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張春銀主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 177Lu-DOTATATE治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤問題與解答第一部分?病種介紹1、什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）是起源于分布全身的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的少見腫瘤；起源于干細(xì)胞,具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的、產(chǎn)生生物活性胺和(或)多肽激素的腫瘤。其發(fā)病率不斷升高，人體的各器官和組織都可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，內(nèi)分泌器官如胸腺、垂體、腎上腺等，非內(nèi)分泌器官如肺、胃腸道和胰腺。其中以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見，約占所有NEN的2/3。中國(guó)人GEP-NEN的好發(fā)部位依次為胰腺、直腸和胃，小腸非常少見。2、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因？大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為散發(fā)，其確切病因目前尚不清楚。但有一小部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，涉及一些基因的缺失與突變，例如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）、林道綜合征。3、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類有哪些?按照腫瘤的增殖活性將GEP-NEN分級(jí)為：G1（低級(jí)別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級(jí)別，核分裂象數(shù)2～20/10HPF或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級(jí)別，核分裂象數(shù)>20/10HPF或Ki-67指數(shù)>20%）在上述基礎(chǔ)上，GEP-NEN病理分類如下：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級(jí)為G1和G2。高增殖活性的NET，G3級(jí)NET：Ki-67指數(shù)通常在20%到55%之間。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級(jí)為G3。Ki-67指數(shù)通常在大于55%?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。肺和胸腺類癌病理分類如下：高分化的肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為典型（低級(jí)別，核分裂象＜2/10HPF，無(wú)壞死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶壞死）兩種。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌從細(xì)胞學(xué)上可分為小細(xì)胞或大細(xì)胞型，其核分裂象＞10/10HPF。臨床癥狀分類：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)有無(wú)分泌激素引起相應(yīng)的癥狀，而分為：功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床上功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因?yàn)榧に胤置谝鸢Y狀而身體不適，往往更容易被早發(fā)現(xiàn)早治療。4、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)有哪些？非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分?診療方法5、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫瘤標(biāo)志物有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（CgA），它是目前最有價(jià)值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標(biāo)志物（無(wú)論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過(guò)檢測(cè)血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評(píng)估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測(cè)的診斷敏感性和特異性在60%～90%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標(biāo)志物，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過(guò)檢測(cè)其分泌的特殊激素來(lái)提示診斷，例如胃泌素瘤可以檢測(cè)血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測(cè)血清胰島素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描是當(dāng)今最完美的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是近20年來(lái)在腫瘤診斷領(lǐng)域中最重要的發(fā)明。該技術(shù)將PET(功能代謝顯像)、CT(解剖結(jié)構(gòu)顯像)兩個(gè)融合，使PET的功能顯像與螺旋CT的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯像兩種顯像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)合而為一。利用這種技術(shù)進(jìn)行掃描的儀器就如開頭的圖片所示，不管是普通PET/CT，還是68GaPET/CT都使用同一款儀器進(jìn)行掃描。當(dāng)然還有很多不同的正電子放射性核素用于其他各種各樣的疾病檢測(cè)。7、常常聽說(shuō)的普通PET/CT是什么？PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來(lái)實(shí)行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDGPET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中最常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細(xì)胞，基于這個(gè)特性，一般情況下，如果FDGPET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且SUV這個(gè)攝取值越高，提示惡性程度越高。8、什么是檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長(zhǎng)抑素類似物，它能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合。同時(shí)Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結(jié)合了先進(jìn)的PET/CT技術(shù)，它的特異性和敏感性分別達(dá)到了100%和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有極大的優(yōu)勢(shì)。68GaPET/CT還能檢測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤。一般情況下，F(xiàn)DGPET的攝取值高而68GaPET的攝取值低的患者做PRRT預(yù)測(cè)效果不佳，使用化療更適合。9、68GaPET/CT陽(yáng)性腫瘤病灶是指什么？陽(yáng)性病灶被定義為超出正常肝臟的疾病部位的顯像劑攝取強(qiáng)度，這個(gè)閾值最初是由111in-penttreotide平面閃爍顯像定義的。10、68GaPET/CT陰性和陽(yáng)性哪個(gè)好？和正常人相比，68GaPET/CT陽(yáng)性當(dāng)然不好，因?yàn)殛?yáng)性代表著有病灶，有一定的攝取，相反陰性代表著無(wú)病灶或者不攝取。腫瘤雖然發(fā)展緩慢，但畢竟是有腫瘤的存在。而在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤領(lǐng)域里，對(duì)比其他情況，68GaPET/CT陽(yáng)性反而能獲得更多的治療方案。如果只是68GaPET/CT陽(yáng)性的患者，可以僅靠善龍控制很長(zhǎng)時(shí)間；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都顯示陽(yáng)性，且影像上顯示兩種性質(zhì)的腫瘤重疊，則可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食嗎？不需要。由于這個(gè)掃描不是檢測(cè)腫瘤的糖代謝功能掃描，攝入的飲食不會(huì)影響腫瘤的功能顯像，所以無(wú)需禁食。糖代謝功能掃描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龍（蘭瑞肽）嗎？不能。在人工生長(zhǎng)抑素發(fā)揮作用結(jié)束前不能做68GaPET/CT掃描。比如注射善龍后28天內(nèi)不能做68GaPET/CT掃描。如果兩者計(jì)劃在同一天進(jìn)行，則可以先做掃描，再行注射，順序不能顛倒。13、做68GaPET/CT安全嗎？相對(duì)安全，該掃描使人體受輻射的風(fēng)險(xiǎn)小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奧曲肽掃描所使用的111In半衰期還短。建議檢查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT還需要做奧曲肽掃描嗎？或者做了后者需要再做前者嗎？如果已經(jīng)做了68GaPET/CT，那么不必再浪費(fèi)錢做奧曲肽掃描，因?yàn)榍罢吒冗M(jìn)。如果做了奧曲肽掃描已經(jīng)達(dá)到了醫(yī)生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要醫(yī)生肯定即可。但確實(shí)有一定數(shù)量的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因?yàn)樽隽烁冗M(jìn)的68GaPET/CT而改變了治療方案。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，建議直接做68GaPET/CT掃描。15、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段包括內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)治療、放射介入治療、放射性核素治療、化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等，選擇何種治療手段，取決于腫瘤的分級(jí)、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT療法？PRRT療法是肽受體放射性核素療法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的縮寫，這是一種基于生長(zhǎng)抑素受體的治療方法。PRRT便是利用生長(zhǎng)抑素類似物對(duì)生長(zhǎng)抑素受體的特異性結(jié)合，將標(biāo)記的放射性同位素導(dǎo)向生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)的腫瘤，然后生長(zhǎng)抑素類似物和放射性同位素被轉(zhuǎn)運(yùn)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，在腫瘤病灶發(fā)揮生物治療和腫瘤內(nèi)照射的雙重作用，進(jìn)而達(dá)到殺傷腫瘤的效果。第三部分?177Lu-DOTATATEPRRT的注意事項(xiàng)17、PRRT的適應(yīng)癥？PRRT適用于sstr2陽(yáng)性表達(dá)，轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的患者的治療。使用放射性標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物進(jìn)行PRRT的候選患者主要是胃腸胰NET和支氣管肺類癌中表達(dá)sstr2-NET的患者，也包括嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌的患者。PRRT的理想候選人是那些根據(jù)世衛(wèi)組織2010年最新分類定義為G1級(jí)或G2級(jí)的高分化和中分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。18、PRRT的禁忌癥？絕對(duì)禁忌癥：懷孕。嚴(yán)重的急性伴隨疾病。嚴(yán)重的難以控制的精神病。相對(duì)禁忌癥：母乳喂養(yǎng)（如果不間斷的話）。腎功能嚴(yán)重受損：對(duì)于腎功能受損的患者仍可考慮使用?177Lu標(biāo)記的肽治療。對(duì)于177Lu標(biāo)記的肽，可耐受輕度至中度的腎功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和腎小管抽出率（TER）至少應(yīng)為平均年齡校正后正常值的60％。嚴(yán)重的骨髓抑制：在PRRT之前應(yīng)具備良好血液儲(chǔ)備能力。建議參考值為：WBC<3,000/μl，絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1,000/μl，PLT<75,000/μl，紅細(xì)胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。19、哪些NET患者可以接受PRRT治療？在考慮患者接受PRRT時(shí)，患者必須具備以下條件的：（1）NET已通過(guò)組織病理學(xué)（免疫組織化學(xué)）證實(shí)。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫組化確定了sstr高表達(dá)。在決定是否執(zhí)行PRRNT時(shí)，應(yīng)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）KPS評(píng)分大于60或ECOG性能狀態(tài)低于2。（2）腫瘤分化良好，最好是1/2級(jí)。（3）腫瘤增殖率，優(yōu)選Ki-67/有絲分裂指數(shù)≤20％。20、PRRT的治療準(zhǔn)備工作有哪些？PRRT治療前一個(gè)月不能注射善龍、蘭瑞肽，或24小時(shí)內(nèi)不能注射短效的奧曲肽；PRRT治療24小時(shí)過(guò)后可以恢復(fù)注射善龍等生長(zhǎng)抑素類似物；其他每日服用的藥物需與醫(yī)生協(xié)商決定。治療當(dāng)天早餐飲食清淡即可。21、PRRT的治療大致過(guò)程是什么？左右手臂均有留置針為靜脈注射做準(zhǔn)備，其中一只手給氨基酸溶液，另一只手給核素針；服用防止惡心和過(guò)敏藥片；大約30分鐘后，一只手臂開始注射氨基酸溶液，大約需要4小時(shí)開始注射氨基酸溶液的30分鐘后，另一只手開始注射核素針，大約需要20分鐘后結(jié)束；第3步的氨基酸溶液還有大概3小時(shí)，結(jié)束后，PRRT治療就算全部結(jié)束；在PRRT治療當(dāng)天及隨后幾天內(nèi)都需要進(jìn)行幾次后續(xù)的跟蹤掃描，來(lái)檢查核素藥水是否在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)正常；一些國(guó)家需要住院兩天，一些國(guó)家當(dāng)天做完就可回家，只要注意少與人接觸即可。22、PRRT的治療反應(yīng)持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？一旦接收PRRT治療后，腫瘤細(xì)胞死亡的進(jìn)程會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，在超過(guò)兩年的時(shí)間里，PRRT的效果會(huì)持續(xù)造成腫瘤細(xì)胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治療期間以及治療后短期內(nèi)的副作用：疲勞；電解質(zhì)紊亂；惡心（大約25%發(fā)生率）；嘔吐（大約10%發(fā)生率，輕度）；胃不適（大約10%發(fā)生率）；掉發(fā)（大約65%發(fā)生率）；激素紊亂（大約1%發(fā)生率），產(chǎn)生大量激素的功能性患者會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，但治療結(jié)束后會(huì)迅速恢復(fù)；短暫的血細(xì)胞數(shù)量輕微下降，約5%的患者會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞（多數(shù)是血小板）程度較大的下降，從而需要推遲其他新的治療。長(zhǎng)期副作用：嚴(yán)重的腎功能衰竭（小于1%的患者）；嚴(yán)重的骨髓抑制/白血?。ㄐ∮?%的患者）一般情況下，患者在計(jì)劃做PRRT治療前，都會(huì)接受嚴(yán)格的篩選，包括腎臟掃描，血液檢測(cè)，肝功檢測(cè)等，確?；颊哂凶銐蛏眢w的功能應(yīng)付PRRT帶來(lái)的副作用。如果檢測(cè)不合格，患者會(huì)被拒絕或推遲做PRRT治療。24、PRRT治療后的輻射安全指導(dǎo)？在PRRT后的兩天內(nèi)，必須注意患者尿液中高水平的放射活性。建議患者注意觀察嚴(yán)格的衛(wèi)生習(xí)慣，以免污染使用同一廁所設(shè)施的人員。排尿后建議進(jìn)行大量的馬桶沖洗，排尿后患者應(yīng)洗手，如果被尿液污染，患者應(yīng)使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，應(yīng)提醒患者在PRRT后1周內(nèi)避免弄臟內(nèi)衣或馬桶周圍區(qū)域。受污染的衣服應(yīng)單獨(dú)清洗。失禁患者應(yīng)在PRRT之前插入導(dǎo)管，此后2天應(yīng)保留導(dǎo)管以備不時(shí)之需，尿液應(yīng)經(jīng)常排空。照顧有導(dǎo)管的患者的工作人員（或提供任何涉及緊密接觸的護(hù)理）應(yīng)穿戴手套和防護(hù)服。有生育能力的婦女在接受治療后應(yīng)采取有效的避孕措施，至少應(yīng)避免懷孕此后6個(gè)月。男性患者應(yīng)在治療前考慮精子保存。25、每個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者都適合PRRT療法嗎？醫(yī)生如何篩選合格的患者？這是全身性的治療，核素藥水通過(guò)靜脈注射進(jìn)入身體，流遍全身，只要神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表達(dá)有生長(zhǎng)抑素受體（陽(yáng)性），就會(huì)吸收核素，未吸收的核素會(huì)通過(guò)尿液排出，骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移等都可以做。理論上生長(zhǎng)抑素受體顯像陽(yáng)性表達(dá)越高，吸收核素越多，做PRRT前一定會(huì)先通過(guò)68GaPET/CT來(lái)篩選，一般情況下SUV值越大，PRRT效果預(yù)測(cè)越好，另外還要結(jié)合病人當(dāng)時(shí)的身體情況，比如腎功能和其他血象功能是否適合等，具體一定要請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生判斷。26、PRRT療法是我的最佳選擇嗎？能否治愈？不一定。PRRT療法雖然是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特有的治療手段，但也不能保證一定會(huì)消滅所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。PRRT療法如其他的治療方法一樣，能起一定的緩解作用，能爭(zhēng)取合適的手術(shù)機(jī)會(huì)。如果68GaPET/CT掃描顯示強(qiáng)陽(yáng)性，則優(yōu)先選擇PRRT治療，將會(huì)極大提升生活質(zhì)量，且同時(shí)不耽誤治療疾病。27、療程間隨訪的時(shí)間間隔？隨訪項(xiàng)目？每2-4周應(yīng)進(jìn)行一次血常規(guī)檢查。如有臨床需要可以增加檢查頻率。在確認(rèn)隨后的周期之前，應(yīng)進(jìn)行腎和肝功能檢查。經(jīng)過(guò)仔細(xì)的臨床評(píng)估，血液學(xué)指標(biāo)低于第一個(gè)PRRT周期指示值的患者應(yīng)減小劑量和/或延長(zhǎng)下一個(gè)PRRT周期的間隔。在嚴(yán)重的情況下，可以考慮中斷PRRT。28、中長(zhǎng)期隨訪的時(shí)間間隔？隨訪項(xiàng)目？在最初的12個(gè)月中，應(yīng)每8-12周進(jìn)行一次血常規(guī)以及腎和肝功能檢查，此后，每年兩次。對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估應(yīng)考慮包括臨床，生化，形態(tài)學(xué)和PET/SPECT功能狀態(tài)以及患者的健康狀況。根據(jù)疾病的持續(xù)時(shí)間和腫瘤生物學(xué)的不同，這些檢查每3-6個(gè)月重復(fù)一次，但是對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)答的患者，在長(zhǎng)期隨訪中可能會(huì)延長(zhǎng)至每12個(gè)月一次。功能成像是評(píng)估疾病進(jìn)程的有價(jià)值的工具，并且已被證明能夠預(yù)測(cè)病灶形態(tài)學(xué)治療反應(yīng)。在許多情況下，結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)成像可能會(huì)更好地反映PRRT后腫瘤的真實(shí)行為。此類成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。2022年10月26日
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于威主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤過(guò)去也被稱為類癌，是一類起源于干細(xì)胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、能夠產(chǎn)生生物活性胺和/或多肽激素的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見于胃腸道和胰腺，在胃腸道中闌尾和直腸發(fā)病率比較高。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)具體情況可以采取局部切除和根治性切除兩種治療方式。局部切除又可以分為內(nèi)鏡下切除和手術(shù)局部切除。局部切除的適應(yīng)癥如下：1、 腫瘤直徑＜2cm2、 T1/T23、 分級(jí)＜G34、 排除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其余的病人需按直腸癌手術(shù)一樣行全直腸系膜切除術(shù)。對(duì)于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病人，可考慮經(jīng)肛門手術(shù)切除。其優(yōu)點(diǎn)是可以行腸壁全層切除，切除的更徹底；同時(shí)可以在直視下縫合創(chuàng)面，降低術(shù)后出血和腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)（2016年）》附圖：圖1-圖3 經(jīng)肛門切除的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例圖4 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療圖圖5 腫瘤潤(rùn)程度T分期2020年08月19日6897
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 又是一個(gè)忙碌的工作日上午十點(diǎn)左右早查房后的醫(yī)生辦公室靜悄悄的只聽到鍵盤咔嚓咔嚓的聲音。。。。。。生命的希望咚咚咚，一陣急促的敲門聲，只見一個(gè)中年男人拖著巨大的行李箱，神色慌張：“請(qǐng)問傅教授辦公室在哪里？我們剛從外地下飛機(jī)趕來(lái)，一定要見他。”不聽勸阻地，一定要找到傅教授。當(dāng)他得知傅教授正在手術(shù)時(shí)，著急地要趕去手術(shù)室。一陣勸說(shuō)后，他慢慢平復(fù)心情，打開了話匣子，原來(lái)是替母求醫(yī)，母親今年70歲，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便不暢，便秘，便前腹痛。細(xì)心的兒子發(fā)現(xiàn)最近母親消瘦明顯，而且蹲廁時(shí)間很久，覺得母親可能胃腸道出現(xiàn)問題，建議到醫(yī)院檢查。母親開玩笑地說(shuō)：“兒子，你放心，媽媽一輩子沒干過(guò)什么壞事，不會(huì)有事的。”可是過(guò)了不久，大便越來(lái)越困難，腹痛癥狀愈加明顯，腹部有明顯包塊，兒子趕緊帶她去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，這一查把兒子嚇著了， 腹部CT顯示：右下腹及盆腔巨大軟組織腫塊，考慮惡性間質(zhì)瘤可能；腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；腹腔有積液。醫(yī)生告知住院盡快手術(shù)。兒子拿著CT報(bào)告回到病房看著媽媽和臨床病友歡樂的聊著天，瞬間濕潤(rùn)了眼眶。兒子多么希望是醫(yī)院誤診，想帶母親去更大的醫(yī)院讓更好的專家教授檢查，多方打聽，輾轉(zhuǎn)從外地來(lái)到同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院。傅教授手術(shù)下來(lái)后，詳細(xì)了解病情后診斷盆腔巨大占位，惡性性質(zhì)高，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將其收入院。完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)見巨大團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，范圍約143mm*163mm*168mm已經(jīng)侵及子宮和直腸，導(dǎo)致腸腔形成不完全梗阻，影響排便功能，傅教授建議盡早行手術(shù)治療。巨大腫瘤充滿盆腔侵犯子宮、直腸及膀胱術(shù)前家屬談話出來(lái)，媽媽看出了兒子的神色，感覺自己身體出了問題，換掉病號(hào)服，拿起包拉著兒子的手說(shuō)：“兒子，我們不治了，回家吧。這都是命，老天說(shuō)了算，別浪費(fèi)錢了?！眱鹤雍瑴I拖著母親說(shuō)：“媽，傅教授說(shuō)了，這個(gè)病能治，您是家里的頂梁柱，您在家在，我們大老遠(yuǎn)來(lái)大城市，不就是為了更好地治療嗎？我們只要您好好活著?！贝藭r(shí)，查房的醫(yī)生經(jīng)過(guò)，看到了這一景象，匯報(bào)了傅教授，傅教授趕去病房詳細(xì)解釋病情和治療方案，多次耐心地從心理上為患者及家屬進(jìn)行有效的減壓，另一方面聯(lián)系全院多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)真分析討論每一個(gè)細(xì)節(jié)， 把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。母親情緒逐漸平穩(wěn)了下來(lái)，躺回了病床。手術(shù)安排在6月17日，傅主任親自主刀，術(shù)中腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)下腹部廣泛粘連，腹腔內(nèi)有約500ml 積液，盆腔腫物20*20*18cm，如足球大小，分葉狀，質(zhì)軟，表面血管豐富，大網(wǎng)膜包裹粘連，腫塊侵及子宮和直腸，無(wú)法分離，導(dǎo)致腸腔形成不完全梗阻，大網(wǎng)膜內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。術(shù)中腫瘤標(biāo)本在傅教授的高超醫(yī)術(shù)及團(tuán)隊(duì)協(xié)助下，手術(shù)進(jìn)展順利，歷時(shí)5個(gè)小時(shí)，不僅完整切除了腫瘤，而且被侵及的直腸和子宮附件一并切除，并行淋巴結(jié)清掃和乙狀結(jié)腸造口。傅傳剛教授與團(tuán)隊(duì)周主青教授和紀(jì)昉醫(yī)生一起協(xié)作在3D腹腔鏡下對(duì)于腫瘤進(jìn)行分離術(shù)后第一天患者就自己下床活動(dòng)，一家人懸著的心終于踏實(shí)了，家人們臉上洋溢著喜悅，截止發(fā)稿前病理報(bào)告已出：神經(jīng)內(nèi)分泌癌?；颊咭巡鹁€，傷口愈合恢復(fù)良好。全家人萬(wàn)分感謝。衍生閱讀什么是神經(jīng)內(nèi)分泌癌？神經(jīng)內(nèi)分泌癌，就是一種有內(nèi)分泌功能的癌癥。常分為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，類癌，不典型類癌，小細(xì)胞癌。類癌是最好的，一般切除就可以了，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率都低。小細(xì)胞癌惡性程度高，進(jìn)展快。不典型類癌相當(dāng)于我們常說(shuō)的癌癥。大細(xì)胞癌惡性程度也很高。神經(jīng)內(nèi)分泌癌如何治療？胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療以手術(shù)為主。手術(shù)的范圍取決于原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)受累及是否肝轉(zhuǎn)移。術(shù)中要仔細(xì)探查是否多發(fā)灶或并存其他腫瘤。根據(jù) 胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌 的生物學(xué)特性文獻(xiàn)的觀點(diǎn)，一般認(rèn)為: 手術(shù)治療的原則為:腫瘤直徑小于2 cm ,未浸及肌層,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃、闌尾、直腸類癌可做局部切除;對(duì)小腸、結(jié)腸類癌或腫瘤大于2 cm ,浸潤(rùn)肌層,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的類癌均需做根治性手術(shù);對(duì)轉(zhuǎn)移性類癌,如全身情況允許,可行姑息性原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的切除。在上述原則的基礎(chǔ)上,對(duì)胃腸道類癌采用不同的手術(shù)方法。對(duì)多灶和混合性類癌及小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的切除范圍應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大,手術(shù)方法同消化道腺癌。2020年06月30日3454
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、什么是肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌？ 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）是起源于肺部的一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的實(shí)體腫瘤。NETs屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，占全身所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）的30%左右。根據(jù)2015年WHO標(biāo)準(zhǔn)，將肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）分為四類： 1）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC） ； 2）小細(xì)胞肺癌（SCLC）； 3）典型類癌（TC）； 4）不典型類癌（ATC）。 2、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）的臨床表現(xiàn)？ 臨床表現(xiàn)上與其他非小細(xì)胞肺癌相似，大多數(shù)為咳嗽、咯血、胸痛及阻塞性肺炎等。肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）很少出現(xiàn)神經(jīng)副腫瘤綜合征（Lambert-Eaton 肌無(wú)力綜合征、腦脊髓炎和感覺神經(jīng)病變），少數(shù)患者可因激素分泌異常出現(xiàn)類癌綜合征（面色潮紅、腹瀉、瓣膜性心臟病等）、抗利尿激素分泌異常綜合征以及因促腎上腺激素（ACTH）分泌異常導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征（向心性肥胖、低血鉀、糖耐量異常、皮膚色素沉著和感染）。 3、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）如何診斷？ 常規(guī)應(yīng)進(jìn)行胸部X線片、胸腹部增強(qiáng)CT以及骨顯像檢查，以明確病變性質(zhì)及是否轉(zhuǎn)移。 核醫(yī)學(xué)檢查：PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移并明確分期。 病理學(xué)檢查：支氣管鏡檢查適合中央型腫瘤患者，并可取病理組織進(jìn)行明確診斷。經(jīng)皮穿刺肺活檢可適用于周圍型肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）。 肺功能及心動(dòng)超聲：肺功能常用于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。心動(dòng)超聲有助于術(shù)前評(píng)估，并診斷是否有類癌性心臟病。 生化檢查：應(yīng)根據(jù)腫瘤釋放的具體激素進(jìn)行檢查：如因異位生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）或類胰島素生長(zhǎng)因子1（IGF-1）引起的肢端肥大癥患者，可以根據(jù)臨床需要檢查GHRH和IGF-1。庫(kù)欣綜合征的患者可對(duì)血清皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇和促腎上腺激素（ACTH）進(jìn)行檢測(cè)。 4、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）的預(yù)后和治療？ 典型類癌（TC）是一種分化較好的NETs，通常預(yù)后較好。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC） 和小細(xì)胞肺癌（SCLC）為低分化腫瘤，往往預(yù)后較差。不典型類癌為中分化的NETs，預(yù)后介于前兩者之間。 早期NETs應(yīng)選擇以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。在進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移NETs中，分化較差的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）推薦順鉑和依托泊苷聯(lián)合的化療方案，替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療對(duì)分化較好的NETs有一定療效，尚待進(jìn)一步研究。對(duì)于伴類癌綜合征的NETs，生長(zhǎng)抑素類似物對(duì)其有良好的控制作用。在靶向治療方面，依維莫司展現(xiàn)了一定的治療前景。2020年03月04日13597
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腹瀉，腹瀉的原因我們可以簡(jiǎn)單分為三類:一種是腫瘤分泌激素導(dǎo)致的腹瀉，比如說(shuō)胃泌素瘤的病人，因?yàn)槲该谒氐姆置跁?huì)引起腹瀉，同時(shí)出現(xiàn)反復(fù)的消化性潰瘍；血管活性腸肽瘤的病人也會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的腹瀉、低血容量和低鉀；還有類癌綜合征的病人，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的腹瀉并伴有皮膚潮紅，這些各種各樣和激素相關(guān)的腹瀉是功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的癥狀。第二類腹瀉的原因是手術(shù)以后導(dǎo)致的腹瀉，比如說(shuō)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人，經(jīng)常因?yàn)橐认俅蟛糠智谐院?，?huì)引起胰酶的分泌不足，從而導(dǎo)致消化不良性性腹瀉.還有一類腹瀉是治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的藥物所導(dǎo)致的藥物相關(guān)腹瀉，比如說(shuō)生長(zhǎng)抑素類似物使用以后有10%左右的病人會(huì)出現(xiàn)腹瀉，還有治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一些化療藥物，或者靶向藥物也可能引起藥物相關(guān)的腹瀉。2020年01月27日6539
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）？當(dāng)您初次聽說(shuō)患有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，想必腦中一定會(huì)有很多的問題，比如它究竟是種什么病，有什么表現(xiàn)以及它將如何影響您的生活。實(shí)際上，這種疾病有很多不同的類型，可以在身體的各種地方出現(xiàn)，也能夠引起千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)。關(guān)于這類疾病需要了解的第一件事就是腫瘤所在的位置。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以出現(xiàn)在胰腺，也可能在胃腸、肝膽或肺部發(fā)生。NETs起源于生產(chǎn)激素的細(xì)胞，這些化學(xué)物質(zhì)可以幫助控制體內(nèi)的各種行為，比如毛發(fā)生長(zhǎng)，血糖調(diào)節(jié)甚至情感情緒。因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)即主要取決于腫瘤的生長(zhǎng)部位和功能類型，也它們通常以生長(zhǎng)部位的細(xì)胞類型或產(chǎn)生的激素來(lái)命名。您應(yīng)該盡可能多地了解自己的腫瘤部位和類型，這對(duì)于制定治療計(jì)劃至關(guān)重要。某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度更高，也叫做神經(jīng)內(nèi)分泌癌，這意味著它們可以擴(kuò)散到身體的其他部位，造成更加嚴(yán)重的后果。這些腫瘤中的許多類型還會(huì)生產(chǎn)自身的激素，這可能會(huì)給您帶來(lái)各種各樣相關(guān)的癥狀。多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是偏良性的，這意味著它們不會(huì)脫離原來(lái)的位置。與其他腫瘤相比，大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要溫順得多，其生長(zhǎng)緩慢，通常要以年為單位來(lái)計(jì)數(shù)。在臨床上，醫(yī)生可以使用不同的治療方法將其去除或縮小，或者通過(guò)治療改善您的臨床癥狀改。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)有什么癥狀？ 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤帶來(lái)的癥狀主要取決于腫瘤的類型及其發(fā)生的部位，大多數(shù)時(shí)候并不會(huì)有非常典型的癥狀。以發(fā)生在胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為例，患者有可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉、頭暈、心跳加速、頭痛、饑餓感、皮疹、腹痛、出汗、體重減輕等癥狀。其他常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤癥狀還包括食欲不振、咳嗽、發(fā)熱、心律不齊、惡心嘔吐、盜汗、疼痛、體重明顯的增減等等。您有可能需要做哪些檢查？ 當(dāng)考慮到神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，您的醫(yī)生可能會(huì)建議您進(jìn)行以下的一些檢查： 血液和尿液檢查 用于檢查您體內(nèi)的激素水平，以查看它們是否過(guò)高或過(guò)低。 CT掃描 能夠全面掃描全身，得到詳細(xì)的影像結(jié)果，來(lái)確定腫瘤的位置、大小以及轉(zhuǎn)移情況。 核磁共振 它能夠更好的顯示胰腺、肝臟、膽道等臟器，提供更加清晰的影像。 奧曲肽掃描 在檢查中，將通過(guò)靜脈向您體內(nèi)注射少量放射性藥物。然后，您將躺在掃描儀中進(jìn)行檢查。藥物中含有一種稱為奧曲肽的成分，該藥物會(huì)特異性的粘附在大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的表面，而藥物中的放射性成分將有助于醫(yī)生從掃描儀上看到體內(nèi)的那些腫瘤細(xì)胞。 活檢 您的醫(yī)生將通過(guò)穿刺從懷疑的病灶中取出一小塊組織，并在顯微鏡下對(duì)其進(jìn)行檢查，看是否有腫瘤細(xì)胞，以及腫瘤細(xì)胞的具體類型。這個(gè)過(guò)程，醫(yī)生可能會(huì)用超聲、CT或者胃腸鏡來(lái)協(xié)助找到正確的區(qū)域。 分子檢測(cè)您的醫(yī)生會(huì)對(duì)活檢中的腫瘤樣本僅行基因檢測(cè)、蛋白檢測(cè)等檢查，明確具體的腫瘤類型和功能性。結(jié)果將幫助他決定您需要選擇哪種治療方法。有可能會(huì)需要哪些治療？ 醫(yī)生可以通過(guò)手術(shù)，放射線，化療及藥物來(lái)治療NETs。您將獲得的治療主要取決于您的腫瘤類型、位置、數(shù)量、惡性程度、轉(zhuǎn)移情況等等。以下是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最主要的治療手段： 手術(shù) 它是許多NETs最常見的處理方法，可以完全清除一些腫瘤，尤其是那些偏良性且尚未擴(kuò)散的腫瘤。切除的范圍有可能僅限于腫瘤，也可能需要切除部分或整個(gè)臟器，具體需要根據(jù)腫瘤的具體情況而定。除了傳統(tǒng)手術(shù)之外，對(duì)于較小的病灶也可以考慮進(jìn)行消融等局部治療。 激素療法 這是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的治療方法。它采用人造的生長(zhǎng)激素類似物來(lái)治療，這些藥物可緩解腫瘤引起的腹瀉和其他類癌綜合癥癥狀，也能夠阻止腫瘤增長(zhǎng)，甚至使腫瘤縮小。 靶向治療 即使用藥物攻擊腫瘤細(xì)胞上某些特異性的基因或蛋白質(zhì)來(lái)治療腫瘤。這種治療方式特異性較強(qiáng)，對(duì)人體健康細(xì)胞的損害較小。醫(yī)生通常需要通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞來(lái)決定哪種藥物最適合您。 化療 使用藥物殺死腫瘤細(xì)胞或阻止其進(jìn)展轉(zhuǎn)移。包括口服，或者靜脈輸入，很有可能會(huì)同時(shí)需要采用多種藥物治療?；熆赡軙?huì)疲勞，惡心，嘔吐、脫發(fā)等副作用，對(duì)每個(gè)人的影響都有所不同，但在治療結(jié)束后它們往往會(huì)消失。 放療 此方法使用高能射線來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞。如果您的腫瘤難以手術(shù)切除，且藥物控制不佳的話，您可能會(huì)接受這種治療。大多數(shù)時(shí)候，會(huì)通過(guò)體外的設(shè)備進(jìn)行治療。在某些情況下，也可以將放射性植入物放置在體內(nèi)腫瘤附近進(jìn)行治療。 栓塞治療 主要用于治療擴(kuò)散到肝臟的NETs，而這些NET通常是醫(yī)生無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除的。除了上述方法以外，醫(yī)生有時(shí)還需要通過(guò)一些藥物來(lái)治療腫瘤帶來(lái)的各種癥狀，包括減慢心率、降低血壓、減少胃酸等等?？傮w來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤的統(tǒng)稱，它們可以發(fā)生于很多部位，功能各異，可以引起各種各樣的臨床癥狀，為其診斷、治療帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。所以如果發(fā)現(xiàn)罹患了這類疾病，強(qiáng)烈建議您去相關(guān)醫(yī)學(xué)專家處就診咨詢，以制定出最適合自己的診療方案。2019年12月01日5390
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 非典型部位、復(fù)發(fā)、多發(fā)、難治的消化道潰瘍和出血要警惕胃泌素瘤。胃泌素瘤 gastrinoma也稱卓-艾綜合征。診斷最靈敏和特異性的檢測(cè)方法是測(cè)定血清胃泌素濃度。胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時(shí)（>1000pg/ml），胃泌素瘤的診斷即可成立。警惕十二指腸第一段遠(yuǎn)端的潰瘍；上消化道多發(fā)性潰瘍；通常的潰瘍治療無(wú)效；潰瘍手術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)；患者有消化性潰瘍并腹瀉或難以解釋原因的腹瀉；患者有典型的消化性潰瘍家族史；患者有甲狀旁腺或垂體腫瘤的病史或相關(guān)家族史；消化性潰瘍患者合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石；無(wú)服用非類固醇抗炎藥病史的幽門螺桿菌陰性的消化性潰瘍；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血癥或二者具備。2019年11月29日2227
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