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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 在目前的體檢項目中，彩超是最常應(yīng)用的檢查方式。有些人做完泌尿系彩超，結(jié)果會提示腎臟積水。腎臟是產(chǎn)生尿液的器官，為什么會積水呢？其實，彩超報告腎積水，主要是因為看到腎盂、腎盞擴張和腎盂分離。關(guān)于腎積水，大家會有些困惑，在這里進(jìn)行逐一解答。 1. 腎積水的原因是什么？ 腎積水的原因很多，常見的如輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤等。另外，輸尿管外的壓迫也可能引起腎積水。 2. 腎積水需要做哪些檢查？ 彩超只是篩查，能發(fā)現(xiàn)腎積水，并提示部分腎積水的原因。根據(jù)患者情況，有些還需要做CT、磁共振、靜脈尿路造影（IVU）檢查，進(jìn)一步確定是什么原因引起的腎積水。 3. 腎積水有哪些嚴(yán)重后果？ 腎積水嚴(yán)重的話，可能會引起腎功能的破壞。臨床上，我們經(jīng)?？吹揭恍﹪?yán)重腎積水、腎功能下降的患者，最后只能選擇做腎切除手術(shù)。 4. 腎積水是否都需要手術(shù)治療？ 并非所有腎積水都需要手術(shù)治療。就像人有高矮胖瘦一樣，腎盂寬度也有差別。有些腎盂比較寬的，只要輸尿管通暢，認(rèn)為是生理性的，不需要特別處理，定期復(fù)查就可以。如果是病理性的腎積水，就需要及時處理了。 5. 腎積水的常見手術(shù)方式是哪些？ 腎積水往往只是一個表象，最關(guān)鍵是原發(fā)病的治療。根據(jù)腎積水的原因，手術(shù)方式也不一樣。比如，輸尿管狹窄的患者，可以切除狹窄段重新吻合；輸尿管結(jié)石的患者，需要把結(jié)石打碎排出。有些因為腫瘤壓迫輸尿管引起的腎積水，可能需要留置輸尿管支架管并定期更換。2021年11月20日
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 中老年人如果不注意保養(yǎng)身體，腰酸背痛等不適癥狀很可能會找上門來。但是，有些 20多歲的年輕人也開始腰酸背痛了，難道是腰椎間盤突出癥這類老年病“年輕化”了？不一定，也有可能是腎積水了。泌尿系統(tǒng)的梗阻可導(dǎo)致腎盂與腎盞擴張而造成腎積水。一些先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常以及后天因素，如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、感染等都可能引起腎積水，其中最主要的病因是輸尿管梗阻。腎積水的病因腎積水的原因分先天性與后天性兩種。先天性的病因主要是因為先天性的腎盂輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)及功能的異常，或者先天性瘢痕體質(zhì)引起；后天獲得性梗阻主要是由于炎癥、結(jié)石、缺血、腫瘤、外傷等造成的瘢痕性梗阻。此外，一些動靜脈疾病、女性生殖系統(tǒng)病變以及腹膜后疾病也可能造成輸尿管梗阻，從而導(dǎo)致腎積水。腎積水的診斷一、臨床腎積水最初往往無任何癥狀，直至出現(xiàn)腹部包塊和腰部疼痛、酸脹時才引起患者的注意。疼痛一般較輕，甚至部分患者完全沒有疼痛不適。有的患者以尿路感染為最初癥狀，后期由于炎癥刺激導(dǎo)致輸尿管梗阻，當(dāng)梗阻嚴(yán)重時，炎性滲出物不能經(jīng)尿排出，此時局部疼痛和壓痛都更明顯。長時間的梗阻若得不到有效解除，還會長時間壓迫腎實質(zhì)而導(dǎo)致腎功能的損傷 ，甚至腎功能衰竭 。腎積水患者受到輕微損傷即可能引起破裂和出血，而表現(xiàn)為血尿。尿液 若 流 入 腹 膜 腔 則 會 引 起 嚴(yán) 重 反應(yīng)，如腹痛、壓痛，甚至發(fā)熱等全身癥狀。二、輔助檢查彩超是最常用的診斷方法，通過彩超可清晰地顯示積水腎和剩余腎臟組織的形態(tài)，并了解尿路梗阻和擴張情況。腎圖顯像、靜脈尿路造影以及CT/MRI（磁共振成像）檢查等均可輔助腎積水的診斷。結(jié)合臨床表現(xiàn)與梗阻部位、時間、發(fā)生快慢、有無繼發(fā)感染以及原發(fā)病變的性質(zhì)及檢查即可對腎積水做出診斷。腎積水的介入治療一、經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)目前對于腎積水的介入治療主要采用的是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，該手術(shù)是1955 年由國外學(xué)者 Goodwin（古德溫，音譯）提出的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)后通過積極的腎臟引流，即可糾正腎盂積水或感染。對于行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的患者，術(shù)后需將造瘺管連接在消毒引流袋裝置上，保護(hù)好造瘺管。二、輸尿管球囊擴張成形術(shù)+支架式引流管植入術(shù)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)放置的引流管通常是外引流，引流管的末端需要留在體外，這往往會影響患者的日常生活，同時對輸尿管狹窄部位無法進(jìn)行處理。對于一些年輕的輸尿管良性狹窄的患者，可先采用球囊擴張術(shù)的辦法對狹窄部位進(jìn)行擴張成形，后經(jīng)過經(jīng)皮腎造瘺的通道，放置一根支架式內(nèi)引流管，這樣就可以將腎盂中潴留的尿直接排到膀胱，而不用在體外留置任何管道，避免了感染和身體攜帶引流管的不方便因素。2021年01月23日1768
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韓文文主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 1、 為什么會得這個病？ 病因可能是孕11~12周輸尿管發(fā)生過程中發(fā)育異常導(dǎo)致，但具體哪個原因引起發(fā)育異常目前還不是很明確。 2、 懷孕期間能知道得了這個病嗎？ 孕期超聲18-22周可發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積水，但無法確診這個病。超聲可見腎輸尿管擴張，確診需要在出生以后。 3、 有什么方法能夠確診嗎？ 靜脈腎盂造影、排尿性膀胱尿道造影是確定診斷最有效的方法。另外可以通過超聲、增強CT、核素掃描等去輔助診斷這個疾病。 4、 這個病平時有哪些表現(xiàn) 這個疾病也會引起泌尿系感染。嬰幼兒有時會在肚子上摸到包塊，大孩子有時會引起腰痛。 5、 這個病非得手術(shù)嗎？能自己好嗎？ 此病自己能好幾率較高，輕度者大概有70%~80%左右可以最終自愈，但需有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生指導(dǎo)隨診監(jiān)測。 6、 怎么治療這個疾病呢？ 開始進(jìn)行定期監(jiān)測，如果有泌尿系感染給予抗感染治療。在沒有達(dá)到手術(shù)指征腎輸尿管積水也沒進(jìn)行性加重情況下，可動態(tài)隨診觀察。如果發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積水進(jìn)行性加重，進(jìn)行術(shù)前評估便可考慮手術(shù)治療。 7、 腎輸尿管積水會影響生育嗎？ 腎臟與生育無關(guān)，尤其是男孩兒的腎積水的機會比女孩兒多，很多家長擔(dān)心今后生育會受到影響。實際上，腎臟只是產(chǎn)生尿液的器官，跟生育沒有什么關(guān)系。 8、腎功能會受到影響嗎？將來怎么辦？ 研究表明：腎盂前后徑＜20毫米時，很少出現(xiàn)腎功能損害；腎盂前后徑＜30毫米時，腎功能損害＜60%。當(dāng)然也沒這么精確，到底腎功能損害多少還得靠核素掃描去測定腎功能，但核素掃描受很多因素影響結(jié)果也不是非常精確，只能給個大概參考值。術(shù)后如果手術(shù)順利，尿液引流通暢，腎功能會慢慢恢復(fù)，甚至能恢復(fù)至正常，但具體恢復(fù)到什么程度，很多醫(yī)生很難確切的回答。當(dāng)然只要腎臟不是達(dá)到腎衰竭情況，術(shù)后恢復(fù)好的話對將來也沒多大影響。 9、手術(shù)怎么治療？ 根治手術(shù)，微創(chuàng)或開刀手術(shù)都可以，手術(shù)成功率大概在90%左右。手術(shù)方式現(xiàn)在很多，但無論采用何種手術(shù)方法，目的都是把輸尿管連接至膀胱，保證尿液能順利從腎臟輸尿管流至膀胱不梗阻，另外一目的是保證尿液在膀胱內(nèi)儲存排出的整個過程中沒有尿液從膀胱反流到腎輸尿管。 10、住院期間需要注意什么？ 住院期間會出現(xiàn)以下幾種情況：（1）、血尿，術(shù)后尿管、膀胱造瘺管會出現(xiàn)血尿，呈鮮紅色，這時候不要過于緊張，注意多飲水，必要時沖洗膀胱，一般3~7天會逐漸顏色變淡至清亮。（2）膀胱痙攣，什么叫膀胱痙攣，就是孩子一般在晚上睡眠期突然下腹部出現(xiàn)劇烈疼痛，陣發(fā)性，持續(xù)時間不等，這種情況下可能血尿會加重，這是膀胱受到尿管刺激后出現(xiàn)過度收縮造成，這種情況下可以通過尿管內(nèi)注射生理鹽水緩解，肛門放置布洛芬栓緩解，或者口服抑制膀胱收縮藥物、緩解。（3）尿管支架管脫落，這種情況比較罕見，如果脫落可先觀察，沒有癥狀或住院期間超聲檢查沒有腎輸尿管積水加重可等待，如出現(xiàn)泌尿系感染無法控制，腎輸尿管積水進(jìn)行性加重，需再次置管。 11、出院后注意什么？ 出院以后規(guī)律服用抗生素1~2周，帶雙J管4~8周拔除（視術(shù)者而定）。出院以后會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等現(xiàn)象，為術(shù)后正?，F(xiàn)象持續(xù)約1~3月。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、尿渾可查尿常規(guī)了解有無泌尿系感染，如果感染可就近輸液抗感染或來我院。術(shù)后3~6個月復(fù)查，包括排尿性膀胱尿道造影、靜脈腎盂造影、超聲等，然后可逐漸加長復(fù)診時間，如術(shù)后3~6月、12月，之后可每年定期復(fù)查一次。 12、術(shù)后怎么算手術(shù)成功呢？ 膀胱輸尿管吻合術(shù)后要求吻合口既不反流又不梗阻，也就是要引流通暢并且不能出現(xiàn)反流。術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)腎輸尿管積水逐漸減輕，沒有膀胱輸尿管反流，臨床癥狀消失即可判斷為手術(shù)成功。 13、手術(shù)有哪些并發(fā)癥？ 手術(shù)成功率在90%以上。術(shù)后并發(fā)癥包括（1）、術(shù)后出現(xiàn)反流及泌尿系感染。這種可以通過術(shù)后排尿性膀胱尿道造影檢查發(fā)現(xiàn)。輕度的反流可以通過觀察，重度的需要再次手術(shù)。（2）、術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管膀胱連接部梗阻沒有解除，這種情況術(shù)后隨訪觀察的時候會出現(xiàn)腎輸尿管積水比原來逐漸加重。一般術(shù)后6個月手術(shù)區(qū)域的瘢痕軟化以后有些梗阻能逐漸好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)腎輸尿管積水逐漸減輕，而有些逐漸加重的需再次手術(shù)，再手術(shù)時機也是在術(shù)后6月左右。2020年07月09日6975
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 孩子做了腎積水手術(shù)，拔除內(nèi)支架管了，出院后應(yīng)該按什么時間來復(fù)查呢：第一次復(fù)查：出院后1個月第二次復(fù)查：出院后3個月第三次復(fù)查：出院后6個月第四次復(fù)查：出院后12個月（一年）第五次復(fù)查：出院后18個月（一年半）第六次復(fù)查：出院后24個月（兩年）第七次復(fù)查：出院后30個月（兩年半）第九次復(fù)查：出院后36個月（三年） 復(fù)查內(nèi)容以醫(yī)生建議為主。 完成三年復(fù)查計劃后，每年復(fù)查一次B超即可。 期間如果有特殊，隨時按醫(yī)生意見更改復(fù)查時間，并轉(zhuǎn)入相應(yīng)時間表。2020年06月06日3292
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 腎盂積水分度： I 10mm以下 （腎盂良性擴張） II 10mm~15 mm （腎盂輕度擴張） III 15 mm~20mm （腎盂中度擴張） IV >20 mm （腎盂重度擴張） 巨大型：腎盂擴張超過脊柱腎盂積水的腎盂表現(xiàn)分型：腎外型（腎外腎盂擴張明顯，腎盞、腎實質(zhì)改變不明顯）、腎內(nèi)型（腎盂擴張不明顯，以腎盞、腎實質(zhì)改變?yōu)橹鳎⒒旌闲停I盂、腎盞、腎實質(zhì)均有改變，此型常見）首先臨床需要先腎盂積水的腎盂表現(xiàn)分型，然后才是具體的鑒別是否存在進(jìn)一步檢查及手術(shù)的指征。一、根據(jù)腎功能（ECT）來決定是否手術(shù)的指征：患腎功能 40% 以下 或 一個月復(fù)查同比下降10%以上手術(shù)，檢查存在梗阻。二、目前腎功能（ECT）很多醫(yī)院未能成熟開展，故引為手術(shù)指征的不多，主流還是以腎積水分級來作為手術(shù)指征。（混合型）臨床常用三大指標(biāo)（腎盂擴張程度、腎盞擴張程度、腎實質(zhì)厚度）綜合分級。 腎積水分級： I 腎盂擴張 II 腎盂擴張明顯，腎盞、腎實質(zhì)無異常 III 腎盂中重度擴張，腎盞輕度擴張，腎實質(zhì)輕度變薄。 IV 腎盂重度擴張，腎盞擴張明顯，腎實質(zhì)明顯變?。ń?cè)50%以下）。 根據(jù)腎積水分級評估手術(shù)指征：腎積水分級（III、IV），檢查存在梗阻。但是國內(nèi)目前對于III級的新生兒期是否手術(shù)，目前仍有爭議，大部分醫(yī)生認(rèn)為新生兒期的III級可能在滿月后逐漸改善（上海復(fù)旦附兒及本人傾向此觀點）。 目前不管哪種類型的，定期復(fù)查超聲是必須的，但是基本腎積水分級III（腎盂重度擴張）、IV才建議做進(jìn)一步檢查。（腎外型）隨訪為主，重度以上可考慮做進(jìn)一步檢查，但手術(shù)指征適宜偏緊。（腎內(nèi)型）臨床多因難以憑內(nèi)科原因解釋的反復(fù)發(fā)熱而發(fā)現(xiàn)，泌尿系感染是臨床主要表現(xiàn)，此情況下檢查明確后手術(shù)治療。另外亦可結(jié)合腎盞、腎實質(zhì)情況決定，如腎盞持續(xù)擴張、腎實質(zhì)持續(xù)變薄，可考慮進(jìn)一步檢查及手術(shù)治療。特殊類型腎積水：間歇性腎積水（發(fā)作性腎積水），以孩子出現(xiàn)反復(fù)患側(cè)腹痛為表現(xiàn)，腹痛發(fā)作時積液明顯，腹痛緩解后積液減輕。對于此種腎積水，往往腎功能良好，做MRU或CTU提示存在梗阻性的因素?？稍诜磸?fù)腹痛后，手術(shù)治療。對于此種情況，并非以積液程度及腎功能作為評判標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)該以臨床癥狀作為評判標(biāo)準(zhǔn)。2020年06月06日3912
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韓文文主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 臨床上對先天性腎盂輸尿管交界處（UPJO）診斷采用超聲、靜脈腎盂造影、核素掃描、核磁等，診斷一般比較明確且簡單，但UPJO中有一類型為間歇發(fā)作性UPJO，診斷需靠臨床表現(xiàn)、長時間觀察、不同時期檢查等。 UPJO急性發(fā)作臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、血尿等癥狀。UPJO急性發(fā)作引起腹痛又稱Dietl癥狀，是由于腎盂輸尿管狹窄引起的腎盂腎盞急性擴張牽扯腎盂及其附近神經(jīng)引起的疼痛，牽扯不同神經(jīng)引起疼痛部位不同，主要為腎周、臍部等。疼痛的誘因可能與短時間大量飲水、利尿食物或藥物、劇烈運動壓迫腹部或長時間憋尿有關(guān)，但具體發(fā)病機制尚不明確，但均與增加UPJO一過性阻力增加有關(guān)。疼痛持續(xù)時間0.5~3天不等，頻率3次/月~1次/6月，其它伴隨隨臨床表現(xiàn)分別為惡心嘔吐、腹部包塊、血尿等。惡心嘔吐與腎盂壁急性擴張牽扯附近臟器與胃腸道同一神經(jīng)節(jié)反射弧有關(guān)，血尿與急性擴張損傷腎盂內(nèi)壁毛細(xì)血網(wǎng)有關(guān)。 超聲最大優(yōu)勢在于無創(chuàng)、時間短、及時檢查，易捕捉急性發(fā)作期腎盂腎盞擴張程度，而在緩解期腎積水減輕或未見，對比兩者不同時期腎盂腎盞擴張程度更能診斷間歇發(fā)作性UPJO ，而非慢性腎積水，超聲缺陷在于無法評估腎功能。利尿性99mTc-DTPA腎同位素掃描用于評估腎功能及診斷UPJO，在注射利尿劑后20分鐘核素殘留率＞50%提示存在腎盂輸尿管處機械性梗阻（即T1/2＞20min），即UPJO，但有些發(fā)作性UPJO在緩解期T1/2往往小于20分鐘，按診斷標(biāo)準(zhǔn)并不提示機械性梗阻。其病理生理、解剖原因尚不明確，但迷走血管壓迫、馬蹄腎、息肉外源性狹窄更容易引起Dietl癥狀。2019年11月27日2696
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周凱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 腎積水（hydronephrosis），實際是指“腎積尿”，即尿液無法順利從腎臟排泄，通過B超、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎臟形態(tài)發(fā)生改變。 腎積水分為：原發(fā)性腎積水、繼發(fā)性腎積水 原發(fā)性腎積水，又稱先天性腎積水、自發(fā)性腎積水、特發(fā)性腎積水。主要原因：1.膀胱輸尿管返流2.UPJ狹窄（先天性腎盂輸尿管交界處狹窄）3.輸尿管腎盂高位插入。其次也可由輸尿管動力原因造成，如節(jié)段性動力功能失調(diào)。先天性腎積水患者發(fā)現(xiàn)較早，甚至在孕期就能診斷。 繼發(fā)性腎積水，由其他疾病所致：1.上尿路梗阻性病變，常見有尿路結(jié)石，炎癥息肉，輸尿管腫瘤 2.上尿路外壓迫，異位血管（腎下極的迷走血管壓迫），腹膜后纖維化 3.下尿路梗阻性病變 如BPH、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱 4.腹盆腔手術(shù)（腹膜后淋巴結(jié)清掃、直腸癌宮頸癌手術(shù)及術(shù)后放療導(dǎo)致放射性膀胱等） B超檢查評估腎積水最常用：腎盂擴張（集合系統(tǒng)）≥10mm或存在腎小盞擴張，稱為腎積水。 ①輕度腎積水：腎臟形態(tài)大小無明顯異常，腎實質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離15～30mm ②中度腎積水：腎體積輕度增大，形態(tài)飽滿，腎實質(zhì)變薄，腎柱顯示不清晰，腎盂腎盞均較明顯擴張，腎集合系統(tǒng)分離30～40mm ③重度腎積水：腎體積明顯增大形態(tài)失常，腎實質(zhì)顯著變薄或不能顯示，整個腎區(qū)均為液性暗區(qū)，其間有受壓呈線性分隔腎柱回聲，呈放射排列，各暗區(qū)相互連通，整個圖像似“調(diào)色碟”樣，腎集合系統(tǒng)分離>40mm 值得注意的是，B超檢查輕度腎積水不一定是真正的腎積水，⑴膀胱憋尿過多可出現(xiàn)輕度“腎積水”，可以排空膀胱后復(fù)查 ；⑵腎外型腎盂，也可能被誤認(rèn)為“腎積水”，建議做IVP（靜脈腎盂造影）進(jìn)一步明確。 圖1 國際上腎積水分類 圖2、3 B超提示重度腎積水2019年08月22日7335
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上海市第一人民醫(yī)院（北部）
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