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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 神經(jīng)母細(xì)胞瘤/NB--2022版-中國腫瘤整合診治指南（CACA）第十一個國際兒童癌癥日——2024.2.15鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療1例(男/3歲)神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma）兩次自體干細(xì)胞移植間穿插放療-TOMO放療1例（女/3歲9月）高危神母術(shù)后化療后異體骨髓移植前放療-TOMO放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-來自-南昌兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）診療專家共識CCCG-NB-2021方案概述神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）是兒童常見的顱外實(shí)體瘤之一，尤其是小于5歲嬰幼兒常見的惡性腫瘤，源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞，可發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)。占兒童惡性腫瘤的8%~10%，病死率卻達(dá)15%，其生物學(xué)行為多樣，病因復(fù)雜，尤其高危NB，腫瘤異質(zhì)性更明顯，制定多中心、多學(xué)科診治指南尤為重要。國際上開展的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果，逐步改善了NB的預(yù)后，目前高危NB治愈率也提高到50%左右。由于國際上各個NB協(xié)作組織的分期及危險(xiǎn)度各有側(cè)重，導(dǎo)致部分病例臨床分析結(jié)果存在差異。國際NB危險(xiǎn)度分組（INRG）組織制定的基于影像學(xué)定義危險(xiǎn)因子的治療前分期和危險(xiǎn)度分組方案，考慮到NB治療前評估及手術(shù)策略的相關(guān)因素，有利于各分組間臨床比較，目前被國際很多醫(yī)療臨床及研究機(jī)構(gòu)所采用。流行病學(xué)NB是兒童時期最常見的顱外實(shí)體瘤。在美國，每年大約有650例NB被診斷。發(fā)病率每百萬分之10.2例，是生命第一年最常出現(xiàn)的癌癥，也是最常見的顱外實(shí)體惡性腫瘤，在所有兒童惡性腫瘤中占8%~10%。兒童期癌癥死亡率中的15%是由NB造成的。其中嬰兒患病率約為1例/7000人，15歲以下兒童約為10.54例/100萬人，90％在診斷時年齡小于5歲，發(fā)病率隨年齡增長而降低。NB的生存率，1歲以下兒童五年生存率從86％增加到95％，1至14歲兒童從34％增加至68％。目前研究顯示藥物、性激素、低出生體重、先天異常、母體酒精和煙草暴露、母親自然流產(chǎn)史,以及父親的職業(yè)暴露與該病無直接相關(guān)性證據(jù)。家族性NB發(fā)病率只有1%~2%，且一般年齡較小，約20%的病例為雙側(cè)或多灶性疾病。臨床表現(xiàn)NB在臨床表現(xiàn)上存在極大異質(zhì)性，瘤細(xì)胞能從未分化狀態(tài)自然消退到完全徹底的良性細(xì)胞表現(xiàn)，也能表現(xiàn)為即使高強(qiáng)度、多方法治療也不能控制疾病進(jìn)展。NB源于未分化的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故凡有胚胎性交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位，都可發(fā)生NB。臨床表現(xiàn)因組織學(xué)位置的廣泛分布、診斷年齡不同和受累程度不同而有很大差異。NB可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，如膽胺或血管活性腸肽的過度生成。過量膽胺可表現(xiàn)為發(fā)汗、面色潮紅和心悸，過量血管活性腸肽可表現(xiàn)為脫水、腹瀉和繼發(fā)性電解質(zhì)異常。眼陣攣-肌陣攣綜合征也可見于NB。臨床表現(xiàn)包括以下幾種：（1）腹部腫塊：這是NB最常見表現(xiàn)。（2）眼瞼突出癥和眶周瘀斑：常見于高?；颊撸鹨蛴谇蚝筠D(zhuǎn)移。（3）腹脹：可能由于肝轉(zhuǎn)移或腫瘤巨大，導(dǎo)致嬰兒呼吸困難。（4）骨痛：與轉(zhuǎn)移性疾病有關(guān)。（5）全血細(xì)胞減少：可能由于廣泛骨髓轉(zhuǎn)移所致。（6）發(fā)燒、高血壓和貧血：多見于有轉(zhuǎn)移患者，偶爾在無轉(zhuǎn)移患者中發(fā)現(xiàn)。（7）麻痹：椎旁神經(jīng)節(jié)的NB可通過神經(jīng)孔侵入，壓迫脊髓，引起麻痹。有癥狀脊髓受壓需立即治療。（8）水樣腹瀉：在極少數(shù)情況下，兒童可能因腫瘤分泌血管活性腸肽而引起嚴(yán)重水樣腹瀉，或患腸道淋巴管擴(kuò)張癥而喪失蛋白質(zhì)的腸病?；熯€可引起血管活性腸肽分泌，腫瘤切除術(shù)會減少血管活性腸肽分泌。（9）霍納綜合征：霍納綜合征的特征為瞳孔縮小，上瞼下垂和多汗癥，是由于NB累犯星狀神經(jīng)節(jié)引起的。（10）皮下皮膚結(jié)節(jié)：NB的皮下轉(zhuǎn)移瘤通常在其上層皮膚上呈現(xiàn)藍(lán)紫色，通常在嬰兒中可見。青少年中NB的臨床表現(xiàn)與兒童相似。但骨髓受累在青少年中發(fā)生頻率低，在其中國腫瘤整合診治指南2242他部位（如肺部或腦部）的轉(zhuǎn)移頻率更高。神經(jīng)母細(xì)胞瘤規(guī)范診療原則多中心、多學(xué)科整合診療原則在人類實(shí)體腫瘤中，NB是獨(dú)特的，其顯著的異質(zhì)性，決定更應(yīng)規(guī)范診療。局限性病灶的患兒大部分可被手術(shù)治愈，而大于1歲的晚期患兒盡管接受了高強(qiáng)度、多方法（強(qiáng)誘導(dǎo)、手術(shù)、放療、術(shù)后清髓化療+干細(xì)胞移植、視黃酸誘導(dǎo)分化和免疫抗體治療等）治療，生存率仍較低，因此準(zhǔn)確的分期能夠指導(dǎo)治療強(qiáng)度的選擇，從而避免治療過程中的不足治療或過度。目前認(rèn)為生物學(xué)特性是決定NB與治療的關(guān)鍵因素：對有著良好生物學(xué)特性的NB患者，其治療強(qiáng)度已有很明顯的降低趨勢；與之相比，對于具有不良預(yù)后特征的NB，其治療方法已轉(zhuǎn)為強(qiáng)化放化療。低中危組患兒的治療，已取得了較為穩(wěn)定滿意的療效，當(dāng)前的主要任務(wù)是在分期原則及風(fēng)險(xiǎn)評估時引入更能指導(dǎo)預(yù)后的因素，細(xì)化組內(nèi)分組，如INRG對2660例1、2期NB患兒進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：低分期，伴有N-MYC基因擴(kuò)增的患兒之間預(yù)后差異也很大，如果細(xì)胞倍數(shù)表現(xiàn)為二倍體的患兒群體愈合明顯的要比多倍體的差。因此根據(jù)準(zhǔn)確治療分組決定治療強(qiáng)度是將來中低危組患兒治療的方向。對于高危組患兒，治療包括三個階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放療）和鞏固期后（免疫治療和異維甲酸）。治療強(qiáng)度非常大，這也就要求對病人治療前的危險(xiǎn)度分組更要精確，避免過渡治療以及治療不足。低危組治療計(jì)劃1.手術(shù)+觀察2.化療聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)3.觀察（不活檢）4.緊急情況下可給予放療：對化療反應(yīng)不夠迅速的癥狀嚴(yán)重危及生命可給予放療治療減輕癥狀。中危組治療計(jì)劃1化療前或化療中（約4療程）擇期手術(shù)高危組治療計(jì)劃1治療計(jì)劃治療計(jì)劃包括三個階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放療）和鞏固期后維持治療（免疫治療和13-cis-RA）。先化療2周期后，進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞采集，后繼續(xù)化療2周期后擇期手術(shù)。術(shù)后化療2個療程，總療程不超過6個療程。常規(guī)化療結(jié)束后自體干細(xì)胞移植和放療劑量為21.6Gy的瘤床放療（推薦行序貫自體干細(xì)胞移植，瘤床放療在兩次自體干細(xì)胞移植之間進(jìn)行）。后進(jìn)行GD2單抗免疫治療聯(lián)合GM-CSF和13-cis-RA治療。放療1適應(yīng)證（1）低危組：僅有極少數(shù)病例，當(dāng)病變復(fù)發(fā)且無法手術(shù)和化療時，或肝脾腫大抑制呼吸或脊髓壓迫等急診情況下可考慮放療。（2）中危組：放療僅限于手術(shù)或化療后疾病進(jìn)展或化療后腫瘤持續(xù)殘留患者。（3）高危組：原發(fā)灶瘤床和化療后持續(xù)性轉(zhuǎn)移灶應(yīng)采用放療提高局部控制率。2放療靶區(qū)2.1術(shù)區(qū)放療術(shù)后放療靶區(qū)由術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)和手術(shù)醫(yī)師術(shù)中描述共同決定。針對影像學(xué)或手術(shù)病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射野不僅包括原發(fā)病灶部分，還要包括引流的淋巴結(jié)區(qū)域，如照射野必須包括一部分椎體，則應(yīng)將整個椎體包括在照射野內(nèi)，以減少脊柱側(cè)彎的可能。2.2轉(zhuǎn)移灶放療超過50%新診斷NB患者已發(fā)生，并可發(fā)生急癥狀況，眼眶轉(zhuǎn)移造成視力受損、硬膜外轉(zhuǎn)移引起的脊髓壓迫，或骨轉(zhuǎn)移造成嚴(yán)重疼痛。放療可有效緩解骨和軟組織轉(zhuǎn)移引起的癥狀。（1）放療劑量目前大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)認(rèn)可21.6Gy/14fBID或21.6Gy/12fQD的劑量分割模式，大體殘留腫瘤局部可推量到30~36Gy。（2）放療技術(shù)早期研究結(jié)果都基于二維放療技術(shù)，目前適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）已經(jīng)成為放療的主流，很多研究IMRT、Proton等放療技術(shù)與二維技術(shù)比較，可提供更好的靶區(qū)適形度，同時顯著減低包括腎臟在內(nèi)的危及器官受量。（3）放療副反應(yīng)急性反應(yīng)包括胃腸道系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和骨髓抑制等。遠(yuǎn)期毒性主要為對骨骼肌肉系統(tǒng)的生長抑制和第二腫瘤。參考文獻(xiàn)：神經(jīng)母細(xì)胞瘤/NB--2022版-中國腫瘤整合診治指南（CACA）2024年02月26日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時會有人拿著NSE升高的結(jié)果問是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗(yàn)誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時間過長。可見，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年01月20日1599
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2023年04月19日275
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黃蓉主治醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒外科 1、概述：神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）占兒童惡性腫瘤的8%~10%，病死率卻達(dá)15%。NB是一組臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異很大的疾病，從腫瘤播散、轉(zhuǎn)移、患兒死亡，到腫瘤發(fā)展成熟為良性的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤或自發(fā)消退等不同臨床轉(zhuǎn)歸。NB來源于未分化的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故凡有胚胎性交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位，都可發(fā)生腫瘤。腎上腺是最常見的原發(fā)部位，其次是腹部交感神經(jīng)節(jié)、胸部交感神經(jīng)節(jié)、頸部交感神經(jīng)節(jié)和盆腔交感神經(jīng)節(jié)，約1%的病人未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。NB可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、骨髓、骨骼、硬腦膜、眼眶、肝臟和皮膚，少數(shù)情況下也會轉(zhuǎn)移至肺部和顱內(nèi)。2、治療前的檢查內(nèi)容：（基于下述檢查可獲得的信息包括：①明確的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷；②IDRFs；③分期及危險(xiǎn)度分層。）①實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢測、乳酸脫氫酶（LDH，腫瘤負(fù)荷大的患者可出現(xiàn)血尿酸及LDH水平增高）和鐵蛋白檢測（晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒常有血清鐵蛋白（SF）增高，經(jīng)治療達(dá)臨床緩解時SF可下降至正常。），聽力檢測（鉑類化療藥物對兒童聽力有一定影響）、腦電圖（EEG）和腫瘤組織學(xué)檢查。②腫瘤標(biāo)志物，包括尿香草基扁桃酸（VMA；最常見的是VMA增高，少數(shù)病例HVA增高，或兩者均增高。尿VMA可協(xié)助診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤，并用以檢測對治療的反應(yīng)）、高香草酸（HVA）、血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，血清NSE也是神經(jīng)母細(xì)胞瘤的重要標(biāo)志物之一，但并不特異）。③影像學(xué)檢查項(xiàng)目包括增強(qiáng)CT掃描、磁共振成像（MRI為椎旁原發(fā)必查項(xiàng)）、B超和超聲心動圖。④功能影像檢查項(xiàng)目包括MIBG掃描或18F?氟脫氧葡萄糖(18F?FDG)正電子發(fā)射體層成像（PET）。⑤腫瘤切除或活檢（影像學(xué)引導(dǎo)下的帶芯針穿刺活檢或開放活檢）。⑥骨髓活檢和（或）穿刺，要求至少取兩個不同部位的骨髓樣本，一般是雙側(cè)髂骨。推薦的骨髓活檢包括：組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測，其中免疫組織化學(xué)檢測至少需包括突觸素、酪氨酸羥化酶、嗜鉻粒蛋白A、PHOX2B、CD56、PGP9.5和S?100中的兩項(xiàng)。骨髓穿刺或骨髓微量殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）檢測包括骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫細(xì)胞學(xué)神經(jīng)節(jié)苷脂D2（gangliosideD2，GD2）檢測或?qū)崟r定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantificationalreal?timepolymerasechainreaction，qRT?PCR）檢測酪氨酸羥化酶和PHOX2B。⑦基因檢測包括MYCN基因擴(kuò)增、DNA倍性、11q畸變等。MYCN基因擴(kuò)增：目標(biāo)基因拷貝數(shù)等于2號染色體拷貝數(shù)，即≤2為陰性；拷貝數(shù)為3～9為獲得；拷貝數(shù)為2號染色體的5倍或以上，即≥10為擴(kuò)增。其中MYCN基因擴(kuò)增的傳統(tǒng)檢測方法為熒光原位雜交（FISH），其他方法包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、基于陣列的比較基因組雜交（aCGH）、單核苷酸多態(tài)性（SNParrays）、全基因組測序（WGS）等；染色體倍性的傳統(tǒng)檢測方法為流式細(xì)胞染色，其他方法包括aCGH、SNParrays、WGS；11q節(jié)段染色體缺失的檢測為必做項(xiàng)目，其他染色體變異，如1p、2p、3p、4p、14q和17q等為選做項(xiàng)目，檢測方法推薦FISH、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplexligation?dependentprobeamplification，MLPA）、aCGH、SNParrays、WGS等；基因突變的檢測為選做項(xiàng)目，如ALK、RAS/MARK等基因的突變，檢測方法為Sanger測序、PCR、Panel二代測序、WGS等。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：為以下兩項(xiàng)之一：①腫瘤組織在光學(xué)顯微鏡下獲得肯定的病理診斷。②骨髓活檢或穿刺發(fā)現(xiàn)特征性NB細(xì)胞，為小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列或抗GD2抗體染色陽性，并且伴有尿VMA升高，血NSE升高。（建議僅限于少數(shù)病情重，不能承受活檢手術(shù)者）注意：在病人情況容許的條件下，最好做腫瘤組織病理活檢，并進(jìn)行病理分型。單純骨髓活檢診斷是不能進(jìn)行病理分型。4、INRG治療前分期和危險(xiǎn)度分層分期包括L1、L2、M和MS期，危險(xiǎn)度分層包括極低危、低危、中危和高危（如下表）。L1期，局限性腫瘤，限于1個間室內(nèi)，不具有IDRFs；L2期，局限區(qū)域性病變，具有一項(xiàng)或多項(xiàng)IDRFs；M期，任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和（或）其他器官播散（除MS期）；MS期，轉(zhuǎn)移僅限于年齡＜18個月患兒發(fā)生的皮膚、肝和（或）骨髓轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤可以是1、2或3期。危險(xiǎn)度分層詳見表，分為極低危組和（或）低危組、中危組和高危組。備注：影像學(xué)定義的危險(xiǎn)因素（IDRFs）1.單側(cè)腫瘤延伸到兩個體腔：頸部到胸腔，胸腔到腹腔，腹腔到盆腔；2.頸部：腫瘤包繞頸動脈、和（或）椎動脈、和（或）頸內(nèi)靜脈；腫瘤蔓延到顱底；腫瘤壓迫氣管；3.頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經(jīng)根；腫瘤包繞鎖骨下血管、和（或）椎動脈、和（或）頸動脈；腫瘤壓迫氣管；4.胸部：腫瘤包繞主動脈和（或）主支；腫瘤壓迫氣管和（或）主支氣管；低位后縱膈腫瘤，侵犯T9和T12肋椎連接處；明顯的胸膜浸潤，有或無腫瘤細(xì)胞；5.胸腹連接處：腫瘤包繞主動脈和（或）腔靜脈；6.腹部和盆腔：腫瘤浸潤肝門和（或）肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動脈；腫瘤包繞腹腔干和（或）腸系膜上動脈起始部；腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)腎蒂；腫瘤包繞腹主動脈和（或）下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過坐骨切跡;腹水，有或無腫瘤細(xì)胞；7.啞鈴狀腫瘤伴有脊髓壓迫癥狀，椎管內(nèi)腫瘤擴(kuò)展導(dǎo)致超過三分之一的椎管被侵犯，軟腦膜間隙被閉塞，或脊髓MRI信號異常；8.臨近器官/組織受累：包括心包、膈肌、腎臟、肝、十二指腸、胰腺阻塞、腸系膜和其他內(nèi)臟侵犯。5、極低危、低危NB的治療方案推薦意見三（證據(jù)級別“高”，推薦級別“強(qiáng)”）：對極低危NB，大部分可選擇密切觀察，治療方案最終由臨床醫(yī)生決定。對于極低危、低危NB的治療主要包括4個方面：①手術(shù)+觀察。②化療聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)治療，化療指征為存在脊髓壓迫所致的神經(jīng)功能障礙，呼吸困難伴或不伴肝腫大，下腔靜脈壓迫致腎缺血，泌尿系統(tǒng)及消化道梗阻、嚴(yán)重凝血異常癥狀，手術(shù)未能完全切除病灶且存在腫瘤進(jìn)展。在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行2~4個療程的化療，21d作為一個療程，化療方案見表2。③可以采取觀察的情況（不進(jìn)行活檢），即對于圍生期發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，直徑＜3.1cm的實(shí)性腫塊或直徑＜5.0cm的囊性腫塊可觀察，如過程中疾病進(jìn)展，則采取干預(yù)措施。④緊急情況下可給予放射治療，在對化療反應(yīng)不夠迅速，癥狀嚴(yán)重且危及生命的情況下可給予放射治療以減輕癥狀。6、中危NB的治療方案在化療前或化療中（約4個療程）行擇期手術(shù)，術(shù)后化療至部分緩解（partialresponse，PR）繼續(xù)行4個療程化療，總療程≤8個，必要時行二次手術(shù)。期間每隔2個療程均需要進(jìn)行評估，內(nèi)容包括對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、腫瘤標(biāo)志物的檢查及聽力評估，對存在骨髓浸潤的患兒每2個療程行骨髓涂片及MRD檢測直至轉(zhuǎn)陰。維持治療為13?順式維甲酸（13?cisretinoidacid，13?CRA）160mg/m2，14d/月，共6個月。具體化療方案見表3。7、高危NB的治療方案治療計(jì)劃包括3個階段，即誘導(dǎo)期（化療和手術(shù)）、鞏固期（序貫移植及針對原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放射治療）和鞏固期后的維持治療（免疫治療和13?CRA治療）?！秲和窠?jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識CCCG?NB?2021方案》《兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2019版）》2023年03月01日1223
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 PET/CT在神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma,NB）中的應(yīng)用鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療1例（女/3歲9月）高危神母術(shù)后化療后異體骨髓移植前放療-TOMO放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-來自-南昌PET／CT在放射治療計(jì)劃（RTP）中的應(yīng)用曾輝醫(yī)生按：隨著PET/CT的普及及價(jià)格下探的情況下完全可以取代MIBG顯像,再者M(jìn)IBG顯像應(yīng)用場景有限，也決定了可及性很差。概述神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)起源于胚胎發(fā)育期交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)嵴細(xì)胞，是5歲以下小兒常見的實(shí)體性腫瘤，占腹部腫瘤的第二位。原發(fā)于腹部者占60%-75%，其中2/3方發(fā)生在腎上腺髓質(zhì):其余起自脊柱旁交感鏈或嗜鉻體:胸部主要發(fā)生在后縱隔(占15%)，盆腔和頸部交感神經(jīng)叢約占5%.大腦占0.2%。國際上神經(jīng)母細(xì)胞瘤根據(jù)病理上神經(jīng)型細(xì)胞(原始神經(jīng)母細(xì)胞、成熟神經(jīng)母細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞)與施萬細(xì)胞(施萬母細(xì)胞和成熟施萬細(xì)胞)的構(gòu)成比例，將神經(jīng)母細(xì)胞起源的腫瘤病理學(xué)分類分為:①神經(jīng)母細(xì)胞瘤:②節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤;③節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。其中,神經(jīng)母細(xì)胞瘤幾乎全部由神經(jīng)母細(xì)胞構(gòu)成，是這一腫瘤家族中分化程度最低、侵襲性最強(qiáng)的腫瘤。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤主要由施萬細(xì)胞組成，主要發(fā)生于較大兒童(5~7歲)，預(yù)后好。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤是含有神經(jīng)母細(xì)胞和施萬細(xì)胞兩種成分的過度性腫瘤，處于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤之間，呈中度惡性潛能。腫瘤的組織學(xué)亞型、分化程度及分子生物學(xué)改變?nèi)?號染色體短臂的缺失及MYCN擴(kuò)增與患兒預(yù)后密切相關(guān)，已用于患兒危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)治療。1.X線表現(xiàn)為脊柱旁橢圓形軟組織腫塊，部分見鈣化，常推壓與侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、跨越中線生長及伴發(fā)廣泛骨質(zhì)破壞。2.CT表現(xiàn)為圓形或形態(tài)不規(guī)則的分葉狀腫塊，無包膜結(jié)構(gòu)，常因出血、壞死、囊變而密度不均勻。腫瘤可侵入椎管、浸潤?quán)徑Y(jié)構(gòu)和包繞大血管等。鈣化常見，但報(bào)道的概率不一(25%~90%)，可有各種類型的鈣化，呈云霧狀、斑點(diǎn)狀、環(huán)狀或團(tuán)塊狀。3.MR多呈不均勻信號。T1WI呈相對低信號.T2WI呈高信號。出血區(qū)T1WI可呈高信號，囊變區(qū)T2WI呈亮白高信號。增強(qiáng)掃描呈不同程度強(qiáng)化。4.NB和GNB的比較NB多位于腎上腺區(qū)，可見包埋血管、局部浸潤、臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并顯示瘤周及瘤體內(nèi)族狀或線狀排列的擴(kuò)張血管影；GNB以形態(tài)規(guī)則邊緣清楚推移周圍大血管多見。常規(guī)影像學(xué)在NB診斷中發(fā)揮了重要作用，其不足主要在于掃描范圍的局限性和形態(tài)學(xué)檢查難以顯示病灶的功能信息。PET/CT影像特點(diǎn)PET/CT在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的應(yīng)用主要包括:①對于原發(fā)灶不明的瘤外綜合征，尋找原發(fā)灶②診斷和分期③評價(jià)腫瘤治療效果;通過治療前后SUV的變化，可以對神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療效果進(jìn)行評價(jià)④協(xié)助制訂放療計(jì)劃⑤探測腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)。病例1左側(cè)頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒男性,5歲,發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊3年余。外院CT示左側(cè)頸部血管瘤可能，骨穿提示增生活躍髓象,見幼稚淋巴細(xì)胞。18F-FDGPET/CT示左側(cè)頸部軟組織密度團(tuán)塊影,邊界不清,密度不均勻,內(nèi)見斑片狀鈣化FDG攝取輕度不均勻增高(圖1)。左頸部腫塊活檢，術(shù)后病理:節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。圖1左側(cè)頸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:左側(cè)頸部見軟組織密度團(tuán)塊影，大小約36mmx20mm，邊界不清，內(nèi)見斑片狀鈣化(AC),FDG攝取稍增高(SUVmax為3.6)(B、D)。病例2腦節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒女性,3歲,發(fā)熱、嘔吐嗜睡1周,肢體無力5日。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)占位,考慮惡性腫瘤，腫塊包繞右側(cè)大腦中動脈及分支,分支參與供血,腫瘤表面粗大靜脈走行。為排除轉(zhuǎn)移行18F-FDGPET/CT.檢查示右側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)稍高密度軟組織占位，密度不均,局部見液化壞死及線樣鈣化灶18F-FDG攝取欠均勻,部分層面18F-FDG攝取增高(圖2)。術(shù)后病理:節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。圖2腦節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:右側(cè)大腦額顳部及基底節(jié)區(qū)稍高密度軟組織占位，范圍大小約84mmx86mmx72mm,右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線左偏，左側(cè)側(cè)腦室增寬(A、C)，F(xiàn)DG攝取欠均勻，部分層面FDG攝取增高(SUVmax為49)(B、C)(白色箭頭);MR增強(qiáng)圖像顯示病灶不均勻強(qiáng)化(E、F)。病例3縱隔神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患兒女性,1歲,行走困難1個月。MR檢查左上后縱隔。為了解全身情況行18F-FDGPET/CT,檢查示左上后縱隔不規(guī)則軟組織腫塊伴斑點(diǎn)狀鈣化灶，F(xiàn)DG攝取增高(圖3)。術(shù)后病理:神經(jīng)母細(xì)胞瘤，見淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移。病例4腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒男性1歲,無明顯誘因下出現(xiàn)左上肢活動不利1周,被動活動時伴啼哭,后又出現(xiàn)右下肢活動不利,于外院做X線、MR等檢查,發(fā)現(xiàn)左近右骨遠(yuǎn)端病灶。活檢病理示左腹后神經(jīng)母細(xì)胞瘤。為治療前分期行18F-FDGPET/CT，檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度腫塊，F(xiàn)DG攝取不均勻增高;左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,FDG攝取增高;腹膜后、右側(cè)盆壁、右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;全身多處骨及骨髓FDG高攝取轉(zhuǎn)移灶(圖4)。圖4腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤PET/CT圖像:左側(cè)腎上腺區(qū)混雜密度腫塊，范圍約69mmx50mmx53mm，其內(nèi)密度不均，可見斑片狀鈣化影，腫塊與左腎上極分界欠清,左腎受壓向下移位，左腎上腺未見顯示(A、C).FDG攝取不均勻增高(SUVmax為7.6)(B、D);左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，F(xiàn)DG攝取增高(E、F);腹膜后(G、H)、右側(cè)盆壁(I)、右側(cè)腹股溝區(qū)(J)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;全身多處骨及骨髓FDG高攝取轉(zhuǎn)移灶(D、E、K、L)。小結(jié)目前用于NB的功能性顯像主要是18F-FDGPET和123I/131I間位碘代芐胍顯像（meta-iodobezylguanidine,MIBG），18F-FDGPET/CT對NB原發(fā)灶的檢出率高，而且多數(shù)病灶表現(xiàn)為中高度的FDG攝取，這使得原發(fā)灶容易發(fā)現(xiàn),并且遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和全多發(fā)骨髓轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于CT。但對于部分腦轉(zhuǎn)移和小的肺轉(zhuǎn)移,PET仍存在假陰性。同時，由于NB和GNB兩者的組織學(xué)差異和分化程度不同，F(xiàn)DG攝取存異,PET可以通過糖代謝的差異幫助兩者鑒別;此外在NB的療效評估方面，通過反應(yīng)代謝變化和CT形態(tài)的改變，PET/CT發(fā)揮了明顯優(yōu)勢。MIBG顯像的診斷效能較高,可以達(dá)到90%敏感性和100%特異性,診斷價(jià)值十分明確，并對于NB的分期具有重要意義，同時可用于指導(dǎo)131I-MIBG的治療。目前該顯像劑國內(nèi)僅用于臨床試驗(yàn)，希望以后可以在國內(nèi)推廣。2022年11月15日489
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邵國強(qiáng)主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 MIBG核素顯像在兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診治中的應(yīng)用神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，是兒童顱外最常見的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的8%～10%，好發(fā)于4歲兒童；65%原發(fā)于腎上腺。兒童NB腫瘤異質(zhì)性大，40%～50%患者初診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，無法完全切除，預(yù)后差，患者5年生存率為30%～40%。放射性碘（123/131I）標(biāo)記MIBG顯像診斷兒童NB及其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的特異性為100%，靈敏度為90%～95%，是NB分期和療效評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)方法。131I-MIBG也可用于難治性兒童NB及其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療，有效率為20%～37%。筆者主要綜述了123/131I-MIBG診治兒童NB的臨床應(yīng)用及目前存在的問題。?一、123/131I-MIBG顯像診斷NBMIBG是去甲腎上腺素的功能性類似物，能被交感神經(jīng)元攝取，93%貯存于神經(jīng)元胞質(zhì)或線粒體中，7%儲存于神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒或囊泡中。NB起源于神經(jīng)嵴，此處的細(xì)胞通常具有去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，其表達(dá)量是NB細(xì)胞是否分化成熟的標(biāo)志，分化差者表達(dá)量少或無表達(dá)。90%兒童NB患者131I-MIBG顯影陽性。因此，123/131I-MIBG可用于兒童NB診斷、分期和療效預(yù)測，其在惡性嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤診治中也有重要價(jià)值。1.123/131I-MIBG顯像適應(yīng)證。進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)外胚層來源的腫瘤包括NB、嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等；NB分期；NB化療療效評估和長期隨訪；原發(fā)病灶術(shù)前、術(shù)后評估；早期診斷亞臨床復(fù)發(fā)，特別是對于骨髓轉(zhuǎn)移或臨床骨痛患者；了解是否可行131I-MIBG治療。2.123/131I-MIBG顯像前注意事項(xiàng)。（1）封閉甲狀腺：常用藥物為碘化鉀、碘酸鉀、復(fù)方碘溶液和高氯酸鉀，以碘化鉀最常用。131I-MIBG顯像前24～48h服用碘化鉀，治療或顯像后繼續(xù)服用7～15d。碘化鉀可按體質(zhì)量給予，體質(zhì)量16～50、5～15和<5kg分別給予65、32和16mg/d；也可根據(jù)年齡估算碘化鉀用量，即新生兒16mg/d；1月齡<年齡≤3歲兒童32mg/d；3歲<年齡≤13歲65mg/d；>13歲130mg/d。另外還可采取甲狀腺激素抑制治療，按體表面積24hL-T4劑量為100mg/m2。（2）避免使用影響MIBG攝取和貯存的藥物。主要包括支氣管擴(kuò)張劑和心臟藥物（如鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素能受體阻斷劑和鈉泵抑制劑）和抗精神病藥物等。（3）緩慢靜脈滴注MIBG（≥5min）；（4）對1～3歲嬰幼兒必要時予以鎮(zhèn)靜藥物。3.123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與圖像分析。123/131I-MIBG檢查輻射吸收劑量與注射劑量相關(guān)。如5歲兒童，按體質(zhì)量給予5.18MBq/kg123I-MIBG和0.74MBq/kg131I-MIBG，一次檢查的有效劑量分別為3.7和5.5mSv。123/131I-MIBG在體內(nèi)主要分布于肝、脾、心肌、唾液腺和正常的腎上腺、鼻咽部、腸道或甲狀腺等處。圖像分析時應(yīng)注意上述部位的正常分布，也要注意區(qū)別假陰性。MIBG顯像假陰性的原因包括：（1）受儀器分辨率的影響，難以顯示較小的病灶；（2）解剖因素，即病灶在原發(fā)病灶或生理性（心肌、甲狀腺、唾液腺、肝、腎或結(jié)腸）攝取部位附近；（3）放化療后機(jī)體的頓抑狀態(tài)和由于腫瘤本身異質(zhì)性、發(fā)生缺血性壞死或失分化致不攝取或低攝取顯像劑。4.123/131I-MIBG顯像在兒童NB診斷、分期、隨訪中的臨床應(yīng)用。123/131I-MIBG顯像主要用于高危NB患者的分期、療效監(jiān)測及早期復(fù)發(fā)病灶探查、療效和無復(fù)發(fā)生存率預(yù)測等。131I-MIBG（劑量74MBq）顯像診斷28例Ⅲ、Ⅳ期兒童NB（年齡40d～12歲，男16例、女12例）局部或轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度為82.2%，診斷原發(fā)灶和隨訪診斷的準(zhǔn)確性為87.5%。對16例4個月～6歲NB兒童進(jìn)行的131I-MIBG顯像（初分期7例、評估化療和手術(shù)療效12例、了解有無復(fù)發(fā)3例）研究結(jié)果顯示，其探查原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移灶和骨髓浸潤的靈敏度分別為57%、100%和67%。SSTR顯像劑也可用于兒童NB的分期和定位。Pashankar等發(fā)現(xiàn)111In-奧曲肽顯像診斷兒童NB的靈敏度（55%～70%）低于123/131I-MIBG（83%～94%）。由于靈敏度較低，不能提供額外信息和改變患者治療計(jì)劃，故NB患兒在治療過程中不常規(guī)行奧曲肽顯像。近期研究發(fā)現(xiàn)SSTR5在低分化NB中表達(dá)顯著，可嘗試研制與其親和性高、穩(wěn)定性好、選擇性強(qiáng)的藥物用于低分化NB的治療。二、131I-MIBG治療兒童NB兒童NB惡性程度高，大多數(shù)患兒病情進(jìn)展較迅速，病死率較高，綜合治療是其主要治療方法。對于診斷明確、符合手術(shù)適應(yīng)證的患兒，手術(shù)治療是首選治療方法；也可根據(jù)病情需聯(lián)合化療、放射治療、造血干細(xì)胞移植、131I-MIBG、免疫治療及靶向治療等。131I-MIBG是治療高危、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性兒童NB的有效方法。末次化療和局部放療后至少2周、自體干細(xì)胞移植和大范圍放療后3個月方可行131I-MIBG治療。1.131I-MIBG治療難治性和復(fù)發(fā)性兒童NB。131I-MIBG主要用于兒童NB復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療，也用于NB初治、誘導(dǎo)治療、鞏固治療和聯(lián)合治療。晚期兒童NB術(shù)前接受131I-MIBG治療的目的是使無法手術(shù)切除病灶縮小，為手術(shù)治療作準(zhǔn)備。有研究顯示，33例手術(shù)無法切除的兒童NB，術(shù)前接受131I-MIBG治療后22例可行手術(shù)治療，其中17例95%原發(fā)灶得以完整切除。131I-MIBG治療難治性兒童NB及復(fù)發(fā)的有效率為20%～37%。有學(xué)者分析了多項(xiàng)131I-MIBG治療NB的臨床研究，其中131I-MIBG單獨(dú)治療研究21項(xiàng)，131I-MIBG聯(lián)合治療7項(xiàng)；131I-MIBG治療753例兒童難治性和復(fù)發(fā)性NB的總治療有效率為33%（247/753），131I-MIBG單獨(dú)治療有效率為32%（199/629）；復(fù)發(fā)高危NB（Ⅳ期）5年無事件生存率30%，難治性NB有效率為37%（61/164），131I-MIBG治療復(fù)發(fā)性NB有效率為38%（43/113）。但131I-MIBG治療難治性NB及復(fù)發(fā)存在的問題是，131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量尚不明確；131I-MIBG治療總次數(shù)和治療間隔時間也不明確。2.131I-MIBG治療兒童NB劑量。131I-MIBG治療兒童NB劑量計(jì)算法有固定劑量法和體質(zhì)量計(jì)算法2種。體質(zhì)量計(jì)算法131I-MIBG劑量為按體質(zhì)量0.111～0.666GBq/kg，但有效劑量尚無定論。WeylBen-Arush等采用小劑量0.185GBq/kg（最大量5.55GBq）治療10例兒童難治性NB（Ⅲ期1例，Ⅳ期9例），平均隨訪4.7年，9例獲得PR，不良反應(yīng)輕，3例血小板可逆性減少。采用（0.325±0.246）GBq/kg131I-MIBG治療47例NB患者的有效率為47%。另有研究顯示，131I-MIBG≥0.444GBq/kg治療30例NB患者的有效率為37%，但80%患者發(fā)生4級血小板減少或粒細(xì)胞缺乏，1例繼發(fā)性白血病、3例甲狀腺功能減退；該結(jié)果提示131I-MIBG血液毒性劑量限值為0.555GBq/kg，最小有效劑量為0.444GBq/kg。大劑量131I-MIBG治療不良反應(yīng)大，可能存在致癌效應(yīng)。DuBois等采用0.666GBq/kg131I-MIBG治療53例難治性和復(fù)發(fā)性NB，70%發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，91%和96%患者需輸注紅細(xì)胞和血小板治療，19例患者需自體干細(xì)胞移植。也有患兒在131I-MIBG治療后發(fā)生骨髓異常增生和白血病。因此，兒童NB131I-MIBG治療劑量應(yīng)綜合患者腫瘤負(fù)荷、體質(zhì)量、不良反應(yīng)等，一般不宜超過0.444GBq/kg；大劑量治療前需準(zhǔn)備自體干細(xì)胞。3.131I-MIBG聯(lián)合治療兒童NB應(yīng)用進(jìn)展。為提高高危兒童NB治療緩解率及復(fù)發(fā)后的生存率，臨床常將131I-MIBG與其他治療手段（如化療、自體造血干細(xì)胞移植等）聯(lián)用。匯總分析9項(xiàng)研究（124例兒童NB）發(fā)現(xiàn)，131I-MIBG聯(lián)合化療、干細(xì)胞移植等治療有效率為39%（48/124）。131I-MIBG分別聯(lián)合順鉑和依托泊苷（VP-16）治療2l例NB患兒的有效率分別為12/16和3/5。131I-MIBG聯(lián)合大劑量化療和全身放療治療5例NB，1例在治療后32個月仍存活，4例在治療緩解后的第9、10、14和21個月復(fù)發(fā)。骨髓抑制是131I-MIBG治療中最顯著的劑量限制性不良反應(yīng)，干細(xì)胞移植可提高131I-MIBG的使用劑量，進(jìn)而提高療效和耐受性，但療效并不令人滿意。近期Ⅱ期臨床多中心研究采用131I-MIBG聯(lián)合化療和干細(xì)胞移植治療及放療治療41例疾病進(jìn)展和難治性兒童NB患者，僅4例CR和PR。DuBois等報(bào)道131I-MIBG聯(lián)合卡鉑、VP-16、左旋苯丙氨酸氮芥和肝細(xì)胞移植治療24例原位復(fù)發(fā)NB患兒，僅6例獲得CR或PR。綜上，聯(lián)合治療存在的問題是療效不確定，化療藥物聯(lián)用最佳方案尚不確定，缺少多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)報(bào)道。?除與化療、放療、干細(xì)胞移植聯(lián)合治療外，研究者也對131I-MIBG是否可與SSTR介導(dǎo)核素靶向治療聯(lián)合進(jìn)行了探索。90Y-DOTA-TOC和177Lu-DOTA-TOC聯(lián)合治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比單用患者的生存期長。提高兒童NB腎上腺素能受體表達(dá)也是提高131I-MIBG療效的方向。研究發(fā)現(xiàn)，NB復(fù)發(fā)或藥物耐受者聯(lián)合化療或自體干細(xì)胞移植可增加腎上腺素能受體表達(dá)和提高131I-MIBG療效。γ-干擾素和Vorinostat可提高腎上腺素能受體表達(dá)，但是否可用作131I-MIBG治療增敏劑仍需進(jìn)一步研究。?4.131I-MIBG治療兒童NB存在的問題。由于兒童NB的生物異質(zhì)性，其治療方案較為復(fù)雜，不同個體尚無統(tǒng)一的治療方案。目前131I-MIBG治療兒童NB主要存在以下問題：（1）131I-MIBG劑量或活度、有效劑量、中毒劑量和累積最大治療劑量不明確；固定劑量與根據(jù)體質(zhì)量（0.111～0.666GBq/kg）計(jì)算劑量何者療效更好尚不確定。（2）131I-MIBG治療總次數(shù)和治療間隔時間不明確。目前報(bào)道治療間隔4～16周不等，是否可借鑒格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)癥、DTC治療時間間隔尚不確定，病情穩(wěn)定后治療間隔可否延長也有待明確。（3）缺乏測量131I-MIBG治療后全身和腫瘤吸收劑量的方法。（4）131I-MIBG可否作為NB一線治療藥物尚不確定。目前綜合治療仍是NB的主要治療方法，與手術(shù)、化療、放射治療、造血干細(xì)胞移植、免疫治療及靶向治療等的聯(lián)合臨床研究還不成熟，患者例數(shù)少，缺乏隨機(jī)對照研究。（5）多次大劑量131I-MIBG治療可能會引發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤，需長時間隨訪結(jié)果證實(shí)。2022年10月16日932
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 啊，這小朋友啊，還是剛剛那個啊，醫(yī)生你好啊，啊，一中性神經(jīng)母細(xì)胞瘤二期復(fù)發(fā)的多嗎？啊，不多，非常少啊，可能只有5%左右啊，復(fù)發(fā)的因素有哪些啊，復(fù)發(fā)的因素呢，就是最主要的啊，就是說可能一切不干凈啊，第二個啊，有基因擴(kuò)增，比如說癌基因擴(kuò)增啊，啊，或者啊，或者有APC查看性缺失啊等等。 啊，那種情況啊，復(fù)發(fā)啊，一般來說還是很少的，這5%啊，家長要注意什么，注意定期復(fù)查啊，注意復(fù)查血啊，然后B超啊，有時候需要查20小時胃面奶啊，查小便啊，V mi啊，啊，查血主要是查N啊NSE啊，這個就可以了，如果沒問題繼續(xù)復(fù)查，如果有問題再做CT啊，或者拍的CT啊，或者骨酸啊，那到時候再說，復(fù)發(fā)概率很低啊，很低。 啊，復(fù)發(fā)的原因主要是一切不干凈，第二，基因有擴(kuò)增啊，基因有擴(kuò)增啊，有EPCEEQ在合里缺失，好吧，這個問題回答到結(jié)束。2022年06月03日305
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的篩查神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后在很大程度上取決于患兒的年齡、臨床分期，年齡較小的患兒預(yù)后較好。德國、美國及日本組織了大型的新生兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤篩查，通過檢測尿液兒茶酚胺進(jìn)行篩查。這些研究都發(fā)現(xiàn)通過篩查，發(fā)現(xiàn)了較多的早期神經(jīng)母細(xì)胞瘤；但是，早期篩查并沒有提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤病人群體的總體生存。這些大型篩查提示，部分非高危組的低齡神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒可能會出現(xiàn)腫瘤的自發(fā)消退。2022年05月24日655
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 NS1是神經(jīng)元特異性吸血范圍的簡稱。各家醫(yī)院的正常值范圍可能有一點(diǎn)點(diǎn)的不同，但差別不會很大。昆腔大學(xué)腫瘤防治中心N1的正常值范圍是零到16.3萬克每毫升。N1是某些惡性腫瘤專利，是瘤的腫瘤標(biāo)記五之一。胎兒童腫瘤最常見于神經(jīng)瘤、細(xì)胞瘤，成年可見于小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤以及其他神經(jīng)病。分泌腫瘤病人的外出血中N的水平會升高，通過輸血化驗(yàn)可以檢測出來。肌瘤前ANA有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷。肌療過程中通過觀察A1的變化的大致了解治療有沒有效果，治療結(jié)束后漫長的隨訪觀下期間反復(fù)復(fù)查有助于減測復(fù)發(fā)。對于原來有升高的病人，復(fù)發(fā)的時候大多數(shù)病人的又會上升。如果在定型復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)e間血性升高或者身高幅度比較大，腫類復(fù)發(fā)的可能性很大。 應(yīng)該盡快做進(jìn)一步的檢查，比如CT量化這些影像學(xué)檢查的明確診斷。2022年04月06日823
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楊天佑副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 符合以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤 1、活檢取得腫瘤組織，光鏡確認(rèn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞＊。有或無電鏡及免疫組化證據(jù)，有或無血或尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高$。 或 2、骨髓穿刺或骨髓活檢確認(rèn)神經(jīng)母細(xì)胞＊（小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)狀排列；抗GD2抗體染色陽性），合并血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物升高$。 備注：＊如果組織學(xué)證據(jù)摸棱兩可，但腫瘤細(xì)胞有明顯其他類型腫瘤獨(dú)有的核型異常[如t（11：22）]，則可排除神經(jīng)母細(xì)胞瘤。但是，如果有神經(jīng)母細(xì)胞瘤獨(dú)有的基因特征，如1p缺失、N-myc擴(kuò)增，則支持神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。 $兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物包括多巴胺、HVA和VMA，只有當(dāng)多巴胺和或VMA和/或HVA水平高于均值的三倍標(biāo)準(zhǔn)差以上，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢查結(jié)果才能作為確診神經(jīng)母細(xì)胞瘤的依據(jù)。必須至少檢測其中兩個指標(biāo)。2022年03月10日1119
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