核藥物時(shí)代，如果腎結(jié)核不予藥物，不作手術(shù)的病例，從臨床出現(xiàn)癥狀起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而經(jīng)腎切除治療的病人有55～60%的病例可望治愈。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后的死亡率已低于4%。 影響腎結(jié)核預(yù)后的因素有下列幾種： （一）全身情況和泌尿系外的結(jié)核病狀況腎結(jié)核病人如果全身情況良好，泌尿系外結(jié)核病輕而穩(wěn)定，則腎結(jié)核治療效果較好。若全身情況不好，又有其他器官嚴(yán)重結(jié)核，則腎結(jié)核的手術(shù)后死亡率顯著增高。 （二）膀胱結(jié)核的有無(wú)和結(jié)核病變的嚴(yán)重程度膀胱結(jié)核的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的影響極大。腎結(jié)核在病灶波及膀胱之前進(jìn)行病腎切除，或在早期輸尿管阻塞的腎結(jié)核病例切除病腎，則病人可全部恢復(fù)，并不遺留泌尿系的后遺癥或餅發(fā)癥。Himman指出腎切除術(shù)前膀胱未被結(jié)核侵犯者，則5年治愈率達(dá)100%，若一旦膀胱被侵及，則5年生存率下降至60%。據(jù)上海中山醫(yī)院腎結(jié)核207例腎切除隨訪情況觀察，病腎切除前膀胱結(jié)核性炎癥存在不滿1年者術(shù)后68.7%結(jié)果滿意，而炎癥已達(dá)1～6年者術(shù)后53.6%情況不滿意。由此可見，結(jié)核性膀胱炎存在之時(shí)間與預(yù)后亦有很大關(guān)系。實(shí)際上炎癥時(shí)間的長(zhǎng)短提示炎癥深入膀胱壁之深淺，代表著膀胱攣縮的機(jī)會(huì)。 （三）對(duì)側(cè)腎有無(wú)結(jié)核病變和功能情況 結(jié)核腎臟切除的病人，其對(duì)側(cè)腎的情況對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。在應(yīng)用抗結(jié)核藥前的一組1，131例結(jié)核腎切除病例統(tǒng)計(jì)，對(duì)側(cè)腎尿液顯微鏡檢查正常者，則5年中65.2%治愈，20.3%死亡；對(duì)側(cè)腎尿結(jié)核桿菌動(dòng)物接種陰性者，則5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而對(duì)側(cè)腎尿結(jié)核桿菌陽(yáng)性者，則5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在應(yīng)用抗結(jié)核藥后情況就完全改變了，雙側(cè)腎結(jié)核病例5年內(nèi)死亡率從80%下降到8%。 （四）治療的時(shí)機(jī)和正確性 隨著抗結(jié)核藥的不斷發(fā)展，腎結(jié)核的治療原則有了顯著改變，大多數(shù)病例可以通過(guò)藥物治療得到痊愈。早期診斷和及時(shí)的確切治療是治療腎結(jié)核的關(guān)鍵。治療措施必須符合具體情況的要求才能取得好的效果。不少學(xué)者認(rèn)為早期的泌尿系結(jié)核 幾乎沒(méi)有不能通過(guò)長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物治愈的。國(guó)外已很少為泌尿系結(jié)核病人進(jìn)行手術(shù)處理，甚至有人認(rèn)為藥物治療可以代替手術(shù)。但這種看法是不恰當(dāng)?shù)摹?duì)有些病例，如無(wú)功能腎或功能很差的一側(cè)腎結(jié)核，或一些血運(yùn)差、封閉堵塞性空洞，或病變廣泛、破壞嚴(yán)重的病灶，抗結(jié)核藥不能進(jìn)入的病例，均需施行手術(shù)治療。尤其是要掌握結(jié)核性膀胱炎的程度比較輕，炎癥的時(shí)間比較短的時(shí)機(jī)對(duì)結(jié)核性病腎及時(shí)手術(shù)處理可以取得滿意效果。對(duì)于腎結(jié)核而發(fā)生晚期并發(fā)癥的病例，也必需采用手術(shù)進(jìn)行治療。 八、腎結(jié)核會(huì)傳染 腎結(jié)核不傳染的，只有尿液中含有結(jié)核菌，接觸到尿液才有可能被傳染。 腎結(jié)核是如何感染、發(fā)病和傳染呢 結(jié)核病的傳染源主要是談涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核排菌病人。有了傳染源，結(jié)核菌還必須通過(guò)一定途徑才能傳染給別人。肺結(jié)核病人主要通過(guò)咳嗽或打噴嚏等把含有結(jié)核菌的微沫散播于空氣中，健康人吸入含有結(jié)核菌的微沫可受到結(jié)核菌的感染。結(jié)核病傳染的程度主要受結(jié)核病人排菌量、咳嗽癥狀以及接觸的密切程度等因素的影響。家庭內(nèi)父母或祖父母等長(zhǎng)輩有結(jié)核病，兒童較易受到結(jié)核菌的感染。 九、腎結(jié)核常用中成藥1.清熱養(yǎng)陰丸 主要成分：地黃、玄參、麥冬、石膏、浙貝、廣豆根、梔子、丹皮、白芍、川黃連、薄荷、甘草。 功用與藥理：清熱養(yǎng)陰，消腫止痛。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，麥冬對(duì)枯草桿菌等有抑制作用，白芍中芍藥甙對(duì)小鼠正常體溫有降溫作用，同時(shí)有解熱作用；廣豆根所含的苦參堿能使在應(yīng)激情況下小鼠體溫明顯降低；生地黃、梔子、玄參有抑菌作用；石膏解熱；黃連、丹皮也有抗菌和解熱作用。故本品又用于腎結(jié)核患兒證屬陰虛火旺型的治療。 用量與用法：每次6g～12g，每日2～3 次，口服。 2.銀蒲解毒片 主要成分：金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、夏枯草等。 功用與藥理：清熱解毒，散結(jié)消腫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，本品有抗炎作用，體外試驗(yàn)?zāi)芤种瞥Ｒ娂?xì)菌生長(zhǎng)。 用量與用法：每次2～4 片，每日1～3 次，口服。 3.大補(bǔ)陰丸 主要成分：黃柏、知母、熟地、龜板、豬脊髓。 功用與藥理：滋陰降火。研究表明，本品有抗菌、消炎、增強(qiáng)免疫、利尿等作用。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃柏對(duì)異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸等產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)能減輕局部炎癥反應(yīng)。地黃、龜板有促進(jìn)血凝和止血作用。知母有降熱作用。本品可作為腎結(jié)核的中期治療。 用量與用法：3～7 歲每次3g，＞7 歲每次6～9g，每日2～3 次，口服。 十、腎結(jié)核 該如何調(diào)理飲食 1、高蛋白質(zhì)(蛋白質(zhì)食品)飲食。以蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚、蝦、瘦肉、豆腐作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。并多選用牛奶及奶制品，因牛奶中酪蛋白和鈣含量豐富，能促進(jìn)結(jié)核病灶鈣(鈣食品)化，有利于機(jī)體恢復(fù)。 2、適量脂肪。結(jié)核病人常會(huì)厭食，食欲不佳，故烹制飲食時(shí)，應(yīng)以少油(油食品)飲食為宜，如米粉、麥片、紅豆、綠豆、魚類、蜂蜜(蜂蜜食品)等。 3、補(bǔ)充含鈣、鐵豐富的食物。鈣可促進(jìn)結(jié)核病灶的鈣化愈合，故應(yīng)常吃牛奶、奶渣、蝦皮、豆腐、綠色蔬菜等含鈣豐富的食品。若結(jié)核病患者有咯血時(shí)，應(yīng)增加含鐵(鐵食品)豐富的食物，如動(dòng)物血、肝臟、綠色蔬菜(蔬菜食品)等。 4、糖類供給量。按正常生理需要量即可。但結(jié)核病患者病情加劇時(shí)，每日可給予糖類 20～35 克左右，以盡可能滿足機(jī)體需要量。 5、飲食中應(yīng)含有豐富的維生素。維生素對(duì)結(jié)核病患者有促進(jìn)康復(fù)的作用，特別是維生素A、維生素C、B 族維生素。維生素A、維生素(維生素食品)C有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的作用，常見的有：胡蘿卜、蛋類、花生、燕麥等。B 族維生素可提高體內(nèi)各代謝過(guò)程，增進(jìn)食欲，如動(dòng)物肝臟、谷類(谷類食品)及綠葉蔬菜。維生素D可促進(jìn)鈣的吸收利用，如魚肝油、菠菜、大豆、植物油等。 6、服抗結(jié)核藥時(shí)，如果吃茄子可能誘發(fā)過(guò)敏，出現(xiàn)瘙癢、煩躁、紅斑、惡心、血壓(血壓食品)下降等癥狀，因此應(yīng)少吃或不吃茄子。2011年05月30日8634
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