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趙巖主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這名字聽起來或許有些陌生，它就像隱藏在胃里的神秘“潛伏者”，悄無聲息地影響著人們的健康。今天，就讓我們一起揭開它神秘的面紗。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，英文名為GastricNeuroendocrineNeoplasms，簡稱G-NENs，是一種較為罕見的腫瘤。它的起源十分獨(dú)特，發(fā)生在胃里特殊的“神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞”上。這些細(xì)胞可是身兼數(shù)職，既能像神經(jīng)細(xì)胞那樣傳遞信號，又能像內(nèi)分泌細(xì)胞一樣分泌激素，對維持身體的正常調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵作用。然而，一旦這些細(xì)胞出現(xiàn)異常，腫瘤就可能悄然滋生。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要分為兩大陣營：“神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”（NETs）和“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”（NEC）。其中，NETs又進(jìn)一步細(xì)分為G1、G2和G3三個(gè)等級，等級越高，就意味著腫瘤越“囂張”，惡性程度越高。?G1級：這一級別的腫瘤細(xì)胞看上去比較“老實(shí)”，形態(tài)接近正常細(xì)胞，生長速度極為緩慢，轉(zhuǎn)移的可能性微乎其微，所以患者的預(yù)后相對較好。?G2級：細(xì)胞開始有點(diǎn)“不安分”了，生長速度有所加快，還可能出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移，預(yù)后情況處于G1和G3之間。?G3級：細(xì)胞完全“失控”，生長速度極快，惡性程度高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大，患者的預(yù)后較差。而神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）則是更為兇險(xiǎn)的存在，它的細(xì)胞形態(tài)十分不規(guī)則，生長迅速，就像瘋狂蔓延的野草，很容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤十分“狡猾”，癥狀常常不明顯。很多患者僅僅感覺胃部不適、消化不良、惡心、嘔吐，甚至還有些人毫無癥狀，在體檢時(shí)才意外發(fā)現(xiàn)。有些腫瘤因?yàn)闀?huì)分泌激素，還可能引發(fā)腹瀉、面部潮紅等類似過敏的癥狀。想要揪出這個(gè)“隱藏者”，需要多種檢查手段協(xié)同作戰(zhàn)。醫(yī)生首先會(huì)借助胃鏡檢查，直接深入胃部，直觀地觀察情況。同時(shí)，還會(huì)利用CT、MRI等影像學(xué)檢查，來精準(zhǔn)判斷腫瘤的大小和位置。不過，確診的關(guān)鍵還得靠病理檢查，醫(yī)生會(huì)在顯微鏡下仔細(xì)觀察細(xì)胞形態(tài)，并用特殊的標(biāo)記物，比如CgA、Syn，來確定腫瘤的類型和分級。治療胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，就像一場定制化的戰(zhàn)役，需要根據(jù)腫瘤的類型、大小、位置以及患者的身體狀況來制定個(gè)性化的作戰(zhàn)方案。?手術(shù)切除：如果腫瘤在早期就被發(fā)現(xiàn)，或者局限在胃的某個(gè)部位，手術(shù)切除是最有力的“武器”，能夠直接將腫瘤這個(gè)“敵人”一舉消滅。?綜合治療：對于晚期或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的腫瘤，單一的治療手段往往難以奏效，這時(shí)就需要結(jié)合化療、放療、靶向治療等多種手段，形成聯(lián)合“攻勢”，控制病情。?內(nèi)鏡治療：對于一些體積較小、局限的腫瘤，醫(yī)生會(huì)借助胃鏡，通過微創(chuàng)手術(shù)巧妙地將其切除，這種方式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。預(yù)后，就是患者在治療后的恢復(fù)情況。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后與腫瘤類型、分級、治療時(shí)機(jī)以及患者身體狀況緊密相關(guān)。?G1級：如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，5年生存率可以達(dá)到80%-100%，就像在戰(zhàn)場上迅速消滅了敵人，取得了漂亮的勝利。?G2級：5年生存率大約在50%-80%之間，雖然戰(zhàn)斗難度有所增加，但仍有較大的勝算。?G3級和神經(jīng)內(nèi)分泌癌：預(yù)后相對較差，5年生存率通常低于30%，這意味著面臨的挑戰(zhàn)十分艱巨。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，新的診斷方法和治療手段不斷涌現(xiàn)，為患者帶來了新的希望。比如，“肽受體放射性核素治療”（PRRT）這項(xiàng)新技術(shù)，在晚期腫瘤治療中已經(jīng)嶄露頭角，展現(xiàn)出良好的效果。此外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）合作模式，讓各科專家攜手，為患者提供更精準(zhǔn)、更個(gè)性化的治療方案，就像組建了一支強(qiáng)大的聯(lián)合戰(zhàn)隊(duì)，共同對抗病魔。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤雖然復(fù)雜，但只要我們做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，很多患者都能獲得良好的預(yù)后。如果你有胃部不適癥狀，尤其是持續(xù)的消化不良、腹痛或腹瀉，一定要及時(shí)就醫(yī)檢查。同時(shí)，保持健康的生活方式，定期體檢，也是預(yù)防這類疾病的重要防線。讓我們一起守護(hù)胃部健康，遠(yuǎn)離疾病困擾。02月23日
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陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤一直以來被歸為免疫冷腫瘤，對免疫治療不敏感，國內(nèi)外的臨床試驗(yàn)也證明，這類腫瘤免疫治療有效率很低，不適合應(yīng)用PD1/PDL1治療，但結(jié)合北大腫瘤醫(yī)院既往臨床研究中的病例治療結(jié)果，可以通過PDL1免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)一部分適合免疫治療的病人。病例1、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，NET-G2，肝轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受奧曲肽微球、靶向治療進(jìn)展；檢測PDL1免疫組化，結(jié)果80%陽性。選擇PD-1單抗單藥治療，結(jié)果腫瘤明顯退縮，獲得長時(shí)間控制。病例2、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，NET-G2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，前期接受奧曲肽微球、靶向治療進(jìn)展；檢測PDL1免疫組化，結(jié)果90%強(qiáng)陽性。選擇PD-1單抗單藥治療，結(jié)果腫瘤明顯退縮，獲得長時(shí)間控制。兩例病例通過PD-L1檢測，實(shí)現(xiàn)了免疫治療的精準(zhǔn)選擇，但結(jié)合后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1免疫組化所用試劑盒的選擇對結(jié)果影響巨大，目前最常用的試劑盒檢測結(jié)果，對神經(jīng)內(nèi)分泌瘤指導(dǎo)作用很小，如果要做到精準(zhǔn)選擇，需要用特殊的試劑盒進(jìn)行檢測，目前北京高博醫(yī)院常規(guī)開展該項(xiàng)目檢測，需要病理切片5-10張（4-6um掛膠防脫白片），掛高博醫(yī)院消化內(nèi)科門診號開病理申請單。2024年12月09日548
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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 隨訪示意圖（僅作參考）手術(shù)后的隨訪建議：隨訪類型和時(shí)間取決于腫瘤的大小、分級以及手術(shù)治療效果。對于小于10毫米的G1/2級r-NENs，在治愈性切除后，建議僅在內(nèi)鏡切除后的12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查。而對于10至20毫米的G1/2病變，每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪，CT或MRI，同時(shí)每12至24個(gè)月進(jìn)行一次生長抑素受體成像（SRI）也是建議的。對于大于20毫米的G1/2病變，無論是治療性還是非治療性切除，都需要更密切的隨訪。建議每3至12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查，每6至12個(gè)月進(jìn)行一次CT或MRI檢查，以及每12至24個(gè)月進(jìn)行一次SRI檢查。對于NEC/NETs，無論是否進(jìn)行了治愈性或非治愈性切除，建議進(jìn)行3個(gè)月的隨訪CT或MRI檢查，每6至12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)窺鏡檢查是必要的，同時(shí)核醫(yī)學(xué)成像（包括SRI和FDG-PET）也應(yīng)每12個(gè)月進(jìn)行一次。對于手術(shù)方案不可取或者需要補(bǔ)充治療的病例，其他綜合治療措施還包括：生長抑素類似物、干擾素（INF-α）、靶向藥物（如依維莫司和舒尼替尼）、放療、化療以及這些措施的組合治療等，當(dāng)然，這些方案都需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評估制定。2024年05月14日739
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時(shí)會(huì)有人拿著NSE升高的結(jié)果問是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時(shí)PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗(yàn)誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時(shí)間過長。可見，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年01月20日1649
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張春銀主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 177Lu-DOTATATE治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤問題與解答第一部分?病種介紹1、什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）是起源于分布全身的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的少見腫瘤；起源于干細(xì)胞,具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的、產(chǎn)生生物活性胺和(或)多肽激素的腫瘤。其發(fā)病率不斷升高，人體的各器官和組織都可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，內(nèi)分泌器官如胸腺、垂體、腎上腺等，非內(nèi)分泌器官如肺、胃腸道和胰腺。其中以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見，約占所有NEN的2/3。中國人GEP-NEN的好發(fā)部位依次為胰腺、直腸和胃，小腸非常少見。2、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因？大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為散發(fā)，其確切病因目前尚不清楚。但有一小部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，涉及一些基因的缺失與突變，例如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）、林道綜合征。3、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類有哪些?按照腫瘤的增殖活性將GEP-NEN分級為：G1（低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10HPF或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級別，核分裂象數(shù)>20/10HPF或Ki-67指數(shù)>20%）在上述基礎(chǔ)上，GEP-NEN病理分類如下：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G1和G2。高增殖活性的NET，G3級NET：Ki-67指數(shù)通常在20%到55%之間。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級為G3。Ki-67指數(shù)通常在大于55%?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。肺和胸腺類癌病理分類如下：高分化的肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為典型（低級別，核分裂象＜2/10HPF，無壞死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶壞死）兩種。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌從細(xì)胞學(xué)上可分為小細(xì)胞或大細(xì)胞型，其核分裂象＞10/10HPF。臨床癥狀分類：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)有無分泌激素引起相應(yīng)的癥狀，而分為：功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床上功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因?yàn)榧に胤置谝鸢Y狀而身體不適，往往更容易被早發(fā)現(xiàn)早治療。4、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)有哪些？非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分?診療方法5、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫瘤標(biāo)志物有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（CgA），它是目前最有價(jià)值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標(biāo)志物（無論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過檢測血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%～90%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標(biāo)志物，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過檢測其分泌的特殊激素來提示診斷，例如胃泌素瘤可以檢測血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測血清胰島素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描是當(dāng)今最完美的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是近20年來在腫瘤診斷領(lǐng)域中最重要的發(fā)明。該技術(shù)將PET(功能代謝顯像)、CT(解剖結(jié)構(gòu)顯像)兩個(gè)融合，使PET的功能顯像與螺旋CT的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯像兩種顯像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)合而為一。利用這種技術(shù)進(jìn)行掃描的儀器就如開頭的圖片所示，不管是普通PET/CT，還是68GaPET/CT都使用同一款儀器進(jìn)行掃描。當(dāng)然還有很多不同的正電子放射性核素用于其他各種各樣的疾病檢測。7、常常聽說的普通PET/CT是什么？PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來實(shí)行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDGPET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中最常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細(xì)胞，基于這個(gè)特性，一般情況下，如果FDGPET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且SUV這個(gè)攝取值越高，提示惡性程度越高。8、什么是檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長抑素類似物，它能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長抑素受體結(jié)合。同時(shí)Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結(jié)合了先進(jìn)的PET/CT技術(shù)，它的特異性和敏感性分別達(dá)到了100%和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有極大的優(yōu)勢。68GaPET/CT還能檢測嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤。一般情況下，F(xiàn)DGPET的攝取值高而68GaPET的攝取值低的患者做PRRT預(yù)測效果不佳，使用化療更適合。9、68GaPET/CT陽性腫瘤病灶是指什么？陽性病灶被定義為超出正常肝臟的疾病部位的顯像劑攝取強(qiáng)度，這個(gè)閾值最初是由111in-penttreotide平面閃爍顯像定義的。10、68GaPET/CT陰性和陽性哪個(gè)好？和正常人相比，68GaPET/CT陽性當(dāng)然不好，因?yàn)殛栃源碇胁≡?，有一定的攝取，相反陰性代表著無病灶或者不攝取。腫瘤雖然發(fā)展緩慢，但畢竟是有腫瘤的存在。而在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤領(lǐng)域里，對比其他情況，68GaPET/CT陽性反而能獲得更多的治療方案。如果只是68GaPET/CT陽性的患者，可以僅靠善龍控制很長時(shí)間；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都顯示陽性，且影像上顯示兩種性質(zhì)的腫瘤重疊，則可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食嗎？不需要。由于這個(gè)掃描不是檢測腫瘤的糖代謝功能掃描，攝入的飲食不會(huì)影響腫瘤的功能顯像，所以無需禁食。糖代謝功能掃描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龍（蘭瑞肽）嗎？不能。在人工生長抑素發(fā)揮作用結(jié)束前不能做68GaPET/CT掃描。比如注射善龍后28天內(nèi)不能做68GaPET/CT掃描。如果兩者計(jì)劃在同一天進(jìn)行，則可以先做掃描，再行注射，順序不能顛倒。13、做68GaPET/CT安全嗎？相對安全，該掃描使人體受輻射的風(fēng)險(xiǎn)小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奧曲肽掃描所使用的111In半衰期還短。建議檢查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT還需要做奧曲肽掃描嗎？或者做了后者需要再做前者嗎？如果已經(jīng)做了68GaPET/CT，那么不必再浪費(fèi)錢做奧曲肽掃描，因?yàn)榍罢吒冗M(jìn)。如果做了奧曲肽掃描已經(jīng)達(dá)到了醫(yī)生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要醫(yī)生肯定即可。但確實(shí)有一定數(shù)量的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因?yàn)樽隽烁冗M(jìn)的68GaPET/CT而改變了治療方案。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，建議直接做68GaPET/CT掃描。15、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段包括內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)治療、放射介入治療、放射性核素治療、化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等，選擇何種治療手段，取決于腫瘤的分級、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT療法？PRRT療法是肽受體放射性核素療法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的縮寫，這是一種基于生長抑素受體的治療方法。PRRT便是利用生長抑素類似物對生長抑素受體的特異性結(jié)合，將標(biāo)記的放射性同位素導(dǎo)向生長抑素受體高表達(dá)的腫瘤，然后生長抑素類似物和放射性同位素被轉(zhuǎn)運(yùn)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，在腫瘤病灶發(fā)揮生物治療和腫瘤內(nèi)照射的雙重作用，進(jìn)而達(dá)到殺傷腫瘤的效果。第三部分?177Lu-DOTATATEPRRT的注意事項(xiàng)17、PRRT的適應(yīng)癥？PRRT適用于sstr2陽性表達(dá)，轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的患者的治療。使用放射性標(biāo)記的生長抑素類似物進(jìn)行PRRT的候選患者主要是胃腸胰NET和支氣管肺類癌中表達(dá)sstr2-NET的患者，也包括嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌的患者。PRRT的理想候選人是那些根據(jù)世衛(wèi)組織2010年最新分類定義為G1級或G2級的高分化和中分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。18、PRRT的禁忌癥？絕對禁忌癥：懷孕。嚴(yán)重的急性伴隨疾病。嚴(yán)重的難以控制的精神病。相對禁忌癥：母乳喂養(yǎng)（如果不間斷的話）。腎功能嚴(yán)重受損：對于腎功能受損的患者仍可考慮使用?177Lu標(biāo)記的肽治療。對于177Lu標(biāo)記的肽，可耐受輕度至中度的腎功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。腎小球?yàn)V過率（GFR）和腎小管抽出率（TER）至少應(yīng)為平均年齡校正后正常值的60％。嚴(yán)重的骨髓抑制：在PRRT之前應(yīng)具備良好血液儲(chǔ)備能力。建議參考值為：WBC<3,000/μl，絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1,000/μl，PLT<75,000/μl，紅細(xì)胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。19、哪些NET患者可以接受PRRT治療？在考慮患者接受PRRT時(shí)，患者必須具備以下條件的：（1）NET已通過組織病理學(xué)（免疫組織化學(xué)）證實(shí)。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫組化確定了sstr高表達(dá)。在決定是否執(zhí)行PRRNT時(shí)，應(yīng)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）KPS評分大于60或ECOG性能狀態(tài)低于2。（2）腫瘤分化良好，最好是1/2級。（3）腫瘤增殖率，優(yōu)選Ki-67/有絲分裂指數(shù)≤20％。20、PRRT的治療準(zhǔn)備工作有哪些？PRRT治療前一個(gè)月不能注射善龍、蘭瑞肽，或24小時(shí)內(nèi)不能注射短效的奧曲肽；PRRT治療24小時(shí)過后可以恢復(fù)注射善龍等生長抑素類似物；其他每日服用的藥物需與醫(yī)生協(xié)商決定。治療當(dāng)天早餐飲食清淡即可。21、PRRT的治療大致過程是什么？左右手臂均有留置針為靜脈注射做準(zhǔn)備，其中一只手給氨基酸溶液，另一只手給核素針；服用防止惡心和過敏藥片；大約30分鐘后，一只手臂開始注射氨基酸溶液，大約需要4小時(shí)開始注射氨基酸溶液的30分鐘后，另一只手開始注射核素針，大約需要20分鐘后結(jié)束；第3步的氨基酸溶液還有大概3小時(shí)，結(jié)束后，PRRT治療就算全部結(jié)束；在PRRT治療當(dāng)天及隨后幾天內(nèi)都需要進(jìn)行幾次后續(xù)的跟蹤掃描，來檢查核素藥水是否在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)正常；一些國家需要住院兩天，一些國家當(dāng)天做完就可回家，只要注意少與人接觸即可。22、PRRT的治療反應(yīng)持續(xù)時(shí)間有多長？一旦接收PRRT治療后，腫瘤細(xì)胞死亡的進(jìn)程會(huì)持續(xù)很長一段時(shí)間，在超過兩年的時(shí)間里，PRRT的效果會(huì)持續(xù)造成腫瘤細(xì)胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治療期間以及治療后短期內(nèi)的副作用：疲勞；電解質(zhì)紊亂；惡心（大約25%發(fā)生率）；嘔吐（大約10%發(fā)生率，輕度）；胃不適（大約10%發(fā)生率）；掉發(fā)（大約65%發(fā)生率）；激素紊亂（大約1%發(fā)生率），產(chǎn)生大量激素的功能性患者會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，但治療結(jié)束后會(huì)迅速恢復(fù)；短暫的血細(xì)胞數(shù)量輕微下降，約5%的患者會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞（多數(shù)是血小板）程度較大的下降，從而需要推遲其他新的治療。長期副作用：嚴(yán)重的腎功能衰竭（小于1%的患者）；嚴(yán)重的骨髓抑制/白血?。ㄐ∮?%的患者）一般情況下，患者在計(jì)劃做PRRT治療前，都會(huì)接受嚴(yán)格的篩選，包括腎臟掃描，血液檢測，肝功檢測等，確?；颊哂凶銐蛏眢w的功能應(yīng)付PRRT帶來的副作用。如果檢測不合格，患者會(huì)被拒絕或推遲做PRRT治療。24、PRRT治療后的輻射安全指導(dǎo)？在PRRT后的兩天內(nèi)，必須注意患者尿液中高水平的放射活性。建議患者注意觀察嚴(yán)格的衛(wèi)生習(xí)慣，以免污染使用同一廁所設(shè)施的人員。排尿后建議進(jìn)行大量的馬桶沖洗，排尿后患者應(yīng)洗手，如果被尿液污染，患者應(yīng)使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，應(yīng)提醒患者在PRRT后1周內(nèi)避免弄臟內(nèi)衣或馬桶周圍區(qū)域。受污染的衣服應(yīng)單獨(dú)清洗。失禁患者應(yīng)在PRRT之前插入導(dǎo)管，此后2天應(yīng)保留導(dǎo)管以備不時(shí)之需，尿液應(yīng)經(jīng)常排空。照顧有導(dǎo)管的患者的工作人員（或提供任何涉及緊密接觸的護(hù)理）應(yīng)穿戴手套和防護(hù)服。有生育能力的婦女在接受治療后應(yīng)采取有效的避孕措施，至少應(yīng)避免懷孕此后6個(gè)月。男性患者應(yīng)在治療前考慮精子保存。25、每個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者都適合PRRT療法嗎？醫(yī)生如何篩選合格的患者？這是全身性的治療，核素藥水通過靜脈注射進(jìn)入身體，流遍全身，只要神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表達(dá)有生長抑素受體（陽性），就會(huì)吸收核素，未吸收的核素會(huì)通過尿液排出，骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移等都可以做。理論上生長抑素受體顯像陽性表達(dá)越高，吸收核素越多，做PRRT前一定會(huì)先通過68GaPET/CT來篩選，一般情況下SUV值越大，PRRT效果預(yù)測越好，另外還要結(jié)合病人當(dāng)時(shí)的身體情況，比如腎功能和其他血象功能是否適合等，具體一定要請專業(yè)醫(yī)生判斷。26、PRRT療法是我的最佳選擇嗎？能否治愈？不一定。PRRT療法雖然是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特有的治療手段，但也不能保證一定會(huì)消滅所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。PRRT療法如其他的治療方法一樣，能起一定的緩解作用，能爭取合適的手術(shù)機(jī)會(huì)。如果68GaPET/CT掃描顯示強(qiáng)陽性，則優(yōu)先選擇PRRT治療，將會(huì)極大提升生活質(zhì)量，且同時(shí)不耽誤治療疾病。27、療程間隨訪的時(shí)間間隔？隨訪項(xiàng)目？每2-4周應(yīng)進(jìn)行一次血常規(guī)檢查。如有臨床需要可以增加檢查頻率。在確認(rèn)隨后的周期之前，應(yīng)進(jìn)行腎和肝功能檢查。經(jīng)過仔細(xì)的臨床評估，血液學(xué)指標(biāo)低于第一個(gè)PRRT周期指示值的患者應(yīng)減小劑量和/或延長下一個(gè)PRRT周期的間隔。在嚴(yán)重的情況下，可以考慮中斷PRRT。28、中長期隨訪的時(shí)間間隔？隨訪項(xiàng)目？在最初的12個(gè)月中，應(yīng)每8-12周進(jìn)行一次血常規(guī)以及腎和肝功能檢查，此后，每年兩次。對治療反應(yīng)的評估應(yīng)考慮包括臨床，生化，形態(tài)學(xué)和PET/SPECT功能狀態(tài)以及患者的健康狀況。根據(jù)疾病的持續(xù)時(shí)間和腫瘤生物學(xué)的不同，這些檢查每3-6個(gè)月重復(fù)一次，但是對于長期應(yīng)答的患者，在長期隨訪中可能會(huì)延長至每12個(gè)月一次。功能成像是評估疾病進(jìn)程的有價(jià)值的工具，并且已被證明能夠預(yù)測病灶形態(tài)學(xué)治療反應(yīng)。在許多情況下，結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)成像可能會(huì)更好地反映PRRT后腫瘤的真實(shí)行為。此類成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。2022年10月26日1945
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是除了結(jié)直腸癌之外常見的腫瘤，在臨床尤其是內(nèi)鏡檢查經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET。和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌NECs。也有混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(MiNENs)。2019第五版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類對結(jié)腸和直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)的定義是：有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的結(jié)腸上皮源性腫瘤，包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)、分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NECs)，混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(MiNENs)。診斷要點(diǎn)：1.臨床特征1.1結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于結(jié)直腸的任何節(jié)段，但以直腸多見；1.2大多數(shù)NETs臨床無癥狀或伴有非特異性腫塊相關(guān)癥狀、出血和疼痛等，有些病例可伴類癌綜合征。2.大體檢查：發(fā)生于結(jié)腸的NET比小腸、闌尾和直腸的大，平均直徑4.9cm。直腸NET常表現(xiàn)為粘膜下息肉樣小結(jié)節(jié)，一半以上直徑小于1.0cm。3.組織學(xué)分類：WHO2019版腫瘤分類將結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為以下類型：8240/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2級8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，3級8152/3L細(xì)胞瘤8152/3產(chǎn)胰高血糖素樣肽瘤8152/3產(chǎn)PP/pyy瘤8241/3腸嗜鉻細(xì)胞類癌8241/3產(chǎn)羥色胺腫瘤8246/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌非特指8013/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8041/3小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8154/3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）4.組織學(xué)特征4.1神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）4.1.1產(chǎn)5-羥色胺NET通常表現(xiàn)為實(shí)性島狀結(jié)果（A結(jié)構(gòu)），另外可表現(xiàn)為腺管狀（B結(jié)構(gòu)）和梁狀結(jié)構(gòu)（C結(jié)構(gòu)）；L細(xì)胞NET常表現(xiàn)為梁狀結(jié)構(gòu)；4.1.2腫瘤細(xì)胞輕-中度異型，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核形態(tài)一致，染色質(zhì)粗、致密；4.1.3NET一般無壞死或僅有點(diǎn)狀壞死4.2神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）4.2.1NECs通常具器官樣結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為大的梁狀、菊型團(tuán)和柵欄狀結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，以及中央壞死的實(shí)體巢，有時(shí)伴有單細(xì)胞壞死和寬的纖維性間質(zhì)。；4.2.2NEC細(xì)胞表現(xiàn)出嚴(yán)重的異型性，有絲分裂活躍(常伴有非典型的有絲分裂)；4.2.3小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌通常為實(shí)體性，細(xì)胞體積小或中等，胞漿少，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不清楚；4.2.4大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌細(xì)胞通常為器官樣，細(xì)胞大或中等大小，常大小不一，胞漿豐富，核仁突出4.3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）4.3.1絕大多數(shù)病例由神經(jīng)內(nèi)分泌癌與腺癌構(gòu)成，罕見低級別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與腺癌組成；4.3.2形態(tài)上和免疫表型上神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分均≥30%4.3.3通常發(fā)生在長期特發(fā)性炎癥背景上；4.3.4罕見NET與腺瘤混合。5.組織學(xué)分級：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬于高分化，神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于低分化，具體分級標(biāo)準(zhǔn)為NET,G1核分裂像＜2/2mm2且Ki-67指數(shù)＜3%NET,G2核分裂像2~20/2mm2和/或Ki-67指數(shù)3-20%NET,G3核分裂像＞20/2mm2和/或Ki-67指數(shù)＞20%NEC核分裂像＞20/2mm2,Ki-67指數(shù)＞20%(注：2mm2相當(dāng)于10個(gè)直徑為0.5mm的高倍視野)免疫組織化學(xué)染色：1.EC-細(xì)胞NET對CgA、Syn以及血清素（serotomin）呈彌漫強(qiáng)陽性，還可表達(dá)CDX2；2.L-細(xì)胞NETs常表現(xiàn)為Syn、PYY、膠質(zhì)蛋白（glicentin）和/或glp(GLP-1和GLP-2)彌漫性陽性，而CgA往往只局灶性陽性，部分病例可表達(dá)PAP；3.結(jié)直腸NET通常SSTR2A陽性;4.神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）中Syn強(qiáng)陽性，而CgA可能很少或僅微弱陽性。此外NSE、CD56通常是陽性的;CDX2、TTF1常陽性。分子標(biāo)記：無特異性分子標(biāo)記。預(yù)后：患者預(yù)后主要取決于腫瘤的分級與分期。1.早期直腸NET和結(jié)腸NET總體生存時(shí)間的中位數(shù)分別為24.6年和21年；2.直腸低級別NETs的中位總生存時(shí)間為30年，但結(jié)腸只有大約12年；3.結(jié)直腸NETG3患者的中位總生存時(shí)間約為12個(gè)；4.NECs預(yù)后與Ki-67增殖指數(shù)直接相關(guān)。在一組研究中，Ki-67增殖指數(shù)＜55%患者的中位總生存時(shí)間為25.4個(gè)月，而其他患者的中位生存時(shí)間為5.3個(gè)月;5.伴有NEC成分的MiNEN的預(yù)后取決于分期和NEC成分的Ki-67增殖指數(shù)。結(jié)直腸MiNEC患者中位總生存時(shí)間分別為12.2個(gè)月和13.2個(gè)月。參考文獻(xiàn)：WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，2019，第五版2022年07月26日3385
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 NS1是神經(jīng)元特異性吸血范圍的簡稱。各家醫(yī)院的正常值范圍可能有一點(diǎn)點(diǎn)的不同，但差別不會(huì)很大。昆腔大學(xué)腫瘤防治中心N1的正常值范圍是零到16.3萬克每毫升。N1是某些惡性腫瘤專利，是瘤的腫瘤標(biāo)記五之一。胎兒童腫瘤最常見于神經(jīng)瘤、細(xì)胞瘤，成年可見于小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤以及其他神經(jīng)病。分泌腫瘤病人的外出血中N的水平會(huì)升高，通過輸血化驗(yàn)可以檢測出來。肌瘤前ANA有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷。肌療過程中通過觀察A1的變化的大致了解治療有沒有效果，治療結(jié)束后漫長的隨訪觀下期間反復(fù)復(fù)查有助于減測復(fù)發(fā)。對于原來有升高的病人，復(fù)發(fā)的時(shí)候大多數(shù)病人的又會(huì)上升。如果在定型復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)e間血性升高或者身高幅度比較大，腫類復(fù)發(fā)的可能性很大。 應(yīng)該盡快做進(jìn)一步的檢查，比如CT量化這些影像學(xué)檢查的明確診斷。2022年04月06日827
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤是一類特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它來源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞。位于腎上腺髓質(zhì)者稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，這類腫瘤常產(chǎn)生大量兒茶酚胺，引起患者血壓升高等一系列臨床癥狀。位于腎上腺外者稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，這類副神經(jīng)節(jié)瘤起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈以及頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)，一般不產(chǎn)生兒茶酚胺。副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病高峰年齡為30-50歲，約35-40%的副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤與遺傳相關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)致病基因的胚系突變。因此對于明確診斷為副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤的患者需進(jìn)行致病基因檢測，明確是否為遺傳性。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)主要為高兒茶酚胺分泌所致的高血壓，頭痛、心悸、多汗是高兒茶酚胺導(dǎo)致高血壓發(fā)作時(shí)最常見的三聯(lián)征。副神經(jīng)節(jié)瘤容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)為破骨轉(zhuǎn)移。診斷方面，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。檢測血漿及尿24小時(shí)兒茶酚胺水平以及血漿及尿24小時(shí)甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素水平有助于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤。全身增強(qiáng)CT和PET/CT以及MIBG掃描在副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細(xì)胞瘤的診治當(dāng)中也是十分重要的檢查。治療方面若腫瘤局限可手術(shù)切除，則手術(shù)切除為首選，但對于分泌兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞瘤建議術(shù)前給與α受體阻滯劑治療7-14天以穩(wěn)定患者血壓。對于無法根治性手術(shù)的患者，手術(shù)減瘤聯(lián)合骨轉(zhuǎn)移姑息性放療也是治療選擇之一。對于生長抑素受體表達(dá)陽性的患者可嘗試長效生長抑素類似物（奧曲肽或蘭瑞肽）或PRRT治療。MIBG掃描陽性的患者也可以嘗試I131MIBG核素治療。全身化療可嘗試替莫唑胺或環(huán)磷酰胺+長春新堿+達(dá)卡巴嗪。2022年02月07日7512
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