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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 腎膿腫是泌尿外科相對(duì)少見(jiàn)的疾病，雖然是良性的，但是患者可能出現(xiàn)高熱、腰痛、腹痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。這位女性患者，今年60歲。20年前因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石做過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)，18年前在外院做了右腎造瘺術(shù)，9年前在我院再次做了右腎造瘺術(shù)。這么多年來(lái)，患者一直帶著右腎造瘺管，每隔一段時(shí)間就要定期更換，里面還是經(jīng)常引流出膿性液體。一方面，因?yàn)槟撃I切除的手術(shù)難度大，多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生不愿意做這個(gè)手術(shù)；另一方面，患者自己覺(jué)著右腎還有一些功能，也不愿意切除它?；颊咦罱殖霈F(xiàn)腰腹部疼痛癥狀，來(lái)我們醫(yī)院就診，做CT檢查發(fā)現(xiàn)：右腎造瘺術(shù)后，右腎膿腫，右腎及輸尿管多發(fā)結(jié)石。正所謂禍不單行，患者左腎也有多發(fā)結(jié)石。為了評(píng)估雙腎功能，我們做了腎動(dòng)態(tài)+GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）檢查。結(jié)果提示：右腎血流灌注差，功能重度受損，左腎血流灌注及功能正常?；颊呙媾R的情況就是：1.右側(cè)膿腎，功能顯著下降，已經(jīng)帶腎造瘺管10余年；2.左腎功能正常，但是存在多發(fā)結(jié)石。與患者及家屬反復(fù)溝通病情及治療方案，后來(lái)選擇開(kāi)放手術(shù)切除右側(cè)膿腎，然后同時(shí)行左側(cè)超細(xì)腎鏡的微創(chuàng)手術(shù)以完全清除左腎結(jié)石。一次麻醉，解決了困擾患者的兩大問(wèn)題。術(shù)后1個(gè)月，患者來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查，拔除了左側(cè)輸尿管支架管，右側(cè)腰部切口也愈合很好?；颊邘Я?0多年的造瘺管，終于說(shuō)再見(jiàn)了！2023年11月28日
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黃真副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 近日，收治了一名女性患者，主因“左腰部疼痛1天”入院。入院查血常規(guī)，血象，中性粒細(xì)胞升高，提示感染。查腎功能示：血肌酐升高為393umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率降低至12.3?；颊呙谀蛳礐T顯示左腎積水嚴(yán)重，一枚大結(jié)石堵在輸尿管里，右腎多發(fā)結(jié)石?？紤]患者結(jié)石引起嚴(yán)重積水并有感染征象，高度懷疑腎積膿可能。故急診行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮左腎穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中情況：術(shù)前檢查的肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率和術(shù)后的對(duì)比：明顯改善術(shù)前，術(shù)后CT對(duì)比，積水明顯減輕；左腎造瘺位置良好?；颊吣壳盎謴?fù)良好，待II期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。溫馨提示：腎內(nèi)大結(jié)石早期往往沒(méi)有任何癥狀，一旦出現(xiàn)感染或充滿集合系統(tǒng)就會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，即腎積膿，腎功能?chē)?yán)重受損。所以患有腎結(jié)石的患者一定要早發(fā)現(xiàn)，早處理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)而后悔莫及。2023年06月20日98
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劉啟明主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 近日泌尿外科初收治一名女性患者，56歲，反復(fù)左側(cè)腰背部不適，伴發(fā)熱，體溫最高39°C，伴納差，惡心等癥狀。急診行全泌尿系CT提示：左腎積水，左輸尿管上段結(jié)石，左腎多發(fā)結(jié)石，左腎周滲出明顯。入院治療抗炎3天效果不理想?？紤]左側(cè)膿腎可能性大。上尿路梗阻性疾病常引起腎功能損害，或伴感染積膿，急性梗阻性腎盂化膿，如果不及時(shí)引流，其引起的膿毒血癥及感染性休克死亡風(fēng)險(xiǎn)高。及時(shí)解除梗阻是臨床治療的關(guān)鍵。經(jīng)皮腎穿刺造瘺（PCN）是一種暫時(shí)或永久性解除尿路梗阻的微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)來(lái)說(shuō)可以考慮超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，能快速有效地解除梗阻和控制感染，保護(hù)腎功能，同時(shí)為下一步的診斷和治療創(chuàng)造有利條件。存在問(wèn)題：1.合并腎內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，細(xì)小結(jié)石容易堵塞造瘺管，造成引流不暢，2.膿液粘稠也容易引流不暢，3.需要二期甚至三期手術(shù)，增加住院時(shí)間及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在是按照傳統(tǒng)做法，直接置管引流，臨時(shí)解除梗阻？有沒(méi)有更好的方法，安全、快速的徹底解除梗阻？2022年05月21日360
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 膿腎是一種嚴(yán)重的腎臟化膿性感染，腎實(shí)質(zhì)組織遭到廣泛性破壞，大量壞死組織與腎臟形成一巨大膿腔。可由腎皮質(zhì)化膿性感染未能控制發(fā)展而來(lái)，也可由腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎積水等疾病發(fā)展過(guò)程中合并尿路梗阻、感染所致。病理表現(xiàn)腎臟組織嚴(yán)重破壞，腎內(nèi)為大量膿液所充斥，治療上在合理使用消炎藥物基礎(chǔ)上，病情嚴(yán)重者需要進(jìn)行腎臟切除術(shù)，若治療不及時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。CT可以顯示腎實(shí)質(zhì)中形態(tài)不一、邊緣模糊的混合密度腫塊，中央為低密度，增強(qiáng)掃描示腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯降低，腎盂腎盞不顯影等尿路情況。膿腎需合理應(yīng)用抗生素，根據(jù)情況可穿刺引流緩解癥狀，緩解感染中毒性休克癥狀。病情嚴(yán)重者，若腎功能不能恢復(fù)，對(duì)側(cè)腎功能正常，可以將功能喪失的膿腎切除，同時(shí)給予退熱、營(yíng)養(yǎng)支持、改善癥狀的支持治療，治療周期不少于4~6周。血常規(guī)可有白細(xì)胞升高，PCT、CRP等感染指標(biāo)升高X線腹部平片可以幫助排除有無(wú)其他腎臟病變，檢查可見(jiàn)腎影不清，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石。????有些結(jié)核引起的膿腎，需要足量全程的抗癆治療。有些患者感染控制不佳會(huì)逐步出現(xiàn)雙側(cè)腎臟感染??有些老年糖尿病女性患者對(duì)于感染的抵抗力相對(duì)較差，并發(fā)感染性結(jié)石引起梗阻時(shí)往往容易引起并發(fā)膿腎。感染性結(jié)石長(zhǎng)期不治療導(dǎo)致膿腎2020年12月01日992
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)石引發(fā)的梗阻及并發(fā)的感染、碎石術(shù)導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌及致熱原的釋放都是引發(fā)尿路感染或者全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至尿膿毒血癥的重要因素。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和逆行途徑的腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）是目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，此兩種手術(shù)圍手術(shù)期都存在感染性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。真菌性尿膿毒血癥并不常見(jiàn)，多見(jiàn)于二重感染及長(zhǎng)期留置輸尿管導(dǎo)管的狀態(tài)下，應(yīng)引起足夠重視。目前初步認(rèn)為亞胺培南、去甲腎上腺素、晶體沖擊治療感染性休克有一定積極意義。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④術(shù)后白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項(xiàng)者診斷成立。2015年04月急診患者：患者，女，62歲，張家港人，右側(cè)腰痛一月，有結(jié)石史5年，僅行排石治療一次，一直未予重視，一月前出現(xiàn)右腰痛低熱，與當(dāng)?shù)卦\所消炎解痙治療，效果不佳，且逐漸出現(xiàn)高熱39.5℃、右腰痛加劇，遂來(lái)我可求診，入院診斷為右腎輸尿管連接結(jié)石嵌頓，右腎多發(fā)結(jié)石，右側(cè)膿腎，右腎重度積水，入院后積極調(diào)整抗生素，患者血象從入院時(shí)白細(xì)胞15.55×109/L，下降至6.1×109/L，腰痛有所緩解，體溫下降至37.2℃，鑒于考慮右側(cè)膿腎患者病情已趨平穩(wěn)，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流膿腎，穿刺成功引流出大量膿液，但10分鐘后患者立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)抖以致無(wú)法言語(yǔ)，并逐漸出現(xiàn)譫妄，低血壓，遂立即開(kāi)展針對(duì)膿毒血癥搶救治療，兩周后方逐漸平穩(wěn)，后行腹腔鏡下右側(cè)膿腎切除術(shù)，患者經(jīng)我們醫(yī)護(hù)人員精心搶救，并一度進(jìn)入ICU行血濾治療，最后在死神面前搶回一條命，醫(yī)療費(fèi)用巨大。CT顯示右腎輸尿管連接2cm左右不規(guī)則結(jié)石嵌頓，并導(dǎo)致右腎下極感染繼發(fā)性的結(jié)石形成血象顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)如同-----過(guò)山車(chē)樣-----驚悚，這對(duì)醫(yī)生絕對(duì)是壓力山大嘿腹腔鏡下膿腎切除可見(jiàn)大量砂礫樣結(jié)石和那枚元兇結(jié)石，腎臟萎縮，皮質(zhì)菲薄，內(nèi)可見(jiàn)大量絮狀膿苔樣改變，以我們中心治療結(jié)石多年的經(jīng)驗(yàn)，此類(lèi)膿腎千萬(wàn)不要盲目自信保留，否者后患無(wú)窮，切記。術(shù)后病理提示：膿腎合并尿路上皮癌國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為結(jié)石刺激導(dǎo)致的最常見(jiàn)的尿路上皮腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌；中國(guó)臺(tái)灣的研究提示結(jié)石刺激引起尿路上皮癌更多見(jiàn)，此外，還有報(bào)道認(rèn)為結(jié)石刺激導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的概率可能高于尿路上皮癌。目前此類(lèi)現(xiàn)象尚無(wú)定論，綜合各類(lèi)文獻(xiàn)，我們初步認(rèn)為腎結(jié)石是腎盂腫瘤的發(fā)病的高危因素，且以尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌較為常見(jiàn)。腎結(jié)石引起腎盂腫瘤可能的發(fā)病機(jī)制包括：(1)結(jié)石本身對(duì)腎盂黏膜的長(zhǎng)期機(jī)械性刺激，結(jié)石的慢性刺激可引起腎盂鱗狀上皮和腺上皮化生、惡變；(2)結(jié)石合并感染后對(duì)腎盂黏膜的慢性炎癥刺激；(3)結(jié)石合并梗阻，致使尿液淤滯，尿源性致癌物對(duì)腎盂黏膜的長(zhǎng)期作用。尿路結(jié)石伴梗阻積水時(shí)，腎臟受積水長(zhǎng)期壓迫發(fā)生萎縮，腎臟發(fā)生缺血性變化，因此，腫瘤往往發(fā)展緩慢，臨床特征隱匿。一旦手術(shù)去除結(jié)石，解除梗阻，腎臟供血得以改善，腎盂腫瘤往往迅速發(fā)展，如果不及時(shí)診斷和治療，預(yù)后很差。2019年06月手術(shù)患者，女性，65歲，鹽城市人，右側(cè)腰痛不適十余年，加重一周入院，十年來(lái)患者自覺(jué)右酸痛一直未予重視，近期來(lái)子女帶其到上海一三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，GFR：左腎GFR：27.0ml/min，左腎功能中度下降，右腎GFR：0.64ml/min，右腎已喪失功能，腎功能：Cr120umol/L；遂來(lái)我院求診；術(shù)前診斷：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎無(wú)功能，鑒于左腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，右腎已無(wú)功能，實(shí)質(zhì)萎縮，呈皮囊樣改變，最終只能行腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管切除術(shù)，一并取出皮囊腎和右腎多發(fā)結(jié)石。CT檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，左腎竇鈣鹽沉積，左腎小囊樣低密度灶。術(shù)后腹膜后減壓滲出明顯，予以輸血對(duì)癥處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈纖細(xì)，萎縮明顯腎靜脈萎縮，匯入中央靜脈萎縮腎臟呈皮囊樣改變，皮質(zhì)菲薄腎結(jié)石由于嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起腎盂腎盞分隔形成，互相并不連通，形成包裹性的感染灶2016年5月PCNL手術(shù)患者，女性，47歲，左腎鑄型結(jié)石，左膿腎，經(jīng)皮腎穿刺引流出大量膿液，2周后行PCNL治療PCNL術(shù)中沿原先穿刺通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，可見(jiàn)大量膿苔及疤痕等炎性組織大量膿苔附著于結(jié)石表面患者為感染性混合結(jié)石，質(zhì)地松脆，予以清除，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，防治膿毒血癥發(fā)生。2017年3月PCNL手術(shù)患者，女性，52歲，右腎多發(fā)結(jié)石，右膿腎，右孤立腎，糖尿病，患者因右側(cè)腰痛伴反復(fù)發(fā)熱兩周，來(lái)院后經(jīng)抗炎治療后行經(jīng)皮右腎穿刺引流出大量膿液，終止手術(shù)，充分引流1月后再行PCNL治療。PCNL術(shù)中擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)，見(jiàn)大量膿液涌出，需立即中止手術(shù)，防止尿源性膿毒血癥發(fā)生，否則患者有因感染性休克死亡的風(fēng)險(xiǎn)。一月后沿原先穿刺通道進(jìn)入腎盂及腎盞，仍可見(jiàn)引流不暢的腎盞內(nèi)結(jié)石表面仍有可見(jiàn)少許膿苔及炎性組織清除結(jié)石后可見(jiàn)腎乳頭由于慢性炎癥都已經(jīng)壞死，此膿腎已經(jīng)達(dá)到腎切的標(biāo)準(zhǔn)，只是由于病人為只有一個(gè)腎臟的孤立腎患者，一旦切除，患者只能血透治療了，與患者家屬溝通后，醫(yī)患雙方都冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行了保腎的手術(shù)，以延長(zhǎng)患者達(dá)到需要血透治療的時(shí)間而已，這一類(lèi)感染性結(jié)石引起的膿腎往往即使結(jié)石清除，但由于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的慢性炎癥長(zhǎng)期存在，腎臟會(huì)逐漸萎縮失去功能，或膿腎遷延不愈甚至形成竇道，預(yù)后極差。2018年11月手術(shù)患者，男性，77歲，張家港人，右側(cè)腰酸不適兩年伴反復(fù)發(fā)熱三周入院，既往患者有右腎囊腫、和糖尿病史，兩年來(lái)患者自覺(jué)右側(cè)腰酸未予重視，三周前自覺(jué)右側(cè)腰痛明顯加劇，且出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫波動(dòng)于38-39度左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消炎補(bǔ)液解痙無(wú)效后，CT:左腎囊腫，右腎多發(fā)復(fù)雜性囊腫，雙腎結(jié)石、右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石約1.0cm；腎功能：Cr130.1umol/L；尿常規(guī)：WBC1411.67/HP,C反應(yīng)蛋白57，鑒于右輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，右腎已形成感染灶，且炎癥指標(biāo)明顯升高，右腎區(qū)叩擊痛明顯，考慮膿腎可能性極大，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，留置一根腎造瘺管于腎囊腫感染灶、另外一根置于腎盂，均引出大量膿液，積極控制感染一周，擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑＞2.5cm的腎結(jié)石伴或不伴腎積水，中段尿培養(yǎng)陰性的情況下，使用預(yù)防性抗生素組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性的比例更低，術(shù)后發(fā)熱機(jī)率更低，可降低膿毒血癥及內(nèi)毒素血癥風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)69％及78％。從統(tǒng)計(jì)分析顯示以上措施可減少術(shù)后SIRS?的發(fā)生，但不能杜絕其發(fā)生，只是對(duì)術(shù)后多數(shù)SIRS患者治療有利。這說(shuō)明在目前的醫(yī)學(xué)條件下開(kāi)展針對(duì)結(jié)石的相關(guān)手術(shù)尚不能完全避免SIRS、膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生，對(duì)于結(jié)石病人來(lái)說(shuō)“結(jié)石要腎，而感染要命”這句名言，絕對(duì)不是唬人的，值得醫(yī)患雙方重視。雙側(cè)輸尿管結(jié)石、石街引起尿路梗阻需要及時(shí)行經(jīng)皮腎穿刺，解除梗阻，保護(hù)腎功，降低感染因素。2019年1月右腎下盞結(jié)石合并感染，控制感染后一期行輸尿管軟鏡下套石籃取石術(shù)。軟鏡視野下可見(jiàn)右腎下盞大量膿苔予以沖開(kāi)膿苔方可見(jiàn)伴膿苔附著的感染性結(jié)石予以套石籃完整套取結(jié)石由于患者為反復(fù)多發(fā)結(jié)石體質(zhì)，曾經(jīng)過(guò)多次開(kāi)放手術(shù)，PCNL和軟鏡治療，輸尿管已擴(kuò)張明顯，遂直接將結(jié)石沿?cái)U(kuò)張的輸尿管套出取出的結(jié)石可見(jiàn)膿苔附著結(jié)石分析提示為感染性含鈣混合結(jié)石大腸桿菌等產(chǎn)氣細(xì)菌導(dǎo)致的感染對(duì)于一名專(zhuān)業(yè)治療結(jié)石的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)論您的手術(shù)技藝多么高超，您治療的結(jié)石病人越多，您就會(huì)遇到更多的患者發(fā)生RIRS、膿毒血癥；既然命中注定，躲是躲不掉的，我們醫(yī)生需要時(shí)刻保持一顆敬畏之心，術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染；術(shù)中發(fā)揮技術(shù)熟練的特長(zhǎng)，減少腎內(nèi)壓，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。SIRS、膿毒血癥、和感染性休克是一個(gè)連續(xù)的臨床過(guò)程。與其他膿毒血癥一樣，影響尿膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。需要對(duì)尿膿毒血癥患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。其主要措施包括，保證引流通暢、提高器官的灌注水平、充分的生命支持治療以及合適的抗生素藥物治療。2016年08月10日10314
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腎膿腫相關(guān)科普號(hào)
唐旭醫(yī)生的科普號(hào)
唐旭 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
泌尿外科
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孫偉桂醫(yī)生的科普號(hào)
孫偉桂 主任醫(yī)師
揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院
泌尿外科
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陳雙全醫(yī)生的科普號(hào)
陳雙全 副主任醫(yī)師
川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
男科
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